Antibakterial'naya terapiya vnebol'nichnoy pnevmonii v ambulatornykh usloviyakh

Full Text

В настоящее время в отечественной литературе практически общепризнанным является деление пневмоний по их происхождению на внебольничные (ВП) и нозокомиальные (внутрибольничные, госпитальные). Пациентов с ВП нельзя рассматривать как однородную группу, так как ВП может возникать как у практически здоровых людей, так и у лиц с тяжелыми сопутствующими заболеваниями, у молодых и пожилых, у пациентов, живущих дома, и в закрытых коллективах. На это накладывается разнообразие этиологии пневмоний: от пневмококков до вирусов и хламидий. Наверное, не по одному другому разделу терапии инфекций не имеется такого большого количества рекомендаций, разработанных национальными и международными научными обществами. Разумеется, практикующему врачу, имеющему очень ограниченные возможности для этиологической диагностики ВП и лабораторной оценки степени тяжести состояния пациента, не всегда достаточный выбор антибактериальных препаратов, трудно в полной мере использовать лучшие из этих рекомендаций. В настоящей статье мы приводим нашу точку зрения на терапию ВП в амбулаторных условиях, которая базируется на последних международных рекомендациях [1-3] и результатах дискуссий на XI Национальном конгрессе пульмонологов в ноябре 2001 г. При этом мы старались использовать только те рекомендации, которые приемлемы для широкого круга терапевтов. Таблица 1. Краткая шкала оценки сознания Quereshi, Hodkinson [5, с дополнениями] Вопросы, которые задают пациенту: Ваш возраст Дата рождения Время (в пределах часа) Год Название стационара 6. Способность узнавать 2 человек (например, врача, медицинскую сестру) Адрес Дата начала Великой Отечественной войны Фамилия Президента РФ Обратный счет от 20 до 1 Оценка: Правильный ответ оценивается как 1 балл. Сумма Ј 8 свидетельствует о нарушении сознания. Рис. 1. Выбор места лечения пациентов с ВП [3]. Выбор места лечения В задачу настоящей статьи не входит рассмотрение диагностики пневмонии. Однако следует подчеркнуть, что рентгенография является важнейшим и незаменимым методом исследования для подтверждения клинического диагноза. Такие широко используемые до сих пор методы, как флюорография и рентгеноскопия, не могут заменить рентгенографию. Следует помнить, что правильно выполненная рентгенограмма является документальным подтверждением состояния органов грудной клетки на момент ее выполнения, а в дальнейшем может быть использована для оценки динамики состояния пациента. После установления диагноза пневмонии врач должен быстро решить вопрос о том, где будет лечиться пациент. Считается, что в 80% случаев терапию ВП можно проводить в амбулаторных условиях [4]. При принятии решения следует учитывать тяжесть состояния, возраст пациента, наличие сопутствующих заболеваний, социальные и бытовые условия. Объективными критериями тяжести состояния пациентов с ВП являются следующие признаки: ЧДД: 30 в 1 мин и более. Подсчет ЧДД за минуту является простым, доступным и одним из важнейших параметров оценки состояния пациента. 2. АД: систолическое - менее 90 мм рт. ст., или диастолическое - 60 мм рт. ст. и менее. Нарушение сознания. Для объективной оценки сознания пациента рекомендуется использовать специальную шкалу Quereshi и Hodkinson, состоящую из 10 вопросов (табл. 1), каждый из которых оценивается в 1 балл. Сумма 8 баллов и менее свидетельствует о нарушении сознания. Если у пациента имеется хотя бы один из перечисленных признаков, то ему показана госпитализация. За рубежом для оценки тяжести состояния часто используются лабораторные показатели, однако в реальной обстановке быстро получить результаты необходимых анализов (например, содержание мочевины крови или газов крови) практически не представляется возможным. Дополнительными факторами риска неблагоприятного прогноза у пациентов с ВП являются: возраст старше 50 лет, наличие сопутствующих заболеваний (хроническая обструктивная болезнь легких - ХОБЛ, сердечная недостаточность и др.), двустороннее или мультилобарное поражение легких, если выполнялась рентгенография. Рис. 2. Резистентность S. pneumoniae в России (по результатам многоцентрового исследования ПеГаС-1, 1999-2000 гг.) Таблица 2. Резистентность S. pneumoniae в различных регионах России (n=466) [8] Антибиотик Центр Северо- запад Юг Урал Сибирь Россия Пенициллин 5 3 0 0 14 4 Эритромицин 4 2 0 1 4 2 Азитромицин 4 2 0 1 4 2 Кларитромицин 4 2 0 1 2 2 Клиндамицин 1 1 0 1 2 1 Левофлоксацин 0 0 0 0 0 0 Телитромицин 0 0 0 0 0 0 Таблица 3. Выбор антибиотиков при ВП у амбулаторных пациентов Без клинических и микробиологических факторов риска: амоксициллин или макролиды (кларитромицин, рокситромицин, азитромицин, спирамицин) С клиническими и микробиологическими факторами риска: комбинация цефуроксим аксетил или амоксициллин/клавуланат + макролид или доксициклин, или монотерапия хинолоном III-IV поколения (левофлоксацин, моксифлоксацин) Кроме того, следует обязательно учитывать социальные и бытовые факторы. Даже в высокоразвитых странах значительное число пациентов с ВП госпитализируется по социальным показаниям. Следует также учитывать пожелания пациента относительно места лечения, однако в конечном итоге определяющим является мнение лечащего врача (рис. 1). Таблица 4. Сравнительная характеристика ампициллина и амоксициллина Ампициллин Амоксициллин Активность в отношении пневмококка ++ +++ Путь введения Внутрь, в/м, в/в Внутрь Биодоступность при приеме внутрь 40% 75-93%* Влияние пищи на биодоступность в 2 раза Не влияет Уровень в мокроте Низкий, нестабильный Высокий, стабильный Диарея Часто Редко * Наибольшая биодоступность при приеме характерна для флемоксин солютаба. Этиология ВП Даже при интенсивных исследованиях этиологию ВП можно установить максимум у 50% пациентов. Это связано с тем, что ни один из микробиологических методов исследования, включая полимеразную цепную реакцию (ПЦР), не способен идентифицировать всех потенциальных возбудителей ВП, так как каждый метод диагностики имеет существенные ограничения. Например, имеются значительные расхождения в выявлении S. pneumoniae при бактериоскопии окрашенной по Граму мокроты и ее посеве. Помимо этого классические микробиологические методы не пригодны для идентификации атипичных возбудителей (M. pneumoniae, C. pneumoniae, Legionella spp.) и респираторных вирусов. Также следует учитывать возможность смешанной инфекции, а именно сочетание типичных бактериальных (например, S. pneumoniae) и "атипичных" возбудителей (M. pneumoniae, C. pneumoniae, Legionella spp.), наблюдаемое в менее 10-40% случаев(-Подобная неоднородность в частоте обнаружения коинфекции объясняется различной трактовкой диагностически значимых серологических исследований "атипичных" инфекций - 4- кратное нарастание титра или однократно определяемый высокий титр специфических антител). Понятие "атипичная пневмония" не имеет строго определенного клинического содержания (см. далее) и поэтому не должно использоваться и фигурировать в диагнозе, однако для лаконичности изложения и быстрой ориентировки в предполагаемой этиологии можно применять термин “атипичные возбудители”. Этот термин сохранен для обозначения соответствующих внутриклеточных микроорганизмов (M. pneumoniae, C. pneumoniae, C. psitacci, C. burnetii, Legionella spp.). Таким образом, можно использовать термин "атипичные возбудители", но не следует применять термин "атипичная пневмония". Наиболее значимыми возбудителями ВП являются S. pneumoniae и атипичные возбудители. При этом практически всегда превалирует пневмококк, и именно он является основной причиной летальных исходов. На протяжении длительного времени полагали, что перечень возбудителей у пациентов с неустановленной этиологией заболевания сходен с таковым у пациентов с установленной этиологией ВП. Основанием для такого рода заключения являлся многократно подтвержденный факт практически одинаковых исходов этиологически верифицированной ВП и ВП неясной этиологии. Однако в настоящее время имеются основания считать, что в большинстве случаев ВП с неустановленной этиологией в действительности имеет место пневмококковая инфекция. Таблица 5. Классификация макролидов Макролиды 14-Членные 15- Членные(азалиды) 16-Членные Природные Эритромицин Олеандомицин Спирамицин Джозамицин Мидекамицин Полусинтетические Рокситромицин Кларитромицин Азитромицин Мидекамицина ацетат Признание за "атипичными" микроорганизмами статуса ключевых возбудителей разделяется далеко не всеми исследователями. Очевидно, что подобные расхождения объясняются отсутствием стандартизованного метода диагностики. Столь же противоречиво клиническое толкование коинфекции: имеются как свидетельства более тяжелого течения ВП смешанной этиологии (типичный бактериальный и "атипичный" возбудители) по сравнению с монобактериальной ВП, так и отсутствие таковых. В исследованиях последних лет удалось продемонстрировать более благоприятный исход ВП (в частности, меньшую летальность в течение первых 30 дней от начала заболевания) среди лиц, получавших в рамках комбинированной антимикробной химиотерапии макролиды или монотерапию респираторными фторхинолонами, по сравнению с назначением только -лактамов, например цефалоспоринов III поколения [6]. До настоящего времени не преодолены разногласия в трактовке роли грамотрицательных энтеробактерий в этиологии ВП. Объясняется это тем, что традиционный посев мокроты зачастую не позволяет провести различия между "микробом-свидетелем" (колонизация) и "микробом-возбудителем" (истинная инфекция). Таблица 6. Классификация хинолонов/фторхинолонов [9, c дополнениями] Поколение Препараты Спектр активности I - нефторированные хинолоны Налидиксовая кислота В основном грамотрицательная флора Оксолиновая кислота Пипемидовая кислота (Enterobacteriaceae) II - "грамотрицательные" фторхинолоны Норфлоксацин Ципрофлоксацин Пефлоксацин Офлоксацин Ломефлоксацин Грамотрицательная флора, S. aureus, низкая активность против S. pneumoniae, M. pneu moniae, C. pneumoniae III - "респираторные" фторхинолоны Левофлоксацин Спарфлоксацин Высокая активность против S. pneumoniae, M. pneumoniae, C. pneumoniae IV - "респираторные" + "антианаэробные" фторхинолоны и нефторированные хинолоны Моксифлоксацин Гемифлоксацин* Гареноксацин* Активность против S. pneumoniae, M. Pneumoniae, C. pneumoniae, анаэробов * На стадии клинических испытаний.тат Чувствительность возбудителей ВП к антимикробным препаратам Одной из самых популярных тем для исследований в современной клинической микробиологии является резистентность пневмококка к антимикробным препаратам (АМП). В России этой проблеме уделяется мало внимания, что связано с низкой частотой выделения пневмококка вследствие плохой оснащенности микробиологических лабораторий и отсутствием надежных методов определения чувствительности. Поэтому понятно желание врачей ориентироваться на зарубежные данные по антибиотикорезистентности пневмококка. Однако без их критической оценки существует опасность допустить серьезные ошибки в трактовании проблемы и как следствие в выборе антимикробной терапии. Исходя из этого, можно сформулировать несколько выводов: Резистентность пневмококка не носит глобальный характер. Имеются страны с высоким (США, Испания, Франция, Япония, Гонконг) и низким уровнем (Германия, Швеция, Финляндия) резистентности. Исходя из имеющихся данных (рис. 2), Россия принадлежит ко второй группе. В России большинство штаммов S. pneumоniае чувствительны к пенициллину, что позволяет использовать при лечении ВП амоксициллин и цефалоспорины. Наряду с резистентностью пневмококка к пенициллину не меньшее (а для России большее!) значение имеет устойчивость его к другим АМП. И здесь наша страна занимает "лидирующие" позиции: резистентность к тетрациклинам составляет 34%, к ко-тримоксазолу - 38% (см. рис. 2). Уровень резистентности к макролидам в России является низким и не превышает 4%, в связи с чем макролиды, особенно современные, с улучшенной фармакокинетикой, могут применяться при лечении ВП в амбулаторных условиях в виде монотерапии. К современным фторхинолонам (левофлоксацин, моксифлоксацин) в России не выявлено резистентности. Это особенно важно иметь в виду, так как в последнее время появились сообщения о выделении устойчивых штаммов в Гонконге и Канаде. Данные рандомизированных клинических исследований и большой опыт применения новых фторхинолонов позволяет считать их высокоэффективными и удобными препаратами для лечения ВП. В том случае, если пациент недавно получал фторхинолоны, ему не следует при ВП назначать любой другой препарат этой группы [7]. Следует учитывать региональные данные об антибиотикорезистентности, например, на Урале не были выделены пенициллинорезистентные пневмококки, в то время как в Сибири 14% пневмококков устойчивы к пенициллину (табл. 2). Џ Атипичные возбудители - хламидии (C. рnеитоniае) и микоплазмы (M. pneumoniae) - всегда чувствительны к макролидам и тетрациклинам. Достоверных данных об их приобретенной резистентности к АМП до настоящего времени не получено. Необходимо внимательно следить за литературой, учитывать отечественный и зарубежный опыт использования различных групп АМП и проводить постоянный эпидемиологический надзор за антибиотикорезистентностью основных возбудителей ВП. Эмпирический выбор антибиотиков По клиническим, гематологическим, рентгенологическим данным, а также с помощью общепринятых микробиологических методов, как правило, нельзя достоверно установить этиологию, поэтому основу лечения ВП составляет эмпирический выбор антибиотика. При выборе АМП для лечения ВП следует учитывать наличие клинических и микробиологических факторов риска наличия иных возбудителей. При отсутствии у пациента этих факторов наиболее вероятными возбудителями являются: S. pneumoniae (до 60%), атипичные микроорганизмы (20-30%): M. pneumoniae, C. pneumoniae, респираторные вирусы и, возможно, H. influenzae (особенно у курящих). Для пациентов в возрасте до 50 лет, не имеющих тяжелых сопутствующих заболеваний, оптимальной следует считать монотерапию амоксициллином или современными макролидами (кларитромицин, азитромицин, рокситромицин). Неэффективность амоксициллина в течение первых 3 дней является прямым показанием к: 1) назначению макролидов, респираторных фторхинолонов, доксициклина; 2) повторной оценке состояние пациента и 3) возможно, его госпитализации. Разумеется, макролиды или новые фторхинолоны являются препаратами выбора при наличии аллергии к пенициллинам. У пациентов с ВП, не требующих госпитализации, но с наличием клинических и микробиологических факторов риска, наиболее вероятными возбудителями также являются пневмококки, представленные, однако, антибиотикорезистентными штаммами, атипичные возбудители и грамотрицательные бактерии. Факторами риска появления антибиотикорезистентных пневмококков при ВП являются: возраст старше 65 лет, терапия -лактамами в течение последних 3 мес, алкоголизм, иммунодефицитные заболевания/состояния, терапия системными глюкокортикоидами, а также множественные сопутствующие заболевания внутренних органов. Факторами риска появления грамотрицательных бактерий при ВП являются: пребывание в домах престарелых, сопутствующие сердечно-сосудистые (например, застойная сердечная недостаточность) и бронхолегочные (например, ХОБЛ) заболевания, множественные сопутствующие заболевания внутренних органов, предшествующая антибактериальная терапия в течение последних 3 мес. Факторами риска появления P. aeruginosa при ВП являются: бронхоэктазы, системная терапия глюкокортикоидами (преднизолон в дозе более 10 мг/сут), терапия антибиотиками широкого спектра действия длительностью более 7 дней в течение последнего месяца, истощение. Пациентам, имеющих факторы риска, следует назначать либо комбинированную терапию (табл. 3) - -лактам (цефуроксим аксетил или амоксициллин/клавуланат) + новый макролид или доксициклин(-Назначается при аллергии на макролиды или их переносимость. Следует учитывать локальные данные резитсентности S. Pneumoniae к доксициклину), либо монотерапию фторхинолонами III-IV поколения (левофлоксацин, моксифлоксацин). Таблица 7. Длительность антибактериальной терапии ВП с учетом места лечения, тяжести состояния и этиологии [3] Группа Длительность терапии, дни Амбулаторные пациенты, нетяжелое течение, этиология неизвестна 7 Госпитализированные пациенты, нетяжелое течение, этиология неизвестна 7 Госпитализированные пациенты, тяжелое течение, этиология неизвестна 10 ВП, вызванная Legionella spp. 14-21 ВП, вызванная атипичными возбудителями 14 Неосложненная ВП, вызванная S. pneumoniae 7 ВП, вызванная S.aureus 14-21 ВП, вызванная грамотрицательными энтеробактериями 14-21 Основные характеристики антибиотиков для терапии ВП Пенициллин и его производные Амоксициллин является производным ампициллина со значительно улучшенной фармакокинетикой при приеме внутрь. Во всем мире является ведущим пероральным антибиотиком. По спектру активности близок к ампициллину, но значительно более активен в отношении пневмококка. Как и ампициллин, разрушается -лактамазами. Не действует на атипичные возбудители. По сравнению с ампициллином всасывается в желудочно-кишечном тракте (ЖКТ) в 2-2,5 раза лучше, биодоступность (75-93%) не зависит от приема пищи (табл. 4). Создает более высокие и более стабильные концентрации в крови. Наибольшей биодоступностью из всех форм амоксициллина обладает флемоксин солютаб. Кроме того, он является универсальной лекарственной формой, так как при растворении таблетки образуется раствор, который можно использовать у детей или пациентов с затруднением глотания. При приеме амоксициллина нежелательные лекарственные реакции встречаются гораздо реже, чем при применении ампициллина (сыпь, диспептические расстройства, диарея). Амоксициллин принимают внутрь по 0,5 г каждые 8 ч независимо от приема пищи. Нет необходимости в приеме более высоких доз (по 1 г каждые 8 ч), так как в России регистрируется низкая частота пенициллинорезистентности у пневмококков, требующая использования более высоких доз амоксициллина. Амоксициллин должен быть основным препаратом пенициллинового ряда для лечения ВП у пациентов без факторов риска (табл. 3). При наличии амоксициллина ампициллин внутрь не должен назначаться для терапии ВП. Амоксициллин, при необходимости, можно использовать в комбинации с макролидами. Ингибиторозащищенные пенициллины Известно, что основным механизмом развития резистентности бактерий к -лактамным антибиотикам является продукция ферментов -лактамаз, разрушающих -лактамное кольцо этих препаратов. Данный механизм является одним из ведущих для таких возбудителей, как S. aureus, Н. influenzae, M. catarrhalis, E. coli, K. pneumoniae. В целях его преодоления были получены соединения, инактивирующие -лактамазы: клавулановая кислота (клавуланат), сульбактам и тазобактам. Они входят в состав комбинированных препаратов, содержащих пенициллиновый антибиотик, например амоксициллин, и один из ингибиторов -лактамаз. Такие препараты получили название ингибиторозащищенных пенициллинов (ИЗП). При сочетании пенициллинов с ингибиторами -лактамаз восстанавливается природная (первичная) активность пенициллинов против большинства стафилококков, грамотрицательных бактерий, неспорообразующих анаэробов, а также расширяется их антимикробный спектр за счет ряда грамотрицательных бактерий (клебсиелла и др.) с природной устойчивостью к пенициллинам. Решая вопрос о назначении амоксициллин/клавуланата, который является ведущим ИЗП, следует помнить о том, что пневмококки и атипичные возбудители не вырабатывают -лактамазы, поэтому по действию на пневмококки ИЗП не имеют преимущества перед амоксициллином. Этот препарат необходимо назначать у пациентов с факторами риска ВП, вызванной грамотрицательными возбудителями. Амоксициллин/клавуланат обладает высокой антианаэробной активностью, что имеет важное значение при подозрении на аспирационную пневмонию. Следует помнить, что амоксициллин/клавуланат, как и все пероральные пенициллины, не действует на синегнойную палочку. Препарат принимают внутрь по 0,625 г каждые 8 ч или по 1 г каждые 12 ч (лучше во время еды). Комбинация двух пенициллинов Ампициллин/оксациллин является устаревшим препаратом. Во-первых, это связано с тем, что эффективность при приеме внутрь ограничивается низкой биодоступностью ампициллина и оксациллина. Во-вторых, при использовании парентерального препарата доза оксациллина ввиду фиксированного соотношения составных частей нередко оказывается заниженной. В связи с этим в амбулаторных условиях данная комбинация не должна применяться. Цефалоспорины Из пероральных цефалоспоринов (ЦС) II при ВП в амбулаторных условиях целесообразно применять только цефуроксим аксетил, так как, во-первых, он лучше других ЦС II действует на пневмококк; во-вторых, обладает активностью против ряда грамотрицательных возбудителей (Н. influenzae, М. catarrhalis, E. coli); в-третьих, обладает благоприятной фармакокинетикой, что позволяет принимать его 2 раза в сутки по 0,5 г. Принимать препарат следует во время еды, так как при этом повышается его биодоступность. Пероральные ЦС III поколения при ВП не применяются, так как они обладают недостаточной активностью по отношению к пневмококкам, а высокая активность по отношению к грамотрицательной флоре является “избыточной” для данной категории пациентов. В избранных случаях, при необходимости проведения парентеральной терапии, из антибиотиков цефалоспоринового ряда наиболее рационально применять цефтриаксон внутримышечно в дозе 1-2 г 1 раз в сутки. Следует отметить важные преимущества цефтриаксона перед другими ЦС: Высокая активность против пневмококка, причем в России не выделено резистентных штаммов. Длительный период полувыведения, благодаря чему цефтриаксон вводят 1 раз в сутки. При этом совершенно не обоснованным является более частое введение цефтриаксона. Макролиды Макролидные антибиотики делятся на несколько групп в зависимости от способов получения и количества атомов углерода в макроциклическом лактонном кольце, являющемся их структурной основой (табл. 5). Среди основных свойств макролидов следует отметить преимущественно бактериостатическое действие; активность против грамположительных кокков (стрептококки, стафилококки) и внутриклеточных возбудителей (микоплазмы, хламидии); достижение высоких концентраций внутри клеток. Для макролидов характерна низкая токсичность, отсутствие перекрестной аллергии с -лактамами. Выбор макролида при ВП не является простым, так как, во-первых, препаратов этой группы достаточно много, во-вторых, они обладают сходной активностью, в-третьих, существуют разногласия в рекомендациях различных международных и национальных обществ. Это связано с тем, что не во всех странах применяются макролиды, зарегистрированные в России. Например, в США рекомендуются азитромицин и кларитромицин, в Англии - эритромицин, кларитромицин, во Франции также применяются рокситромицин и спирамицин, а в Австралии основным макролидом является рокситромицин. Исходя из имеющихся данных, можно сделать следующие выводы. Необходимо с большой осторожностью относится к применению пероральных форм эритромицина, так как биодоступность серийно выпускаемого в России препарата не изучалась, а для эритромицина биодоступность является наиболее критичным фармакокинетическим параметром. Пневмония является тяжелым заболеванием, потенциально опасным для жизни, поэтому нужно применять наиболее эффективные и изученные из имеющихся препаратов, например, современные макролиды: из 14-членных - кларитромицин, рокситромицин, из 15-членных - азитромицин, из 16-членных - спирамицин. Известно, что эритромицин является одним из самых безопасных антибиотиков с точки зрения развития тяжелых нежелательных реакций. Однако часто у (20-30%) пациентов наблюдаются диспептические и диспепсические расстройства, обусловленные стимуляцией моторики ЖКТ (прокинетическое, мотилиноподобное действие). Кларитромицин принимают по 0,25-0,5 г каждые 12 ч; рокситромицин - по 0,15 г каждые 12 ч; азитромицин - по 0,5 г в течение 3 дней или в 1-й день - 0,5 г, в последующие 4 дня - по 0,25 г 1 раз в день за 1 ч до еды; спирамицин - по 3 млн МЕ каждые 8 ч. Тетрациклины Из препаратов тетрациклинового ряда в настоящее время применяется только доксициклин, который, как и другие тетрациклины, обладает бактериостатическим действием. При терапии ВП имеет значение его активность по отношению к пневмококку и атипичным возбудителям (хламидии, микоплазмы). Однако высокий уровень вторичной резистентности пневмококков (до 65% в отдельных регионах России) и высокая частота нежелательных реакций ограничивают его применение. При лечении ВП доксициклин назначают в комбинации с -лактамами по 0,1 г каждые 12 ч независимо от приема пищи. Хинолоны/фторхинолоны В настоящее время на рынке насчитывается более 11 препаратов данной группы. До последнего времени в нашей стране применялись препараты только первых двух поколений, из них наиболее известным является ципрофлоксацин. Широкая популярность у врачей и, к сожалению, у населения во многом связана с низкой стоимостью генериков, удобством приема и хорошей переносимостью. Однако фторхинолоны II поколения недостаточно активны по отношению к пневмококку и атипичным возбудителям - M. pneumoniae, C. pneumoniae (табл. 6). Левофлоксацин - основной представитель фторхинолонов III поколения, обладает высокой активностью в отношении пневмококков, в том числе антибиотикорезистентных штаммов, и атипичных возбудителей. Имеет высокую биодоступность при приеме внутрь - 100%. Период полувыведения составляет 6-8 ч, что позволяет применять его внутрь по 0,5 г 1 раз в день независимо от приема пищи. Моксифлоксацин относится к фторхинолонам IV поколения, обладает еще более высокой, чем фторхинолоны III поколения, активностью в отношении пневмококков и атипичных возбудителей, а также в отличие от своих предшественников действует на неспорообразующие анаэробы (B. fragilis и др.). Биодоступность равна 90%, период полувыведения 11-13 ч. Применяется внутрь по 0,4 г 1 раз в день независимо от приема пищи. Линкозамиды Обладают узким спектром активности и бактериостатическим действием на пневмококк. Не обладают активностью против атипичных возбудителей. Наиболее существенной нежелательной реакцией линкозамидов является псевдомембранозный колит, поэтому развитие диареи при терапии этими препаратами требует их отмены. При ВП линкозамиды рассматривают как препараты резерва для пациентов с аллергией немедленного типа на -лактамы. Совершенно необоснованным является практикуемое широкое назначение линкомицина при ВП. Из двух имеющихся на рынке линкозамидов с микробиологической точки зрения наиболее активным является клиндамицин. Линкомицин значительно уступает клиндамицину по активности, но имеет более длительный период полувыведения. Вследствие этого его применяют 2 раза в сутки, а клиндамицин - 3-4 раза в сутки. Аминогликозиды Абсолютной ошибкой при лечении ВП является назначение гентамицина, так как аминогликозиды неактивны в отношении пневмококка и внутриклеточных возбудителей. Более того, в амбулаторных условиях следует отдавать предпочтение препаратам для приема внутрь. В связи с этим аминогликозиды не включены ни в одно из современных руководств по терапии ВП в амбулаторных условиях. Сульфаметоксазол/триметоприм (ко-тримоксазол) Данная комбинация, как и в целом сульфаниламиды, не должна применяться для терапии ВП. Это объясняется высокой резистентностью к ним возбудителей в России: S. pneumoniae (35-52%), H. influenzae (21%). Более того, за счет сульфаниламидного компонента могут развиваться опасные слизисто-кожные аллергические реакции. Так, риск развития синдромов Стивенса-Джонсона и Лайелла при использовании ко-тримоксазола в 20 раз выше, чем при применении аминопенициллинов, и в 80 раз выше, чем при приеме макролидов [10]. Длительность терапии и смена антибиотиков В большинстве случаев при адекватном выборе антибиотика достаточно 7-10 дней его приема. При ВП, вызванной атипичными возбудителями, макролиды или доксициклин применяют в течение 14 дней. Не следует стремиться к частой смене антибиотиков или обязательному проведению комбинированной терапии. Как правило, недостаточно обоснованной является "автоматическая" смена антибиотиков каждые 7-8 дней. При этом исходят из ошибочных представлений о том, что смена АМП ведет к снижению антибиотикорезистентности. Показаниями для смены антибиотиков или назначения второго препарата является прежде всего клиническая неэффективность терапии (сохранение лихорадки, дыхательной недостаточности, интоксикации, развитие осложнений и др.), развитие нежелательных лекарственных реакций, требующих отмены антибиотиков, или применение препаратов с кумулятивной токсичностью (например, аминогликозидов), продолжительность терапии которыми не должна превышать 7-10 дней. Однако необходимо еще раз подчеркнуть, что аминогликозиды при ВП в амбулаторных условиях не назначают. Клиническая эффективность антибактериальных препаратов следует оценивать через 48-72 ч терапии и при отсутствии положительной динамики видоизменять (табл. 7). Основным критерием отмены антибиотиков является регресс клинических симптомов. Рентгенологическая картина разрешается медленнее, чем клинические признаки. Это особенно характерно для пожилых лиц [2]. Сохранение отдельных лабораторных (СОЭ) и/или рентгенологических изменений не является основанием для продолжения антибиотикотерапии. Антибактериальная терапия ВП в ближайшие годы должна совершенствоваться в двух следующих направлениях. Во-первых, в отказе от применения АМП с неустановленной эффективностью (гентамицин), с высоким риском нежелательных лекарственных реакций (сульфаниламиды, ко-тримоксазол), "неудачной" фармакокинетикой (ампициллин внутрь), прекращении рутинного назначения нестероидных противовоспалительных лекарственных средств, нистатина, антигистаминных препаратов и пр. Во-вторых, в обоснованном применении антимикробных лекарственных средств, которые входят в современные клинические рекомендации, исходящие из данных контролируемых клинических исследований и учитывающие особенности антибиотикорезистентности в нашей стране (амоксициллин, макролиды, новые фторхинолоны). Сочетание этих двух подходов позволит добиться прогресса в терапии опасного заболевания, поражающего миллионы людей.

About the authors

L. S Strachunskiy

References

Supplementary files