Kruglogodichnyy allergicheskiy rinit

Abstract

Аллергический ринит (АР) - это заболевание слизистой оболочки носа, основой которого является аллергическое воспаление, вызываемое причинно-значимым аллергеном, клинически проявляющееся обильной ринореей, назальной блокадой (непроходимостью носовых ходов), зудом в полости носа, повторяющимся чиханьем и, нередко, аносмией. АР является широко распространенным заболеванием, причем заболеваемость им постоянно растет. КАР является очень серьезной проблемой вследствие роста заболеваемости, своей большой распространенности, резкого снижения качества жизни, больших финансовых затрат на лечение, потенциальной возможности трансформации в бронхиальную астму - еще более опасное аллергическое заболевание, а также других возможных осложнений. Разработка новых подходов к аллергенспецифической иммунотерапии, являющейся наиболее перспективным методом лечения, поиск новых фармакологических препаратов различных групп позволит свести к минимуму клинические проявления и предотвратить возможные неблагоприятные последствия этого серьезного аллергического заболевания.

Full Text

Список сокращений АР - аллергический ринит ГБО - главный белок со свойствами основного ЕСР - эозинофильный катионный белок КАР - круглогодичный аллергический ринит ПНТ - провокационный назальный тест СИТ - аллергенспецифическая иммунотерапия Определение По определению, представленному в Международном консенсусе, ринитом называют заболевание слизистой оболочки полости носа, сопровождающееся ежедневно в течение часа и более хотя бы двумя из следующих симптомов: заложенность, выделения из носа, чиханье и щекотание в носу. Аллергический ринит (АР) - это заболевание слизистой оболочки носа, основой которого является аллергическое воспаление, вызываемое причинно-значимым аллергеном, клинически проявляющееся обильной ринореей, назальной блокадой (непроходимостью носовых ходов), зудом в полости носа, повторяющимся чиханьем и, нередко, аносмией. Эпидемиология и классификация АР является широко распространенным заболеванием, причем заболеваемость им постоянно растет. Статистические данные по распространенности его в зарубежных странах говорят, что в среднем АР страдают в среднем от 10 до 20% взрослого населения. Сведения об эпидемиологии ринитов чаще всего базируются на данных обращаемости к врачу по поводу заболевания. По данным обращаемости, заболеваемость АР за рубежом составляет от 4 до 32%. Другим методом выявления заболеваемости являются исследования, проведенные в специально отобранных группах. Эти исследования показали, что объем консультативной помощи, оказанной больному с ринитом, значительно варьирует в зависимости от тяжести заболевания, доступности медицинской помощи и эффекта лечения. Подобные исследования в Англии показали, что среди взрослых, страдающих ринитом, лишь 62% больных обращались за консультацией к врачу. Сходные данные получены и в других странах мира. Однако следует отметить, что отсутствие единого стандартизованного подхода к определению, классификации и диагнозу АР, различные методы специфической диагностики, принятые врачами в разных странах мира, не позволяют однозначно истолковывать эти эпидемиологические данные. И даже исследования, проведенные в одном и том же научном центре, не обязательно будут репрезентативными для всей страны, не убеждают в постоянном росте заболеваемости АР. С одной стороны, далеко не все пациенты, страдающие этим заболеванием, обращаются за врачебной помощью, с другой - врачи ставят неверный диагноз, поэтому, возможно, реальная распространенность его намного больше. Анализ результатов эпидемиологических исследований по изучению распространенности аллергических заболеваний проводится в Институте иммунологии Минздрава РФ в течение последних 20 лет. Результатом этих исследований явилось установление реальных показателей распространенности аллергопатологии в популяции в республиках бывшего СССР, позволяющие говорить, что АР в разных климатогеографических зонах страдает от 0,1 до 10% населения. Исследования же заболеваемости АР в различных регионах России свидетельствуют о следующих тенденциях: заболеваемость возросла в 4- 6 раз, пик заболеваемости приходится на молодой возраст (18-24 года), наибольшая заболеваемость отмечается в экологически неблагоприятных районах. Распространенность АР в различных регионах России, по данным Института иммунологии, колеблется от 12,7 до 24%. Основными факторами риска развития АР являются: семейный анамнез - наследственные факторы, аллергическая сенсибилизация, способствующие факторы (курение, качество воздуха в жилище, загрязнение воздуха, климатические факторы), факторы "стиля жизни". Несмотря на то что важную роль в развитии АР грают наследственные факторы, данные многочисленных исследований показывают, что ведущую роль могут играть факторы риска, не обусловленные генетически. Оценка причин или факторов риска в развитии АР является одной из основных методологических задач эпидемиологии аллергических заболеваний. Установление факторов риска или причин роста аллергических заболеваний вообще и АР в частности дает возможность разрабатывать эффективные профилактические мероприятия. Оправданным становится мнение многих исследователей, что аллергические заболевания приобретают эпидемический характер и на основании эпидемиологических данных можно прогнозировать дальнейший рост заболеваемости АР. Таблица 1. Биохимические медиаторы, функциональные нарушения и клинические проявления при АР Клинические симптомы Биохимические медиаторы Функциональные нарушения Чувство щекотания в носу, зуд, почесывание носа, "аллергический салют" Гистамин, простагландины Повышенная сухость, гиперемия слизистой Чиханье Гистамин, лейкотриены Раздражение нервных окончаний Заложенность носа, дыхание ртом, изменение тембра голоса Гистамин, лейкотриены, брадикинин, ФАТ(фактор активации тромбоцитов) Отек слизистой носа, повышенная проницаемость сосудов Выделения из носа, ринорея, поперхивание Гистамин, лейкотриены Повышенное образование и выделение назального секрета Рис.1. "Аллергический салют". Рис. 2. Риноскопическая картина при круглогодичном рините. Рис. 3. Эозинофилы в назальном мазке. Согласно согласительному документу IAACI (версия 2000) АР подразделяют на сезонные аллергические риниты и круглогодичные аллергические риниты (КАР). Одной из наиболее распространенных, причиняющих постоянные беспокойства пациенту, требующих постоянного применения лекарственных средств и приводящих к ряду тяжелых осложнений форм АР является КАР. Среди основных причинно-значимых аллергенов, вызывающих КАР, следует прежде всего отметить бытовые аллергены, клещей видов Dermatophagoides pteronissinus и Dermatophagoides farinae, которые являются наиболее значимым компонентом домашней пыли, а также библиотечную пыль, аллергены тараканов. Эпидермальные аллергены домашних животных являются одними из самых сильнодействующих аллергенов. Пищевые аллергены также могут быть причиной, вызывающей КАР, однако чаще они не являются единственным причинно-значимым аллергеном, а выступают в сочетании с другими. Хотя аллергены клещей Dermatophagoides, грибов и тараканов относятся к круглогодичным аллергенам, их количество в окружающем воздухе зависит от времени года. Поэтому течение КАР имеет волнообразный характер и может сопровождаться сезонными вспышками. Сезонные вспышки при КАР могут также объясняться и наличием полисенсибилизации как к пыльце растений, так и к бытовым аллергенам. Лекарственные препараты (например, препараты раувольфии) при их постоянном приеме могут быть причиной КАР. Аллергены, с которыми пациент сталкивается в процессе своей профессиональной деятельности (работники пекарен, птицеводческих хозяйств, предприятий химической промышленности, парикмахерских), также часто являются причиной КАР. Характерным симптомом при КАР является назальная обструкция, которая в значительно большей степени, чем ринорея и чиханье, ухудшает качество жизни пациентов. Таблица 2. Дифференциальная диагностика круглогодичного аллергического и неаллергического ринита Клинические критерии Признаки КАР Признаки неаллергического ринита Особенности анамнеза Начинается с раннего детства (пыльца растений, домашняя пыль и др.) Во взрослом возрасте причина Контакт с причинно- значимым аллергеном не указывается Наличие эффекта элиминации Имеется Не указывается Наличие других аллергических заболеваний Имеется Нет Роль наследственности Имеется Нет Другие критерии Редко имеются данные о наличии Часто предшествует заболеванию: ринит, анатомических дефектов; сочетание с искривление, дефект носовой перегородки, конъюнктивитом, атопической бронхиальной астмой, атопическим дерматитом, аллергической крапивницей длительное применение сосудосуживающих капель Риноскопия Слизистая бледно- розовая (вне обострения), в стадии обострения - гиперемия слизистой Слизистая синюшная, мраморная слизистая, пятна Воячека, гипертрофия слизистой Кожные тесты Положительны с причинно-значимым аллергеном Отрицательны Провокационные назальные тесты Положительны с причинно-значимым аллергеном Отрицательны Эозинофилия крови Часто Редко Температура в полости носа Нормальная или повышена Нормальная или понижена Общий IgЕ в крови Повышен В пределах нормы Специфический IgЕ в сыворотке крови Обнаружен к причинно- значимым и другим аллергенам Не обнаружен Влияние различных классов антиаллергических препаратов:антигистаминные Хороший Отсутствует или удовлетворительный кромогликат натрия Хороший или удовлетворительный Удовлетворительный или отсутствует местные глюкокортикостероиды Хороший или отличный Отсутствует или удовлетворительный Эффект специфической иммунотерапии (специфической гипосенсибилизации) Хороший или отличный Не проводится Механизм развития КАР Слизистая носа является той зоной, которая подвергается воздействию самых разнообразных инородных частиц. Молекулы аллергенов чрезвычайно быстро вызывают аллергическую реакцию, вследствие чего уже через минуту после проникновения аллергенов возникают чиханье, зуд в полости носа, ринорея. Поражение мерцательного и секретирующего эпителия происходит и при аллергических, и при неаллергических воспалительных процессах. У пациентов с КАР активность ресничек снижается более чем в полтора раза по сравнению со здоровыми лицами. При АР развивающиеся аллергические реакции относятся к реакциям немедленного типа. Их механизм состоит в последовательно сменяющих друг друга этапах. Реакция запускается взаимодействием аллергена с аллергическими антителами, относящимися к IgЕ. IgE продуцируется В-клетками, процесс регулируется цитокинами, которые генерируются Т-клетками. Ведущими в этой регуляции являются цитокины - интерлейкины IL-4 и IL-13. Взаимодействие аллергена с IgE происходит на тучных клетках соединительной ткани и базофилах. "Вооружение" слизистой оболочки аллерген- распознающим механизмом обеспечивается фиксацией аллерген-специфического IgE на высокоаффинных рецепторах этого иммуноглобулина (Fce-рецепторы I типа - FCeRI), представленных на тучных клетках. В том случае, когда на FceRI тучных клеток фиксирован аллерген-специфический IgE, аллерген, соединяясь с этим антителом, перекрестно связывает между собой молекулы IgE и, соответственно, FceRI в клеточной мембране. Это является толчком, запускающим активацию тучных клеток. Затем следует высвобождение биохимических медиаторов (биологически активных веществ) из тучных клеток и базофилов. Процесс завершается функциональными нарушениями, результатом которых и являются симптомы аллергического насморка. Гистамин является наиболее важным, но далеко не единственным медиатором, который высвобождается из медиаторных клеток при аллергической патологии носа. Он оказывает разнообразное действие. Во-первых, прямое действие на клеточные гистаминовые рецепторы, что является основной причиной отека и заложенности носа. Во-вторых, гистамин оказывает непрямое рефлекторное действие, что приводит к чиханью. В-третьих, гистамин вызывает усиление проницаемости эпителия и гиперсекрецию. Роль биохимических медиаторов в развитии функциональных нарушений и клинических проявлений при аллергическом рините представлены в табл 1. Таблица 3. Меры, направленные на уменьшение числа клещей рода Dermatophagoides. Спальня Использовать подушки и одеяла из специального синтетического материала, позволяющего стирать их при температуре 60 оС и выше, применять аллергеннепроницаемые покрытия для матрасов, одеял и подушек. Синтетические подушки стирать не реже 1 раза в 3 мес, противоаллергенные чехлы - не реже 1 раз в 6-12 мес Тщательно пылесосить матрасы, подушки, пространство вокруг изголовья кровати и пол в спальне каждую неделю Стараться проветривать и просушивать подушки и матрасы на солнце. Так как клещи гибнут на морозе, следует выносить белье на мороз. По возможности убрать ковры и ковровые покрытия. Возможно использование половиков, которые нужно стирать 1 раз в неделю Каждую неделю протирать влажной тряпкой все поверхности, в том числе и подоконники, и верхнюю часть шкафов Не должно быть массивных штор, рекомендуется использовать жалюзи или повесить хлопчатобумажные занавески и часто стирать их Отказаться от мягкой мебели, обитой тканью, заменить драпированную мебель на деревянную, пластиковую или с виниловым и кожаным покрытием, в комнате не должно быть много мебели Хранить одежду в закрытом шкафу, сезонную одежду складывать в чемоданы с молнией, чтобы вещи не запылились, не хранить вещи под кроватью Мягкие игрушки следует либо ликвидировать, либо часто стирать при температуре не ниже 60оС, убрать все, что может собирать пыль - макроме, гобелены, декоративные подушки Использовать пылесосы для влажной уборки с одноразовыми бумажными пакетами и фильтрами или пылесосы с резервуаром для воды. Одевать маску во время уборки. Желательно, чтобы уборку проводил другой человек. Проводить влажную уборку по возможности чаще (желательно ежедневно), однако не "пересушивать" и не "переувлажнять" воздух. Оптимальная влажность должна быть 40-50% Создать такие условия, при которых клещи погибают. При снижении влажности до 40% и температуры ниже 25оС клещи выживают не более чем 11 сут, а при температуре ниже 10оС и такой же влажности клещи погибают в течение 2 сут Применять химические средства (акарициды), уничтожающие клещей Другие помещения Особое внимание уделить уборке мебели, обитой тканями, пылесосить мебель по крайней мере 2 раза в неделю, в том числе ручки и спинки стульев и подголовники Избегать открытых книжных полок, держать книги за стеклом в шкафу При отделке помещения следует предпочитать моющиеся обои или крашеные стены Не проводить борьбу с домашними насекомыми с помощью аэрозолей и в присутствии больного, использовать различные ловушки Избегать работы в запыленных и сырых помещениях Не следует разводить домашние цветы и аквариумы, это способствует развитию низших грибов, цветы являются источником пыльцы, сухой корм для рыб - сильнейший аллерген Дети Во время уборки больные дети должны находиться вне помещения и возвращаться туда не ранее чем через 2 ч Дети не должны спать с меховыми игрушками в кровати. Игрушки необходимо пылесосить, подвергать химической чистке или класть в морозильник на ночь, чтобы уменьшить количество клещей Домашние животные По возможности удалить домашних животных Не заводить новых животных Домашние животные никогда не должны находиться в спальне. При появлении аллергических заболеваний в семье нежелательно заводить меховых и пушных животных, так как со временем может развиться гиперчувствительность, признаки которой отсутствовали при первом контакте Регулярно мыть животное Кроме гистамина, важную роль при аллергических ринитах играют метаболиты арахидоновой кислоты - простагландин D2, сульфидопептидные лейкотриены (С4, D4, E4) и, возможно, ФАТ (фактор активации тромбоцитов). В отсроченной стадии аллергической реакции немедленного типа важную роль в развитии симптомов могут играть именно эти медиаторы. "Ранняя" фаза аллергической реакции происходит в течение нескольких минут после воздействия аллергена. Приблизительно у 50% больных АР развивается и "поздняя" фаза аллергии, обусловленная IgE, в течение которой пролонгируется воспаление ткани. Эта фаза разворачивается через 4-6 ч после экспозиции аллергена. В этот период отмечается увеличение содержания базофилов и эозинофилов в материале, полученном из слизистой носа. Эта фаза характеризуется вторичным повышением содержания гистамина, но без повышения уровня простагландина D2 и триптазы. Поскольку простагландин D2 продуцируется тучными клетками, но не базофилами, предполагают, что в "позднюю" фазу вовлекаются в основном базофилы. Вовлечение в процесс дополнительных клеток- участников аллергического ответа, формирующих позднюю фазу, осуществляется механизмами, которые индуцируются в раннюю фазу медиаторами тучных клеток. Подготовка миграции клеток из сосудов в ткань обеспечивается изменением кровотока в микрососудах и экспрессией молекул клеточной адгезии на эндотелии и лейкоцитах. Последовательное участие в процессе молекул адгезии и хемокинов приводит к инфильтрации тканей клетками аллергического воспаления - эозинофилами, базофилами, Т-лимфоцитами, тучными клетками, клетками Лангерганса. Характерной чертой аллергического воспаления является локальная аккумуляция клеток воспаления, включая Т-лимфоциты СD4+, принадлежащих к Th-2, а также базофилы и эозинофилы. Скопление эозинофилов в слизистой носа является хорошо известным признаком аллергического воспаления, что легко может быть иллюстрировано исследованием мазков, полученных со слизистой носа. В последнее время эозинофилам отводят ведущую роль в патогенезе "поздней" фазы аллергического воспаления. Белки эозинофильных гранул являются потенциальными токсинами для клеток млекопитающих. Так, например, главный белок со свойствами основания (ГБО), который является продуктом эозинофилов, ответственен за ряд проявлений "поздней фазы" аллергической реакции. Эозинофилы, как оказалось, играют ключевую роль при КАР, повреждая респираторный эпителий и образуя медиаторы воспаления. Аккумуляция эозинофилов в зоне аллергического воспаления происходит за счет хемокинов, сочетанное действие которых объясняет избирательное скопление эозинофилов в зоне аллергической реакции. Важным патофизиологическим нарушением, которое свойственно АР, является помимо аллергенспецифической гиперчувствительности и "неспецифическая" гиперреактивность слизистой носа, которую можно определить как повышенный ответ назальной эффекторной системы в ответ на тот или иной раздражитель неаллергенной природы. Назальная гиперреактивность обусловлена следующими факторами: деструкцией и повышенной проницаемостью реснитчатого эпителия, усилением высвобождения медиаторов, повышением чувствительности рецепторных, медиаторных и эффекторных клеток и как результат всего этого - усилением потока эфферентных импульсов в центральную нервную систему. На таком фоне действие аллергенов на слизистую оболочку носа вызывает более выраженные клинические проявления ринитов. Наличие назальной гиперреактивности является весьма существенным фактором, наличие которого всегда следует учитывать при диагностике и лечении АР. Назальная гиперреактивность - норма или патология? Большинство людей отмечают симптомы ринита при воздействии больших количеств пыли, высоких концентраций сильнопахнущих раздражителей и резких температурных изменений. Пациенты с КАР также реагируют на ряд ежедневных воздействий различных провоцирующих факторов. Такая неспецифическая гиперреактивность имеет место как при аллергическом, так и при неаллергическом ринитах. То, что пациенты указывают на возникновение симптомов ринита после воздействия пыли, кухонных запахов, парфюмерии, бытовой химии, алкоголя, резкой смены температур, еще не говорит о специфической аллергической чувствительности. Граница между нормой и патологией зависит в большой степени от характера, силы воздействия и выраженности ответа слизистой оболочки носа. Предлагается рассматривать немедленную реакцию на неспецифические раздражители в виде единичных чиханий, небольшой ринореи как крайний вариант физиологической нормы слизистой оболочки носа человека. Клиническая характеристика и диагностика КАР Основные жалобы при КАР Условно пациенты с КАР по выраженности того или иного симптома могут быть разделены на две группы. Пациенты, ведущим симптомом у которых является чихание и зуд в полости носа. Для этой группы характерны приступообразный характер чиханий, отделение обильного водянистого назального секрета, суточный ритм проявлений с ухудшением в дневное время, сочетание с конъюнктивитом, выраженное терапевтическое действие антигистаминных препаратов. 2. Пациенты, у которых в качестве основного симптома преобладает заложенность носа. Для этих пациентов характерна постоянная симптоматика с ухудшением в ночное время, преобладание дыхания через рот, а не через нос, незначительные приступы чиханья или их отсутствие, снижение или отсутствие восприятия запахов. Эти пациенты нередко длительно применяют сосудосуживающие капли в нос. Такое разделение пациентов хотя и является условным, однако оправдано тем, что облегчает выбор того или иного лекарственного препарата. При выявлении жалоб необходимо учитывать количественные показатели (продолжительность симптомов в течение дня, количество носовых платков за сутки, количество чиханий, дозу сосудосуживающих капель и т.д.). Наилучшим способом количественного учета является запись пациентом симптомов по степени выраженности в баллах в специальном дневнике. Не следует забывать и о таких сопутствующих жалобах пациента, как чувство распирания и боли в придаточных пазухах носа, головные боли, боли в среднем ухе, снижения слуха, изменение голоса, носовые кровотечения, явления дерматита около носа, частые фаринголарингиты, снижение внимания и работоспособности. Особенности анамнеза пациентов КАР Контакт с возможными причинно-значимыми аллергенами Нередко для установления правильного диагноза и назначения лечения достаточно в ходе беседы с пациентом установить ведущий причинно-значимый аллерген. Для этого нужно прежде всего постараться выявить сезонность заболевания, возникновение или усиление симптомов КАР при непосредственном контакте с тем или иным аллергеном (контакт с домашним животным, обострение при уборке квартиры, связь с каким-либо профессиональным фактором и т.д.), наличие или отсутствие эффекта элиминации, влияние факторов погоды, продуктов питания. Наследственность Следует обратить внимание на наличие аллергических заболеваний у ближайших родственников - АР, бронхиальной астмы, атопического дерматита. Условия труда и быта Профессия, а также рабочая обстановка, как известно, может играть определяющую роль в развитии КАР. Следует обратить внимание на наличие возможных производственных аллергенов, раздражителей, воздействия крайних температур, больших количеств пыли и т.д. Симптомы ринита могут сильно затруднять профессиональную деятельность (летчики, учителя, оперные певцы и т.д.). В квартире нередко имеется большое количество ковров, книг, наличие домашних животных очень часто является ведущим фактором развития КАР. Сочетание с другими аллергическими заболеваниями Наиболее часто КАР сочетается с аллергическим конъюнктивитом, атопической бронхиальной астмой, атопическим дерматитом, крапивницей. Нередко эти заболевания протекают длительно, без постоянной и выраженной симптоматики, а потому не являются столь беспокоящими пациента. Следует иметь в виду, что зачастую не удается выявить ведущий причинно-значимый аллерген, поскольку у пациента имеется полисенсибилизация к аллергенам различных групп. Затрудняет выявление аллергена и наличие неспецифической гиперреактивности слизистой носа. Поэтому дополнительные сведения, помогающие установлению диагноза, получают на следующих этапах диагностики КАР. Особенности осмотра пациентов с КАР При внешнем осмотре обращают на себя внимание так называемые классические симптомы - "аллергический салют" (рис. 1), "аллергические очки", отечность под глазами, постоянно приоткрытый рот, "шмыганье" носом, покраснение кожи вокруг крыльев носа. При риноскопии следует обратить внимание на состояние носовой перегородки, цвет слизистой (бледно-розовый, ярко-красный, пятна Воячека), характер выделений, наличие полипов (рис. 2). Обязательно следует визуально оценить действие местных сосудосуживающих препаратов, насколько слизистая носа реагирует на такое воздействие. Не следует забывать и о цитологическом исследовании мазка, взятого со слизистой носа (рис. 3). Наличие эозинофилов в препарате нередко подтверждает аллергический характер ринита. Кожное тестирование и определение общего и аллерген-специфического IgE До сих пор по своей диагностической важности ни один из существующих методов лабораторной диагностики не может сравниться с методом постановки кожных диагностических проб с водно-солевыми экстрактами аллергенов. Однако этот метод имеет ряд ограничений, затрудняющих правильную трактовку результатов (уртикарный дермографизм, прием антигистаминных и седативных препаратов, наличие того или иного кожного заболевания). Определение аллерген-специфического IgE в сыворотке крови имеет дополнительное важное значение, особенно при невозможности проведения кожного тестирования. Этот метод, как и другие методы лабораторной диагностики аллергии, может быть дополняющим и подтверждающим значение того или иного аллергена. Нужно специально подчеркнуть, что нельзя ставить диагноз (и тем более назначать лечение) исключительно по результатам определения аллерген-специфического IgE. Провокационные назальные тесты Провокационные назальные тесты (ПНТ) относятся к методам, которые позволяют оценить аллергический воспалительный процесс в слизистой носа и характеризовать функциональное состояние шокового органа. Наибольшее значение в данной группе тестов имеют провокационные назальные тесты с подозреваемыми аллергенами и медиаторами (гистамином, ацетилхолином и его аналогами), играющими ключевую роль в развитии АР. Следует четко определить место ПНТ в диагностике КАР. Показанием для проведения ПНТ является противоречивость данных анамнеза и других методов диагностики, поливалентная сенсибилизация ко многим пыльцевым и бытовым аллергенам, когда необходимо выбрать для специфической иммунотерапии один или несколько ведущих аллергенов. Пользуются ПНТ и при оценке эффективности того или иного метода специфического или неспецифического лечения АР. Одним из важнейших показателей функции слизистой носа является обоняние. С целью оценки степени нарушения обоняния при АР используют ольфактометрию. Пациенту дают нюхать флаконы с различными пахнущими веществами. Пациент указывает на характер запаха. Трудность заключается в том, что тест весьма субъективен. Существуют и более трудоемкие и дорогие методики с возрастанием концентрации пахнущих веществ и электрофизиологической регистрацией ответной реакции в центральной нервной системе. Кроме определения этого показателя, существует целый ряд методик для оценки аллергического воспаления и местных показателей иммунитета при АР - это и акустическая ринометрия, ультразвуковое исследование полости носа, исследование полости носа с помощью тепловизора, исследование содержания гистамина и других медиаторов в назальном секрете, содержания специфических аллергических антител, иммуноглобулина Е в назальном секрете, а также выделение и исследование субпопуляций лимфоцитов. Для изучения мукоцилиарного транспорта применяются меченные тем или иным способом чужеродные частицы, которые наносят в полость носа и исследуют скорость их выведения из носа. Для установления уровня секреции определяют количество назального секрета, выделенного за единицу времени. Для изучения резонансной функции разработана специальная методика акустической ринометрии, которая позволяет оценить степень обструкции по изменению тембра произносимых определенных звуков. Большинство этих методик используют лишь в исследовательской работе. При АР серьезно нарушаются нормальные функции носовых путей, в том числе фильтрация инородных частиц, содержащихся во вдыхаемом воздухе, процесс увлажнения воздуха, обоняние и функция образования голоса. У больного КАР нарушается функция не только носа, но и прилегающих отделов дыхательного тракта, в том числе и евстахиевой трубы, придаточных пазух носа. Может быть затронута и функция бронхов. Дифференциальная диагностика КАР Диагноз в большинстве случаев устанавливается уже на этапе сбора анамнеза и постановки аллергенспецифических кожных проб. Однако данные анамнеза не всегда согласуются с данными проб и результатами определения аллерген-специфических IgE. Решающее значение могут иметь данные проведения ПНТ, причем диагностическое значение этого теста существенно возрастает при использовании объективного метода оценки результатов, каковым является риноманометрия. Определение в назальном секрете медиаторов немедленной аллергии после специфической провокации с аллергеном dermatofagoides pteronissinus, как и во время сезона пыления, может иметь вспомогательное значение для оценки результатов провокационных проб. Существенные трудности возникают при диагностике и дифференциальной диагностике КАР, когда имеется поливалентная сенсибилизация к бытовым и пыльцевым аллергенам. При такой сочетанной патологии обычно решающими в установлении диагноза являются результаты диагностических проб и определения аллерген-специфического IgE в сыворотке крови. Наибольшую трудность представляет собой дифференциальная диагностика КАР и круглогодичных ринитов неаллергической природы. Остановимся на вопросах дифференциальной диагностики АР и ринитов другой этиологии. АР следует дифференцировать от инфекционных ринитов и, что наиболее трудно, от вазомоторного или неаллергического ринита, который, так же как и аллергический, может носить круглогодичный характер, но в основе которого не лежит аллергическое воспаление. Нужно отметить, что у 5-10% населения могут быть выявлены периодически возникающие симптомы вазомоторного ринита, особенно в холодное время года. Однако лишь десятая часть данной группы лиц страдает этими явлениями постоянно, что делает необходимым прием симптоматических средств (в частности, сосудосуживающих капель), а это еще более усугубляет течение заболевания. Частое применение таких препаратов ведет к утолщению, гипертрофии слизистой носа, результатом чего является постоянная заложенность носа, не поддающаяся воздействию каких-либо лекарственных препаратов. Дифференциальный диагноз осложняется тем, что примерно у 50-80% больных АР, особенно круглогодичной его формой, имеются вазомоторные явления. Важнейшие признаки дифференциальной диагностики представлены в табл. 2. В последнее время исследователи предпринимают попытки использования различных маркеров аллергического воспаления при дифференциальной диагностике аллергического и неаллергического ринита. В частности, предлагается исследовать такие маркеры, как ECP (эозинофильный катионный белок) и уровень триптазы, высвобождаемой тучными клетками, после назальной провокации с гистамином. У больных КАР, уровень как ECP, так и триптазы в назальном секрете оказался повышенным. Таким образом, исследование ECP в назальном секрете после провокации с гистамином, по мнению авторов, может служить дополнительным дифференциально-диагностическим критерием аллергического и вазомоторного ринитов, а уровень ECP в назальном лаваже может говорить об эффективности флютиказона дипропионата при КАР. Лечение аллергических ринитов С нашей точки зрения, принципами лечения АР, так же как и основными принципами лечения других аллергических заболеваний, являются: Устранение или хотя бы уменьшение контакта с причинно-значимыми аллергенами. Аллергенспецифическая иммунотерапия и рациональная фармакотерапия. Устранение (уменьшение) контакта с причинно-значимым аллергеном 1. Благоприятный эффект различных мер, направленных на удаление аллергена из окружающей среды, в полной мере проявляется через несколько недель или месяцев (табл. 3). В большинстве случаев полное исключение контакта с аллергеном невозможно. Однако даже частичное выполнение элиминирующих аллерген мер в значительной степени облегчает течение заболевания, уменьшает потребность в количестве и мощности потребляемых лекарств, особое внимание следует уделять этим мерам, когда нежелательно использовать многие фармакологические препараты (беременность, возраст, наличие сопутствующей патологии). Таблица 4. Сравнительная характеристика фармакологического воздействия различных препаратов на симптомы КАР Препарат Началодействи я Продолжительност ь, ч Симптом риноре я чихань е зуд заложенност ь носа Пероральные антигистаминны е ++ ++ ++ + 1 ч 12-24 Назальные антигистаминны е ++ ++ ++ + 15 мин 6-12 Назальные стероиды +++ +++ +++ +++ 12 ч 12-48 Деконгестанты 0 0 0 ++++ 5-15 мин 3-6 Ипратропиум бромид ++ 0 0 0 15-30 мин 4-12 Назальные кромоны + 0 + + различн о 2-6 Примечание. + - Незначительное воздействие, ++++ - сильновыраженное воздействие. Схема 1. Алгоритм лечения круглогодичного АР у взрослых Схема 2. Алгоритм лечения круглогодичного АР у взрослых (резистентные случаи) Аллергенспецифическая иммунотерапия. Рациональная фармакотерапия Лечение АР в настоящее время в основном включает в себя следующие направления: Аллергенспецифическая иммунотерапия Антигистаминные препараты Стабилизаторы мембран тучных клеток Сосудосуживающие препараты (деконгестанты) Антихолинергические средства Кортикостероиды. Аллергенспецифическая иммунотерапия. Применяется врачами-аллергологами с 1911 г., когда этот метод впервые был использован для лечения поллиноза. Метод состоит во введении в организм пациента возрастающих доз водно-солевого экстракта того аллергена, к которому у больного выявлена повышенная чувствительность. Со времени появления аллергенспецифической гипосенсибилизации (аллергенспецифической иммунотерапии - СИТ) накоплен огромный опыт клинического применения СИТ. Этот метод превратился в один из наиболее широко научно оправданных и широко используемых методов лечения аллергических заболеваний. Аллерген может быть или применен местно (ингаляционная, пероральная, интраназальная, сублингвальная иммунотерапия) или использован в виде подкожных введений. Специфическая иммунотерапия показана пациентам, страдающим аллергическим ринитом, с доказанной ролью участия иммуноглобулина Е в механизме их заболевания, при невозможности избежать контакта с аллергеном, на всех стадиях заболевания при отсутствии противопоказаний. Своевременно и грамотно проведенная специфическая иммунотерапия помимо угнетения клинической симптоматики ринита позволяет уменьшить потребность больных в фармакологических средствах и снизить вероятность трансформации АР в бронхиальную астму. Аллергенспецифическое лечение имеет принципиальное преимущество перед другими методами терапии, так как действует не на симптом заболевания, а видоизменяет характер реагирования организма на аллерген, вмешивается собственно в патогенез заболевания и поэтому влияет на все патогенетические звенья аллергического процесса. Клиническая эффективность СИТ достигает 80-90%. СИТ обладает по крайней мере тремя особенностями: во-первых, формируется снижение тканевой чувствительности к аллергенной экспозиции, что, помимо клинических наблюдений, подтверждено многократными провокационными пробами с аллергенами. Во-вторых, возникает снижение неспецифической тканевой гиперреактивности, что, в частности, устанавливается по снижению чувствительности к разным медиаторам аллергии. В-третьих, клинически эффективная СИТ сопровождается угнетением признаков аллергического воспаления. Снижение неспецифической тканевой гиперреактивности и противовоспалительное действие удерживаются на протяжении многолетнего периода после завершения СИТ. Каковы же точки приложения действия СИТ? Специфическая иммунотерапия приводит к уменьшению проницаемости слизистой носа, уменьшению чувствительности гистаминовых и серотониновых рецепторов. СИТ приводит к торможению прироста IgE при контакте с аллергеном, а после повторных курсов - к некоторому снижению уровня аллергенспецифических IgЕ-антител в сыворотке крови и слизистой носа, к нормализации профиля цитокинов и восстановлению нормальной продукции гамма-интерферона. Важную роль играет продукция организмом при специфической иммунотерапии особых, защитных, так называемых блокирующих антител (принадлежащих к IgG), конкурирующих за аллерген с IgЕ. Но все же далеко не всегда увеличение содержания IgG-антител совпадает с выраженным клиническим эффектом. В настоящее время одним из ключевых механизмов аллергенспецифической иммунотерапии считают выработку специфической анергии в периферических Т-клетках с помощью интерлейкина IL-10 и последовательной реактивацией определенных цитокинов цитокинами из тканевой микросреды. Действие СИТ затрагивает лимфоидные клетки таким образом, что происходит смещение их профиля от Th2-клеток в сторону Th1-клеток. Все это может объяснять воздействие СИТ как на раннюю, так и на позднюю фазы аллергического воспаления. Исследования по механизмам действия СИТ постоянно пополняются новыми данными. Исследования показывают, что СИТ уменьшает не только уровни IgE и IgG4, но и растворимого Il-2R, Il-4, ICAM-1 (межклеточных молекул адгезии), причем данное снижение коррелировало с уменьшение клинических симптомов. Эозинофильный катионный белок (ECP), который определяет скорость и активацию циркулирующих эозинофилов, уменьшался в сыворотке крови после 2 лет СИТ и коррелировал с уменьшением эозинофилии как периферической крови, так и эозинофилии слизистой носа. Многократно подтвержденными являются следующие положения о СИТ (в том числе приведенные в международных согласительных документах): единственный метод лечения, влияющий на все стороны патогенеза аллергии, сказывается на угнетении всех симптомов АР; снижает потребность пациента в противоаллергических лекарственных препаратах; предупреждает переход более легких форм заболевания в более тяжелые; предупреждает трансформацию АР в бронхиальную астму; предупреждает расширение спектра аллергенов, к которым формируется повышенная чувствительность пациента; лечебная эффективность тем выше, чем в более раннем возрасте она начата; защитное действие (в отличие от фармакотерапии) сохраняется после завершения курсов лечения в течение длительного времени - нескольких, по крайней мере 5 лет (сроки наблюдения). В связи с этими обстоятельствами в отечественной аллергологии принято правило, состоящее в том, что аллергенспецифическую иммунотерапию надо начинать как можно раньше, на самых ранних стадиях АР, не дожидаясь утраты эффективности фармакотерапии. Последняя является показателем утяжеления течения АР, присоединения вторичной патологии, т.е. условий, снижающих эффективность СИТ и становящихся даже противопоказанием для ее проведения. Таким образом, поддерживаемое в международных согласительных документах положение о том, что СИТ должна проводиться только в тех случаях, когда фармакотерапия неэффективна, не может быть принято. Непременным требованием к проведению СИТ должно быть ее выполнение только прошедшими профессиональную подготовку и имеющими опыт врачами аллергологами в условиях аллергологического кабинета и аллергологического стационара. Антигистаминные препараты (антагонисты Н1-рецепторов или Н1-антагонисты) Н1-антагонисты давно используются для лечения аллергических заболеваний. Антигистаминные препараты, блокирующие Н1-рецепторы, оказывают угнетающее действие на зуд в носу, чиханье и ринорею, но почти не влияют на заложенность носа. Угнетающее действие Н1-антагонистов на симптомы ринита оказывается лишь частичным, не достигающим 100%, так как упомянутые симптомы опосредуются не только гистамином и не только через Н1-рецепторы. Н1-антагонисты I поколения длительно использовались для лечения больных АР. Однако в настоящее время их применение крайне ограничено из-за общеизвестных особенностей действия этих препаратов и нежелательных побочных эффектов. Такие ограничения касаются всех представителей противогистаминных препаратов I поколения: производных этаноламинов, фенотиазинов, этилендиаминов, алкиламинов, пиперазинов, пиперидинов. К нежелательным свойствам и побочным действиям Н1-антагонистов I поколения относятся, в частности, следующие: кратковременность противогистаминного действия и необходимость многократного приема в сутки; встречающиеся у разных представителей этой группы препаратов побочные действия, оказываемые на сердечно-сосудистую систему, желудочно-кишечный тракт, зрение, мочевыводящую систему; местно-анестезирующее действие; действие на слизистые, вызывающее их сухость; седативное действие; формирование тахифилаксии и необходимость смены одного антагониста Н1- рецепторов на другой в ходе курсового лечения. Н1-антагонисты II поколения. Представления о разных типах рецепторов гистамина, с одной стороны, и наличие нежелательных побочных эффектов у антагонистов гистамина I поколения - с другой, не могли не стимулировать поиск высокоизбирательных антагонистов Н1-рецепторов, лишенных выраженных побочных действий. Значительным событием на этом пути явилось создание в конце 70-х годов принципиально нового противогистаминного препарата "терфенадин", который обладал высокоизбирательным блокирующим действием по отношению к Н1-рецепторам и не оказывал при этом сколько-нибудь заметного седативного эффекта. В последующие годы стали известны другие соединения (астемизол, цетиризин, лоратадин, акривастин, мизоластин, эбастин), которые оказывали выраженное антагонистическое действие по отношению к эффектам, опосредуемым через стимуляцию Н1-рецепторов, и одновременно не имели заметного центрального действия. Эта группа получила вскоре название антагонистов Н1- рецепторов II поколения. Как оказалось, большинство этих препаратов имеют следующие основные преимущества перед Н1-антагонистами I поколения: очень высокая специфичность и высокое сродство к Н1-рецепторам; быстрое начало действия (за исключением астемизола); достаточная продолжительность противогистаминного действия (до 24 ч) и возможность однократного приема в сутки; отсутствие блокады других типов рецепторов, с чем связаны побочные эффекты Н1- антагонистов I поколения; непроходимость через гематоэнцефалический барьер в терапевтических дозах и отсутствие седативного действия (или крайне редко встречающееся); отсутствие связи абсорбции препарата с приемом пищи; отсутствие тахифилаксии. Таким образом, объем терапевтического использования этих препаратов стал намного шире по сравнению с возможностями антагонистов гистамина I поколения. Противогистаминные препараты стало возможным использовать 1 раз в сутки вне зависимости от режима приема пищи. Они не теряют терапевтической эффективности при достаточно длительном использовании одним и тем же пациентом и потому нет необходимости заменять один Н1-антагонист на другой в ходе длительного лечения. Они не имеют вообще или имеют несопоставимо реже встречающееся незначительное по сравнению с Н1-антагонистами I поколения седативное действие. Эти препараты, лишенные и других побочных действий Н1-антагонистов I поколения, могут быть использованы пациентами, которым прежде препараты этого класса были противопоказаны. Особо следует подчеркнуть, что Н1-антагонисты II поколения, не имеющие холинолитического действия и не вызывающие сухость слизистых оболочек, могут применяться для лечения того же риноконъюнктивита и больными бронхиальной астмой, которым прежде противогистаминные средства были противопоказаны, поскольку вызывали ухудшение отхождения и без того вязкой и трудно отделяемой мокроты. Терапевтическая эффективность Н1-антагонистов II поколения при лечении аллергического ринита оказывается приблизительно одинаковой. Большинство Н1-антагонистов II поколения (за исключением цетиризина) являются метаболизируемыми продуктами (акривастин частично метаболизируется), т.е. вводятся в организм в форме пролекарства, из которого образуются фармакологически активные метаболиты, оказывающие противогистаминное действие. Применение этого класса препаратов было омрачено сообщениями о редких, но чрезвычайно опасных кардиотоксических эффектах терфенадина, а затем и астемизола. Кардиотоксическое действие выражалось в удлинении интервала QT на электрокардиограмме и возникновении синдрома пируэта (или веретенообразной желудочковой тахикардии). Механизм такого действия состоит в блокаде мембранных каналов клетки, осуществляющих медленное выведение из клетки ионов калия и обеспечивающих тем самым реполяризацию клеточной мембраны. В результате этого возникает задержка фазы реполяризации, что проявляется удлинением интервала QT, и на фоне длительной реполяризации появляются спонтанные осцилляции, приводящие к желудочковой аритмии. Описанные изменения связаны с накоплением в организме исходной формы - пролекарства (терфенадина или астемизола), обладающей кардиотоксическим действием. Такое накопление может происходить в результате многократной передозировки препаратов вследствие угнетения печеночного метаболизма этих препаратов (изоферментом CYP3A4 системы цитохромов Р450), как это имеет место при патологии печени (например, при алкогольном циррозе) или одновременном приеме препаратов (противогрибковые средства - кетоконазол, итраконазол; макролидные антибиотики - эритромицин), некоторых продуктов питания (сок грейпфрута), блокирующих эту ферментативную систему. Побочный эффект может возникнуть и у пациентов с патологией сердечно-сосудистой системы (ишемическая болезнь сердца), у имевших ранее эпизоды удлинения интервала QT, у которых повышена чувствительность сердца к кардиотоксическому действию препаратов. Хотя приведенные побочные эффекты были редкими, тяжесть их заставила ряд стран уже отказаться от использования в широкой медицинской практике терфенадина и астемизола. Удаление их с фармацевтического рынка должно произойти и в России. Что касается других метаболизируемых Н1-антагонистов II поколения (лоратадина и эбастина), представленных на отечественном фармацевтическом рынке, то не описаны достоверные сведения о случаях нарушения сердечного ритма при приеме этих препаратов. Однако осторожность следует соблюдать, так как в экспериментах на кардиомиоцитах показана способность лоратадина блокировать медленные калиевые каналы, а для эбастина специально оговорены условия соблюдения осторожности при назначении лицам с патологией печени. Н1-антагонисты III поколения. Из препаратов II поколения только цетиризин не является метаболизируемым препаратом (он представляет собою активный метаболит препарата I поколения гидроксизина). Цетиризин имеет очень высокую противогистаминную активность и хороший профиль безопасности, но, хотя и редко, может вызывать некоторую седацию. Поэтому у отдельных лиц могут возникнуть ограничения для его использования. В связи с описанным кардиотоксическим действием терфенадина, который имеет высокую противогистаминную и противоаллергическую активность, не обладает седативным эффектом, были предприняты усилия модифицировать этот препарат II поколения таким образом, чтобы создать лекарственное средство не в виде терфенадина, а на основе его фармакологически активного конечного метаболита - фексофенадина. Как оказалось, фексофенадин явился высокоизбирательным Н1-антагонистом с более выраженным противогистаминным действием, чем у терфенадина. Фексофенадин не обладает сколько-нибудь заметным седативным эффектом даже в дозах, в несколько раз превышающих терапевтические. Он не способен блокировать калиевые каналы кардиомиоцитов и не обладает кардиотоксическим действием ни сам по себе, ни при одновременном использовании препаратов, тормозящих активность системы цитохромов Р450, ни у лиц с патологией печени и сердечно-сосудистой системы. Таким образом, фексофенадин, фармакологически активный метаболит терфенадина, является представителем нового поколения Н1-антагонистов, удачно отвечающим самым необходимым требованиям: высокоизбирательно блокирует Н1-рецепторы, имеет все преимущества препаратов II поколения, является неседативным средством, обладает высоким уровнем безопасности, в частности, по отношению к сердечно-сосудистой системе. Его высокая терапевтическая активность многократно продемонстрирована на примере аллергического риноконъюнктивита. В отличие от других Н1-антагонистов, фексофенадин заметно тормозит и симптом заложенности носа. Для лечения аллергического ринита он применяется в дозе 120 мг 1 раз в сутки. В скором времени должны появиться и другие представители препаратов III поколения, созданные на основе фармакологически активных метаболитов лоратадина (дезлоратадин) и астемизола (норастемизол). Стабилизаторы мембраны тучных клеток - динатрия кромогликат и недокромил натрия (кромоны). Кромоны, используемые для лечения аллергических заболеваний, представлены динатриевой солью кромоглициевой кислоты и недокромилом натрия. Динатрия кромогликат и новый, но уже зарекомендовавший себя недокромил натрия для назального применения оказывают воздействие на мембраны тучных клеток и с внутриклеточными реакциями, которые развиваются после связывания аллергена с IgE. Предполагается, что кромоны блокируют кальциевые каналы мембран тучных клеток, ингибируют фосфодиэстеразу или окислительное фосфорилирование. Эффективность кромонов при КАР довольно низка, особенно в сравнении с топическими стероидами и антигистаминными препаратами. Последние значительно превосходят кромоны и в эффективности, и в удобстве приема (необходимость вводить эти препараты многократно в течение всего дня). Наблюдения подтвердили неприемлемость препаратов, которые приходилось вводить 4-6 раз в день. Недокромил натрия лишь ненамного более эффективен, чем динатрия кромогликат, чуть быстрее развивает свое действие. С другой стороны, препараты данной группы безопасны и практически полностью лишены побочных эффектов. Следовательно, чаще всего кромоны не могут считаться препаратами выбора при лечении КАР, хотя они и играют определенную роль в лечении начальных и легких форм ринита. Сосудосуживающие препараты или деконгестанты влияют на симпатическую регуляцию тонуса за счет действия на адренергические рецепторы. Используют a2- адреномиметики (оксиметазолин, ксилометазолин, нафазолин). Кратковременное действие не оказывает морфологических изменений. Длительное же их воздействие вызывает тахифилаксию, гипертрофию слизистой, "медикаментозный ринит". А как показывает практика, множество пациентов применяют данную группу препаратов годами, не обращаясь к врачу. Антихолинергические средства представлены ипратропиумом бромидом, который блокирует мускариновые рецепторы, уменьшая только ринорею, поэтому рекомендуется обычно только в сочетании с другими препаратами. Глюкокортикостероидные препараты местного действия (будесонид, флютиказон пропионат, мометазон фуроат, триамцианолон ацетонид). Назальные стероиды обладают сильным воздействием на аллергическое воспаление, широко применяются и в лечении КАР. Следует отметить воздействие этих препаратов как на раннюю, так и на позднюю фазы аллергического воспаления. Применение этих средств ингибирует аккумуляцию и активацию клеток поздней фазы аллергического воспаления. Назальные стероиды эффективны против всех симптомов ринита, кроме того, они снижают и назальную, и бронхиальную реактивность как у пациентов с КАР, так и при сочетании АР и БА, уменьшают размеры полипов. Местные глюкокортикостероиды оказываютпобочные действия в виде повышенной сухости в полости носа, иногда явления кандидоза слизистых, редки назальные кровотечения, описаны единичные случаи перфорации носовой прегородки, но благодаря своей низкой биодоступности риск воздействия на гипоталамо-гипофизарно-надпочечниковую систему минимален. Назальные глюкокортикостероиды могут рассматриваться как средства выбора при лечении среднетяжелого и тяжелого течения КАР. Данные средства следует назначать курсами после соответствующего обучения и под контролем врача-аллерголога (табл. 4). Вопрос о назначении пероральных глюкокортикостероидов остается дискутабельным, и решение о назначении таких препаратов должно приниматься врачом-аллергологом в исключительных случаях. Имеются данные об эффективности воздействия антагонистов лейкотриеновых рецепторов (пранлукаст, зафирлукаст) на симптомы АР. Воздействие их может объясняться следующим: 1) блокадой лейкотриеновых рецепторов; 2) ингибицией синтеза лейкотриенов. Отмечают большее, чем у антигистаминных средств, воздействие на заложенность носа, однако на симптомы ринита и местную эозинофилию при КАР зафирлукаст оказывает менее эффективное воздействие по сравнению с местными стероидами. Следует отметить, что данная группа препаратов особенно эффективна при сочетании АР и бронхиальной астмы. Касаясь хирургических методов лечения, следует отметить, что АР не является заболеванием, изначально требующим хирургического вмешательства, необоснованное хирургическое вмешательство нередко приводит к прогрессированию болезни, развитию бронхиальной астмы. Следует отметить, что хирургические вмешательства являются симптоматическими, не устраняют основные механизмы ринита. Показаниями к хирургическому лечению являются: невозможность добиться стойкой ремиссии консервативными методами и восстановить носовое дыхание, необратимые формы гипертрофии носовых раковин, развившихся на фоне АР, наличие аномалий внутриносовой анатомии, патология околоносовых пазух (кисты, хронический гнойный процесс), которая не может быть устранена иным путем. Невозможно не учитывать международный опыт лечения КАР. Основные положения приведены в международном согласительном документе по лечению КАР. Схематично можно выделить следующие основные положения этого документа. Международный консенсус рекомендует ступенчатый подход к терапии КАР в зависимости от выраженности его симптомов. Алгоритм лечения КАР (схема 1,2) Элиминация всех причинных аллергенов При непостоянных симптомах: пероральные неседативные антигистаминные препараты возможно периодически пероральные деконгестанты При постоянных симптомах: интраназальные кортикостероиды возможно, пероральные неседативные антигистаминные препараты СИТ Показаниями к СИТ являются: недостаточная эффективность или побочные эффекты от проводимой фармакотерапии невозможность элиминации причинных аллергенов персистенция симптомов АР в течение более 6 мес положительные кожные пробы или высокие уровни специфических IgE в сыворотке крови, коррелирующие с клиническими симптомами С нашей точки зрения, конечно, необходимо учитывать предложенную схему, поскольку она базируется на многолетнем опыте применения препаратов, эффективность которых доказана в многочисленных многолетних исследованиях, отсекает различные парамедицинские, не имеющие научной обоснованности, не прошедшие доказательных клинических испытаний, а часто наносящие прямой вред пациенту методы (гомеопатия, фитотерапия, биоэнергетика, различные иммуномодуляторы, эффективность которых не доказана в контролируемых исследованиях). Однако следует отметить, что данная и многие другие схемы не являются прямым руководством к действию, а являются лишь рекомендательным документом, т.е. окончательный выбор метода лечения всегда должен оставаться за врачом, который нередко сам имеет многолетний опыт лечения АР, знает индивидуальные особенности каждого конкретного пациента, все желательные и нежелательные эффекты тех или иных методов лечения, индивидуальную переносимость лекарственных препаратов. Нередко раннее применение пациентом лекарственных средств вводит пациентов в зависимость от того или иного обладающего рядом нежелательных эффектов, дорогостоящего препарата, не способствует врачебному поиску других методов лечения. Поэтому предложенные алгоритмы не должны ставить врача в узкие рамки, не давать врачу выбора, а лишь напомнить о существовании того или иного метода при той или иной форме ринита, помочь взвесить все плюсы и минусы. В заключение следует отметить, что КАР является очень серьезной проблемой вследствие роста заболеваемости, своей большой распространенности, резкого снижения качества жизни, больших финансовых затрат на лечение, потенциальной возможности трансформации в бронхиальную астму - еще более опасное аллергическое заболевание, а также других возможных осложнений. Разработка новых подходов к аллергенспецифической иммунотерапии, являющейся наиболее перспективным методом лечения, поиск новых фармакологических препаратов различных групп позволит свести к минимуму клинические проявления и предотвратить возможные неблагоприятные последствия этого серьезного аллергического заболевания.