Znachimost' mikrobiologicheskoy laboratorii v sovremennoy sisteme infektsionnogo kontrolya mnogoprofil'nogo statsionara (v plane profilaktiki i lecheniya gospital'nykh infektsiy)

Abstract

Несмотря на успехи практического здравоохранения к концу XX столетия, проблема нозокомиальных инфекций приобретает все большую медицинскую значимость: госпитальная инфекция, такая как внутрибольничная пневмония, перитонит, сепсис и ряд других нозологических форм, нередко приводит к летальному исходу, даже не смотря на применение самых новых и, казалось бы, высокоэффективных антибиотиков. На сегодняшний день основным методом борьбы с госпитальными инфекциями считаются противоэпидемические мероприятия. Для успешной борьбы с госпитальными гнойно-септическими инфекциями в стационарах (особенно неинфекционного профиля) требуется организация современной системы инфекционного контроля. Микробиологическая лаборатория является базой, а структуры, отвечающие за эпидемиологию, профилактику и лечение гнойно-септических инфекций в стационаре, - ее надстройками, которые могут успешно функционировать только за счет высококвалифицированной работы базы (лаборатории).

Full Text

Введение Несмотря на успехи практического здравоохранения к концу XX столетия, проблема нозокомиальных инфекций приобретает все большую медицинскую значимость: госпитальная инфекция, такая как внутрибольничная пневмония, перитонит, сепсис и ряд других нозологических форм, нередко приводит к летальному исходу, даже не смотря на применение самых новых и, казалось бы, высокоэффективных антибиотиков. Кроме этого, здравоохранению ежегодно наносится экономический ущерб на десятки миллионов долларов. Так, по данным американских исследователей, лечение одного пациента с нозокомиальной инфекцией, вызываемой метициллинрезистентным золотистым стафилококком, обходится стационару в 31 400 долларов США [1]. Даже поверхностный анализ основных тенденций развития эпидемической ситуации в нашей стране свидетельствует о необходимости значительных улучшений в деятельности лечебно-профилактических учреждений. На сегодняшний день основным методом борьбы с госпитальными инфекциями считаются противоэпидемические мероприятия [2]. Для их совершенствования к настоящему времени была проведена большая работа: Создание в Центрах Госсанэпиднадзора подразделений, контролирующих стационары. Выделение должностей больничных эпидемиологов в стационарах. Внедрение разработанной в стране системы эпидемиологического надзора. Внедрение прогрессивных форм работы в родовспомогательных учреждениях (совместное пребывание матери и ребенка, раннее прикладывание к груди, ранняя выписка и др.). Обоснованность инвазивных вмешательств. Разработка системы защиты медицинского персонала от заражения внутрибольничной инфекцией (ВБИ) и др. Анализ публикуемых в литературе работ [2, 3], посвященных этой проблеме, показывает, что сегодня усилия госпитальных эпидемиологов концентрируются в основном на контроле: обработки рук персонала и предметов госпитальной среды; использования предметов инвазивной техники. Тем не менее только по официальным данным нозокомиальные инфекции в России переносят ежегодно 40-60 тыс. человек. По мнению многих специалистов, необходимы глубокие изменения в стратегии борьбы с ВБИ, которые могут повлиять на сложившуюся ситуацию. Очевидно, наряду с совершенствованием противоэпидемических мероприятий следует обратить внимание и на клинико-микробиологический аспект этой проблемы. Сегодня убедительно доказано, что нерациональная антибиотикотерапия способствует формированию резервуаров мультирезистентных госпитальных штаммов с повышенными вирулентными свойствами, бороться с которыми становится все труднее по мере развития эпидемического процесса. В то же время очень сложно оценить динамику распространения резистентности среди различных госпитальных штаммов в больницах не только Москвы, но и России в целом, так как до сих пор не создана национальная система мониторинга нозокомиальной инфекции (подобно Центру контроля за инфекционными заболеваниями и их профилактики - CDC; Атланта, США). Хотелось бы еще раз подчеркнуть, что необходимы систематизированные знания о способе действия антибиотиков на микробную клетку, механизмах возникновения устойчивости, принципах, которых следует придерживаться при выборе комбинированного лечения антибиотиками, действии антибиотиков на организм. Без таких знаний невозможно достичь хорошего лечебного результата. К сожалению, практика отечественной системы инфекционного контроля развивается все еще в рамках устаревшей модели, в которой главный упор сделан на проведение чисто административных мероприятий, направленных на выполнение требований санитарно- гигиенических стандартов, многие из которых не пересматривались в течение долгого времени. Таким образом, все выше сказанное убедительно доказывает, что сегодня отечественному здравоохранению нужна иная модель системы инфекционного контроля, которая могла бы с успехом решать проблему нозокомиальных инфекций. Современная микробиологическая служба стационара и ее задачи На сегодняшний день, как правило, большинство лечащих врачей и руководителей стационаров, прежде всего неинфекционного профиля, слабо представляют себе возможности микробиологической службы больницы и нередко затрудняются определить, выполнения каких задач и в какие сроки следует ожидать при микробиологических исследованиях. Одним из основных негативных моментов является стойкое убеждение большинства клиницистов, что результаты бактериологического исследования можно получить не ранее чем через неделю после отправки в лабораторию клинического материала от больного. Между тем основная часть бактериологических исследований может быть выполнена и выполняется через 48-72 ч. Основным достоинством микробиологических исследований в общей системе клинической лабораторной службы следует считать то, что их результаты могут иметь важное, а нередко и жизнено важное значение не только для того пациента, у которого они проводились, но и для окружающих больных в палате, отделении и даже в самом стационаре. С точки зрения госпитальной эпидемиологии часто имеет значение не столько клиническая выраженность осложнений микробной этиологии у данного конкретного больного, сколько некоторые клинически значимые биологические свойства штамма- возбудителя. Это и множественная лекарственная устойчивость (полирезистентность) штаммов грамотрицательных бактерий, и устойчивость к метициллину (оксациллину) стафилококков или устойчивость к ванкомицину энтерококков. Важнейшим признаком эпидемиологического неблагополучия в данном конкретном стационаре является длительность сохранения подобных штаммов бактерий в нем, что может спровоцировать вспышку внутрибольничной инфекции. Отсюда следует, что бактериологические исследования в стационаре должны проводиться у всех пациентов с признаками заболевания микробной этиологии [4]. Эта специфика микробиологических исследований определяет три основных направления деятельности клинической микробиологической лаборатории в любом стационаре: Исследование клинического материала от больных с признаками заболевания микробной этиологии и проведение санитарно-бактериологических исследований окружающей среды в стационаре. Оценка эпидемиологической ситуации в отделениях стационара на основе анализа результатов бактериологических исследований клинического материала от больных за определенный период времени, а также по данным, полученным при санитарно- бактериологических исследованиях отделений за тот же период времени. Участие в разработке тактики использования химиотерапевтических препаратов на основании данных о возбудителей нозокомиальных инфекций, выделяемых в стационаре, и динамики изменения их чувствительности к антибактериальным препаратам. Хотелось бы остановиться более подробно на этих направлениях. Важным исходным условием корректности проводимых бактериологических исследований является наличие современного лабораторного оборудования, стандартизированных материалов и утвержденных стандартов на проводимые исследования. Основные этапы микробиологического исследования того или иного клинического материала включают: взятие, транспортировку и засев клинического материала на соответствующие питательные среды; создание необходимых условий инкубации посевов; идентификацию выделенных культур до вида в соответствии с современной таксономией микроорганизмов; стандартное типирование выделенных штаммов микроорганизмов и хранение наиболее значимых из них; корректное определение чувствительности к антибиотикам выделенных штаммов- возбудителей; быструю выдачу стандартизованных ответов; хранение и доступность для анализа данных микробиологических исследований за достаточно длинный промежуток времени. Отдельно хотелось бы остановиться на системах идентификации. Многократное расширение традиционного перечня видов возбудителей, которые могут быть выделены от больного с гнойно-септической патологией, а также развитие и усложнение системы классификации микроорганизмов со значительным увеличением используемых тестов сделали практически невозможным применение традиционной ручной техники идентификации с приготовлением всех необходимых сред в самой лаборатории. На наш взгляд, в небольших бактериологических лабораториях наиболее рационально было бы использование так называемых миниатюризированных систем для ручной биохимической идентификации с визуальным учетом результатов и определением вида микроорганизма по кодовым справочникам или с помощью специальных компьютерных программ. Использование в крупных бактериологических лабораториях или центрах с большим объемом исследований автоматических или полуавтоматических дорогостоящих микробиологических анализаторов экономически оправдано лишь при условиях их полной загрузки, гарантированного и квалифицированного технического обслуживания и бесперобойной поставки расходных материалов. В то же время некоторые руководители стационаров при закупке подобных анализаторов, к сожалению, слабо представляют себе объем расходов, необходимых для текущей эксплуатации приобретаемого дорогостоящего микробиологического анализатора, на который им придется идти особенно после окончания срока гарантийного обслуживания и когда остро встает вопрос об окупаемости этого анализатора результатами исследований. Таким образом, минимальный набор расходных материалов для микробиологических исследований в больнице должен содержать: Средства для взятия и транспортировки клинических проб. Набор простых и сложных питательных сред. Миниатюризированные ручные системы для идентификации микроорганизмов. Стандартизованные диски или панели для определения чувствительности выделенных микроорганизмов к антибиотикам. Следует остановиться еще на одной проблеме, стоящей перед лабораториями клинической микробиологии. Это отсутствие признанных и утвержденных стандартов на проводимые исследования. Что делает чрезвычайно сложным осуществление реального контроля компетентности профессиональной деятельности лабораторий. Это особенно опасно в связи с появлением значительного числа негосударственных медицинских предприятий. Существующая процедура выдачи лицензий на медицинскую деятельность, в частности, на виды работ, связанных с выделением и идентификацией микроорганизмов 3-4 групп патогенности, не предусматривает практических механизмов подобного контроля. В связи с этим актуальным остается вопрос о создании сети референс- лабораторий клинической микробиологии, которые могли бы взять на себе решение этой проблемы. К вопросу об участии бактериологической лаборатории в разработке тактики использования антимикробных химиотерапевтических препаратов в отделениях стационара. Как уже упоминалось выше, распространенное убеждение врачей- клиницистов о недельном сроке, необходимом для получения ответа из лаборатории, на практике приводит к тому, что на начальных этапах антибиотикотерапии у того или иного больного микробиологическая лаборатория часто бывает незадействована вообще. И за помощью к клиническим микробиологам обращаются уже тогда, когда врач-клиницист сменил уже несколько курсов (как правило, 2 или 3), а ожидаемого эффекта так и не получил. Имеется и другая ситуация в стационаре, когда микробиологическое исследование назначается лишь для “галочки”, так как лаборатория определяет чувствительность к одним антибиотикам, а в аптеке имеются совершенно другие. Все это приводит к неадекватности антибактериальной химиотерапии и селекции в стационаре полирезистентных госпитальных штаммов микроорганизмов-возбудителей гнойно- септической инфекции со всеми вытекающими отсюда последствиями. Из сказанного следует, что на сегодняшний день назрела реальная необходимость организации в штате стационара структуры, которая связывала в одну логическую цепь такие звенья, как: клинические отделения больницы; аптека; бактериологическая лаборатория. И здесь хотелось бы поделиться опытом организации и функционирования подобной модифицированной системы инфекционного контроля в городской клинической онкологической больнице № 62 Москвы. В конце 1998 г. в структуре бактериологической лаборатории по инициативе главного врача больницы был организован отдел антибактериальной химиотерапии. За определенный промежуток времени сотрудниками этого подразделения совместно с госпитальным эпидемиологом и врачами-бактериологами больницы была проанализирована эпидемиологическая ситуация в стационаре, выявлены ведущие госпитальные штаммы возбудителей различных нозологических форм ВБИ и изучена их чувствительность к широкому ряду антибактериальных препаратов. Затем на основании анализа полученных данных совместно с зав. клиническими отделениями были разработаны протоколы рациональной антибактериальной терапии [5] для каждого конкретного отделения больницы с учетом имеющегося микробного пейзажа в этом отделении и наиболее часто встречающихся нозологических форм ВБИ. В протоколе предусматривалось, что на первом этапе антибактериальная терапия является эмпирической и назначается без проведения бактериологического посева. Оценка эффективности первого курса терапии должна была проводиться врачом- клиницистом на 3-и сутки от момента лечения (по клинической картине, лабораторным показателям крови и др.). При отсутствии признаков эффективности врач должен был перейти на вторую схему лечения с обязательной ее оценкой через следующие 3 сут и т. д. Всего в протоколе было предусмотрено 4 схемы лечения антибиотиками, разработанных по принципу эскалации антибактериальной терапии. Таким образом, был соблюден принцип минимальной достаточности - не назначать новые и резервные антибиотики там, где прекрасно работают традиционные препараты [5]. Подключение бактериологической лаборатории к проводимому лечению госпитальной инфекции предусматривалось при переходе на вторую схему и далее. Объем проводимых бактериологических исследований должен был увеличиваться от минимального на второй схеме лечения (микроскопия для определения грамотрицательных или грамположительных микроорганизмов) до максимального при 3-й и 4-й схемах лечения (выделение, идентификация этиологически значимых патогенов и определение их чувствительности к широкому ряду антибиотиков). Хотелось бы подчеркнуть, что подобное планирование объема бактериологических исследований позволило нам сократить проведение бактериологических анализов, а сэкономленные таким образом средства потратить на приобретение импортных, качественных питательных сред и тест- систем (панелей) для идентификации и определения чувствительности к антибиотикам возбудителей ВБИ. Далее отделом совместно с аптекой больницы был составлен перечень антибактериальных препаратов, которые должны быть в больнице, и рассчитано необходимое их количество. Все антибиотики были разделены на “ рабочие” - выдаваемые врачам-клиницистам без визы отдела антибактериальной химиотерапии, и “резервные”, которые выдаются только с визой отдела. В бактериологической лаборатории были составлены антибиотикограммы, обязательно включающие в себя антибиотики, входящие в перечень. Была разработана и внедрена в практику работы клинических отделений учетно- отчетная форма: “Анализ антибактериальной терапии” [5], которая помогает контролировать правильность проведения адекватного лечения ВБИ и проводить необходимую коррекцию между результатами чувствительности, полученными in vitro (лаборатория) и in vivo (отделение). В настоящее время в больнице внедрена электронная версия этой формы. Таким образом, в течение 1999 г. работа отдела антибактериальной химиотерапии бактериологической лаборатории привела к следующим результатам: Налажена связь между клиническими отделениями, аптекой и бактериологической лабораторией. Проводится систематизация данных, получаемых от бактериологической лаборатории о микробном пейзаже каждого отделения и больницы в целом, а также данных о чувствительности госпитальных штаммов к тому или иному антибиотику - микробиологический мониторинг. Разработаны и внедрены в практику работы отделений протоколы профилактики и лечения ВБИ. Аптека осуществляет закупку оптимального набора антибиотиков. Все это позволило стационару проводить рациональную антибактериальную терапию госпитальной инфекции. Такой подход к инфекционному контролю в больнице позволил: во-первых, снизить частоту возникновения ВБИ у наших больных, во-вторых, уменьшить стоимость среднего койко-дня, связанную с лечением ВБИ. Бактериологическая лаборатория перешла от “научного” подхода в проводимых исследованиях (выделение от больных различных микроорганизмов и детальное изучение их биологических свойств) к “ практическому” - исследования по строгим показаниям, ориентированным на конкретные патогены. Это позволило: во-первых, сократить сроки выдачи ответа с 4-5 сут до 1-3 сут; во-вторых, проводить микробиологический мониторинг за циркуляцией штаммов ВБИ, их антибиотикорезистентностью; в-третьих, совместно с госпитальным эпидемиологом разрабатывать необходимые санитарно-эпидемические мероприятия по предотвращению вспышек ВБИ. Хотелось бы надеется, что подобная модель системы инфекционного контроля (или ей аналогичная) со временем была бы внедрена и в другие московские стационары неинфекционного профиля. Это позволило бы создать городскую систему мониторинга нозокомиальных инфекций, которая занималась бы изучением тенденций распространения резистентности к антибактериальным препаратам среди госпитальных штаммов микроорганизмов, циркулирующих в городских стационарах, и разрабатывала бы рекомендации по профилактике и лечению ВБИ для всего городского здравоохранения в целом. Заключение Таким образом, суммируя все выше сказанное, можно сделать следующий вывод: для успешной борьбы с госпитальными гнойно-септическими инфекциями в стационарах (особенно неинфекционного профиля) требуется организация современной системы инфекционного контроля, представляющей собой структуру, которая должна включать в себя: собственно лабораторию клинической микробиологии; подразделение профилактики и лечения бактериальных и других инфекций (служба клинического химиотерапевта); подразделение госпитальной эпидемиологии (служба госпитального эпидемиолога). В этой логической цепи микробиологическая лаборатория является базой, а структуры, отвечающие за эпидемиологию, профилактику и лечение гнойно-септических инфекций в стационаре, - ее надстройками, которые могут успешно функционировать только за счет высококвалифицированной работы базы (лаборатории).