Simptomaticheskaya terapiya pri nekotorykh zabolevaniyakh LOR- organov

Abstract

Инфекционные заболевания верхних дыхательных путей являются, без сомнения, одной из самых распространенных видов патологии. В России основная нагрузка в лечении респираторных инфекций, фарингитов, ларингитов, синуситов и пр. ложится на врачей общего профиля - терапевтов и педиатров. Для них, впрочем, как и для самих оториноларингологов, в условиях современного фармацевтического рынка, перенасыщенного широко рекламируемыми средствами, выбор оптимального препарата далеко не всегда является легким. Этот выбор обычно должен быть эмпирическим, основанным на знании наиболее типичных возбудителей конкретных нозологических форм. Следует помнить, что во многих случаях системной антибактериальной терапии со всеми ее побочными эффектами и осложнениями можно избежать, ограничившись местным применением антибактериальных веществ и симптоматической терапией. Вышеизложенное позволяет сделать вывод о роли местной антибактериальной и симптоматической терапии для лечения инфекционных заболеваний верхних дыхательных путей в современных условиях. Далее мы постараемся представить основные принципы такого лечения на примере некоторых наиболее распространенных заболеваний ЛОР-органов.

Full Text

Инфекционные заболевания верхних дыхательных путей являются, без сомнения, одной из самых распространенных видов патологии. В период эпидемий ОРВИ различными бактериальными заболеваниями ЛОР-органов в США ежедневно поражается 6-8 человек из 1000, в летнее время это число снижается, но остается достаточно высоким - 2-3 на 1000 [1]. Данные заболевания могут вызываться как различными вирусами, так и бактериями, нередки случаи сочетанной и суперинфекции. Системное назначение антибиотиков при инфекциях верхних дыхательных путей (ВДП) зачастую не имеет смысла из-за вирусной либо иной этиологии заболевания, а иногда, например, при грибковом поражении просто противопоказано. В этой ситуации становится обоснованным назначение местной терапии. Однако, несмотря на последние исследования, назначение системной антибактериальной терапии до сих пор считается чуть ли не обязательным при большинстве инфекционных заболеваний ЛОР-органов. Так, в европейских странах врачи назначают антибактериальные средства 70% больных уже при первом обращении по поводу фарингита. В России основная нагрузка в лечении респираторных инфекций, фарингитов, ларингитов, синуситов и пр. ложится на врачей общего профиля - терапевтов и педиатров. Для них, впрочем, как и для самих оториноларингологов, в условиях современного фармацевтического рынка, перенасыщенного широко рекламируемыми средствами, выбор оптимального препарата далеко не всегда является легким. Этот выбор обычно должен быть эмпирическим, основанным на знании наиболее типичных возбудителей конкретных нозологических форм. Следует помнить, что во многих случаях системной антибактериальной терапии со всеми ее побочными эффектами и осложнениями можно избежать, ограничившись местным применением антибактериальных веществ и симптоматической терапией. Как показали последние исследования, иногда существенных преимуществ системное применение антибиотиков не приносит. Так, по данным норвежского двойного слепого рандомизированного исследования терапии острого гайморита антибактериальными препаратами (в данной работе изучали феноксиметилпенициллин и амоксициллин) и плацебо, эффективность излечения от этого заболевания через 10 дней составляет 86% при применении антибиотиков и 57% при применении плацебо [2]. И хотя разница достаточно велика, все-таки это исследование ставит под сомнение 100-процентную необходимость терапии синуситов антибактериальными средствами. Вышеизложенное позволяет сделать вывод о роли местной антибактериальной и симптоматической терапии для лечения инфекционных заболеваний верхних дыхательных путей в современных условиях. Далее мы постараемся представить основные принципы такого лечения на примере некоторых наиболее распространенных заболеваний ЛОР-органов. Таблица 1. Основные местные назальные сосудосуживающие средства Препарат Концентрация, % Способ применения (для взрослых) Нафазолин 0,05 1-2 капли не чаще чем 0,025 через каждые 6 ч Оксиметазолин 0,05 2-3 капли 2 раза в день 0,025 с интервалом 12ч Фенилэфрин 0,5 2-3 капли не чаще чем 0,25 через каждые 4 ч 0,125 Тетризолин 0,1 2-4 капли не чаще чем 0,05 через каждые 3 ч Ксилометазолин 0,1 2-3 капли каждые 8-10 ч 0,05 Синуситы Одно из первых мест среди всех заболеваний ЛОР-органов занимают синуситы (17- 25%) [3]. По данным Национального центра по статистике болезней США, синуситы стали в этой стране самым распространенным заболеванием. Почти каждый восьмой человек в США болен или когда-то болел синуситом. Причинами острого воспаления пазух чаще всего являются острое вирусное респираторное заболевание, грипп, переохлаждение, простуда, общие острые микробные инфекции, травмы. При остром насморке обычно в той или иной мере вовлекаются в острое воспаление и околоносовые пазухи. Основными симптомами при синуситах являются заложенность носа, гнойные выделения, головная боль. Острый синусит обычно сопровождается повышением температуры тела, чаще субфебрильного, чем фебрильного, характера. Для снятия заложенности носа применяют самые разнообразные сосудосуживающие средства (деконгестанты), предпочтение отдается местным назальным деконгестантам. К таким средствам относятся нафазолин, оксиметазолин, фенилэфрин и др. (табл. 1). Чаще используются капли, однако допустимо и применение назальных спреев. Вливание производят 3 раза в день по 5 капель в каждую половину носа или в одну половину (при одностороннем процессе). Перед и через 5 мин после применения капель рекомендуется хорошо высморкать нос. Капли рекомендуется закапывать в положении лежа с запрокинутой головой. Деконгестанты не следует применять более 5-7 дней (в отдельных случаях 7-10 дней) во избежание возникновения изменений слизистой оболочки носа и эффекта привыкания. Таблица 2. Основные препараты для местного лечения носа глотки и гортани Название Состав Бикарминт Натрия тетраборат, натрия бикарбонат, ментол, масло мяты перечной Биопарокс Фюзафюнжин Гексализ Биклотимол, лизоцим, эноксолок Гексаспрей Биклотимол Гексорал Гексетидин Дрилл боль в горле Хлоргексидин, тетракаин Изофра Фрамицетин, метил парагидроксибензоат, натрия хлорид, лимонная кислота Ингалипт Стрептоцид, норсульфазол натрия, тимол, масло эвкалиптовое, масло мятное Йокс Поливидон-йод, аллантоин, пропиленгликоль Каметон Хлорбутанол, камфора, ментол, масло эвкалиптовое Контрангик рапид Цетилперидиниум, лидокаин, ментол Ларипронт Деквалиния хлорид, лизоцим Нео-ангин Ментол, 2,4-дихлорбензиловый спирт, п-пентил-М-крезол Октенисепт Октенисепт Пропосол Прополис, глицерин, этиловый спирт Ромазулан Экстракт и масло ромашки аптечной Ротокан Экстракты ромашки, календулы, тысячелистника Себидин Хлоргексидин, аскорбиновая кислота Септолете Бензалкония хлорид, ментол, эфирные масла мяты перечной и эвкалипта, тимол Стопангин Гексидин, эфирные масла, метилсалицилат Стрепсилс 2,4-дихлорбензилэтанол, амилметакрезол, масла, аскорбиновая кислота, мед, ментол Стрепсилс П люс Амилметакрезол, дихлорбензилалкоголь Стрепсилс пл юс спрей Лидокаина гидрохлорид Тантум вер де Бензидамин Фалиминт Ацетиламинонитропропоксибензен Фарингосепт Амбазон Фурацилин Нитрофуразон Эвкалимин Экстракты листьев или побегов эвкалипта Элюдрил Хлоргексидин, хлорбутанол, докузат, хлороформ Таблица 3. Противоаллергические средства нестероидного происхождения Международное название Форма выпуска Кромогликат натрия Интраназальные спреи, аэрозоли 2% Недокромил натрия Дозированный аэрозоль для ингаляций Кетотифен* Таблетки, капсулы, сироп * - помимо способности тормозить синтез и экскрецию медиаторов аллергии, обладает небольшой Н1-гистаминолитической активностью. Таблица 4. Сравнительная характеристика интраназальных спреев глюкокортикоидов (Applied Therapeutics, 1995 с дополнениями) Препарат Местная активность Системнаябиодоступность (%) Беклометазон дипропионат 500 <5 Флунизолид >100 20 Триамцинолон 100 Нет данных Флутиказон пропионат 1000 <1 Хорошо зарекомендовало себя промывание полости носа теплым физиологическим раствором с добавлением антисептических средств (например, диоксидин, октенисепт и др.). Широко используются также паровые ингаляции, особенно с добавлением муколитических средств, влияющих на реологические свойства (вязкость и эластичность) слизи, - трипсин, химотрипсин, химопсин, террилитин, имозимаза, ацетилцистеин, L- цистеин, месна, гвайфенезин, а также некоторые антибиотики (норфлоксацин) и препараты растительного происхождения (синупрет, геломиртол). Многие пациенты с симптомами синусита выздоравливают без приема антибиотиков на фоне симптоматической терапии; задача врача - определить, есть ли возможность такого выздоровления. Успешно решить этот вопрос порой может помочь рентгенологическое или КТ-сканирование. Пациенты с уровнем жидкости или при наличии тотального затемнения верхнечелюстных пазух нуждаются в антибиотиках, в то время как больные, у которых при исследовании не выявлено никаких отклонений или речь идет только об утолщении слизистой оболочки, скорее всего, могут выздороветь спонтанно [4]. Головная боль является единственным или ведущим симптомом по меньшей мере при 45 болезнях (В.Н.Шток, 1987). Основная их доля относится к неврологии и сосудистой патологии. Для синусита характерна не только разлитая головная боль. Болевые ощущения могут возникать в области пораженной пазухи, лба, корня носа, скуловой кости. Они могут быть различной интенсивности, усиливаться при пальпации, иррадиировать в висок или на всю половину лица. Головная боль при синусите порой является грозным симптомом, заставляющим врача прибегать к хирургическим манипуляциям, а порой и операции. Иногда головная боль может являться основной жалобой пациента, что может создавать даже диагностические трудности. Сложнее всего бывает выявить заболевания основной пазухи. Это связано с тем, что на ранней стадии заболевания головная боль является единственной жалобой больного. Вдобавок большинство врачей при первичном осмотре ставят традиционные диагнозы (невралгия и сосудистая патология) в силу недостаточной осведомленности о симптомах заболевания. Однако различные заболевания клиновидной пазухи встречаются чаще, чем диагностируются [5]. Так, в 1939 г. С.А.Проскуряков на секционном материале из 375 трупов нашел поражение клиновидной пазухи в 10,1%, по данным же клиники, проявлений сфеноидита отмечено не было. Практикующим врачам следует об этом помнить и вместо увеличения дозировок анальгетиков при упорных головных болях проводить пациентам дополнительное обследование. Для снятия болевого синдрома в оторинолорингологии чаще всего используются НПВП: аспирин, парацетамол, ибупрофен или напроксен, сочетающие в себе как, анальгетический, так и антиперетический эффекты. Однако следует избегать применения аспирина в детском и подростковом возрасте, так как на фоне вирусного поражения, которое и является наиболее частой причиной острого синусита, аспиринсодержащие препараты могут привести к возникновению синдрома Рейя - тяжелого заболевания с уровнем летальности до 50%. Парацетамол детям применять не противопоказано. Препарат можно дозировать в зависимости от возраста (младше 1года - 60 мг, 1-3 года - 60-120 мг, 3-6 лет - 120 мг, 6-12 лет - 150-300 мг, старше 12 лет - 325- 650 мг) или в зависимости от массы тела (10-15 мг/кг). Препарат при необходимости можно принимать каждые 4 ч. В Западных странах ибупрофен широко применяется в педиатрии. В России детские формы ибупрофена появились недавно [6] и первый опыт применения его показал, что препарат эффективен и может применяться в детской практике. Для достижения анальгезирующего эффекта (особенно в сочетании с симптоматической терапией) требуется меньшая доза, что снижает лекарственную нагрузку на ребенка и риск развития побочных эффектов. Что касается применения антигистаминных средств при лечении синуситов, то последние исследования показали, что их применение является обоснованным лишь в том случае, когда синусит развивается на фоне аллергического ринита, назначение антигистаминных средств вызывает блокаду Н1-гистаминовых рецепторов и предупреждает действие гистамина, выделяющегося из тучных клеток в результате IgE- опосредованной реакции. При инфекционном риносинусите назначение этих препаратов также имеет смысл, но только в ранней "вирусной" стадии, когда блокада Н1-рецепторов предупреждает действие гистамина, выделяемого базофилами под воздействием различных вирусов (респираторно-синцитиальный, парамиксовирус). На поздней стадии заболевания гистамин не принимает какого-либо значительного участия в развитии его симптомов, поэтому фармакологических оснований для использования антигистаминных препаратов нет. Острый ринит Острый ринит представляет собой острое неспецифическое воспаление слизистой оболочки полости носа. Это заболевание относится к наиболее частым как у детей, так и у взрослых. В этиологии острого катарального насморка основное значение имеет понижение местной и общей реактивности организма и активация микрофлоры в полости носа. Обычно это происходит при общем или местном переохлаждении, которое нарушает защитные нервно-рефлекторные механизмы. Ослабление местного и общего иммунитета при переохлаждении (простуда) всего тела или его частей (ноги, голова и др.) ведет к нарастанию патогенности сапрофитирующих в полости носа микробов (в частности, стафилококков, стрептококков и др.), особенно у людей, не закаленных к холоду и резким переменам температуры. Воздействие простуды быстрее проявляется у лиц со сниженной резистентностью, особенно при наличии хронических заболеваний или ослабленных острыми заболеваниями и др. В клинике острого катарального ринита выделяют три стадии течения, последовательно переходящие одна в другую: 1) сухая стадия раздражения; 2) стадия серозных выделений и 3) стадия слизисто-гнойных выделений (разрешения). Каждая из этих стадий характеризуется своими специфическими жалобами и, следовательно, своим подходом к лечению. Первая стадия - сухая стадия раздражения обычно продолжается несколько часов, редко длится в течение 1-2 сут, начинается с ощущения сухости, напряжения, жжения, царапанья, щекотания в носу, часто в глотке и гортани, беспокоит чиханье. Дыхание через нос постепенно нарушается, ухудшается обоняние (респираторная гипосмия), понижается вкус, появляется закрытая гнусавость. Основным средством лечения на этой, впрочем, как и на остальных, стадии являются сосудосуживающие средства, применение которых осуществляется по тем же принципам, как и при синусите. Допустимо применение системных деконгестантов (фенилэфрин, фенилпропаноламин, эфедрин, псевдоэфедрин). Эти препараты не вызывают развития медикаментозного ринита, однако они могут обусловливать такие побочные эффекты, как бессонница и раздражительность. Индивидуальная переносимость -адреномиметиков значительно варьирует. При превышении дозы могут развиваться гипертензия, инсульт, почечная недостаточность, аритмия, психоз, судороги, невротические реакции. Особенно важно корректировать дозу с учетом возраста. Так, обычная доза псевдоэфедрина, принимаемая каждые 6 ч, составляет 15 мг для детей 2-5 лет, 30 мг - для детей от 6 до 12 лет и 60 мг - для взрослых. Сходная фармакокинетика присуща и фенилпропаноламину. Проявления побочных эффектов следует ожидать прежде всего у лиц с глаукомой, нарушениями ритма сердца, гипертензией, нарушениями моторики желудочно-кишечного тракта. С целью воздействия на нервнорефлекторные реакции в области носа назначают горячую общую или ножную (ручную, поясничную) ванну, сразу после которой больной выпивает горячий чай, после чего он принимает внутрь 0,5-1 г растворенного в воде аспирина или 1 г парацетамола и ложится в теплую постель, закутавшись в одеяло; применяют также горчичники на икроножные области. Стадия серозных выделений характеризуется нарастанием воспаления, появляется большое количество прозрачной водянистой жидкости, пропотевающей из сосудов, затем постепенно увеличивается количество слизи за счет усиления функции бокаловидных клеток и слизистых желез, поэтому отделяемое становится серозно-слизистым, появляются слезотечение, часто конъюнктивит, резко нарушается дыхание через нос, продолжается чиханье, беспокоят шум и покалывание в ушах. На этой стадии кроме сосудосуживающих средств с успехом применяются препараты серебра - 3-5% раствор колларгола или протаргола, а при появлении корок - орошение физиологическим раствором 3-4 раза в день. При выраженной воспалительной и микробной реакции применяются инсуффляции смеси нескольких сульфаниламидных препаратов, можно и смеси с порошком антибиотика и 20% раствор альбуцида. Стадия слизисто-гнойных выделений наступает на 4-5-й день от начала заболевания, характеризуется появлением слизисто-гнойного, вначале сероватого, потом желтоватого и зеленоватого отделяемого, что обусловлено наличием в нем форменных элементов крови - лейкоцитов, лимфоцитов, а также отторгшихся эпителиальных клеток и муцина. Постепенно уменьшается и исчезает припухлость слизистой оболочки, носовое дыхание и обоняние восстанавливаются и спустя 8-14 дней от начала заболевания острый насморк прекращается. На этой стадии предпочтение отдается различным препаратам с местным антимикробным действием, эффективно промывание полости носа растворами антисептиков. Нежелательно применение препаратов содержащих местные глюкокортикоиды. Фарингиты Острое воспаление носоглотки. Возникновение острого ринофарингита, или эпифарингита, в большей части случаев обусловлено распространением воспаления из нижней части глотки и носовой полости при остром воспалении и обострениях хронического воспаления глотки, носа и околоносовых пазух. Лечение проводится по таким же принципам, как при остром рините. Хорошее действие оказывает вливание в каждую половину носа по 5 капель 2% (детям) и 5% (взрослым) раствора протаргола или колларгола 3 раза в день. При выраженном воспалении в течение нескольких дней вливают в нос капли 0,25% раствора ляписа, а затем - сосудосуживающие капли. Назначение ацетилсалициловой кислоты, парацетамола и антибактериальных препаратов оправдано при повышенной температуре тела. Острое воспаление среднего отдела глотки - мезофарингит - относится к частым заболеваниям, однако изолированно встречается редко. Чаще всего оно возникает как нисходящее острое воспаление полости носа и носоглотки или сочетается с воспалением в полости рта и миндалин. Пусковым моментом в развитии острых воспалительных заболеваний обычно является вирусная инфекция. Вирусное инфицирование является лишь первой фазой заболевания, способствуя развитию бактериальной инфекции, которая чаще всего и обусловливает тяжесть заболевания. Вирусы являются наиболее частой, но, конечно, не единственной предпосылкой развития бактериального воспаления в слизистой оболочке глотки. Общее охлаждение организма или местное переохлаждение глотки холодным воздухом и пищей, раздражение ее слизистой оболочки газами или запыленным воздухом, курение, а также раздражение выделениями, стекающими по задней стенке глотки при воспалении околоносовых пазух, также могут явиться причиной бактериальной инфекции. При остром фарингите основными симптомами являются: ощущение сухости, саднения и болезненности в глотке. Боль усиливается и может иррадиировать в ухо при глотании. Лечение в основном местное и состоит в исключении раздражающей пищи, назначении ингаляций и пульверизации теплых щелочных и антибактериальных растворов. Например, тепловлажные ингаляции раствора 1:5000 фурациллина в течение 10 мин 3-4 раза в день и др. На сегодняшний день существует огромное количество препаратов для местного лечения воспалительных заболеваний глотки (табл. 2). Назначение ряда лекарств ограничивает их высокая аллергенность и раздражающее действие. К ним относятся препараты, содержащие производные йода, прополис), сульфаниламиды. Препараты, содержащие растительные антисептики, как правило, высокоэффективны и безвредны, но их назначение не показано у пациентов, страдающих поллинозами, а количество лиц с этим заболеванием в некоторых географических зонах составляет до 20% общей популяции [7]. Особый интерес представляют комбинированные препараты, например 2,4- дихлорбензил алкоголь и, амилметакрезол в сочетании с различными биодобавками для снятия клинических проявлений заболевания (эвкалиптовое масло, тартаровая кислота, анисовое масло, масло мяты перечной и др.), способные не только снимать неприятные ощущения в горле, но и обладают выраженным антибактериальным, а также, что очень важно, противогрибковым действием. Ибо грибковая инфекция (в частности, кандидоз), часто усугубляет течение заболевания при длительной, пусть даже местной, антибактериальной терапии. При выраженном болевом синдроме, сопровождающим острый фарингит, системные анальгетики (НПВС) часто оказываются малоэффективными и применяются лишь в качестве антипиретиков. В этих случаях применяются опять же комбинированные препараты, содержащие в своем составе местные анастетики. В частности, на базе нашего института получены более чем удовлетворительные результаты лечения острого фарингита при использовании нового препарата, содержащего в своем составе уже упомянутые выше амилметакрезол и 2,4-дихлорбензилэтанол, а также 10 мг лидокаина гидрохлорида [8]. Хотелось бы отметить, что ввиду склонности всех описанных выше заболеваний к переходу в хронические формы, лечение острого процесса необходимо проводить чрезвычайно тщательно и под контролем специалиста. Аллергический ринит Ввиду огромной распространенности (более 20% взрослого населения) врачам все чаще и чаще приходится иметь место с данной патологией. Аллергический ринит подразделяют на сезонные аллергические риниты, причиной которых является сезонное появление аллергенных частиц в воздухе (пыльца растений, споры простейших грибов) и круглогодичные аллергические риниты, причиной которых чаще всего являются клещи домашней пыли и перхоть домашних животных. Клинически обе формы аллергического ринита схожи между собой и проявляются обильной ринореей, назальной блокадой, зудом в полости носа, повторяющимся чиханием и нередко аносмией. К специфическим методам терапии и профилактики относятся предупреждение контакта с аллергеном и аллергенспецифическая иммунотерапия. К сожалению, данные методы не всегда применимы на практике. Поэтому на сегодняшний день одно из ведущих значений принадлежит симптоматической фармакотерапии. Используются 5 основных групп лекарственных веществ: антигистаминные средства; стабилизаторы тучных клеток; сосудосуживающие препараты; антихолинергические средства; кортикостероиды. Сосудосуживающие препараты используются в период обострения заболевания, способ их применения был рассмотрен в статье. Группа стабилизаторов тучных клеток включает в себя несколько препаратов (табл. 3). Они используются больше для профилактики обострения аллергического ринита, так как действуют отсрочено за счет способности предупреждать развитие ранней фазы аллергического ответа. Они тормозят процесс секреции медиаторов аллергии из тучных клеток и базофилов за счет блокирования поступления Са2+ в клетку и накопления цАМФ, вследствие угнетения активности фосфодиэстеразы. Под их воздействием отмечается также снижение числа эозинофилов и подавление развития аллергического воспаления в слизистых оболочках [9]. Для предотвращения аллергической реакции в сезон цветения необходим курс лечения препаратами этой группы в течение всего неблагоприятного периода. Антигистаминные средства (блокаторы Н1-рецепторов) обладают конкурентным антагонизмом к основному медиатору тучных клеток и базофилов - гистамину, за счет чего и уменьшают проявления аллергического ринита. Современные Н1-блокаторы II поколения - азеластин, акривастин, астемизол, левокабастин, лоратадин, терфенадин, цетиризин, эбастин, и III поколения - фексофенадин - практически полностью лишены седативного действия, их достаточно принимать 1 раз в сутки. Недостатком некоторых Н1-блокаторов второго поколения является возможность развития тяжелых желудочковых аритмий из-за удлинения интервала QT на ЭКГ, особенно при комбинации с макролидами и некоторыми противогрибковыми антибиотиками [10]. В последнее время все большее значение придается местным глюкокортикоидам. Современные препараты данной группы обладают очень высокой терапевтической активностью. Их применение позволяет добиться высокого эффекта при минимальном риске осложнений, что достигается их сравнительно низкой системной биодоступностью (табл. 4), от которой и находится в прямой зависимости выраженность системных реакций. В настоящее время эти препараты являются наиболее эффективным средством лечения аллергического ринита, устраняющим все клинические симптомы заболевания, включая нарушение обоняния. Например, при использовании флутиказон пpопионата для лечения больных аллергическим круглогодичным ринитом среднетяжелого и тяжелого течения у 96% пациентов достигнут хороший результат [10]. Хотя в лечении аллергического ринита благодаря его распространенности часто принимают участие различные специалисты, при тяжелых формах, а также в тех случаях, когда проводимое лечение недостаточно эффективно, лечение должны проводить специалисты - оториноларинголог и аллерголог. Кроме того, нужно помнить, что аллергический ринит нередко предвещает развитие бронхиальной астмы.