Ostryy bronkhit i infektsii verkhnikh dykhatel'nykh putey: antibakterial'naya terapiya

Abstract

Верхние дыхательные пути являются важнейшими входными воротами для патогенных микроорганизмов, вызывающих инфекции верхних дыхательных путей (риниты, фарингиты, синуситы, ларингиты, трахеиты) и нижних отделов дыхательного тракта (бронхиты, пневмонии). Нередко бронхолегочные инфекции начинаются с синдрома инфекции верхних дыхательных путей, а в дальнейшем заболевание развивается по типу нисходящей инфекции. Поэтому актуально уточнение показаний для антибактериальной терапии ОБ и инфекций верхних дыхательных путей.

Full Text

Верхние дыхательные пути являются важнейшими входными воротами для патогенных микроорганизмов, вызывающих инфекции верхних дыхательных путей (риниты, фарингиты, синуситы, ларингиты, трахеиты) и нижних отделов дыхательного тракта (бронхиты, пневмонии). Нередко бронхолегочные инфекции начинаются с синдрома инфекции верхних дыхательных путей, а в дальнейшем заболевание развивается по типу нисходящей инфекции. Обычна определенная стадийность инфекционного процесса: проникновение возбудителя в дыхательные пути, фиксация на поверхности слизистой оболочки , колонизация (размножение) патогенного агента на слизистой, развитие инфекционного процесса. После проникновения возбудителя в дыхательные пути развитию воспаления противостоят мукоцилиарный механизм и иммунная защита (фагоцитоз, секреторный IgA ). Диагностика инфекций верхних дыхательных путей проста и обычно не требует дополнительных исследований за исключением рентгенографии придаточных пазух носа для подтверждения диагноза синусита. В ряде случаев (когда синдром респираторной вирусной инфекции является маской другого заболевания или возможным дебютом пневмонии) объем обследования как минимум включает общий анализ крови и рентгенографию легких. В США ежегодно обращаются к врачам по поводу острого бронхита и инфекций верхних дыхательных путей более 20 млн пациентов и выписываемые им рецепты составляют 75% от общего числа рецептов, выдаваемых врачами. Общеизвестно, что антибиотики неэффективны для лечения вирусных инфекций. Тем не менее в США антибактериальная терапия необоснованно назначается половине пациентов с инфекциями верхних дыхательных путей [1] и 60-70 % больных острым бронхитом (ОБ). Поэтому актуально уточнение показаний для антибактериальной терапии ОБ и инфекций верхних дыхательных путей. Инфекции верхних дыхательных путей Назофарингиты чаще всего вызываются риновирусами и коронаровирусами. Риновирусная инфекция наиболее характерна для взрослой популяции. Антибиотики для лечения назофарингита не применяют. Используют [1] симптоматические средства (нестероидные противовоспалительные препараты; антигистаминные средства; ипратропиум бромид интраназально или патентованные препараты, содержащие псевдоэфедрин с ацетаминофеном) [1]. Острый фарингит чаще всего (70%) вызывается вирусами и, соответственно, не является показанием для антибактериальной терапии. Вирусную природу фарингита можно предположить при наличии ринита, осиплости голоса, кашля, конъюнктивита, иногда диареи. Бактериальные (Streptococcus pyogenes) фарингиты, обычно сочетающиеся с тонзиллитами, характеризуются острым началом, высокой лихорадкой. При осмотре выявляют увеличение миндалин и шейных лимфатических узлов. При бактериальных фарингитах назначение антибиотиков необходимо [1-3]. Используют пенициллин, амоксициллин, цефалексин. Альтернативными препаратами являются макролиды (эритромицин, азитромицин, джосамицин, кларитромицин, рокситромицин, спирамицин) или клиндамицин. Острый средний отит вызывается бактериями (50-60%), из которых наиболее существенны S.pneumoniae, Hemophilus influenzae, Moraxella catarrhalis. Достаточно часто (40%) этиологическими агентами отита являются вирусы гриппа, парагриппа, респираторно-синцитиальный. Антибактериальная терапия при остром среднем отите показана и препаратом первого ряда считается амоксициллин. Применяют также амоксициллин/клавуланат, цефуроксим аксетил. При аллергии к бета-лактамным антибиотикам используют макролиды, доксициклин, ко-тримоксазол. Возможно лечение однократной внутримышечной инъекцией (1-2 г) цефтриаксона [1]. Острый бактериальный синусит развивается у 0,5-5% больных инфекциями верхних дыхательных путей, в то время как острый вирусный риносинусит встречается в 20 раз чаще. Установление диагноза синусита нередко сопряжено с трудностями, потому что околоносовые пазухи недоступны прямому исследованию. Диагноз обычно подтверждается рентгенологически или при компьютерной томографии, которая, естественно, не является рутинным исследованием. Чаще всего развиваются риновирусные острые синуситы, протекающие с серозно-слизистым секретом. Половина всех случаев бактериальных синуситов вызвана S.pneumoniae и H.influenzae. M.catarrhalis чаще вызывает синуситы у детей. Более редкими возбудителями являются S.aureus иStreptococcus A, на долю которых приходится до 5% синуситов. Часть бактериальных синуситов вызывается хламидиями и микоплазмой. Клиническое течение бактериальных синуситов более тяжелое, с высокой лихорадкой, гиперемией кожи в проекции синуса. При дренировании синусов секрет гнойный или слизисто-гнойный. При лечении синуситов показано назначение антибиотиков (при бактериальных синуситах их применение обязательно). Исходными препаратами являются амоксициллин, амоксициллин/клавуланат, цефуроксим-аксетил, макролиды, ко-тримоксазол, фторхинолоны последних генераций (левофлоксацин, моксифлоксацин). Продолжительность лечения составляет 10 сут. При тяжелом течении с внутричерепным или орбитальным распространением инфекции используют цефтриаксон и ванкомицин внутривенно. При неосложненном гриппе антибактериальную терапию не применяют. Показаны противовирусные препараты и симптоматические средства. Амантадин и римантадин активны в отношении вируса гриппа А. За рубежом созданы и применяются [1] также противовирусные препараты, подавляющие вирусы гриппа А и В, - ингаляционный Zanamivir (Relenza) и пероральный Oseltamivir (Tamiflu). Острый бронхит ОБ является наиболее частым заболеванием среди инфекций нижних отделов дыхательных путей. Заболевание чаще всего начинается с субфебрилитета или лихорадки и проявляется кашлем, обычно сопровождающимся отделением мокроты. Мокрота сначала слизистая, затем слизисто-гнойная. Изредка отмечается кровохарканье. Иногда на всем протяжении кашель остается сухим. Бронхиты с преимущественным поражением мелких бронхов протекают с обструктивным синдромом и сопровождаются одышкой, а в тяжелых случаях и цианозом. При обследовании больного в легких чаще всего выслушиваются сухие хрипы различного тембра. Рентгенологическое исследование не выявляет изменений в легочной паренхиме. В анализе периферической крови выявляются умеренный лейкоцитоз, нейтрофилез. В легких случаях изменений в лейкоцитарной формуле нет. Наиболее частыми причинами ОБ являются: вирусы гриппа А и В, парагриппа, риновирусы, коронаровирусы, респираторно-синцитиальный вирус. В прошлые годы большое диагностическое значение придавалось типичным бактериальным возбудителям бронхолегочных инфекций (S.pneumoniae, H.influenzae, S.aureus, M.catarrhalis), однако в настоящее время эти возбудители чаще вызывают ОБ у лиц с угнетенным иммунитетом и детей. Более частыми стали ОБ, вызываемые Mycoplasma pneumoniae, Chlamydia pneumoniae, Bordetella pertussis [4]. Распространенность микоплазменных бронхитов резко возрастает во время эпидемических вспышек, повторяющихся каждые 4-5 лет. Этот возбудитель чаще вызывает заболевания у молодых людей, клиническая картина обычно включает лихорадку, фарингит, миалгии, астению и внелегочные осложнения [5]. Заболевание может излечиваться спонтанно в течение 1-2 нед, но нередко продолжается 4-6 нед со всеми проявлениями болезни, включая кашель со слизистой мокротой. Диагноз может быть подтвержден выявлением 4-кратной сероконверсии специфических антител к микоплазме в парных сыворотках или выявлением специфических антител класса IgM с помощью теста ELISA. Хламидийные бронхиты стали известны сравнительно недавно. Клиническая картина этой инфекции кроме проявлений собственно ОБ включает фарингит и ларингит. Обычными признаками являются осиплость голоса, субфебрилитет и постоянный кашель, который часто остается сухим, а отделяемая мокрота обычно слизистая и не бывает гнойной. У больных бронхиальной астмой хламидийная инфекция нередко провоцирует учащение приступов удушья. Диагноз может быть подтвержден данными сероконверсии, наиболее современным считается тест ELISA. В настоящее время для диагностики микоплазменной и хламидийной инфекций стали использовать полимеразно-цепную реакцию. Коклюшные бронхиты до последнего времени практически не рассматривались, потому что считалось невозможным развитие коклюша при массовых прививках против этой инфекции. Доказано, что иммунизация надежно предупреждает тяжелые формы заболевания, в то время как эта инфекция в легких формах возможна у 40% привитых. Для коклюшных бронхитов типичны пароксизмы непродуктивного кашля, кашель с репризами, признаки трахео-бронхиальной дискинезии. Коклюшеподобное течение респираторной инфекции может отмечаться и в случаях, вызванных микоплазмой и хламидиями. Кроме инфекционных агентов среди причин ОБ можно выделить воздействие экстремальных температур воздуха, химических соединений (окислы азота, двуокись серы, кремний, отравляющие газы), различных аллергенов (пыльца растений, органическая пыль). Антибактериальную терапию при неосложненных вирусных бронхитах не применяют. При гриппозных бронхитах целесообразно назначать противовирусные средства (римантадин). При микоплазменных и хламидийных бронхитах лечение целесообразно начинать с макролидов (эритромицин, джосамицин, кларитромицин, мидекамицин, рокситромицин, спирамицин, азитромицин) или доксициклина. Эти препараты также активны и в отношении многих других бактериальных агентов. Новое поколение фторхинолонов (моксифлоксацин, левофлоксацин) хорошо подавляет грамположительную и грамотрицательную флору, а также внутриклеточные возбудители, и поэтому может с успехом применяться при лечении ОБ. При малой эффективности препаратов первого ряда целесообразно использовать амоксициллин/клавуланат или цефалоспорины II-III генераций. Как правило, антибиотики при лечении ОБ используют перорально. Парентеральное применение антибактериальных средств показано при предполагаемом нарушении всасываемости или в тяжелых, осложненных случаях. Определенное значение имеет местное антибактериальное лечение, когда максимальные концентрации лечебного препарата создаются непосредственно на слизистой дыхательных путей. Одним из таких препаратов является фюзафюнжин, получивший в последние годы достаточно широкое распространение в нашей стране. Фюзафюнжин выпускается в виде дозированного (20 мл - 400 доз) аэрозоля, снабженного адаптерами для пероральных ингаляций и эндоназального введения. Препарат получают из грибка-миксомицета Fusarium lateritium. Фюзафюнжин активен в отношении грамположительных кокков (штаммы пневмококка, стрептококков, стафилококков), грамотрицательных палочек (Haemophilus influenzae, Moraxella catarrhalis), а также микоплазмы, легионеллы и некоторых вирусов. Фюзафюнжин также подавляет дрожжевой грибок Candida albicans. Важной особенностью препарата является отсутствие к нему резистентности микроорганизмов, в том числе и перекрестной. Кроме антибактериального действия фюзафюнжин обладает и противовоспалительной активностью. Существенно, что в состав препарата не входят вазоконстрикторы и кортикостероиды. Показанием для применения фюзафюнжина являются инфекционно-воспалительные заболевания дыхательных путей: риниты, синуситы, тонзиллиты, фарингиты, ларингиты, трахеиты и бронхиты. Режим дозирования: 4 пероральных ингаляции или в каждую половину носа ежесуточно. Длительность терапии 5-7 дней. Отчетливый эффект отмечается в первые 1-3 дня лечения. Побочные эффекты редки. Некоторые пациенты отмечают появление неприятных ощущений (сухость и жжение) в полости рта. По данным клиники болезней уха, горла и носа ММА им. И.М.Сеченова [6], фюзафюнжин успешно применяли при острых синуситах и после различных хирургических вмешательств на глотке и гортани. Доказана высокая эффективность использования фюзафюнжина при лечении больных катаральным фарингитом, ларингитом, трахеитом. Мы применяли фюзафюнжин в ранние сроки заболеваний у больных с ларинготрахеитами и трахеобронхитами в режиме стандартного дозирования. У большинства пациентов отмечен хороший клинический эффект, что позволило ограничиться монотерапией. Препарат можно назначать не только с целью подавления чувствительной к нему микрофлоры, но и в случаях острой респираторной вирусной инфекции как средство, препятствующее нисходящему распространению инфекции в трахеобронхиальное дерево и присоединению вторичной бактериальной суперинфекции. Представляет интерес применение иммуномодуляторов для лечения инфекций дыхательных путей. В России зарегистрирован препарат ИРС 19, представляющий собой лизат 19 штаммов наиболее частых возбудителей бронхолегочных инфекций. Применение ИРС 19 приводит к росту числа иммунокомпетентных (антителообразующих ) клеток, увеличивает продукцию секреторного IgA и образование защитной пленки из секреторного IgA на поверхности слизистой оболочки, повышает уровень лизоцима и активность альвеолярных макрофагов [7]. Показанием к лечению ИРС 19 являются риниты, синуситы, отит, фарингит, тонзиллит, ларингит, трахеит, бронхит. Препарат выпускается в безфреоновых аэрозольных упаковках (20 мл) для интраназального распыления. При острых инфекциях у взрослых ИРС 19 распыляют по одной дозе в каждый носовой ход 5 раз в сутки в течение 2-5 дней до исчезновения симптомов заболевания. С целью профилактики инфекций препарат распыляют по одной дозе в каждый носовой ход утром и вечером (2 раза в сутки) в течение 14-30 дней. Препарат не имеет противопоказаний. Из побочных эффектов изредка отмечают усиление секреции у лиц с отягощенным аллергологическим анамнезом. При инфекциях дыхательных путей показано применение безопасных противовоспалительных средств, которые ограничивают активность воспалительного процесса и предотвращают его хронизацию. К подобным препаратам может быть отнесен фенспирид, производимый в таблетках, содержащих 80 мг хлоргидрата фенспирида и в сиропе (300 мг фенспирида хлоргидрата в 150 мл). Фенспирид подобно кортикостероидам уменьшает образование арахидоновой кислоты из фосфолипидов мембран и обеспечивает высокую противовоспалительную активность без побочных эффектов, свойственных кортикостероидам. Уменьшение воспалительного отека слизистой верхних дыхательных путей и бронхов улучшает бронхиальную проходимость и предупреждает развитие бронхоспастического синдрома. Препарат обладает антигистаминным и спазмолитическим действием. Фенспирид показан при лечении острых воспалительных заболеваний верхних дыхательных путей, средних отитах, остром и хроническом бронхите. Стандартным режимом дозирования является применение фенспирида по 80 мг (1 таблетка) 2 раза в день в течение 2 нед. Эффект обычно наступает в первые дни лечения. В острый период болезни или при тяжелом течении фенспирид назначают по 80 мг 3 раза в сут. При подострых и хронических заболеваниях фенспирид применяют более продолжительно (1-6 мес). Антибактериальную терапию следует применять только в тех случаях, когда от нее можно ожидать эффект - при бактериальных инфекциях верхних дыхательных путей и бактериальных бронхитах. При неосложненных вирусных инфекциях назначение антибиотиков безрезультатно. Течение вирусных инфекций часто осложняется бактериальной суперинфекцией, что нередко ведет к быстрому ухудшению состояния больного. Бактериальная суперинфекция особенно опасна у лиц пожилого и старческого возраста. Поэтому представляется оправданным [4] применение антибиотиков при клинически очерченных острых респираторных вирусных инфекциях у лиц старше 55 лет при частом кашле, гнойной мокроте и выраженной интоксикации.