Taktika lecheniya bol'nykh s postoyannoy formoy mertsatel'noy aritmii: sovremennoe sostoyanie problemy

Abstract

Постоянная мерцательная аритмия1 (МА) - одно из наиболее часто встречающихся нарушений сердечного ритма. Однако вне зависимости от исходного состояния сердечно-сосудистой системы постоянная МА сопровождается целым рядом неблагоприятных последствий. Так, в целом ряде исследований было показано, что постоянная форма мерцания предсердий является независимым и существенным фактором риска развития тромбоэмболических осложнений (и в первую очередь ишемического инсульта), прогрессирования недостаточности кровообращения, смертности от сердечно-сосудистых заболеваний и общей смертности. Кроме того, постоянная МА значительно ухудшает качество жизни. Соответственно, выработка оптимальной тактики лечения рассматриваемой категории больных на сегодняшний день является очень важной и в целом еще не до конца решенной задачей. В настоящей работе мы последовательно рассмотрим существующие сегодня варианты лечения постоянного мерцания предсердий.

Full Text

Список сокращений МА - мерцательная аритмия ЧСС - частота сердечных сокращений ЭИТ - электроимпульсная терапия ЭКС - электрокардиостимуляция - По современной классификации постоянной считается МА продолжительностью более 7 сут (Levy, 1994) - У некоторых больных с постоянной МА [по мнению некоторых авторов - почти в 50% случаев (Бойцов)] синусовый ритм может восстановиться самостоятельно. Однако в связи с тем, что длительно существующее мерцание предсердий приводит к электрофизиологическому ремоделированию (Sparks, 2000), затрудняющему последующее восстановление синусового ритма, а также само по себе повышает тромбообразование (Lip, 1995), выжидательная тактика при отсутствии абсолютных противопоказаний к восстановлению синусового ритма является недопустимой. Введение Постоянная мерцательная аритмия1 (МА) - одно из наиболее часто встречающихся нарушений сердечного ритма. Ее распространенность наиболее велика в старших возрастных группах. Так, установлено, что постоянная МА встречается у 2-4% лиц в возрасте от 50 до 75 лет (Levy, 1994; Luderitz, 1994; Lip, 1997), а у пациентов старше 75, 85 и 90 лет ее распространенность составляет 5, 14 и 27% соответственно (Molaschi, 1995). Возникновению постоянной МА в большинстве случаев предшествуют различные заболевания сердечно-сосудистой системы, главным образом ишемическая болезнь сердца (ИБС), артериальная гипертензия, клапанные пороки сердца ревматической этиологии и недостаточность кровообращения. В то же время примерно у 15-20% пациентов постоянное мерцание предсердий возникает в отсутствие каких-либо поражении сердца - так называемая изолированная или идиопатическая мерцательная аритмия (Levy, 1994; Luderitz, 1994; Ali, 1993; Krahn, 1995). Однако вне зависимости от исходного состояния сердечно-сосудистой системы постоянная МА сопровождается целым рядом неблагоприятных последствий. Так, в целом ряде исследований было показано, что постоянная форма мерцания предсердий является независимым и существенным фактором риска развития тромбоэмболических осложнений (и в первую очередь ишемического инсульта), прогрессирования недостаточности кровообращения, смертности от сердечно-сосудистых заболеваний и общей смертности (Krahn, 1995; Harmsen, 1990; Cleland, 1996; Benjamin, 1998; Kopecky, 1999; Scardi, 1999). Причем вероятность развития осложнений достаточно велика. В частности, нарушения мозгового кровообращения эмболического генеза ежегодно возникают у 5-6% больных с постоянной MA (Levy, 1994; Capucci, 1997). Кроме того, постоянная МА значительно ухудшает качество жизни. Соответственно, выработка оптимальной тактики лечения рассматриваемой категории больных на сегодняшний день является очень важной и в целом еще не до конца решенной задачей. В настоящей работе мы последовательно рассмотрим существующие сегодня варианты лечения постоянного мерцания предсердий. Восстановление синусового ритма Показания и противопоказания Купирование постоянной МА и восстановление синусового ритма (вне зависимости от того, каким способом оно достигнуто) улучшает гемодинамику, сопровождается значительным увеличением толерантности к нагрузке, главным образом за счет восстановления насосной функции левого предсердия (Kubac,1992; Gosselink, 1994), снижает риск эмболических осложнении и, соответственно, должно осуществляться у максимально возможного числа пациентов2. Восстановление синусового ритма абсолютно противопоказано при наличии неорганизованного внутрисердечного тромба (тромбов). От конверсии постоянной МА следует воздержаться при сопутствующих онкологических заболеваниях, психических расстройствах, повторных "нормализационных" тромбоэмболиях в анамнезе, а также при неоднократно проверенной невозможности сохранить восстановленный синусовый ритм (Кушаковский, 1992). Кроме того, восстановление синусового ритма может быть нецелесообразным до устранения причины МА (т.е. до хирургической коррекции порока сердца или спустя короткий срок после оперативного вмешательства, при выраженной активности ревматического процесса или некомпенсированном гипертиреозе). В качестве относительных противопоказаний для конверсии постоянной МА рассматриваются также тяжелая артериальная гипертензия, выраженная недостаточность кровообращения, кардиомегалия, пожилой возраст (больные с пороками сердца старше 65 лет или лица с ИБС старше 75 лет), давность МА более 3 лет, частые пароксизмы МА перед переходом в постоянную форму, ожирение III степени, изолированная идиопатическая постоянная МА в отсутствие расширения левого предсердия, сопровождающийся симптомами синдром слабости синусового узла, а также брадисистолическая МА с редким желудочковым ритмом. Ранее считалось, что размеры левого предсердия обратно коррелируют с возможностью восстановить и сохранить синусовый ритм (т.е. чем больше предсердие, тем меньше вероятность конверсии МА). При этом в большинстве случаев в качестве критического рассматривался переднезадний размер левого предсердия, равный 5,0-6,5 см. Однако в настоящее время установлено, что размеры предсердия имеют значение только при МА, развившейся на фоне пороков сердца (Бойцов). Срок существования МА также имеет относительное значение. В частности, при гипертиреозе давность аритмии не уменьшает эффективность мероприятий, направленных на восстановление синусового ритма (Nakazava, 2000). Время проведения и предварительная подготовка Восстановление синусового ритма у пациентов с постоянной МА в подавляющем большинстве случаев осуществляется в плановом порядке. В процессе подготовки к конверсии сердечного ритма весьма желательным является устранение этиологических факторов, обусловивших появление постоянного мерцания предсердий (хирургическая коррекция пороков сердца, купирование ревматической атаки, устранение гипертиреоза). Иногда эти мероприятия сами по себе приводят к восстановлению синусового ритма. При тахисистолической МА следует сначала уменьшить частоту сердечных сокращений (ЧСС). С этой целью могут быть использованы блокаторы кальциевых каналов (верапамил, дилтиазем), бета-блокаторы (пропранолол и др.), амиодарон, сердечные гликозиды и так называемая поляризующая смесь. В некоторых случаях одно только применение этих средств восстанавливает синусовый ритм. Необходимо помнить о том, что верапамил и сердечные гликозиды противопоказаны при синдроме WPW. С целью профилактики "нормализационных" тромбоэмболий всем пациентам с постоянной МА необходимо предварительное трехнедельное лечение антикоагулянтами непрямого действия (варфарин, фенилин и др.), а также аспирином. Целью антикоагулянтной терапии является поддержание INR (International Normalized Ratio; Международное нормализованное соотношение) в диапазоне от 2,0 до 3,0 или же протромбинового индекса в пределах 40-60%. Абсолютными противопоказаниями к применению антикоагулянтов являются кровотечение (желудочно-кишечное, урологическое, гинекологическое и др.) на момент обследования или в предшествующие 3 мес, геморрагический инсульт в анамнезе или любое нарушение мозгового кровообращения в предшествующие 6 мес, геморрагический диатез, опухоли и травмы спинного мозга, варикозное расширение вен пищевода при циррозе печени, а также оперативные вмешательства на протяжении предшествующих 6 мес. В качестве относительных противопоказаний указываются тяжелая артериальная гипертензия, коагулопатия на фоне почечной или печеночной недостаточности, беременность, менструация и пункция артерии в недавнем прошлом. При выборе метода восстановления синусового ритма следует учитывать, что с увеличением срока существования постоянной МА эффективность фармакологической кардиоверсии уменьшается и более предпочтительной становится электроимпульсная терапия (ЭИТ). Если планируется проведение ЭИТ, то ее эффективность может быть увеличена посредством назначения антиаритмических препаратов за 1-2 дня до выполнения указанной процедуры. Так, в ряде исследований было показано, что подготовительная терапия амиодароном увеличивает вероятность восстановления синусового ритма (Capucci, 2000), в том числе у тех больных, у которых первичная кардиоверсия оказалась безуспешной (Opolski, 1997). Для повышения эффективности ЭИТ могут также использоваться хинидин, дизопирамид, аллапинин и соталол (Бойцов, Lau, 1997). Применение ряда антиаритмических препаратов в процессе подготовки к электрической кардиоверсии, в частности амиодарона (Capucci, 2000) и пропафенона в сочетании с верапамилом (De Simone, 1999), уменьшает частоту рецидивов МА. За 3-4 дня до ЭИТ следует прекратить прием сердечных гликозидов и диуретиков. Методы, позволяющие восстановить синусовый ритм Фармакологическая кардиоверсия Старейшим антиаритмиком, используемым для восстановления синусового ритма при постоянной МА, является хинидин. Этот препарат превосходит по эффективности все остальные антиаритмические препараты (Бойцов) и позволяет восстановить синусовый ритм у большинства пациентов, а у некоторых категорий больных - в 100% случаев (de Nooijer, 1990). Хинидин наиболее эффективен при недавно существующей постоянной МА. С увеличением срока существования МА эффективность хинидина уменьшается и составляет в среднем 50-60%. Однако в настоящее время он применяется все реже и реже из-за большого числа побочных эффектов и, прежде всего, в связи с проаритмогенным действием. Поэтому применение хинидина предполагает мониторирование ЭКГ в течение первых 4-7 дней терапии, а также не менее 2-3 сут после восстановления синусового ритма. По мнению многих авторов, для медикаментозной кардиоверсии можно с успехом использовать амиодарон (Labate, 1992). Причем в целом ряде рандомизированных исследований было установлено, что амиодарон по своей эффективности в плане восстановления синусового ритма у пациентов с постоянной МА эквивалентен электрической кардиоверсии (Horner, 1992), хинидину (Kerin, 1996), хинидину в сочетании с верапамилом (Zehender, 1994) и пропафенону (Kochiadakis, 1999). Следует отметить, что амиодарон практически не влияет на сократимость миокарда и, соответственно, является препаратом выбора у больных с недостаточностью кровообращения (Levy, 1994), а также эффективен и безопасен при МА в сочетаний с синдромом Вольфа-Паркинсона-Уайта (Feld, 1988). Некоторыми исследователями предпринимались попытки использовать соталол для восстановления синусового ритма при постоянной МА. Однако было установлено, что как при недавно (менее 48 ч) возникшем, так и при длительно существующем мерцании предсердий соталол по своей эффективности значительно уступает хинидину и сопоставим с плацебо (Ferreira, 1998). Наконец, в последнее время были опубликованы работы, свидетельствующие об эффективности ибутилида (новый антиаритмический препарат III класса) для купирования постоянного мерцания предсердий (Varriale, 2000). В рандомизированном двойном слепом многоцентровом исследовании была продемонстрирована более высокая эффективность высоких (2 мг) дозировок ибутилида по сравнению с соталолом. Ибутилид при внутривенном введении в указанной дозе почти в 48% случаев восстанавливал синусовый ритм у пациентов с постоянной МА продолжительностью более 30 дней (Vos, 1998). Сердечные гликозиды и блокаторы кальциевых каналов сами по себе не приводят к восстановлению синусового ритма (Бойцов). В то же время назначение верапамила совместно с хинидином рассматривается некоторыми авторами как потенциально эффективная терапевтическая комбинация, способная восстановить синусовый ритм у 50- 60% больных с постоянной МА (Gulker, 1980; Ochs, 1985). Были предприняты попытки использовать для восстановления синусового ритма у больных с постоянной МА иные антиаритмики классов 1а и 1с, в частности дизопирамид (Breithardt, 1976) и флекаинид (Crijns, 1988). Однако эти препараты оказались малоэффективными и в настоящее время не используются для конверсии постоянного мерцания предсердий (Бойцов). ЭИТ В основе электрической кардиоверсии лежит одномоментная деполяризация "критического" числа кардиомиоцитов, после которой восстанавливается синусовый ритм. Показаниями к проведению ЭИТ является неэффективность медикаментозной терапии, непереносимость антиаритмиков или противопоказания к их применению, прогрессирование недостаточности кровообращения, а также анамнестические указания на то, что только электрическая кардиоверсия в прошлом эффективно устраняла постоянную МА. ЭИТ противопоказана при интоксикации сердечными гликозидами, гипокалиемии, интеркуррентных инфекционных заболеваниях и декомпенсированной недостаточности кровообращения (Кушаковский, 1992). По сравнению с фармакологической кардиоверсией ЭИТ обладает целым рядом преимуществ. Так, ее эффективность в среднем составляет 80-98% (Бойцов), т.е. существенно выше, чем у хинидина и иных антиаритмических препаратов. Кроме того, ЭИТ позволяет восстановить синусовый ритм в более короткие сроки, лишена кардиотоксического эффекта, сопровождается меньшим количеством осложнений и может использоваться у большего числа пациентов (Сыркин, 1970). Наиболее распространенным вариантом ЭИТ является наружная или трансторакальная дефибрилляция, при которой электроды располагают на поверхности грудной клетки (один из них - над областью сердца). Альтернативой наружной дефибрилляции может служить трансвенозная предсердная дефибрилляция, при которой синхронизированный с волной R двухфазный электрический импульс при помощи специального катетера наносится между правым предсердием и коронарным синусом или же между правым предсердием и левой легочной артерией (Lau, 1997; Boriani, 1999). Так, проведенное E.Alt и соавт. проспективное перекрестное исследование, в которое были включены 187 пациентов с постоянной МА, показало, что внутрисердечная кардиоверсия по сравнению с наружной достоверно чаще восстанавливает синусовый ритм (в 93 и 79% случаев соответственно, p<0,01), требует значительно меньшей энергии (5,8±3,2 и 313±71 Дж соответственно) и обеспечивает лучшее сохранение синусового ритма (спустя 12,5±6,4 мес катамнестического наблюдения нормальный ритм сохранялся в 48 и 38% случаев соответственно, p<0,05) (Alt, 1997). В другом рандомизированном исследовании частота восстановления синусового ритма после наружной и внутрисердечной кардиоверсии составила 91 и 67% соответственно, р=0,002 (Levy, 1992). При этом безопасность указанных методов восстановления синусового ритма была практически одинаковой. 1.4. Возможные осложнения Наиболее серьезным осложнением, возникающим после восстановления синусового ритма, являются системные "нормализационные" тромбоэмболии. При использовании антиаритмиков также возможны конверсия МА в трепетание предсердий, проаритмогенный эффект и даже асистолия. После ЭИТ могут наблюдаться электрическое повреждение миокарда, острая левожелудочковая недостаточность, а также желудочковая тахикардия и фибрилляция желудочков (особенно при несинхронизированной кардиоверсии). Риск осложнений наиболее высок при недавно начавшейся постоянной МА (особенно в первый год ее существования), в первые часы и дни после восстановления синусового ритма, при наличии тромбоэмболических осложнений в прошлом, у лиц старше 65 лет, при тромбозе левого предсердия, а также у больных постинфарктным кардиосклерозом, артериальной гипертензией, сахарным диабетом и выраженной недостаточностью кровообращения. Специфическим последствием восстановления синусового ритма является оглушенность (stunning) ушка левого предсердия и, как следствие, нарушения сократимости последнего, способствующее более интенсивному тромбообразованию. Высказывалось предположение о том, что ЭИТ приводит к более выраженной оглушенности левого предсердия, чем фармакологическая кардиоверсия. Однако недавно проведенное многоцентровое рандомизированное исследование показало, что даже при длительно существовавшей МА сократимость ушка и левого предсердия в целом практически полностью восстанавливается уже спустя 48 ч после конверсии ритма. Не подтвердилось и предположение о том, что ЭИТ сильнее угнетает сократимость левого предсердия и его ушка по сравнению с медикаментозной кардиоверсией (Mazzone, 2000). Сохранение восстановленного синусового ритма Первым из антиаритмиков для поддержания синусового ритма после успешной конверсии МА стали с эффектом использовать хинидин. По данным метанализа, шести опубликованных с 1970 по 1984 г. рандомизированных исследований, спустя 3, 6 и 12 мес после кардиоверсии синусовый ритм на фоне терапии хинидином сохранялся 69, 58 и 50% случаев соответственно, а без антиаритмической терапии - у 45, 33 и 25% больных р<0,001 для каждого временного интервала (Coplen, 1990). Были также продемонстрированы преимущества хинидина перед некоторыми другими антиаритмиками, в частности перед верапамилом (Rasmussen, 1981). Однако применение хинидина сопровождается целым рядом неблагоприятных эффектов и в первую очередь увеличением летальности. Так, по данным S.Coplen и соавт., назначение хинидина примерно в 3 раза увеличивает риск смерти после успешной конверсии постоянной МА (Coplen, 1990). По данным некоторых авторов, амиодарон эффективно предотвращает рецидивы МА после успешной медикаментозной или электрической кардиоверсии (Gosselink, 1992). При этом терапия амиодароном может быть эффективной даже в тех случаях, когда имела место резистентность к иным антиаритмическим препаратам (Chun, 1995). Результаты метанализа 8 рандомизированных исследований свидетельствуют о том, что при профилактическом приеме амиодарона сохранение синусового ритма спустя 3 и 12 мес после его восстановления отмечается в 72,6 и 59,8% случаев соответственно, а на фоне терапии флекаинидом - в 48,5 и 34% наблюдений соответственно (различия статистически высокодостоверны). По данным, приведенным в этом же исследовании, хинидин по своей эффективности занимает промежуточное положение и обеспечивает сохранение синусового ритма у 70 и 50% больных соответственно (Zarembski, 1995). Более высокая эффективность амиодарона при его использовании для сохранения синусового ритма после конверсии постоянной МА по сравнению с хинидином была продемонстрирована и в некоторых других исследованиях (Kerin, 1996). В рандомизированном проспективном многоцентровом исследовании была сопоставлена эффективность соталола (160-320 мг/сут), 58 пациентов и хинидина (600- 800 мг/сут, 63 пациента), использованных для сохранения синусового ритма после конверсии постоянной МА (de Paola, 1999). Установлено, что хотя по выборке в целом вероятность успешного применения этих препаратов была сопоставимой (74 и 68% соответственно), рецидивы мерцательной аритмии у пациентов, получавших соталол, в среднем возникали достоверно позже, чем у принимавших хинидин (через 69 и 10 дней соответственно, p<0,05). Кроме того, при недавно (Ј72 ч) возникшей МА соталол оказался более эффективен, чем хинидин (в 93 и 64% случаев соответственно, р=0,01), в то время как при длительно существующем мерцании предсердий была продемонстрирована более высокая эффективность хинидина (68 и 33% больных соответственно, p<0,05). Следует также отметить, что на фоне приема соталола ЧСС была значимо ниже, чем при профилактическом лечении хинидином. В другом открытом рандомизированном параллельном исследовании была продемонстрирована сопоставимая и в целом более низкая эффективность соталола и хинидина, использовавшихся для поддержания синусового ритма после кардиоверсии (спустя 6 мес синусовый ритм сохранялся у 52 и 48% больных соответственно). Однако переносимость соталола была существенно лучше, и его применение достоверно реже сопровождалось побочными эффектами, чем терапия хинидином - у 29 и 50% пациентов соответственно, р<0,01) (J. Moller, 1990). В то же время результаты метанализа, выполненного М.Southworth и соавт., свидетельствуют о том, что эффективность рассматриваемых препаратов сопоставима и достоверно выше, чем у плацебо. Так, доля пациентов, сохранивших синусовый ритм через 6 мес после купирования МА в среднем составляет 50% для соталола: 95% доверительный интервал - ДИ 42-58%, 53% для хинидина: ДИ 48-59% и 32% для плацебо: ДИ 26-39% (Southworth, 1999). Следует учитывать, что любые антиаритмические препараты могут оказывать проаритмогенное действие. Как показывают проведенные исследования, возникновение таких потенциально жизнеопасных побочных эффектов наиболее вероятно в первые 24-48 ч после начала антиаритмической терапии (Maisel, 1997). Кроме того, вероятность развития проаритмогенных эффектов увеличивается, если пациент одновременно получает мочегонные препараты (de Paola, 1999). Соответственно, на протяжение первых 2 сут лечения антиаритмиками целесообразно осуществлять врачебное наблюдение и мониторирование ЭКГ, особенно при наличии факторов, предрасполагающих к аритмогенным осложнениям (пожилой возраст, перенесенный ранее инфаркт миокарда, сопутствующая терапия диуретиками и др.). Лечение больных с постоянной МА при невозможности восстановить синусовый ритм Фармакологический контроль ЧСС Тахисистолическая форма постоянной МА В соответствии с общераспространенными рекомендациями для урежения ЧСС при постоянной МА в первую очередь следует использовать сердечные гликозиды, бета- блокаторы и блокаторы кальциевых каналов. До настоящего времени самыми распространенными препаратами, используемыми для контроля ЧСС, остаются сердечные гликозиды. В то же время следует учитывать, что, по данным ряда исследований, при постоянной МА сердечные гликозиды урежают ЧСС в покое, однако не позволяют эффективно контролировать частоту сердечного ритма при нагрузке. Напротив, бета- блокаторы (пропранолол, атенолол, пиндолол, бетаксолол и др.) и блокаторы кальциевых каналов (верапамил, дилтиазем) эффективнее препаратов наперстянки и обеспечивают равно эффективный контроль ЧСС вне зависимости от того, выполняет пациент физическую нагрузку или нет (Lewis, 1987; Lang, 1983; Matsuda, 1991). При этом наилучший контроль частоты сердечного ритма у лиц с постоянной МА достигается при совместном применении бета-блокаторов и дигоксина (Zoble, 1987; James, 1989; Koh, 1995; Farshi, 1999). С другой стороны, указывается, что у рассматриваемой категории больных некоторые бета-блокаторы (в частности, атенолол) уменьшают, а блокаторы кальциевых каналов немного увеличивают толерантность к нагрузке (Lundstrom, 1990; Lewis, 1989). На фоне терапии верапамилом при постоянной МА сердечный ритм становится более регулярным, а у части пациентов уменьшается выраженность субъективных симптомов - ощущение сердцебиения и др. (Johansson, 1984). В то же время применение верапамила ограничено его побочными эффектами, и в первую очередь гипотензивным действием и угнетением сократимости миокарда (Johansson, 1984). Представляется, что дилтиазем в меньшей степени снижает сократимость миокарда и, соответственно, менее способен спровоцировать декомпенсацию недостаточности кровообращения, чем верапамил. В то же время есть сообщения о том, что дилтиазем может увеличить смертность пациентов с постоянной МА и сердечной недостаточностью (Heywood, 1995). Ранее некоторыми авторами было высказано предположение о том, что верапамил способен предотвратить электрическое ремоделирование миокарда предсердий при постоянной МА и, таким образом, облегчить восстановление синусового ритма (Meurling, 1999). Однако в других исследованиях эта гипотеза не была подтверждена (Ramanna, 200l). По мнению некоторых авторов, для контроля ЧСС при постоянной МА может быть использован амиодарон. При этом было показано, что указанный антиаритмический препарат по своей эффективности сопоставим с сердечными гликозидами, однако относительно малоэффективен при физических нагрузках и не влияет на вариабельность сердечного ритма (Tse). В настоящее время доказана эффективность и безопасность применения соталола для контроля ЧСС при постоянной МА как в виде монотерапии (Gallik, 1997), так и в комбинации с сердечными гликозидами. Например, по данным многоцентрового рандомизированного двойного слепого плацебо-контролируемого исследования, проведенного М.Brodsky и соавт., сочетанное применение дигоксина и соталола у рассматриваемой категории больных достоверно уменьшает ЧСС как в покое, так и при физической нагрузке (Brodsky, 1994). Причем, по сообщениям некоторых авторов, соталол более эффективен, чем другие антиаритмические препараты. Так, в рандомизированном одиночном слепом перекрестном плацебо-контролируемом исследовании сопоставлялась эффективность соталола и метопролола для контроля ЧСС у 23 пациентов с постоянным мерцанием предсердий, получающих сердечные гликозиды. Установлено, что оба препарата достоверно уменьшали ЧСС по сравнению с плацебо, однако соталол обеспечивал более значительное снижение частоты сердечного ритма при субмаксимальных нагрузках (116±9 и 125±11 ударов в 1 мин, p<0,001), а также значимо меньшую среднюю ЧСС в дневное время (Kochiadakis, 200l). Таким образом, соталол является эффективным и безопасным препаратом для контроля ЧСС при постоянной МА на фоне терапии сердечными гликозидами и позволяет лучше контролировать частоту сердечного ритма во время повседневных нагрузок. Брадисистолическая форма постоянной МА Проблема контроля ЧСС при брадисистолической постоянной МА на сегодняшний день остается практически нерешенной. Для увеличения частоты сердечного ритма практикующие врачи иногда эмпирически используют м-холиноблокаторы (прежде всего атропина сульфат), адреномиметики, мочегонные (в целью создания искусственной гипокалиемии), нифедипин, эуфиллин и нитраты, однако эффективность таких лечебных мероприятий и их влияние на прогноз неизвестны. При невозможности добиться стойкого увеличения ЧСС следует рассмотреть возможность имплантации электрокардиостимулятора (ЭКС). Немедикаментозные методы контроля ЧСС В настоящее время наиболее распространенным методом немедикаментозного контроля ЧСС при постоянной МА является трансвенозная радиочастотная абляция атриовентрикулярного (АВ) соединения (т.е. искусственное создание полной АВ- блокады) с последующей имплантацией ЭКС. Показаниями к выполнению рассматриваемого вмешательства являются: 1) невозможность восстановить синусовый ритм и контролировать ЧСС иными способами; 2) постоянная тахисистолическая форма МА у больных с искусственными клапанами сердца, сочетающаяся с эпизодами артериальной гипотонии или острой коронарной недостаточности и 3) аритмогенная миокардиодистрофия с развитием тяжелой недостаточности кровообращения. В этом случае двухкамерная стимуляция является более предпочтительной, чем однокамерная (Бойцов). Как показывают проведенные исследования, радиочастотная абляция А- соединения дает благоприятные отдаленные результаты: после ее выполнения у больных с постоянной МА улучшается самочувствие и качество жизни, уменьшается (или вовсе отпадает) потребность в антиаритмических препаратах, реже возникает необходимость в стационарном лечении (Jensen, l995; Manolis, 1998). В то же время следует иметь в виду, что на сегодняшний день нет никаких доказательств того, что рассматриваемая процедура улучшает выживаемость больных с постоянной МА. Кроме того, радиочастотная абляция приводит к необратимой деструкции АВ-соединения и многие больные впоследствии становятся зависимыми от ЭКС. Другим методом немедикаментозного контроля ЧСС при постоянной тахисистолической МА является радиочастотная модификация (модуляция) АВ- соединения, т.е. создание искусственной АВ-блокады с проведением 2:1. Эта процедура не сопряжена с обязательной имплантацией ЭКС и согласно предварительным данным дает хорошие отдаленные результаты, обеспечивая адекватный контроль ЧСС примерно у 70% больных (Morady, 1997). Для лечения пациентов с постоянной неконтролируемой МА были предложены несколько хирургических мет одик, в том числе электрическая изоляция левого предсердия, а также операции "коридор" - Corridor (Guiradon, 1991) и "лабиринт" - Maze (Cox, 1992). В ходе двух последних операций в определенных местах миокарда предсердий создаются многочисленные препятствия ("насечки"), которые предотвращают образование "критической" массы миокарда, необходимой для существования МА, сохраняя при этом возможность проведения импульсов от синоатриального узла к АВ- соединению и сократительную функцию предсердий. Основной недостаток рассматриваемых методов состоит в том, что они выполняются на "открытом" сердце, сложны технически и не применимы у пациентов с недостаточностью кровообращения. В настоящее время активно изучается возможность осуществления операций типа "коридор" и "лабиринт" посредством радиочастотной трансвенозной абляции. Однако эти операции также очень трудоемки и сопряжены с достаточно высоким рентгеновским облучением оперирующих хирургов (Бойцов). Профилактика тромбоэмболических осложнений К настоящему времени завершены несколько рандомизированных исследований, посвященных изучению эффективности и безопасности антикоагулянтной терапии при постоянной МА. При этом в большинстве случаев была доказана высокая эффективность антикоагулянтов непрямого действия. Так, исследование BAATAF (Boston Area Anticoagulation Trial of Atrial Fibrillation) продемонстрировало, что у пожилых пациентов с постоянной МА и наличием нескольких факторов риска низкие дозы варфарина (достаточные для поддержания INR в пределах 2,0-3,0) по сравнению с аспирином достоверно уменьшают частоту ишемических инсультов и риск смерти, улучшают качество жизни и снижают расходы на лечение (Gage, 1998; Kistler, 1993). В другом открытом рандомизированном исследовании одни пациенты старше 60 лет с постоянной МА неревматического генеза получали варфарин в фиксированной низкой дозировке (1,25 мг/сут), а в другой группе доза варфарина индивидуально титровалась таким образом, чтобы INR составляло от 2,0 до 3,0. Было показано, что на фоне приема фиксированной низкой дозы варфарина частота ишемических инсультов достоверно выше, чем при приеме индивидуально подобранной дозировки антикоагулянта. При этом большинство тромбоэмболических осложнений возникало при INR<1,2, а геморрагические осложнения развивались в основном при INR>3 (Pengo, 1998). В исследовании AFASAK 2 сопоставлялась частота возникновения кровотечений у больных с постоянной формой мерцания предсердий, получавших низкие дозы варфарина (1,25 мг/сут), варфарин (1,25 мг/сут) и аспирин (300 мг/сут), только аспирин (300 мг/сут), а также варфарин в дозах, индивидуально оттитрованных для достижения INR от 2,0 до 3,0. Установлено, что угрожающие жизни геморрагические осложнения на фоне приема индивидуальных доз варфарина возникали реже, чем при других вариантах антикоагулянтной терапии, а риск кровотечений не зависел от возраста. Эти результаты позволили авторам сделать вывод, что терапия индивидуально подобранными дозами варфарина может быть рекомендована даже больным пожилого и старческого возраста (Gullov, 1999). Что же касается применения аспирина, то результаты исследований SPAF (Stroke Prevention in Atrial Fibrillation) и SPAF II продемонстрировали умеренную профилактическую эффективность аспирина в дозе 325 мг/сут у больных с постоянной МА. В некоторых исследованиях даже было показано, что для эффективной профилактики острых коронарных событий и смертности от сердечно-сосудистых заболеваний больным с постоянной формой МА аспирин вдозе 125 мг/сут достаточно принимать через день. В то же время такая антиагрегантная терапия не предотвращала возникновение ишемических инсультов (Posada, 1999). В то же время результаты рандомизированного клинического исследования AFASAK (Atrial Fibrillation, Aspirin, and Anticoagulation Study) свидетельствуют о том, что терапия варфарином при постоянной неревматической МА значимо уменьшает частоту тромбоэмболических осложнений и смертность, в то время как аспирин в низких (75 мг/сут) дозах по своей эффективности значительно уступал варфарину и был сопоставим с плацебо (Petersen, 1989). Заключение Постоянная МА является одним из самых распространенных нарушений сердечного ритма, ухудшает толерантность к нагрузке и качество жизни, способствует прогрессированию сердечной недостаточности, сопровождается серьезными осложнениями и увеличивает смертность. При постоянной МА целесообразными являются восстановление и поддержание синусового ритма у возможно большего числа больных, более активное использование бета-блокаторов и блокаторов кальциевых каналов, сужение показаний к применению сердечных гликозидов, а также адекватная антикоагулянтная и антитромботическая терапия под контролем показателей свертываемости крови.