Printsipy konservativnoy terapii gipertroficheskoy kardiomiopatii

Abstract

Гипертрофическая кардиомиопатия (ГКМП) - первичное заболевание сердца неизвестной этиологии, характеризующееся гипертрофией стенок левого желудочка - ЛЖ (изредка и правого) без расширения его полости, усилением систолической и нарушением диастолической функции. ГКМП наряду с длительным стабильным состоянием может осложняться внезапной смертью, развитием острой и хронической сердечной недостаточности (ХСН), жизнеопасными расстройствами сердечного ритма и др. Сочетание консервативного и хирургического методов лечения ГКМП, а не их противопоставление, является наиболее оправданным в настоящее время подходом к рациональной терапии этого еще достаточно грозного заболевания.

Full Text

Список сокращений АК - антагонисты кальция БАБ - -адреноблокаторы ГКМП - гипертрофическая кардиомиопатия ИАПФ - ингибиторы ангиотензинпревращающего фермента КДД - конечно-диастолическое давление ЛЖ - левый желудочек ММЛЖ - масса миокарда левого желудочка ПЖ - правый желудочек СН - сердечная недостаточность ФВ - фракция выброса ХСН - хроническая сердечная недостаточность ЭКС - электрокардиостимуляция NYHA - классификация Нью-Йоркской ассоциации кардиологов Гипертрофическая кардиомиопатия (ГКМП) - первичное заболевание сердца неизвестной этиологии, характеризующееся гипертрофией стенок левого желудочка - ЛЖ (изредка и правого) без расширения его полости, усилением систолической и нарушением диастолической функции. В общей популяции, по данным B.Maron (1997), ГКМП составляет 0,2% (или 1 случай на 500 человек). По-видимому, ГКМП - самое распространенное наследственное заболевание сердечно-сосудистой системы. Смертность больных с ГКМП в специализированных центрах составляет 3-6% в год, в общей популяции она значительно ниже - 0,5-1,5%, существенно не отличаясь от смертности взрослого населения в целом (B.Maron и соавт., 1996). Приведенные сведения и немалый собственный опыт (более 100 пациентов с ГКМП) делают "агрессивную" тактику лечения больных данным заболеванием недостаточно убедительной. В свете сказанного следует прежде всего подвергнуть анализу возможные факторы риска и неблагоприятного прогноза у пациентов с ГКМП. ГКМП наряду с длительным стабильным состоянием может осложняться внезапной смертью, развитием острой и хронической сердечной недостаточности (ХСН), жизнеопасными расстройствами сердечного ритма и др. Симптоматику ГКМП, особенности ее клинического течения определяют величина и стабильность градиента давления в путях оттока из ЛЖ, выраженность диастолической дисфункции. Следует учитывать определенную стадийность ГКМП, которая представлена в клинико-физиологической классификации Нью-Йоркской ассоциации кардиологов (NYHA): стадия - градиент давления в выходном тракте ЛЖ не превышает 25 мм рт. ст.; жалобы обычно отсутствуют. стадия - градиент давления до 36 мм рт. ст.; отмечаются жалобы при физической нагрузке. стадия - градиент давления до 44 мм рт. ст.; жалобы на одышку, сердцебиения, синкопальные состояния, стенокардию. стадия - градиент давления Ћ80 мм рт.ст.; при стабильности высокого градиента возникают и нарастают гемодинамические, цереброваскулярные и аритмические расстройства. Лечение ГКМП В консервативном и хирургическом лечении прежде всего нуждаются пациенты с ГКМП с факторами риска внезапной смерти и неблагоприятным прогнозом. На основании собственных и литературных сведений можно представить, по-видимому, не совсем полный перечень возможных предикторов внезапной смерти и неблагоприятного клинического течения ГКМП: молодой возраст; отягощенный семейный анамнез (несколько эпизодов внезапной смерти); синкопальные состояния в анамнезе; перенесенная ранее желудочковая тахикардия; резко выраженная субаортальная обструкция в покое; выраженная диастолическая дисфункция; возникновение ишемии миокарда и артериальной гипотензии при физической нагрузке; распространенная и выраженная гипертрофия миокарда (толщина стенок равна 35 мм и более); эпизоды нестойкой желудочковой тахикардии ("пробежек") при холтеровском мониторировании ЭКГ в течение 24-48 ч; молодые мужчины с семейной формой заболевания, обструкцией выходящего тракта, выраженной гипертрофией миокарда; лица среднего возраста (старше 50 лет) с развернутыми клиническими проявлениями, выраженной гипертрофией миокарда с возможным присоединением систолической дисфункции, мерцательной аритмии, тромбоэмболий, ХСН; пациенты с прогрессирующей диастолической дисфункцией ЛЖ с повышением конечно-диастолического давления (КДД) в ЛЖ, объемной перегрузкой и дилатацией левого предсердия с митральной регургитацией. ХСН при ГКМП развивается по диастолическому типу (средние значения фракции выброса - ФВ превышали 60%) с рестриктивным компонентом. Однако по мере естественного течения заболевания возможно присоединение систолической дисфункции с дилатацией полостей сердца, мерцательной аритмией, что сопровождается нарастанием ХСН (из наблюдаемых нами 116 больных с ГКМП было лишь 7 пациентов с сердечной недостаточностью (СН) III-IV ФК по NYHA, у 5 из которых отмечено мерцание или трепетание предсердий). Чрезвычайно важным моментом является выбор адекватного стадии заболевания метода лечения. В задачи лекарственного лечения ГКМП входят: обеспечение симптоматического улучшения и продление жизни пациентов путем воздействия на основные нарушения гемодинамики; лечение возможной стенокардии, тромбоэмболических и неврологических осложнений; уменьшение выраженности гипертрофии миокарда и предотвращение ее увеличения; профилактика и лечение аритмий, СН, предотвращение внезапной смерти. Для лечения ГКМП чаще всего используются -адреноблокаторы (БАБ) и антагонисты кальция (АК), дающие определенный симптоматический эффект. БАБ (пропранолол) уменьшают частоту сердечных сокращений (ЧСС), что приводит к удлинению диастолы и облегчению пассивного наполнения желудочков, уменьшению потребности миокарда в кислороде, предупреждению обструкции ЛЖ при физической нагрузке. АК (верапамил) улучшают диастолическую функцию ЛЖ, уменьшают ишемию миокарда. Следует назначать именно верапамил, а не нифедипин, который может усилить обструкцию выносящего тракта ЛЖ за счет вазодилатирующего эффекта. По эффективности обозначенные препараты, по-видимому, не отличаются. Предпочтительнее использование БАБ при обструктивной форме ГКМП, а верапамила - при необструктивной. Комбинация двух препаратов, по данным P.Spirito и соавт. (1997), не имеет преимуществ перед монотерапией. При лечении БАБ и АК мы применяли средние, традиционные дозы этих препаратов: пропранолол и пропранолол-ретард по 40 мг 2-3 раза в сутки, верапамил и верапамил- ретард - по 120-160 мг/сут. Использовали, в основном, неселективные БАБ, от применения БАБ с частичной симпатомиметической активностью и выраженным сосудорасширяющим действием (метопролол, карведилол и др.) воздерживались. При назначении АК предпочтение отдавали препаратам (верапамил), имеющим меньшие вазодилатирующие и гипотензивные эффекты. БАБ и АК как короткого, так и пролонгированного действия обладают одинаковым клиническим эффектом, не зависящим от возраста, тяжести течения ГКМП, наличия обструкции, фракции выброса (ФВ). Однако при назначении БАБ, АК и дизапирамида следует учитывать выраженность гипертрофии ЛЖ, так как при их использовании отмечается достоверное урежение ЧСС по мере нарастания гипертрофии. Кроме того, нарастание гипертрофии и соответственно масса миокарда левого желудочка (ММЛЖ) особенно значимо при ГКМП в случаях наличия негативного зубца Т, патологического зубца Q (QS), блокады левой ножки пучка Гиса. Применяли также дизапирамид, не столько в качестве известного антиаритмического средства, сколько в качестве препарата, уменьшающего приступы стенокардии, одышку, синкопальные эпизоды при обструктивной форме ГКМП. Это, по-видимому, связано с отрицательным инотропным действием препарата, что подтверждается снижением ФВ и максимальной скорости изгнания ЛЖ (A.Hartman и соавт., 1992). Кардиодепрессивное действие дизапирамида, вероятно, обусловлено блокадой кальциевых каналов, способностью уменьшать величину субаортального градиента в покое (B.Kimball и соавт., 1993). По выраженности отрицательного инотропного эффекта этот препарат даже несколько превосходит БАБ и АК. Снижение постнагрузки, КДД в ЛЖ улучшает диастолическую податливость желудочка (H.Matsubara и соавт., 1995). Доза дизапирамида составляет 150-200 мг 3-4 раза в день внутрь (400-800 мг/сут). Известный побочный эффект - сухость во рту. Препарат особенно показан при неизмененной или повышенной ФВ. При наличии признаков систолической дисфункции, снижении ФВ дизапирамид следует применять с осторожностью, при нарастании перечисленных признаков от его использования необходимо отказаться. Таким образом, медикаментозная терапия ГКМП остается в значительной мере эмпирической. БАБ, АК и дизапирамид дают преимущественно симптоматический эффект, не оказывая существенного воздействия на естественное течение заболевания. Специальному анализу подвергнуто изучение влияния ингибиторов ангиотензинпревращающего фермента (ИАПФ) на различные клинико-инструментальные показатели ГКМП. Этот вопрос недостаточно освещен в литературе. Нами использовались два пролонгированных ИАПФ: периндоприл - 4-8 мг/сут, эналаприл - 5-10 мг/сут. Все применяемые группы препаратов - БАБ, АК и ИАПФ улучшали клиническую симптоматику ГКМП. Это касалось уменьшения утомляемости, одышки, кардиалгий, предсинкопальных состояний, головокружений; меньшее воздействие они оказывали на сердцебиения и перебои в работе сердца. Следует отметить, что перечисленные средства достоверно не изменяли ЧСС, аартериальное давление (АД), систолическую функцию и размеры ЛЖ. Известно, что гипертрофия миокарда является важным самостоятельным фактором риска ГКМП. В настоящее время принципиально подтверждено уменьшение гипертрофии миокарда при артериальной гипертензии под влиянием ИАПФ. Исходя из этого, можно было предполагать подобную же возможность у пациентов с ГКМП. Проведено детальное изучение Эхо- и допплер-ЭхоКГ параметров гемодинамики у больных ГКМП с обращением особого внимания на диастолическую функцию ЛЖ. Нарушение диастолы является одним из ведущих компонентов ГКМП. Многочисленные публикации указывают на заметное влияние ИАПФ не только на систолическую, но и на диастолическую функцию сердца. В результате лечения ИАПФ периндоприлом и эналаприлом выявлено улучшение структуры диастолы, тенденция к нормализации соотношения пиковых скоростей трансмитрального потока (Е/А 0,95±0,05 до лечения; 1,09±0,03 - после лечения). Это позволяет считать, что ИАПФ оказывают определенное положительное влияние на диастолическую функцию ЛЖ при ГКМП. ИАПФ оказывают положительное влияние на диастолическую функцию ЛЖ, некоторое сокращение ММЛЖ. Так, индекс ММЛЖ снизился с 202,6 до 190,4 г/м2. Однако эти изменения не представляются статистически значимыми. Можно лишь говорить об определенных позитивных тенденциях изменений диастолической функции ЛЖ и ММЛЖ при использовании ИАПФ. В заключение остановимся на некоторых особенностях лечебной тактики при различных вариантах клинического течения, гемодинамических и морфофункциональных формах ГКМП, что имеет определенное значение для практикующих врачей. Вопрос о целесообразности лечения всех пациентов с ГКМП остается дискуссионным. В связи с тем что отсутствуют убедительные данные о значительной эффективности практически всех препаратов, используемых при ГКМП, их применение у больных с неотягощенным семейным анамнезом, без выраженных проявлений гипертрофии ЛЖ, по данным ЭКГ и ЭхоКГ, жизнеопасных желудочковых аритмий является весьма спорным. Подобные пациенты должны находиться под диспансерным наблюдением у кардиолога с систематическим проведением ЭКГ, ЭхоКГ и, желательно, холтеровского мониторирования ЭКГ, им рекомендуется избегать значительной физической активности. Длительное (годами) лечение БАБ, АК, а в последние годы и ИАПФ, даже при отсутствии жалоб, рекомендуется пациентам молодого возраста с отягощенным семейным анамнезом, в случаях выраженной гипертрофии ЛЖ и межжелудочковой перегородки (толщина ее свыше 35 мм) или высокого внутрижелудочкового градиента давления. При обнаружении жизнеопасных аритмий - желудочковой экстрасистолии высоких градаций, пароксизмов желудочковой или суправентрикулярной тахикардии - проводят антиаритмическую терапию (амиодарон, соталол) под контролем холтеровского мониторирования ЭКГ (желательно в течение 48 ч!). В случаях обструктивной ГКМП с ограниченной гипертрофией и небольшим измененным диастолическим наполнением ЛЖ терапия направлена на сокращение препятствия изгнания. Это осуществляется назначением БАБ для возможного уменьшения ЧСС в покое до 60 в 1 мин. При неэффективности или непереносимости БАБ возможно назначение дизапирамида. Вопрос о необходимости хирургического лечения больных с обструктивной ГКМП и ограниченной гипертрофией (латентная обструкция) остается не выясненным. С одной стороны, ограниченная по протяженности субаортальная гипертрофия межжелудочковой перегородки в чисто оперативном плане более благоприятна и сопряжена с меньшим риском, чем в случаях обширной гипертрофии. С другой стороны, отсутствие в подобных случаях заметных нарушений гемодинамики в покое, определенная эффективность медикаментозной терапии и нередко вполне благоприятный прогноз делают вопрос об операции у врачей и особенно у пациентов не вполне созревшим. У пациентов с асимметричной гипертрофией межжелудочковой перегородки и субаортальной обструкцией в покое лечение начинают с монотерапии БАБ или АК, их сочетания. Однако при этом больные должны находиться под непрерывным врачебным контролем. Если клиническая эффективность не достигается, сохраняется субаортальный градиент, в качестве еще одной меры возможно назначение дизапирамида в виде монотерапии или в комбинации с БАБ. При сохранении, несмотря на активную медикаментозную терапию, многочисленных жалоб и высокого внутрижелудочкового градиента давления в покое, показано хирургическое лечение. Возможные показания и методика оперативного лечения решаются в специализированном кардиологическом стационаре. Большой интерес представляют новые и модифицированные методы хирургического лечения ГКМП. В настоящее время хирургическая коррекция считается весьма эффективным способом лечения и профилактики прогрессирования заболевания, внезапной смерти, всевозможных ее осложнений. В России и за рубежом накоплен значительный положительный опыт хирургического лечения ГКМП. Заслуживает внимания оригинальный способ хирургической коррекции обструктивной формы ГКМП, разработанный Л.А.Бокерия, К.В.Борисовым и А.Ф.Синевым (1999). Он заключается в иссечении или рассечении асимметрично гипертрофированной межжелудочковой перегородки, обусловливающей обструкцию выводного отдела ЛЖ и/или правого желудочка (ПЖ), которую производят в верхней трети межжелудочковой перегородки через конусный отдел ПЖ соответственно зоне обструкции. Иссечение (рассечение) производят не через всю толщину межжелудочковой перегородки, т. е. без проникновения в полость ЛЖ. Данная методика позволяет избежать повреждения фрагментов проводящей системы и коронарных артерий, способствует устранению двунаправленной обструкции в выходных отделах ПЖ и ЛЖ, приводит к улучшению показателей диастолической функции. Следует также отметить методику одновременной хирургической коррекции обструктивной ГКМП и сопутствующей митральной недостаточности доступом через левое предсердие (Г.М.Соловьев, И.И.Алишин; 1998). Международный опыт указывает на определенные преимущества хирургических методов лечения перед медикаментозными в плане отдаленной выживаемости (10 лет) больных ГКМП. Однако эти преимущества касаются только пациентов с обструктивной формой ГКМП. При необструктивной ГКМП с сохраненной систолической функцией возникновение симптоматики обусловлено нарушением диастолического расслабления и ишемией миокарда. Препаратами выбора являются АК, предпочтительно верапамил, БАБ (пропранолол) или их сочетание. Целесообразно постепенное титрование дозы этих препаратов из-за опасности выраженного отрицательного инотропного эффекта. При развитии отчетливой систолической дисфункции эти препараты отменяют и назначают ИАПФ, диуретики, а при наличии мерцательной аритмии - сердечные гликозиды. Эктопические желудочковые аритмии - одно из наиболее частых осложнений ГКМП, требующих активного лечения. БАБ (пропранолол) существенно не изменяют частоту желудочковых и суправентрикулярных аритмий. Амиодарон считается наиболее эффективным антиаритмическим препаратом у подобных больных. Однако не существует убедительных доказательств влияния антиаритмической терапии на предотвращение фибрилляции желудочков. Показаниями к активной антиаритмической терапии считают наличие частой и жизнеопасной эктопической желудочковой активности, особенно у пациентов, перенесших остановку кровообращения. В подобных ситуациях терапия амиодароном недостаточна, вследствие чего прибегают к имплантации автоматического дефибриллятора-кардиовертера. При сохраняющемся значительном внутрижелудочковом градиенте давления в покое показано использование двухкамерной электрокардиостимуляции (ЭКС) или хирургического лечения. Последовательную двухкамерную ЭКС осуществляют из правого предсердия (в режиме "по требованию") и верхушки ПЖ (режим DDD). Эффект кардиостимуляции связывают с аномальным распространением фронта деполяризации желудочков (от верхушки к основанию), при котором проксимальные отделы межжелудочковой перегородки охватываются возбуждением и сокращаются в последнюю очередь. Внутрижелудочковый градиент давления при кардиостимуляции в режиме DDD в отличие от оперативного лечения устраняется лишь частично, данный метод неэффективен при необструктивной форме ГКМП (S.Betocchi и соавт., 1996), не происходит значимого улучшения диастолической функции сердца. По данным Y.Koga и соавт. (1984), факторами риска возникновения систолической СН при ГКМП являются повышение КДД в ЛЖ более 20 мм рт. ст., положительные результаты нагрузочного теста, что указывает на существенную роль ишемии миокарда в развитии систолической дисфункции. Кроме того, развитие дилатации ЛЖ и систолической СН коррелирует с одышкой, синкопальными состояниями, мерцательной аритмией, увеличением массы миокарда (S.Seiler и соавт., 1995). Диастолическая дисфункция ЛЖ, устанавливаемая при ГКМП с помощью допплер- ЭхоКГ, может сопровождаться венозным застоем в легких, приступами кардиальной астмы и отеком легких. Применение диуретиков в комбинации с БАБ и АК способствует уменьшению КДД в ЛЖ, давлению заклинивания в легочных капиллярах и венозному застою в легких. Опасно использование сердечных гликозидов и периферических вазодилататоров вследствие ухудшения диастолического наполнения, повышения внутрижелудочкового градиента давления и значительного снижения сердечного выброса. В ходе естественного течения ГКМП возможно присоединение дилатации полостей сердца и систолической дисфункции, о чем свидетельствуют прогрессирующее снижение ФВ и уменьшение толщины стенок, исчезновение или значительное уменьшение внутрижелудочкового градиента систолического давления. Факторами, способствующими развитию и прогрессированию ХСН при ГКМП, являются предшествующая распространенная гипертрофия миокарда с присоединением дилатации, наличие расширения левого предсердия, мерцательная аритмия. В подобной сложной ситуации назначают ИАПФ, диуретики, сердечные гликозиды. СН у таких больных обычно рефрактерна к медикаментозной терапии и по существу соответствует терминальной стадии ХСН у пациентов с ДКМП. Прогноз ГКМП, в основном, благоприятный, что, по-видимому, связано с наличием гипертрофии миокарда - основного структурного субстрата заболевания. По данным репрезентативных исследований, 5-летняя выживаемость больных ГКМП составляет 82-98%, 10-летняя - 64-89% (O.Azzano и соавт., 1995; C.Cannan и соавт., 1995). Ежегодная летальность детей составляет 4-6%, взрослых - 2-4% (B.Maron и соавт., 1982). По другим данным, ежегодная летальность при ГКМП составляет в среднем 1% (P.Spirito и соавт., 1989). Прогноз благоприятен при длительном бессимптомном течении заболевания, неотягощенном семейном анамнезе, верхушечной форме. Сочетание консервативного и хирургического методов лечения ГКМП, а не их противопоставление, является наиболее оправданным в настоящее время подходом к рациональной терапии этого еще достаточно грозного заболевания.