Bakterial'nye infektsii v ambulatornoy praktike: vybor optimal'nogo antibakterial'nogo preparata

Abstract

Инфекционные заболевания, вызванные условно-патогенными микроорганизмами, относятся к наиболее частым заболеваниям человека. Большая часть этих инфекций встречается в амбулаторной практике, т.е. относится к внебольничным. Они имеют важное значение не только в медицинском, но и в социально-экономическом аспекте, так как характеризуются высокой частотой как у детей, так и у взрослых, приводят к ограничению трудоспособности, являются частой причиной госпитализации и возникновения хронических воспалительных заболеваний. В настоящей работе будут представлены современные рекомендации по выбору антибиотиков при наиболее частых внебольничных инфекциях - дыхательных и мочевыводящих путей.

Full Text

Инфекционные заболевания, вызванные условно-патогенными микроорганизмами, относятся к наиболее частым заболеваниям человека. Большая часть этих инфекций встречается в амбулаторной практике, т.е. относится к внебольничным. Они имеют важное значение не только в медицинском, но и в социально-экономическом аспекте, так как характеризуются высокой частотой как у детей, так и у взрослых, приводят к ограничению трудоспособности, являются частой причиной госпитализации и возникновения хронических воспалительных заболеваний. Кроме того, наибольшая частота назначаемых антибиотиков приходится на амбулаторную практику и в этой связи необходимо учитывать их влияние на экологию и эпидемиологию микробной резистентности. Хотя проблемы резистентности микроорганизмов специалисты ранее обычно обсуждали в аспекте госпитальных инфекций, тенденции 90-х годов прошлого столетия заставили обратить внимание на проблему резистентности в популяции как результата широкого, иногда чрезмерного использования антибактериальных препаратов. Примером может служить глобальный рост резистентности S.pneumoniae к пенициллину и многим антибиотикам других групп, пиогенного стрептококка к макролидам, кишечной палочки к ампициллину и ко-тримоксазолу, гонококков к бензилпенициллину (табл. 1). Указанные тенденции заставляют, с одной стороны, пересмотреть программы антибактериальной терапии внебольничных инфекций, с другой - постараться глобально ограничить назначение антибиотиков, по крайней мере в тех ситуациях, когда они не жизненно необходимы или не показаны (табл. 2). Важной задачей является и рационализация выбора антибиотиков при внебольничных инфекциях, так как ведет к уменьшению частоты назначения этих препаратов, более полному клиническому и бактериологическому излечению больного, и в конечном итоге - к ограничению роста резистентности в популяции. Поэтому в настоящее время рекомендации по выбору оптимального антибактериального препарата должны основываться не только на данных клинической эффективности антибиотика, но и учитывать региональные тенденции антибиотикорезистентности, способность препаратов вызывать селекцию резистентных штаммов, фармакодинамические аспекты лечения. Понятно, что с учетом всех перечисленных факторов стоимость антибиотика должна учитываться в последнюю очередь. В настоящей работе будут представлены современные рекомендации по выбору антибиотиков при наиболее частых внебольничных инфекциях - дыхательных и мочевыводящих путей. Инфекции дыхательных путей Инфекции дыхательных путей являются самыми частыми инфекционными заболеваниями у человека. Этиология внебольничных респираторных инфекций непосредственно связана с нормальной микрофлорой "не стерильных" верхних отделов дыхательных путей (полости рта, носа, рото- и носоглотки). Из множества видов микроорганизмов, колонизующих верхние отделы дыхательных путей, лишь некоторые, обладающие повышенной вирулентностью, способны при проникновении в нижние дыхательные пути вызвать воспалительную реакцию даже при минимальных нарушениях защитных механизмов. Такими типичными бактериальными возбудителями внебольничных инфекций нижних дыхательных путей (пневмонии и бронхита) являются Streptococcus pneumoniae, Haemophilus influenzae, реже встречаются Staphylococcus aureus, Klebsiella pneumoniae. Определенное значение в этиологии имеют атипичные возбудители - Mycoplasma pneumoniae, Chlamydophila pneumoniae, Legionella pneumophila. Ведущим бактериальным возбудителем тонзиллофарингита является бета-гемолитический стрептококк группы А (табл. 3). Таблица 1. Современные проблемы резистентности наиболее значимых возбудителей внебольничных бактериальных инфекций Микроорганизмы Современные проблемы лечения Streptococcus pneumoniae Снижение чувствительности к бета-лактамам; устойчивость в пенициллину в России менее 10%. Низкая природная активность пероральных цефалоспоринов III поколения Џ Рост устойчивости к макролидам: в Европе от 8 до 35% и выше, в России около 10%; при устойчивости возможен клинический неуспех терапии Высокая частота резистентности в России к ко-тримоксазолу и тетрациклинам (>50%) Низкая природная активность ранних фторхинолонов, в последние годы отмечено увеличение частоты Бета-лактамы сохраняют клиническую эффективность в отношении пенициллинрезистентных пневмококков резистентных штаммов; высокая активность новых фторхинолонов - клинически значимой резистентности нет Streptococcus pyogenes Резистентных штаммов к бета- лактамам нет Возрастание устойчивости к макролидам: в Европе до 50%, в России около 10%. Рост устойчивости прямо связан с увеличением частоты потребления макролидов, главным образом пролонгированных препаратов (азитромицин, кларитромицин) Высокая устойчивость к тетрациклинам (>50%) Низкая природная активность ранних фторхинолонов, более высокая - у новых препаратов Haemophilus influenzae Продукция бета-лактамаз в 1- 40%, в России не превышает 10%; клинически амоксициллин не уступает защищенным пенициллинам Не наблюдается устойчивости к амоксициллин/клавуланату, цефалоспоринам II-IV поколения, фторхинолонам Цефалоспорины I поколения неактивны Природная активность макролидов низкая, риск бактериологического неуспеха лечения высокий Устойчивость к ко-тримоксазолу в России около 20% Moraxella catarrhalis Продукция бета-лактамаз в 90% и выше Незащищенные пенициллины (бензилпенициллин, ампициллин, амоксициллин) неактивны, защищенные пенициллины (амоксициллин/клавуланат) и цефалоспорины активны в 100%. Устойчивость к макролидам, тетрациклинам, ко- тримоксазолу, фторхинолонам незначима Escherichia coli Минимальная устойчивость к защищенным пенициллинам, цефалоспоринам, гентамицину, нефторированным и фторированным хинолонам, нитрофуранам Умеренная или значительная устойчивость к ко-тримоксазолу, аминопенициллинам (ампициллин, амоксициллин), нитроксолину Таблица 2. Рекомендации по ограничению использования антибиотиков при внебольничных респираторных инфекциях Заболевания Примечания Ринит Преимущественно вирусная этиология Фарингит Преимущественно вирусная этиология. Антибиотики показаны при бактериальной этиологии - бета- гемолитический стрептококк группы А Ларингит Вирусная этиология Трахеит Вирусная этиология Острый бронхит Преимущественно вирусная этиология. В контролируемых исследованиях не установлено преимущество антибиотика по сравнению с плацебо ОРВИ, грипп Антибиотики не предотвращают развитие бактериальных осложнений вирусных респираторных инфекций Таблица 3. Наиболее значимые возбудители внебольничных инфекций дыхательных путей Тонзиллофарингит Острый средний отит Синусит Обострение хронического бронхита Пневмония Streptococcus pyogenes Streptococcus pneumoniae Streptococcus pneumoniae Haemophilus influenzae Streptococcus pneumoniae Streptococcus pneumoniae Haemophilus influenzae Вирусы Haemophilus influenzae Haemophilus influenzae Moraxella catarrhalis, у пожилых +Staphylococcus aureus, Enterobacteriaceae Mycoplasma pneumoniae Moraxella catarrhalis Chlamydophila pneumoniae, реже - Staphylococcus aureus Moraxella catarrhalis в ассоциации с анаэробами Legionella pneumoniae Klebsiella pneumoniae Таблица 4. Область применения антибактериальных препаратов при внебольничных респираторных инфекциях в амбулаторной практике Антибиотики СФ ОСО Синусит ХБ Пневмония Феноксиметилпенициллин +/- Амоксициллин + + +/- +/- + Амоксициллин/клавуланат + + + + + ЦС I + Цефуроксим аксетил + + + + + Цефтриаксон + + Эритромицин, рокситромицин, спирамицин, мидекамицин +/- +/- +/- Азитромицин, кларитромицин +/- +/- +/- +/- +/- Линкомицин, клиндамицин +/- Доксициклин +/- +/- +/- +/- ФХ I +/- ФХ II + + + Примечание. СФ - стрептококковый фарингит; ОСО - острый средний отит; ХБ - хронический бронхит; ЦС I - пероральные цефалоспорины I поколения (цефалексин, цефадроксил, цефаклор); ФХ I - фторхинолоны I поколения (ципрофлоксацин, офлоксацин, пефлоксацин); ФХ II - фторхинолоны II поколения (левофлоксацин, моксифлоксацин); + - препарат высокоэффективен, рекомендуется в качестве средства выбора; - +/- - препарат применяется, но рекомендуется как альтернативное средство. Таблица 5. Выбор антибактериальных препаратов при респираторных инфекциях в амбулаторной практике Заболевания Антибактериальные препараты Широко рекомендуются, наиболее надежны Рекомендуются ограниченно, в особых ситуациях Пояснения Стрептококко вый фарингит Амоксициллин Амоксициллин/клаву ланат1 Цефадроксил Цефуроксим аксетил1 Феноксиметилпениц иллин - у детей младшей возрастной группы Макролиды - при аллергии к бета- лактамам Линкомицин, клиндамицин - при аллергии к бета- лактамам и рецидивирующей инфекции По клинической эффективности уступает другим препаратам; неудобство дозирования Рост устойчивостиS.pyogenes Переносимость линкозамидов хуже, чем бета-лактамов Острый средний отит Амоксициллин Амоксициллин/клаву ланат Цефуроксим аксетил Цефтриаксон Макролиды - только при аллергии к бета-лактамам По клинической и бактериологической эффективности уступают бета-лактамам в случае инфекции, вызванной H.influenzae, и устойчивымS.pneumoniae Синусит Амоксициллин/клаву ланат Цефуроксим аксетил2 Левофлоксацин Моксифлоксацин Амоксициллин - только при острой нетяжелой инфекции Азитромицин, кларитромицин - только у детей при аллергии к бета- лактамам Доксициклин - только у взрослых при аллергии к бета- лактамам Эффективность уступает защищенным пенициллинам Более низкая активность против гемофильной палочки, чем у бета- лактамов Высокий уровень устойчивостиS.pneumoniae Обострение хронического бронхита Амоксициллин/клаву ланат Цефуроксим аксетил Левофлоксацин Моксифлоксацин Амоксициллин - у молодых пациентов при легком течении Доксициклин - при нетяжелом течении и непереносимости бета-лактамов Ципрофлоксацин, офлоксацин, пефлоксацин - только у больных с При тяжелом течении и у пожилых уступает в эффективности амоксициллин/клавуланату Высокий уровень устойчивостиS.pneumoniae Низкая природная активность противS.pneumoniae Низкая активность против H.influenzaeи бронхоэктазами Макролиды - только при легком течении и непереносимости бета-лактамов отсутствие активности противEnterobacteriaceae Пневмония Амоксициллин3 Амоксициллин/клаву ланат Цефуроксим аксетил4 Левофлоксацин Моксифлоксацин Макролиды - при легком течении и подозрении на атипичную этиологию, преимущественно у детей и взрослых до 60 лет Доксициклин - при атипичной этиологии и непереносимости бета-лактамов Цефтриаксон - при необходимости парентеральной терапии в амбулаторной практике Рост резистентностиS.pneumoniae, низкая активность против H.influenzae Высокий уровень устойчивостиS.pneumoniaeУ добство режима дозирования 1 Особенно при хроническом рецидивирующем фарингите. 2 Только при острой инфекции. 3 При легком течении, у детей и взрослых до 60 лет. 4 Преимущественно у детей и взрослых до 60 лет. Таблица 6. Выбор антибактериального препарата в особых клинических ситуациях при внебольничных инфекциях нижних дыхательных путей Ситуации Возбудители Наиболее надежные препараты Алкоголизм, сахарный диабет Enterobacteriaceae S.aureus S.pneumoniae Амоксициллин/клавуланат Левофлоксацин Моксифлоксацин Цефтриаксон Деструкция, абсцедирование S.aureus Анаэробы K.pneumoniae Амоксициллин/клавуланат Цефтриаксон + линкомицин (клиндамицин) Левофлоксацин Моксифлоксацин Бронхоэктазы, муковисцидоз P.aeruginosa S.aureus Ципрофлоксацин Офлоксацин Цефтазидим ВИЧ-инфицированные Enterobacteriaceae P.carinii Ко-тримоксазол + фторхинолон (цефтриаксон) Таблица 7. Длительность антибактериальной терапии бактериальных респираторных инфекций в амбулаторной практике Заболевание Рекомендованная длительность терапии, дни Стрептококковый тонзиллофарингит 10 Острый средний отит 7* Синусит 10-14 Обострение хронического бронхита 7-10** Пневмония 5-7*** Примечание. * - показана эффективность цефтриаксона (у детей 50 мг/кг/сут внутривенно) и азитромицина в течение 3 дней; ** - показана эффективность фторхинолонов II поколения (левофлоксацин, моксифлоксацин) при 5-дневных курсах; *** - обычно рекомендуемые сроки лечения составляют 3-4 дня после нормализации температуры. При стафилококковой этиологии рекомендуется более длительный курс антибактериальной терапии - 2-3 нед; при атипичной пневмонии (микоплазменная, хламидийная) рекомендуемая длительность антибактериальной терапии составляет 14 дней. Таблица 8. Диагностика инфекций МВП Симптомы Бессимптомная бактериурия Негонококковый уретрит Острый цистит Хронический простатит Пиелонефрит Лихорадка >38°С 0 0 0 0 + Ознобы 0 0 0 0 + Дизурия 0 + + +/- +/- Боли в пояснице 0 0 0 0 + Боли внизу живота 0 0 +/- +/- 0 Выделения из уретры 0 + 0 0 0 Лейкоцитоз 0 0 0 0 + Лейкоцитурия 0 +1) + +2) + Гематурия 0 0 +/- 0 +/- Цилиндрурия 0 0 0 0 +/- Бактериурия + (105) +/-1) (>102) +/- (102) +/-2) (103) + (104) Преимущественно в первой порции при трехстаканной пробе. В простатическом секрете и третьей порции мочи после массажа простаты. Таблица 9. Причины пиурии без бактериурии Атипичные микроорганизмы Неинфекционные заболевания Микобактерии Камни Грибы Травма Clamydia trachomatis Опухоль Neisseria gonorrhoeae Гломерулонефрит Herpes simplex virus Вагинальная контаминация Лечение циклофосфамидом Таблица 10. Антибактериальные препараты, применение которых при инфекциях МВП нерационально Препарат Причины Ампициллин, амоксициллин, ампиокс Высокий уровень устойчивости уропатогенных штаммов E.coli к аминопенициллинам Цефалоспорины I поколения - цефазолин, цефалексин, цефрадин Слабая активность против грамотрицательных бактерий; высокая резистентность E.coli Нитроксолин Недоказанная клиническая эффективность; высокий уровень резистентности возбудителей Хлорамфеникол Высокая токсичность Сульфаниламиды, ко-тримоксазол Рост резистентности E.coli; токсичность Аминогликозиды Допустимо назначение только в стационаре при госпитальных инфекциях Таблица 11. Микроорганизмы, имеющие значение в этиологии хронического бактериального простатита1 Значение в этиологии Микроорганизмы Установленные возбудители Грамотрицательные уропатогены:Enterobacteriaceae (E.coli, Klebsiella spp., Proteus spp., Enterobacter spp. и др.) Pseudomonas spp Вероятные возбудители Enterococcus faecalis Возможные возбудители Chlamydia trachomatis Ureaplasma urealyticum Staphylococcus aureus Staphylococcus saprophyticus Trichomonas spp. Anaerobes, Candida spp. 1 По Nickel JC, Weidner W. Infect Urol 2000; 13 (Suppl 5A): S22-8, в модификации. Streptococcus pneumoniae - самый частый возбудитель внебольничной пневмонии, острого среднего отита и синусита у лиц всех возрастных групп (30-50%) и второй по частоте возбудитель обострения хронического бронхита. Наиболее важной проблемой в настоящее время является распространение среди пневмококков штаммов со сниженной чувствительностью к пенициллину. В некоторых странах частота устойчивости пневмококков к пенициллину может достигать 60%. Масштабных исследований распространения резистентности пневмококков к пенициллину в нашей стране не проводилось. По данным локальных исследований в Москве, частота устойчивых штаммов составляет 2%, штаммов с промежуточной чувствительностью - 10-20%. Устойчивость пневмококков к пенициллину связана не с продукцией бета- лактамаз, а с модификацией мишени действия антибиотика в микробной клетке - пенициллинсвязывающих белков, поэтому ингибиторзащищенные пенициллины в отношении этих пневмококков также не активны. Устойчивость пневмококков к пенициллину обычно ассоциируется с устойчивостью к цефалоспоринам I-II поколения, макролидам, тетрациклинам, ко-тримоксазолу. Ранние фторхинолоны (ципрофлоксацин, офлоксацин, пефлоксацин, ломефлоксацин) характеризуются низкой природной активностью (риск клинического и бактериологического неуспеха лечения), в последние годы отмечено увеличение частоты резистентных штаммов. Новые фторхинолоны (левофлоксацин, моксифлоксацин) характеризуются более высокой природной активностью против пневмококков, клинически значимой резистентности нет. Haemophilus influenzae - ведущий возбудитель обострения хронического бронхита и второй по частоте возбудитель пневмонии (10-20%), особенно у курящих, имеет важное значение также при инфекциях верхних дыхательных путей. Высокой природной активностью в отношении гемофильной палочки обладают аминопенициллины, амоксициллин/клавуланат, цефалоспорины II-IV поколения, карбапенемы, фторхинолоны. Основной механизм резистентности H.influenzae связан с продукцией бета-лактамаз, гидролизующих природные и аминопенициллины. Частота продукции бета-лактамаз гемофильной палочкой, по данным ограниченных исследований в Москве, не превышает 10%. Moraxella catarrhalis - этиологическая значимость этого микроорганизма при респираторных инфекциях уступает двум первым возбудителям, особых проблем с лечением этих инфекций обычно не возникает. Так как большинство штаммов продуцирует бета-лактамазы, незащищенные пенициллины (бензилпенициллин, ампициллин, амоксициллин) не активны, в то же время высокую природную активность и стабильную клиническую эффективность проявляют защищенные пенициллины, цефалоспорины, фторхинолоны, макролиды и ко-тримоксазол. Streptococcus pyogenes - ведущий бактериальный возбудитель фарингита/тонзиллита. Высокой природной активностью в отношение этого микроорганизма характеризуются бета-лактамы, макролиды и линкозамиды. Ранние фторхинолоны характеризуются слабой активностью, новые - высокой, однако клиническая эффективность последних не установлена. Ко-тримоксазол и тетрациклины проявляют активность in vitro, но клиническая эффективность изучена недостаточно. Устойчивость S.pyogenes к бета-лактамам не встречается, однако клиническая эффективность природных и незащищенных пенициллинов (феноксиметилпенициллин, ампициллин, амоксициллин) при стрептококковом тонзиллите/фарингите может уступать защищенным пенициллинам и цефалоспоринам. Это связывают с эффектом ко-патогенов (наличие в ткани миндалин других микроорганизмов, продуцирующих бета-лактамазы) и сложностью исполнения пациентами рекомендаций по приему из-за частого дозирования этих антибиотиков. В последние годы отмечается увеличение частоты штаммов пиогенного стрептококка, устойчивого к макролидам и частично к линкозамидам. Staphylococcus aureus - нечастый возбудитель пневмонии и бронхита (около 5%), однако его значение возрастает у пожилых, больных наркоманией, алкоголизмом, после перенесенного гриппа; препаратами выбора при стафилококковых пневмониях являются оксациллин, также активны амоксициллин/клавуланат, цефалоспорины, фторхинолоны. Klebsiella pneumoniae - редкий возбудитель внебольничной пневмонии и бронхита (менее 5%), встречается, как правило, у больных с тяжелыми сопутствующими заболеваниями (сахарный диабет, застойная сердечная недостаточность, цирроз печени и др.). Наиболее высокой природной активностью в отношении этого возбудителя обладают цефалоспорины III-IV поколения, карбапенемы, фторхинолоны. Таблица 12. Выбор антибактериальных препаратов при инфекциях МВП в амбулаторной практике Наиболее актуальные возбудители Антибактериальная терапия Комментари средства 1-го ряда альтернативные средства Острый цистит E.coli - 85-95%, реже - другие грамотрицательные бактерии Внутрь в день в течение 3 дней: Норфлоксацин 0,4 г 2 раза Внутрь в день в течение 3 дней: Фторхинолон1 г Микр диагн небер Ко-тримоксазол 0,96 г 2 Внутрь в течение 5 дней: нецел раза Фурагин 0,1 г 3-4 раза Лечен Внутрь в течение 3-5 Фурадонин 0,1 г 4 раза Обяза дней: Налидиксовая кислота 1 г мероп Амоксициллин/клавуланат 4 раза жидк 0,375 г 3 раза Пипемидиевая кислота 0,4 в сутк Цефуроксим аксетил 0,25 г 2 раза полов г 2 раза Однократно: течен Фосфомицин трометамол Доказ 3 г корот антиб терап Целес прове курсо факто возр бере саха реци Рецидивирующий цистит Внутрь в день в течение Внутрь в день в течение Обсле Те же 7 дней: 7 дней: а) мик Норфлоксацин 0,4 г 2 раза Амоксициллин/клавуланат иссле Ципрофлоксацин 0,1- 0,375 г 3 раза после 0,25 г 2 раза Цефуроксим аксетил 0,25 почек Левофлоксацин 0,25 г 1 г 2 раза таза; раз Офлоксацин 0,2 г 2 Обяза раза мероп Ломефлоксацин 0,4 г 1 раз жидк Пефлоксацин 0,8 г 1 раз в сутк низко (клюк При о цисти полов реком коиту профи прием антиб норфл ко-тр или ц 0,25 г Острый цистит у беременных Те же Внутрь в день в течение 7 дней: Амоксициллин/клавуланат 0,375 г 3 раза Внутрь в день в течение 7 дней: Фурагин 0,1 г 3-4 раза Фурадонин 0,1 г 4 раза Микр диагн Во вр жидк Цефуроксим аксетил 0,25 Однократно: в сутк Бессимптомная г 2 раза Внутрь в день в течение Фосфомицин трометамол 3 г Внутрь в день в течение А Показания для а бактериурия 3-5 дней(при наличии 3-5 дней (при наличии - дети и девочки по показанийА): показанийА): - беременные E.coli, Амоксициллин/клавуланат Фурагин 0,1 г 3-4 раза - предстоящая опер 0,375 г 3 раза Триметоприм 0,1 г 2 раза мочеполовой систе реже - другие Цефуроксим аксетил 0,25 Налидиксовая кислотаБ 1 г Б Не применяется у грамотрицательные бактерии Пиелонефрит острый или обострение г 2 раза НорфлоксацинБ 0,4 г 2 раза Ко-тримоксазолВ0,96 г 2 раза Внутрь в день в течение 10-14 дней: 4 раза Пипемидиевая кислотаБ0,4 г 2 раза В день: Цефуроксим аксетил 0,25 16 лет В Не применяется беременности Микр диагн хроническогоE.coli, Левофлоксацин 0,5 г 1 раз г Контр реже: Proteus spp., Klebsiella spp., S.saprophyticus, Офлоксацин 0,2 г 2 раза Ломефлоксацин 0,4 г 1 раз 2 раза Цефтибутен 0,4 г 2 раза иссле после Enterococcus spp. Ципрофлоксацин 0,25 г 2 перси раза Норфлоксацин 0,4 г 2 раза Амоксициллин/клавуланат возбу повто чувст 0,375 г 3 раза Обяза мероп жидк в сутк Уретрит негонококковый Chlamydia trachomatis Mycoplasma hominis Ureaplasma urealyticum Реже: E.coli, Staphylococcus spp. В день: Доксициклин 0,1 г 2 раза, 7 дней Эритромицин 0,5 г 4 раза, 7 дней Азитромицин 0,25 г 2 раза 3 дня или 1 г однократно В день: Кларитромицин 0,25 г 2 раза Мидекамицин 0,4 г 3 раза Рокситромицин 0,15 г 2 раза Спирамицин 3 млн МЕ 2 раза Левофлоксацин 0,25 г 1 раз Офлоксацин 0,3 г 2 раза (все в течение 7 дней) Хронический бактериальный простатит E.coli, реже - другие энтеробактерии,P.aeruginosa, S.saprophyticus, Enterococcus spp., Ureaplasma urealyticum(?), Chlamydia trachomatis (?) Внутрь в день в течение 30 дней: Левофлоксацин 0,5 г 1 раз Ломефлоксацин 0,4 г 2 раза Норфлоксацин 0,4 г 2 раза Офлоксацин 0,4 г 2 раза Пефлоксацин 0,4 г 2 раза Спарфлоксацин 0,4 г 1 раз Ципрофлоксацин 0,5 г 2 раза Внутрь в день в течение 30-60 дней: Ко-тримоксазол 0,96 г 2 раза Доксициклин 0,2 г 1 раз Микр контр после терап При н прово допол недел чувст Сопут -диет алког -несте проти средс - физи Определенное значение в этиологии внебольничной пневмонии имеют также два других микроорганизма, характеризующихся особыми биологическими свойствами - Mycoplasma pneumoniae и Chlamydia pneumoniae. Точный вклад этих микроорганизмов в этиологическую структуру внебольничной пневмонии определить сложно из-за отсутствия адекватных диагностических методов, однако, по данным крупных эпидемиологическим исследований, на их долю приходится от 8 до 20% случаев заболевания. В отношении этих микроорганизмов клинически не эффективны все бета- лактамные антибиотики. Наибольшей природной активностью обладают макролиды и тетрациклины, несколько менее активны ранние фторхинолоны; новые фторхинолоны характеризуются высокой активностью. В настоящее время в качестве основных средств стартовой терапии внебольничных респираторных инфекций в амбулаторной практике обычно рекомендуются аминопенициллины (ампициллин, амоксициллин), защищенные аминопенициллины (амоксициллин/клавуланат), пероральные цефалоспорины II поколения (цефуроксим аксетил), макролиды (эритромицин, кларитромицин, рокситромицин, азитромицин, спирамицин, мидекамицин), фторхинолоны II поколения (левофлоксцин, моксифлоксацин), при определенных инфекциях могут применяться и другие антибиотики (табл. 4). Клиническая эффективность всех указанных препаратов примерно одинакова, однако следует критически подходить к оценке их недостатков и ограничений, связанных с их применением. Аминопенициллины (амоксициллин, ампициллин) характеризуются высокой природной активностью в отношении S.pneumoniae (амоксициллин более высокой, чем ампициллин), однако возрастающая проблема пенициллинрезистентных пневмококков отмечена выше. Имеются данные, что амоксициллин в высоких дозах (2-3 г в сутки) пока сохраняет клиническую эффективность в отношении штаммов пневмококка с промежуточной чувствительностью, а также в отношении устойчивых штаммов. Однако можно предположить снижение клинической эффективностью при выделении штаммов пневмококка с высоким уровнем резистентности. Аминопенициллины рекомендуются для лечения внебольничных инфекций нижних и верхних дыхательных путей. Аминопенициллины не эффективны при инфекциях дыхательных путей, вызванных S.aureus, K.pneumoniae и атипичными микроорганизмами. Амоксициллин/клавуланат и цефуроксим аксетил включены в большинство международных и отечественных стандартов лечения внебольничной пневмонии и бронхита ввиду высокой активности против пневмококков, гемофильной палочки, стафилококков, однако в отношении пенициллинрезистентных пневмококков имеются те же проблемы и опасения, как и у аминопенициллинов. Амоксициллин/клавуланат в настоящее время рассматривается как один из наиболее надежных антибиотиков при лечении внебольничных респираторных инфекций. Следует подчеркнуть, что все пенициллины и цефалоспорины не активны в отношении микоплазм и хламидий, поэтому клинически не эффективны при атипичных пневмониях. Макролидные антибиотики проявляют высокую природную активность в отношении пневмококков, стафилококков, микоплазмы, хламидий и низкую - в отношении гемофильной палочки. Однако в последние годы отмечается неуклонная тенденция повышения устойчивости пневмококков к макролидам, отмеченная во всех регионах мира, в том числе и в нашей стране. Резистентность пневмококков может ассоциироваться с неуспехом терапии макролидами. Следует отметить, что новые полусинтетические макролиды (кларитромицин, рокситромицин, азитромицин) не имеют преимуществ перед эритромицином в случае устойчивых штаммов пневмококков. Имеются данные, что в отношении эритромицинрезистентных штаммов пневмококка в ряде случаев сохраняют активность 16-членные природные макролиды (спирамицин, мидекамицин). В последние годы значение макролидов при внебольничной пневмонии и обострении хронического бронхита пересматривается. По всей видимости, эти препараты могут быть рекомендованы только в случае нетяжелой пневмонии при подозрении на атипичную этиологию. При других респираторных инфекциях (обострение хронического бронхита, острый средний отит, стрептококковый фарингит) макролиды рассматриваются как альтернативные средства при непереносимости бета-лактамных антибиотиков. Фторхинолоны обладают широким спектром антимикробной активности. Эти препараты проявляют природную активность в отношении практически всех потенциальных возбудителей внебольничной пневмонии. Однако применение ранних фторхинолонов (ципрофлоксацин, офлоксацин, пефлоксацин, ломефлоксацин) при внебольничных респираторных инфекциях было ограниченным из-за их слабой природной активности в отношении основного возбудителя - S.pneumoniae. Значения минимальных подавляющих концентраций (МПК) ранних фторхинолонов в отношении пневмококка составляют от 4 до 8 мкг/мл, а их концентрации в бронхолегочной ткани значительно ниже, что недостаточно для успешной терапии. Описаны случаи клинического неуспеха терапии ранними фторхинолонами пневмококковой пневмонии. Определенные перспективы лечения внебольничной пневмонии связаны с появлением в последние годы препаратов нового поколения фторхинолонов, которые характеризуются более высокой активностью в отношении S.pneumoniae. Препараты нового поколения фторхинолонов по активности в отношении грамотрицательных бактерий не уступают ранним фторхинолонам. Исключение составляет Pseudomonas aeruginosa. Наиболее высокой активностью против P.aeruginosa обладает ципрофлоксацин: МПК90 составляет 0,5-2 мг/л, у новых фторхинолонов активность ниже (значения МПК90 для левофлоксацина и моксифлоксацина составляют 4-32 мг/л). Против грамотрицательных анаэробных бактерий некоторые препараты нового поколения (гатифлоксацин, моксифлоксацин) проявляют высокую активность. Препараты нового поколения фторхинолонов проявляют существенно более высокую активность в отношении грамположительных бактерий - наиболее частых возбудителей внебольничных инфекций дыхательных путей, прежде всего пневмококков. Активность левофлоксацина и спарфлоксацина превышает активность ципрофлоксацина и офлоксацина в 2-4 раза, а активность моксифлоксацина - в 4-16 раз. Важно, что новые фторхинолоны сохраняют активность в отношении штаммов S.pneumoniae, устойчивых к пенициллину, макролидам и ранним фторхинолонам. Все фторхинолоны обладают активностью в отношении хламидий и микоплазм, причем ранние фторхинолоны - умеренной, а новые - высокой (сравнимой с активностью доксициклина и эритромицина). Ко-тримоксазол характеризуется высокой природной активностью против основных возбудителей респираторных инфекций, однако уровень резистентности некоторых из них (S.pneumoniae, H.influenzae) достаточно высокий, что не позволяет более рекомендовать этот препарат при инфекциях дыхательных путей. Кроме того, следует учитывать риск возникновения жизнеопасных осложнений на фоне применения ко- тримоксазола. Тетрациклины также не являются оптимальными средствами при внебольничных респираторных инфекциях из-за высокого уровня резистентностиS.pneumoniae; их назначение следует ограничить только случаями инфекций нижних дыхательных путей, вызванных хламидиями или микоплазмой. Следует подчеркнуть, что назначение некоторых антибиотиков, практикующееся в современной амбулаторной практике при внебольничных респираторных инфекциях, должно быть полностью исключено. К таким препаратам относится гентамицин (не активен против S.pneumoniae, токсичен), ампиокс (нерациональная комбинация антибиотиков, дозы входящих в его состав ампициллина и оксициллина намного ниже терапевтических), пероральные цефалоспорины I поколения (цефалексин, цефадроксил - не активны против H.influenzae; применение их возможно только в случае стрептококкового фарингита), пероральные цефалоспорины III поколения (цефтибутен, цефиксим - низкая активность против S.pneumoniae). Современные рекомендации по выбору антибиотиков при внебольничных респираторных инфекциях представлены в табл. 5. При инфекциях нижних дыхательных путей в амбулаторной практике иногда встречаются клинические ситуации, требующие особых подходов к выбору антибиотика. Хотя эти ситуации нечасты, ошибки в назначении антибактериальной терапии могут сопровождаться фатальными последствиями. Различия в выборе антибиотиков в этих случаях объясняются превалированием в этиологии не совсем типичных для данных инфекций возбудителей (табл. 6). Однозначных взглядов на продолжительность лечения антибактериальными препаратами внебольничных респираторных инфекций нет. Однако современные рекомендации по длительности применения антибактериальных препаратов при этих инфекциях базируются на данных контролируемых клинических исследований (табл. 7). Наиболее частыми ошибками в амбулаторной практике являются недостаточная длительность антибиотикотерапии при инфекциях верхних дыхательных путей и чрезмерная длительность антибиотикотерапии при инфекциях нижних дыхательных путей. В частности, показано, что только полноценный 10-дневный курс антибактериальной терапии приводит к эрадикации бета-гемолитического стрептококка и предотвращает развитие поздних иммунокомплексных осложнений (например, ревматической лихорадки). В то же время при пневмонии и бронхите нередко проводится неоправданно длительный курс антибиотикотерапии. Следует подчеркнуть, что при внебольничной пневмонии не являются показанием для смены антибиотика или продолжения антибиотикотерапии следующие ситуации: сохранение субфебрильной температуры (37,0-37,50С) при отсутствии других признаков бактериального воспаления; сохранение остаточных изменений (инфильтрация, усиление легочного рисунка) на рентгенограмме; сохранение сухого кашля или выделение негнойной мокроты; сохранение хрипов при аускультации; увеличенная СОЭ; сохраняющаяся слабость, потливость. Это объясняется тем, что собственно небактериальная воспалительная реакция легочной ткани, которая проявляется различными клинико-рентгенологическими признаками, регрессирует медленнее и не требует продолжения антибактериальной терапии. Кроме того, некоторые клинические симптомы после перенесенной пневмонии (субфебрилитет, слабость, потливость, снижение работоспособности) обычно обусловлены вегетативной дисфункцией (постинфекционная астения) и могут сохраняться в течение нескольких недель. Инфекции мочевыводящих путей Инфекции мочевыводящих путей (МВП) являются частыми заболеваниями в амбулаторной практике. Частота инфекций увеличивается с возрастом и при наличии хронических заболеваний, таких как сахарный диабет, мочекаменная болезнь, аденома предстательной железы. В то же время острый цистит преимущественно наблюдается у молодых женщин. В молодом и среднем возрасте женщины заболевают значительно чаще мужчин, что объясняется короткой уретрой и близостью расположения уретры, влагалища и прямой кишки, которые в высокой степени колонизованы различными микроорганизмами. Большинство случаев инфекций МВП у женщин представляет собой восходящую инфекцию, когда микроорганизмы из перианальной области проникают в уретру, мочевой пузырь, а далее через мочеточники - в почки. У мужчин инфекции МВП в большинстве случаев вторичны, т.е. возникают на фоне каких-либо структурных изменений мочеполовых органов, чаще всего предстательной железы. Лечение инфекций МВП, с одной стороны, проще по сравнению с инфекциями других локализаций, так как в этом случае практически всегда возможна точная этиологическая диагностика и, кроме того, концентрации антибактериальных средств в моче в десятки раз превышают сывороточные или концентрации в других тканях, что является важным условием эрадикации возбудителей. С другой стороны, при осложненных инфекциях МВП всегда имеется причина (обструкция или другая), поддерживающая инфекционный процесс, и в этом случае достигнуть полного клинического или бактериологического излечения сложно, если вообще возможно. С практических позиций антибактериальной терапии внебольничные инфекции МВП следует разделить на несколько групп, различающихся по клиническим проявлениям и тактике лечения (табл. 8). Этиология инфекций МВП К уропатогенным микроорганизмам, вызывающим более 90% всех инфекций МВП, относятся бактерии семейства Enterobacteriaceae, Enterococcus spp., Staphylococcus saprophyticus, P.aeruginosa. В то же время такие микроорганизмы, как S.epidermidis, Gardnerella vaginalis, дифтероиды, лактобациллы, анаэробы, практически не вызывают инфекции МВП, хотя также колонизуют прямую кишки, влагалище и кожные покровы. Острые инфекции МВП у амбулаторных больных (цистит, пиелонефрит) практически исключительно вызываются кишечной палочкой (в 90% и более), в то же время при хронической инфекции возрастает значение других энтеробактерий и грамположительных бактерий (S.saprophyticus, E.faecalis). Исходя из приведенных данных, можно заключить, что лечение инфекций МВП в амбулаторной практике возможно на эмпирической основе, основываясь на данных по чувствительности основного возбудителя E.coli к антибактериальным препаратам. В рутинной амбулаторной практике нет необходимости проводить микробиологическое исследование мочи при острых инфекциях МВП, за исключением особых клинических ситуаций (беременные женщины, часто рецидивирующая инфекция). В настоящее время в нашей стране сохраняется высокая чувствительность внебольничных штаммов E.coli к фторированным и нефторированным хинолонам, нитрофуранам, защищенным пенициллинам и цефалоспоринам, аминогликозидам, несколько меньшая (резистентность около 15-20%) - к ко-тримоксазолу; невысокая чувствительность отмечается к ампициллину и нитроксолину. Критерии диагноза инфекций МВП Клиническая диагностика инфекций МВП не представляет особых сложностей. На основании клинических и лабораторных признаков в большинстве случаев возможно установление точного диагноза (см. табл. 8). Точная этиологическая диагностика основывается на выделении микроорганизмов из мочи с количественным анализом и выявления пиурии, однако, как было сказано ранее, в большинстве случаев в этом нет большой целесообразности. В зависимости от локализации инфекции применяются разные количественные критерии диагностики инфекции. Так, диагноз бессимптомной бактериурии возможен при выявлении в двух пробах мочи, полученных с интервалом 3-7 дней, бактериурии Ћ105 КОЕ/мл при отсутствии клинических и лабораторных признаков инфекции. В то же время для постановки диагноза пиелонефрита (при наличии соответствующей клиники) достаточно уровня бактериурии Ћ104 КОЕ/мл, а для диагностики цистита достаточны меньшие количественные значения бактериурии. Вторым важным критерием диагностики инфекций МВП является пиурия, наличие которой у взрослых тесно коррелирует с инфекций МВП. В то же время следует выделять клинические ситуации, в которых при наличии пиурии в общем анализе мочи не определяются бактерии микроскопически или при микробиологическом исследовании (табл. 9). Эти ситуации требуют проведения дополнительного исследования. Тактика антибактериальной терапии Прежде всего следует выделить антибактериальные средства, применение которых при инфекциях МВП нецелесообразно (табл. 10). Выбор рационального антибиотика и длительность терапии различных инфекций МВП определяется локализацией и условием возникновения инфекции. Острый цистит Относится к острым неосложненным инфекция МВП, заболевают преимущественно женщины молодого и среднего возраста. В этиологии заболевания преобладает кишечная палочка с известным уровнем чувствительности, поэтому в амбулаторной практике проведение микробиологической диагностики при остром цистите не целесообразно, исключение составляют только беременные женщины и рецидивирующая инфекция. Лечение острого цистита основано прежде всего на приеме достаточного количества жидкости (>1,5 л в сутки) и избегания половых контактов в течение 5-7 дней. Препаратами выбора при остром цистите могут быть фторхинолоны или ко- тримоксазол, для которых доказана эффективность коротких курсов (в течение 3 дней). Также надежного эффекта можно достичь при назначении других антибиотиков - амоксициллин/клавуланата, цефуроксим аксетила, нитрофуранов, нефторированных хинолонов - в этом случае курс лечения должен составлять 5 дней. Препарат “Фосфомицин трометамол” эффективен в однократной дозе 3 г внутрь. При наличии факторов риска рецидива инфекции (пожилой возраст, беременность, сахарный диабет, рецидив цистита) показан более длительный, 7-дневныйкурс антибиотикотерапии. При назначении терапии беременным женщинам следует помнить, что ряд антибиотиков им противопоказан: фторхинолоны, ко-тримоксазол, тетрациклины. Пиелонефрит Пиелонефрит может быть самостоятельным заболеванием, но чаще осложняет течение различных заболеваний (мочекаменная болезнь, аденома предстательной железы, заболевания женских половых органов, опухоли мочеполовой системы, сахарный диабет) или возникает как послеоперационное осложнение. Неосложненные инфекции почек возникают при отсутствии структурных изменений у больных без серьезных сопутствующих заболеваний; они, как правило, наблюдаются в амбулаторной практике. Осложненные инфекции возникают у больных с различными обструктивными уропатиями, на фоне катетеризации мочевого пузыря, а также у больных с сопутствующей патологией (сахарный диабет, застойная сердечная недостаточность, иммуносупрессивная терапия и др.). У больных пожилого возраста закономерно наблюдаются осложненные инфекции. Особое место занимает старческий пиелонефрит - основная проблема гериатрической нефрологической клиники. Его частота возрастает с каждым десятилетием жизни пожилого человека, достигая на десятом десятилетии 45% у мужчин и 40% у женщин. Пиелонефрит является инфекционным воспалительным заболеванием почек с поражением лоханки и чашечек, паренхимы и интерстициальной ткани. В острую фазу заболевания, как правило, отмечается бактериемия. Клинические симптомы сепсиса могут наблюдаться у 30% больных пиелонефритом. В отличие от инфекций других отделов мочевыводящей системы для пиелонефрита характерна выраженная клиническая симптоматика - высокая лихорадка, ознобы, выраженная интоксикация, а также боли в пояснице, усиливающиеся при пальпации, ходьбе, поколачивании; как правило, наблюдаются изменения в анализе крови - лейкоцитоз со сдвигом формулы влево, повышение СРБ, может отмечаться увеличение мочевины и креатинина. В то же время дизурические явления, наблюдающиеся при инфекциях нижних отделов мочевыводящих путей (цистит, уретрит, простатит), не характерны для пиелонефрита, и возникают в случае вовлечения в процесс нижележащих отделов. У больных пожилого возраста симптоматика пиелонефрита может быть скудной. Важное значение в лечении пиелонефрита принадлежит применению противовоспалительных средств, немедикаментозным мероприятиям: ограничение двигательной активности в острый период, поддержание достаточного питьевого режима. Основная роль в лечении пиелонефрита принадлежит антибактериальным средствам. Выбор антибактериальных препаратов должен основываться на спектре их антимикробной активности и уровне чувствительности к ним основных возбудителей пиелонефрита. В этой связи выбор антибактериальных препаратов для лечении пиелонефрита, возникшего вне стационара, может быть легко предсказуем с учетом данных региональных фармакоэпидемиологических исследований. В настоящее время не могут быть рекомендованы для лечения пиелонефрита аминопенициллины (ампициллин, амоксициллин), цефалоспорины I поколения (цефалексин, цефрадин, цефазолин), нитроксолин, так как резистентность основного возбудителя пиелонефрита - кишечной палочки - к этим препаратам превышает 20%. Важным условием эффективности антибактериальной терапии пиелонефрита является создание в моче и тканях почек бактерицидных концентраций антибиотиков. Кроме того, при пиелонефрите в отличие от инфекций мочевыводящих путей других локализаций антибиотик должен создавать высокие сывороточные концентрации, учитывая высокий процент бактериемии. В этой связи при пиелонефрите не могут считаться адекватными такие антибактериальные препараты, как тетрациклины, хлорамфеникол, нитрофураны, нефторированные хинолоны, концентрации которых в крови или тканях почки обычно ниже значений МПК основных возбудителей заболевания. Профилактика рецидивов и повторных инфекций. При частых обострениях пиелонефрита общепринятым подходом является назначение ежемесячных профилактических курсов (1-2 нед) антибактериальных препаратов. Однако к профилактическому применению антибактериальных средств при пиелонефрите следует относиться крайне осторожно. В настоящее время нет достоверных данных, свидетельствующих об эффективности и целесообразности профилактических курсов антибактериальных препаратов при пиелонефрите. Кроме того, следует учитывать, что профилактическое применение антибиотиков способствует селекции устойчивых штаммов микроорганизмов. Тем более следует признать необоснованным профилактическое назначение антибиотиков у больных пожилого возраста и пациентов с постоянным мочевым катетером, так как риск осложнений терапии существенно превышает потенциальную пользу. Гораздо более оправданы немедикаментозные мероприятия по профилактике обострений пиелонефрита, которые включают адекватный питьевой режим - 1,2-1,5 л ежедневно (осторожно у больных с нарушенной функцией сердца), применение фитотерапии. В отношении последней, хотя и не существует достоверных доказательств в ее эффективности, следует относится благожелательно, так как она по крайней мере способствует улучшению мочевыведения и не приводит к развитию серьезных нежелательных явлений. Хронический бактериальный простатит Заболеванию в основном подвержены мужчины трудоспособного и репродуктивного возраста от 20 до 50 лет. Течение хронического бактериального простатита обычно не угрожает жизни больного, но существенно снижает ее качество, характеризуется длительностью и рецидивами, сопровождается нарушением половой функции. Для обоснования рационального выбора антибиотика при хроническом простатите бактериальной этиологии необходимо акцентировать внимание на двух важных аспектах. Полиэтиологичность заболевания - наряду с традиционными типичными уропатогенами (Enterobacteriaceae, Enterococcus spp., P.aeruginosa) возможна роль атипичных микробов (микоплазма, уреаплазма, хламидии); обсуждается также значение гонококков, трихомонад, анаэробов в этиологии хронического воспаления предстательной железы (табл. 11). Не все антибактериальные препараты хорошо проникают в ткань и секрет предстательной железы, что является необходимым условием для эрадикации возбудителей и соответственно клинического выздоровления. В частности, концентрации большинства бета-лактамных антибиотиков и аминогликозидов в ткани и секрете простаты составляют менее 10% от их концентраций в крови, что ниже терапевтических. Поэтому эти препараты не могут быть рекомендованы для лечения бактериального простатита. Макролидные антибиотики, хорошо проникая в ткань предстательной железы, в то же время не действуют на грамотрицательные бактерии, которые являются наиболее частыми возбудителями этой инфекции, поэтому назначение макролидов при бактериальном простатите вряд ли можно признать рациональным. Из современных антибактериальных средств наиболее хорошим проникновением в ткань и секрет простаты обладают фторхинолоны, несколько меньшим - ко-тримоксазол и доксициклин. Препаратами выбора для лечения обострений хронического бактериального простатита в настоящее время следует признать фторхинолоны, как ранние (ципрофлоксацин, офлоксацин, пефлоксацин, ломефлоксацин, норфлоксацин), так и новые (левофлоксацин, моксифлоксацин). Условием успешной антибактериальной терапии обострений хронического простатита является достаточная длительность лечения - 3-4 нед при применении фторхинолонов и 1-2 мес при применении ко-тримоксазола. Выбор оптимального антибактериального препарата при лечении инфекций МВП в амбулаторной практике представлен в табл. 12.