Mikozy v otorinolaringologii

Abstract

Микотические заболевания различных локализаций с их разнообразными клиническими проявлениями стали предметом углубленного изучения.Одной из причин значительной пораженности населения грибковыми заболеваниями является их недостаточная осведомленность о грибковой инфекции, путях ее распространения и мерах профилактики.Врачи-оториноларингологи в основном мало знакомы с клиникой и диагностикой микозов ЛОР-органов, что обусловливает, их позднюю и часто неправильную диагностику и приводит к хроническому течению заболеваний, создавая в дальнейшем трудности в лечении. Показателями выздоровления больного помимо нормализации общего состояния и местного статуса являются отрицательные результаты повторных микологических исследований.В целом при правильном лечении микозов ЛОР-органов терапия достаточно эффективна. Неудовлетворительные результаты во многом связаны с тем, что клинические проявления при микозах еще не достаточно знакомы врачам, грибковый процесс долго не распознается, нужное лечение запаздывает и начинается тогда, когда заболевание уже распространилось и перешло в хроническую форму.

Full Text

В последние годы проблема микотических заболеваний человека приобретает важное социальное значение в связи со значительным увеличением их частоты. Так, по данным Всемирной организации здравоохранения (1995), 20% населения всего мира, т.е. каждый пятый житель нашей планеты, поражен грибковой инфекцией. В настоящее время микозы настолько широко распространены, что с уверенностью можно сказать, что все люди в течение жизни имеют контакт с их возбудителями - грибами. Микотические заболевания различных локализаций с их разнообразными клиническими проявлениями стали предметом углубленного изучения. Одной из причин значительной пораженности населения грибковыми заболеваниями является их недостаточная осведомленность о грибковой инфекции, путях ее распространения и мерах профилактики. Врачи-оториноларингологи в основном мало знакомы с клиникой и диагностикой микозов ЛОР-органов, что обусловливает, их позднюю и часто неправильную диагностику и приводит к хроническому течению заболеваний, создавая в дальнейшем трудности в лечении. ЛОР-микозы - это инфекционное заболевание, поскольку патологический процесс возникает вследствие патогенного воздействия гриба. Это определяет и основное положение, что в принципе все микозы заразны. Однако болезнь развивается не у всех, кто вступает в контакт с грибами, а возникает при определенных условиях, так называемых предрасполагающих факторах. Это особенно относится к микозам ЛОР- органов, поскольку основными возбудителями грибковых заболеваний уха и верхних дыхательных путей являются условно-патогенные грибы. Этиология Грибы составляют обширную группу низших растений, всего около 100 тыс. видов. Они лишены хлорофилла, поэтому для поддержания существования им требуются готовые органические вещества. Подавляющее большинство видов грибов ведет сапрофитное существование, меньшая их часть является паразитами человека и животных. В настоящее время известно около 500 видов грибов, патогенных для человека. Основными возбудителями грибковых заболеваний ЛОР-органов являются дрожжеподобные грибы родов Candida, Geotrichum, плесневые грибы родов Aspergillus, Penicillium, Scopulariopsis, Mucor, Cephalosporium, Alternaria и др. Возбудителями микозов ЛОР-органов могут быть и особо патогенные грибы, вызывающие глубокие микозы. До последнего времени считали, что глубокие микозы, такие как кокцидиоидоз, гистоплазмоз, бластомикоз, криптококкоз, споротрихоз, - заболевания, свойственные только странам с тропическим влажным климатом, и могут быть широко распространены в эпидемических местностях. Но в последние годы эти заболевания привлекают все большее внимание медиков, что обусловлено распространением спорадических случаев этих тяжелейших микозов во многих странах, в том числе СНГ. Патогенез В патогенезе ЛОР-микотических заболеваний существенную роль играют многие факторы, поскольку широко распространенные в природе, особенно условно-патогенные, грибы только при соответствующих условиях эндогенного и экзогенного порядка переходят к паразитическому образу жизни и вызывают заболевание. В связи с этим очень важно знать предшествующие заболеванию условия, которые приводят к реализации патогенных свойств грибов. Основными патогенетическими моментами возникновения микоза являются адгезия (прикрепление гриба к поверхности слизистой оболочки или коже), колонизация грибов и их инвазивный рост. При тяжелых формах микоза следующими этапами являются генерализация процесса, проникновение возбудителя в кровь с диссеминацией и возникновением вторичных очагов микозов в различных органах и тканях. Знание закономерностей возникновения адгезии, колонизации и инвазивного роста грибов и определяет в целом понимание основных патогенетических факторов, приводящих к развитию микотического поражения. Возникновение микоза зависит от состояния специфических и неспецифических реакций организма, которые нарушаются при хронических заболеваниях, иммунодефицитных состояниях (первичных и вторичных), гормональной и обменной патологии. Микотическое заболевание, как правило, развивается при ослаблении защитных сил организма. Примером развития тяжелых форм микоза при иммунодефицитных состояниях являются больные СПИДом, у которых наблюдаются тяжелые генерализованные поражения не только кожи, но и внутренних органов - кишечника, легких и в частности ЛОР-органов с нередким летальным исходом. Причиной адгезии и бесконтрольного разрастания условно-патогенных грибов (в частности, рода Candida) может быть повышенный уровень глюкозы у больных сахарным диабетом, который способствует росту грибов. Очень часто обострение кандидоза совпадает с повышением уровня сахара в крови и моче, вследствие чего кандидоз считается парадиабетическим заболеванием. Особенно роль диабета важна при возникновении отомикоза, поскольку на ранних стадиях этого заболевания глюкоза появляется в ушной сере и способствует росту грибов. И даже на этом основании исследование ушной серы на содержание глюкозы используют как дополнительный и простой метод ранней диагностики сахарного диабета. Возникновение микозов часто обусловлено широким применением антибиотиков, кортикостероидных препаратов, цитостатиков. Массивная антибактериальная терапия, проводимая антибиотиками широкого спектра действия, подавляет рост микробов, не действуя при этом на грибы, тем самым давая им возможность занять место уничтоженных микробов. Не следует категорично утверждать, что причиной развития микозов является нерациональное применение антибиотиков. Даже при самом рациональном лечении антибиотиками, при определенных условиях нарушается нормальный баланс микроорганизмов, угнетается вся флора, чувствительная к антибиотикам, в результате чего резко усиливается размножение и развитие микроорганизмов, устойчивых к ним. В первую очередь это относится к грибной инфекции, увеличивается ее массивность, в частности дрожжеподобных грибов рода Candida, которые в норме в минимальных количествах могут сапрофировать на слизистой оболочке верхних дыхательных путей. Одним из факторов развития микозов в оториноларингологии является травматический. При повреждении кожи и слизистой оболочки открываются пути для внедрения гриба, облегчается проникновение инфекции вглубь тканей, ослабляются защитные реакции на месте повреждения, что способствует развитию и размножению грибов. Кроме того, в поврежденной слизистой оболочке и коже создаются благоприятные условия для размножения грибов, так как выделяемый секрет травмированного покровного эпителия является хорошим питательным материалом. Особенно четко роль травмы прослеживается при развитии отомикозов. Отмечено парадоксальное явление: грибковые заболевания наружного уха чаще возникают у повышенно аккуратных людей, которые очень часто и неправильно осуществляют гигиенические процедуры по очистке ушей, травмируя кожу наружного слухового прохода. Участились случаи развития фарингомикозов при повреждении слизистой оболочки полости рта неудачно подобранными зубными протезами, после травмирования инородным телом. Нередко развивается кандидоз верхних дыхательных путей после интубационного наркоза при инструментальной травматизации слизистой оболочки. Нозологические формы Проблема микозов в оториноларингологии приобрела важное значение в связи с увеличением заболеваемости. Основными нозологическими формами грибковых заболеваний ЛОР-органов являются: отомикозы, фарингомикозы, ларингомикозы, грибковые заболевания носа и придаточных пазух. По данным Московского НИИ уха, горла и носа установлено, что чаще всего встречается отомикоз (50% от всех диагностированных больных с микозами ЛОР-органов), затем следуют фарингомикозы (24%), микозы носа и околоносовых пазух (14%) и ларингомикозы (12%). Значимость различных видов микозов ЛОР-органов по заболеваемости определила последовательность изложения материала в данной работе. Отомикозы Самого серьезного внимания заслуживает вопрос о грибковых заболеваниях уха как у взрослых, так и у детей. По нашим данным, удельный вес отомикозов среди отитов другой этиологии составляет 18,6%, а в детском возрасте - 26,3%. Микотическим процессом поражается не только наружное ухо, но и среднее, и послеоперационные полости. На основании этого и различают наружный грибковый отит и грибковый мирингит, грибковый средний отит и грибковый средний послеоперационный отит. Недостаточное знакомство врачей с различными проявлениями микотической патологии уха приводит к позднему диагностированию и неправильному лечению отомикозов. Особенно недооценивается роль грибковой флоры при патологии среднего уха, поскольку многие годы существовала научная концепция, что отомикоз - это заболевание только наружного уха. В связи с этим отомикозы в отиатрии становятся все более острой медико-социальной проблемой, так как грибковые средние отиты приводят к кондуктивной тугоухости, особенно это актуально в детском и юношеском возрасте. Наиболее распространен микотический наружный отит (60-62,8%), на втором месте по частоте заболеваемости стоят микозы послеоперационной полости среднего уха (18-22%) и на третьем месте - микотические средние отиты. Жалобы и клинические проявления при отомикозах являются следствием вегетации определенных грибов в ухе и во многом обусловлены локализацией процесса. Основные жалобы при микотических наружных отитах - жидкие выделения (при кандидозе), образование корочек, пробок в наружном слуховом проходе (при аспергиллезе), зуд, боль, заложенность уха. У отдельных больных в острой стадии могут быть жалобы на головную боль, повышение температуры тела, повышенную чувствительность ушной раковины и заушной области. Клинические проявления при микотических средних отитах и микозах послеоперационных полостей характеризуются как симптоматикой воспалительного гнойного процесса среднего уха, так и самим микозом. Основными жалобами являются: понижение слуха, наличие ушных выделений, периодический зуд, заложенность, локальная головная боль на стороне больного уха и головокружение. Объективным клиническим признаком при всех формах отомикоза является наличие специфического отделяемого, цвет и консистенция которого зависят от вида гриба - возбудителя заболевания. Нередко при микотических средних отитах процесс распространяется и на наружное ухо. Из всего этого следует, что отомикоз - серьезное заболевание и при неправильном и неэффективном лечении приводит к распространению и хронизации грибкового процесса. По данным наших многолетних исследований, в нашей климатической зоне основными возбудителями отомикозов являются плесневые грибы родовAspergillus, Penicillium и дрожжеподобные грибы рода Candida. При этом аспергиллез диагностируется в 65% случаев, пенициллиоз - в 10%, кандидоз - в 24%. В отдельных случаях вызывать грибковые заболевания ушей могут грибы родов: Mucor, Alternaria, Kladosporium и др. Фарингомикозы Клинические проявления при микозах глотки разнообразны. Преобладающим заболеванием при этом является кандидоз, а излюбленной локализацией грибкового поражения - небные миндалины. Обычно кандидоз миндалин классифицируется как грибковая ангина, и при этом обусловленные микозом особенности течения заболевания не рассматриваются. Микотический фарингит начинается с небольшого покраснения и сухости слизистой оболочки полости рта, в дальнейшем появляются беловатые творожистые налеты, нередко обширные, захватывающие не только миндалины и дужки, но и мягкое небо, заднюю стенку глотки. Учащаются язвенно-пленчатые грибковые поражения ротоглотки. Язвенный процесс на миндалинах сочетается с гиперплазией лимфоидной ткани. Часто характер процесса долго не распознается врачами. Нередко в этих случаях проводят дифференциальный диагноз между туберкулезом, сифилисом, злокачественными новообразованиями, гранулематозом, не предполагая грибковой этиологии этих поражений. Острую грибковую ангину врачи часто ошибочно диагностируют как микробную ангину, нерационально лечат антибиотиками, что способствует утяжелению грибкового процесса, длительному течению, хронизации (т.е. формируется хронический тонзиллит микотической этиологии). Важной проблемой является микотическое инфицирование миндалин у больных хроническим тонзиллитом. Специфическими признаками клинической картины является наличие налетов, отечность слизистой оболочки и выраженные общие явления интоксикации организма, характерные частые обострения (от 2 до 10 раз в год) и развитие заболевания в любом возрасте. Необходимо заострить внимание клиницистов на категории больных хроническим тонзиллитом с микотическим инфицированием старшей возрастной группы. Микозы носа и околоносовых пазух Грибковая флора имеет существенное значение при хронических воспалительных процессах придаточных пазух и носа. Микозы этих локализаций стоят на втором месте при поражении грибами верхних дыхательных путей. Наиболее часты заболевания верхнечелюстных пазух. Возбудителями заболеваний являются плесневые грибы родов: Penicillium, Aspergillus, Mucor, Alternaria, дрожжеподобные Candida и др. Вообще в последние годы участились наблюдения больных с длительными воспалительными заболеваниями придаточных пазух носа, которые безрезультатно лечатся самыми современными методами антибактериальной терапии и хирургическими вмешательствами. В Московском НИИ уха, горла и носа при комплексном обследовании у большинства из этой группы больных диагностировано микотическое заболевание. Микотические процессы в пазухах могут протекать в основном в двух формах: как поверхностное (неинвазивное) поражение только слизистой оболочки и как глубокое (инвазивное) инфильтрирующее поражение не только слизистой оболочки, но и надкостницы и кости остеомиелитического характера. Инвазивный процесс более часто бывает при аспергиллезе, мукорозе. Неинвазивный - при кандидозе, пенициллиозе. Грибковые поражения верхнечелюстных пазух особенно при поверхностной форме сопровождаются аллергическими проявлениями. Клинические проявления при микозах придаточных пазух разнообразны. В основном все симптомы, характерные для обычных синуситов - выделения из носа, заложенность, головная боль и другие, имеют место и при микозах, но они своеобразные. Характерна почти полная заложенность носа и чаще всего постоянная. Выделения из носа бывают периодическими приступообразными (зависят от стадии развития грибов) и очень обильными. При кандидозах - беловатого цвета и имеют вид творожистых масс. При плесневых микозах отделяемое более плотное, кашицеобразное (некротические массы с продуктами жизнедеятельности грибов) иногда с неприятным запахом. Больных с грибковыми заболеваниями придаточных пазух беспокоят неприятные локальные ощущения тяжести, давления в пораженной микозом пазухе, которые они характеризуют как ощущение инородного тела. На основании наших исследований мы считаем, что во всех случаях длительного воспаления придаточных пазух носа следует производить микологическую диагностику. Излюбленной локализацией грибкового процесса полости носа является перегородка носа в передней или средней ее трети. В этой области при микотическом заболевании появляются изолированные язвы с неровными инфильтрированными краями. Язвенная поверхность обычно покрыта серовато-белым или желтоватым пленчатым налетом (цвет зависит от гриба - возбудителя данного заболевания). Микоз полости носа чаще диагностируется у лиц старших возрастных групп. Способствуют этому инволютивные изменения слизистой оболочки, создающие благоприятные условия для развития грибов. Ларингомикозы Среди всех больных с микотическими поражениями верхних дыхательных путей больные микозом гортани составляют 18%. При анализе заболеваемости микозом гортани установлено, что у мужчин она в 2 раза выше, чем у женщин. Очевидно, это можно объяснить большей частотой хронических неспецифических заболеваний гортани у мужчин, влиянием различного рода раздражителей (курение, алкоголь). Возбудителями микозов являются различные грибы, но отмечается закономерность, которая свойственна и микотическим поражениям ротоглотки: доминируют грибы рода Candida (в 80% наблюдений). У 20% больных возбудителями заболевания являются плесневые грибы родов: Aspergillus, Penicillium, Scopulariopsis, Mucor, Cephalosporium. Клинические проявления при микотических поражениях гортани обусловливаются как локализацией процесса, так и специфическим воздействием грибковой инфекцией. В связи с этим в клинической картине отмечаются признаки, характерные вообще для патологических процессов в гортани, и особенности, свойственные определенным микозам. Так, при микотических ларингитах слизистая оболочка гортани обычно гиперемирована, в определенных участках инфильтрирована, но неравномерно (могут быть опухолевидные инфильтраты) и частично покрыта налетами, которые могут быть очень тонкими и более плотными, точечными и островчатыми. Иногда они распространяются со слизистой оболочки среднего отдела гортани на надгортанник и в ротоглотку или подскладочное пространство. Следует различать три основные формы специфических микотических ларингитов: катарально-пленчатую, атрофическую (или субатрофическую) и инфильтративную. Микозы гортани, как и другие виды специфического воспаления, имеют хроническое течение, характеризующееся малозаметным началом заболевания, его постепенным развитием и значительной продолжительностью. Диагностика Диагноз грибкового заболевания ЛОР-органов, как любого инфекционного заболевания, устанавливается на основании комплексных лабораторных микологических методов исследования. Выраженная клиника заболевания не является тестом для диагностики микоза, как бы она ни была характерна. Микологическая диагностика проводится в основном в двух направлениях: Микроскопическое исследование патологического отделяемого как нативных, так и окрашенных препаратов. Посевы патологического отделяемого на различные элективные питательные среды для выделения культур грибов и их родовой и видовой идентификации. Для уточнения диагноза в ряде случаев необходимо производить серологические, аллергологические и гистологические методы исследования. В активной стадии аспергиллеза, т.е. когда образуется много микотических масс с воздушным мицелием, для диагностики может быть использован операционный оториноларингологический микроскоп (отомикроскопический способ экспресс- диагностики). Лечение Терапия микотических заболеваний ЛОР-органов представляет известные трудности и не всегда бывает достаточно действенной, несмотря на применение эффективных противогрибковых препаратов. Это связано в первую очередь со спецификой инфекционного процесса, поскольку условно-патогенные грибы родов Candida, Aspergillus, Penicillium, Mucor и др. вызывают заболевание только при определенных предрасполагающих факторах. При терапии больных с микозами ЛОР-органов необходимо учитывать все возможные условия, при которых возникло данное заболевание у конкретного больного с целью их возможного устранения: отмена антибиотиков, проведение комплексного общеукрепляющего лечения, витаминотерапия. Необходимо выявлять и направлять на больных с заболеваниями, которые имели значение в патогенезе микоза (диабет, заболевания крови, иммунодефицитные состояния, заболевания желудочно-кишечного тракта и др.). Следует учитывать и роль аллергии в патогенезе заболевания, поскольку грибы обладают выраженными аллергенными свойствами. Следовательно, одновременно с противогрибковой следует проводить и десенсибилизирующую терапию. Для специфического противогрибкового лечения в настоящее время применяется целый ряд эффективных антимикотических препаратов как общего системного, так и местного наружного действия. При общей терапии микозов ЛОР-органов применяются препараты из группы полиенов: амфотерицин В, нистатин, леворин, натамицин; из группы азолов: бифоназол, итраконазол, кетоконазол, флуконазол; из группы аллиламинов: тербинафин. На основании наших клинико-лабораторных исследований при кандидозных поражениях наиболее эффективными при общем лечении являются препараты флуконазол и натамицин, при аспергиллезе - итраконазол. Курс терапии флуконазола составляет 10 дней (1 раз в сутки в дозах 50 или 100 мг). Натамицин принимают 3 раза в сутки по 100 мг также в течение 10 дней. Курс терапии итраконазолом составляет 14 дней по 100 мг 1 раз в сутки. При местной терапии целесообразно использовать препараты: нитрофунгин, спиртовый раствор хинозола, миконазол, клотримазол, суспензию натамицина, нафтифин. При этом выраженная эффективность при аспергиллезе отмечается при применении нитрофунгина и нафтифина. Клотримазол, натамицин и тербинафин целесообразно применять при кандидозных поражениях. Общая терапия должна сочетаться с местным воздействием на микотический очаг инфекции. В целом противогрибковая лекарственная терапия должна основываться на результатах лабораторных исследований чувствительности грибов к применяемым препаратам. Грибковые процессы ЛОР-органов склонны к рецидивированию, поэтому необходимы повторные курсы лечения. Показателями выздоровления больного помимо нормализации общего состояния и местного статуса являются отрицательные результаты повторных микологических исследований. В целом при правильном лечении микозов ЛОР-органов терапия достаточно эффективна. Неудовлетворительные результаты во многом связаны с тем, что клинические проявления при микозах еще не достаточно знакомы врачам, грибковый процесс долго не распознается, нужное лечение запаздывает и начинается тогда, когда заболевание уже распространилось и перешло в хроническую форму.