Основные принципы проведения эрадикационной терапии при Helicobacter pylori-ассоциированных гастродуоденальных заболеваниях

Аннотация

Микроорганизм Helicobacter pylori (H. pylori) в настоящее время признан причинным фактором возникновения хронического гастрита и предрасполагающим фактором развития язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки, аденокарцином и мальтом желудка. Ключевая роль H. pylori в развитии язвенной болезни документируется успешным излечением этого заболевания при уничтожении H. pylori. Результаты многочисленных исследований свидетельствуют о том, что, независимо от различий в гистологическом характере гастрита, показателей кислотной секреции и сроков заживления язвенных дефектов, отдаленные результаты эрадикации H. pylori сходны и заключаются в значительном снижении частоты рецидивов язвенной болезни как желудка, так и двенадцатиперстной кишки.В настоящее время проведение эрадикационной терапии включено в международные и российские стандарты лечения ряда H. pylori- ассоциированных заболеваний гастродуоденальной зоны. При этом постоянно идет поиск оптимальных схем эрадикационной терапии и совершенствуются показания к ее проведению.

Полный текст

Микроорганизм Helicobacter pylori (H. pylori) в настоящее время признан причинным фактором возникновения хронического гастрита и предрасполагающим фактором развития язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки, аденокарцином и мальтом желудка. Ключевая роль H. pylori в развитии язвенной болезни документируется успешным излечением этого заболевания при уничтожении H. pylori. Результаты многочисленных исследований свидетельствуют о том, что, независимо от различий в гистологическом характере гастрита, показателей кислотной секреции и сроков заживления язвенных дефектов, отдаленные результаты эрадикации H. pylori сходны и заключаются в значительном снижении частоты рецидивов язвенной болезни как желудка, так и двенадцатиперстной кишки. В настоящее время проведение эрадикационной терапии включено в международные и российские стандарты лечения ряда H. pylori- ассоциированных заболеваний гастродуоденальной зоны. При этом постоянно идет поиск оптимальных схем эрадикационной терапии и совершенствуются показания к ее проведению. Накопленные знания суммируются и анализируются посредством проведения метанализа. Метанализ (от греческого "мета", означающего "вне", "сверх") количественно объединяет результаты нескольких клинических исследований одного и того же явления. Такой подход обеспечивает большую статистическую мощность (и больший уровень доказательности), чем в каждом отдельном исследовании, за счет увеличения размеров выборки. Результаты клинических исследований по эрадикации H. pylori за последнее десятилетие объединены более чем в 30 метанализах, которые включают около 1000 клинических наблюдений (рис. 1). Результаты таких исследований анализируются на международных конгрессах, и итогом является выработка консенсусов, на основе которых строятся международные рекомендации по применению эрадикационной терапии. Эти рекомендации служат отправными точками для создания национальных рекомендаций, учитывающих специфику конкретной страны. Созданию подобной единой стратегии предшествовали многолетние попытки эмпирического антибактериального лечения у пациентов с H. pylori-ассоциированными заболеваниями. В результате возникла необходимость выработки единых подходов к диагностике и лечению этой патологии, которые давали бы ответ на накопившиеся вопросы: всем ли пациентам с гастроинтестинальными жалобами должно проводиться исследование для выявления H. pylori-инфекции; если выявлено инфицирование H. pylori, необходима ли эрадикация бактерии; если эрадикация показана, то в каком режиме она должна назначаться и какова должна быть ее продолжительность? Вопросы эрадикации H. pylori принято решать в трех аспектах (так называемая проблема "трех D"): 1) drugs (препараты); 2) dosages (дозы); duration (продолжительность). Рис. 1. Графическое представление динамики числа клинических исследований по эрадикации H. pylori и их метанализа в 1989-2001 гг. (адаптировано по S.Malhotra, Medscape Pharmacotherapy, 2001. c 2001 Medscape, Inc.). Таблица 1. Кого лечить: строго рекомендуемые показания в соответствии с Маастрихтским консенсусом-2 Показания (H. pylori позитивные пациенты) Научная доказательность(расшифровку критериев см. в тексте) Дуоденальная/желудочная язва (активная или неактивная, включая осложненное течение) 1 MALT - лимфома 2 Атрофический гастрит 2 Состояние после резекции же лудка по поводу рака 3 Пациенты, являющиеся родственниками первой линии пациентов с раком желудка 3 Желание пациента (после подробной консультации с врачом) 4 Таблица 2. Кого лечить: желательные показания в соответствии с Маастрихтским консенсусом-2 Показания (H. pyloriпозитивные пациенты) Научная доказательность (расшифровку критериев см. в тексте) Функциональная диспепсия 2 ГЭРБ 3 Применение НПВП 2 За прошедшие со времени открытия H. pylori 20 лет в Европе состоялись 2 основополагающих конгресса, посвященные лечению H. pylori-ассоциированных заболеваний, названные Маастрихтскими соглашениями (по месту их проведения в Маастрихте, Нидерланды). Эти конгрессы состоялись с интервалом в 4 года, в 1996 и 2000 г. Конференция, разработавшая первый европейский консенсус, была организована Европейской группой по изучению H. pylori, собрала 63 участника (ученых-экспертов в этой области, практикующих врачей и представителей Национальных обществ гастроэнтерологов) из 19 стран, а также наблюдателей из Канады, Японии и США. Рекомендации первой Маастрихтской конференции, проведенной в сентябре 1996 г., заключались в использовании стратегии "test and treat". Это означало, что пациенты моложе 45 лет с диспепсией, не имеющие симптомов или повышенного риска развития пищеводно-желудочных злокачественных новообразований, подлежат исследованию ("test") на наличие H. pylori-инфекции. В случае получения позитивного результата они должны получать антибактериальное лечение ("treat"), назначаемое практикующими врачами. В данном соглашении строго рекомендовалось назначение пациентам с язвенной болезнью тройной схемы эрадикационной терапии на основе ингибиторов протонной помпы (ИПП). Вместе с этим по большинству других положений (не относящихся к язвенной болезни) были приняты различные уровни рекомендаций, от "желательных" до "неопределенных". Это было обусловлено отсутствием на тот период данных, основанных на критериях доказательной медицины. Рис. 2. Объяснения - на рисунке (по Wink A. de Boer) Висмутовая тройная терапия при метронидазолчувствительных (2 верхние линии) и метронидазолрезистентных (2 нижних линии) штаммах. Модель взаимосвязи между длительностью лечения (дни), дозой метронидазола (высокой или низкой) и уровнем излечения (%) В последующие 4 года после проведения первой Маастрихтской конференции стратегия "test and treat" у взрослых пациентов с персистирующей диспепсией показала свою полную состоятельность. В то же время сохранялись противоречия, связанные с наличием асимптоматических пациентов, многие из которыхобращались к практическим врачам с просьбой обследовать их на наличие H. pylori-инфекции. Появились исследования, показывающие разницу в распространенности инфицирования H. pylori в странах с различным социально-экономическим уровнем, эпидемиологическими особенностями. Наконец, некоторые внежелудочно-кишечные проявления стали ассоциироваться с инфекцией H. pylori. Для анализа этих новых данных в сентябре 2000 г. была созвана вторая Маастрихтская конференция, на которой были выработаны рекомендации, основанные на принципах доказательной медицины. Ключевые позиции, затронутые на конференции и представленные в итоговом документе, сводятся к следующему: диагностика и лечение H. pylori-инфекции на поликлиническом этапе; ведение пациентов с H. pylori-ассоциированной патологией на уровне специализированной медицинской помощи; H. pylori-инфекция как проблема общественного здоровья; кого лечить (показания к проведению эрадикационной терапии); как лечить (схемы эрадикационной терапии). В отличие от первого Маастрихтского консенсуса рекомендации даны по следующим трем степеням: строго (настоятельно) рекомендуется; желательно; сомнительно. Строгость данных рекомендаций основывается на принципах доказательной медицины, в соответствии с которыми все исследования по степени доказательности делятся на 5 уровней: Хорошо спланированные исследования с адекватной контрольной группой. Хорошо спланированные когортные исследования или исследования "случай- контроль". Сообщения случаев, исследования с серьезными недостатками, исследования с предположительными непрямыми доказательствами. Клинический опыт. Недостаточно доказательств для формирования мнения. Диагностика и лечение H. pylori-инфекции на поликлиническом этапе Врачи, оказывающие первичную медицинскую помощь, являются важным звеном в управлении H. pylori-инфекцией. Роль H. pylori в развитии функциональной диспепсии, эрадикация H. pylori у пациентов с гастроэзофагеальной рефлюксной болезнью (ГЭРБ), взаимосвязь между приемом нестероидных противовоспалительных препаратов (НПВП) и H. pylori-инфекцией - лишь небольшая часть проблем, постоянно встающих перед врачом общей практики. Маастрихтский консенсус-2 рассматривает эти проблемы с особым упором на применение в общемедицинской практике. Стратегия "test and treat" рекомендована для взрослых пациентов в возрасте до 45 лет с наличием персистирующей диспепсии. Пациенты старше 45 лет имеют более высокий риск развития рака желудка, и для подтверждения диагноза может потребоваться проведение эндоскопии. Постановка диагноза до начала лечения у более молодых пациентов может включать неинвазивное тестирование. После окончания эрадикационной терапии пациенты должны быть обследованы неинвазивными методами, но при наличии клинических показаний применимы также методы диагностики, основанные на проведении эндоскопии. Кого лечить? Общие положения В связи с получением четких клинических доказательств успеха эрадикационной терапии язвенной болезни в настоящее время рекомендована стратегия "search and treat" для тех пациентов, которые в течение длительного времени или периодически получали антисекреторную терапию, но не получали адекватной антибактериальной терапии. Практический врач должен уметь выявлять ("search") таких пациентов и назначать им корректную терапию ("treat"). Хотя рак желудка представляет собой важнейшую проблему здравоохранения, и H. pylori рассматривается в качестве этиологического фактора этого заболевания, в настоящее время не предусмотрено проведение всеобщего популяционного скрининга на наличие H. pylori-инфекции. Строго рекомендуемые показания Большинство строго рекомендуемых показаний (табл. 1) не изменились со времени Маастрихтского консенсуса-1. Дуоденальные и желудочные язвы являются обязательными показаниями к проведению эрадикации H. pylori. Эрадикационная терапия рекомендуется пациентам с язвенной болезнью в анамнезе и с осложненным течением язвенной болезни. Настоятельно рекомендуется проведение эрадикационной терапии пациентам с MALT - лимфомой желудка, что позволяет добиться полной ремиссии заболевания у 74% этих пациентов. В материалах Маастрихтского консенсуса-1 указывалось, что пациенты с тяжелым течением гастрита должны подвергаться эрадикационной терапии. Маастрихт-2 расширяет это положение: строго рекомендуется проведение эрадикационной терапии всем пациентам с атрофическим гастритом. Помимо этого, проведение эрадикационной терапии показано пациентам после резекции желудка по поводу рака. Маастрихт-2 также включает в показания к проведению эрадикационной терапии тех пациентов, которые являются родственниками первой линии больных раком желудка. Наконец, настоятельно рекомендуется назначать эрадикационную терапию тем пациентам (с установленной инфекциейH. pylori), которые изъявили желание ее получить. Желательные показания В Маастрихт-2 "желательные" показания - это показания, не имеющие достаточного числа клинических доказательств, поэтому они в некоторой степени противоречивы (табл. 2). Функциональная диспепсия В соответствии с рекомендациями Маастрихт-2 H. pylori-позитивные пациенты с функциональной диспепсией являются потенциальными кандидатами на проведение эрадикационной терапии, несмотря на отсутствие однозначных доказательств необходимости подобного лечения. ГЭРБ Многие врачи опасаются того, что эрадикация H. pylori приведет к развитию или усилению симптомов ГЭРБ. Маастрихт-2 подтверждает, что эрадикацияH. pylori не ассоциируется с развитием ГЭРБ в большинстве случаев, что было доказано в проспективных исследованиях. Таким образом, эрадикация H. pylori рекомендуется и тем пациентам, которым требуется пролонгированная антисекреторная терапия по поводу ГЭРБ. НПВП Влияние инфекции H. pylori на последствия приема НПВП остается весьма важной и малоизученной проблемой. По некоторым данным, проведение курса эрадикационной терапии до назначения длительного приема НПВП способствует снижению частоты развития язвенных дефектов, но в случае их появления не предотвращает развития рецидивных язвенных кровотечений и не ускоряет заживление язв. Как лечить? Эффективные режимы эрадикационной терапии должны быть простыми, хорошо переносимыми, экономически выгодными и приводить к высокому уровню успешной эрадикации H. pylori. Одним из результатов Маастрихтской конференции стало введение концепции "лечебного формуляра" или "пакета", в котором содержатся схемы эрадикационной терапии "первой линии" и терапии резерва - "второй линии". Терапия первой линии Терапия первой линии совпадает со схемами, рекомендованными в Маастрихтском консенсусе-1: ИПП (или ранитидин-висмут цитрат) 2 раза в день + кларитромицин (500 мг 2 раза в день) + амоксициллин (1 г 2 раза в день) либо ИПП (или ранитидин-висмут цитрат) 2 раза в день + кларитромицин (500 мг 2 раза в день) + метронидазол (500 мг 2 раза в день). Лечение должно продолжаться как минимум 7 дней. Несмотря на то что эффективность обеих схем оценивается одинаково, многие врачи предпочитают первую схему, так как она обеспечивает оптимальный результат при необходимости применения терапии второй линии в режиме квадротерапии с использованием ИПП. С другой стороны, приверженцы второй схемы (с метронидазолом) указывают на высокий синергизм кларитромицина и метронидазола и на возможность снижения дозы кларитромицина до 250 мг на прием. Терапия второй линии Терапия второй линии предполагает режим квадротерапии с использованием ИПП 2 раза в день, препарата коллоидного висмута (120 мг 4 раза в день), метронидазола (500 мг 3 раза в день) и тетрациклина (500 мг 4 раза в день). Продолжительность терапии - минимум 7 дней. В регионах, где отсутствуют препараты висмута, описанные режимы тройной терапии с использованием ИПП могут использоваться в качестве терапии второй линии, но только после определения чувствительности микроорганизма к антибактериальным средствам. Неуспех терапии второй линии является показанием к лечению у специалиста-гастроэнтеролога. Особые группы В пожилом возрасте согласно Маастрихтскому консенсусу-2 схемы тройной терапии на основе ИПП могут применяться с использованием более низких дозировок. Другая особая группа - пациенты с дуоденальной язвой: у пациентов с неосложненной язвой двенадцатиперстной кишки назначение ИПП может не продолжаться после периода приема антибактериальных препаратов. Стратегия эрадикационной терапии в России Для российских врачей созданы "Рекомендации по диагностике и лечению инфекции H. pylori у взрослых при язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки", разработанные Российской группой по изучению H. pylori. После первичного обсуждения на представительной научной конференции, посвященной 100-летию со дня рождения В.Х.Василенко в апреле 1997 г., они были доработаны и приняты на III Национальной гастроэнтерологической неделе в ноябре 1997 г. Рекомендации опубликованы в "Российском журнале гастроэнтерологии, гепатологии, колопроктологии" и усилиями Российской гастроэнтерологической ассоциации распространены по различным регионам нашей страны. Российские Рекомендации устанавливают в качестве показания к антигеликобактерному лечению язвенную болезнь желудка и двенадцатиперстной кишки как в стадии обострения, так и в стадии ремиссии. В Российских Рекомендациях дано определение понятия "эрадикация" - это полное уничтожение бактерии H. pylori (как вегетативной, так и кокковидной форм) в желудке и двенадцатиперстной кишке человека. Эрадикация инфекции H. pylori является основным критерием эффективности терапии. На фоне антигеликобактерного лечения при язвенной болезни исчезают боли и диспепсические явления, наступает заживление язвенного дефекта, исчезает нейтрофильная инфильтрация слизистой оболочки желудка, характеризующая активность сопутствующего язвенной болезни гастрита. Эрадикационная терапия не всегда оказывается успешной по ряду причин: идеальное приспособление микроорганизма к существованию в слизистой оболочке желудка, особенности "среды обитания" H. pylori, представляющие проблему для развития эффекта лекарственных препаратов (например, слой слизи защищает микроорганизм от прямого действия медикамента); формирование резистентности к антибиотикам; несоблюдение пациентом дозы, кратности и продолжительности приема лекарств. Простое назначение антибиотика страдающему язвенной болезнью вовсе не означает уничтожения инфекции. В Российских Рекомендациях помимо требований, касающихся простоты приема и хорошей переносимости, основным критерием выбора схемы антигеликобактерной терапии названо достижение эрадикации в контролируемых исследованиях более чем у 80% больных. На первое место поставлены трехкомпонентные схемы с ИПП. Они применяются в стандартной дозировке: омепразол 20 мг, лансопразол 30 мг, пантопразол 40 мг 2 раза в день. Эти антисекреторные препараты комбинируют с двумя антибактериальными - производным нитроимидазола (метронидазол или тинидазол), амоксициллином, кларитромицином: ИПП + метронидазол 400 мг 3 раза/тинидазол 500 мг 2 раза +кларитромицин 250 мг 2 раза в день; ИПП + метронидазол 400 мг 3 раза + амоксициллин 500 мг 3 раза в день; ИПП + амоксициллин 1000 мг 2 раза + кларитромицин 500 мг 2 раза в день. Такая тройная терапия проводится в течение 7 дней. Схемы тройной терапии, основанные на ИПП, в настоящее время считаются наиболее удачными. Они дают стабильно высокий процент эрадикации инфекции H. pylori, меньшее количество побочных проявлений, чем тройная терапия с препаратом висмута. Приведенные схемы с двукратным приемом лекарств удобны для больных. За счет использования ИПП быстро исчезают боли и диспепсические симптомы, и при обострении язвенной болезни эти схемы можно назвать терапией выбора. ИПП обладают уникальными антигеликобактерными свойствами. H. pylori благодаря уреазной активности поддерживает в своем микроокружении рН 6-8. При этих значениях рН возможно размножение микроорганизма. Являясь идеально приспособленным к кислой среде желудка, микроорганизм "переживает" закисление среды до 2. Однако сдвиг среды в щелочную сторону губителен для бактерии. Блокаторы протонной помпы, самые мощные на сегодняшний день ингибиторы желудочной секреции, приводят к повышению рН>8, и размножение бактерии прекращается. Именно с этим эффектом блокаторов протонной помпы связано "перемещение" H. pylori из антрального отдела в тело желудка (с исходно более низкими значениями рН) на фоне монотерапии этими препаратами. А тройная терапия не оставляет H. pylori шансов на выживание. Следует отметить, что все производные бензимидазола - омепразол, лансопразол, пантопразол - вызывают одинаковое перераспределение бактерии по слизистой оболочке желудка. ИПП непосредственно влияют на микроорганизм, для каждого представителя этого класса известна минимальная ингибирующая концентрация для H. pylori. Эти свойства ИПП делают их незаменимыми компонентами антигеликобактерной терапии. Важно отметить, что in vivo схемы с разными бензимидазолами обладают одинаковой эффективностью в отношении эрадикации H. pylori, поэтому выбор омепразола или лансопразола, или пантопразола на проценте эрадикации не отразится. Схемы лечения на основе препаратов висмута, в первую очередь коллоидного субцитрата висмута, раньше всего стали использовать для лечения инфекцииH. pylori. Субцитрат висмута в сочетании с тетрациклином и метронидазолом называют даже классической тройной терапией. Это старейшая и эффективная схема эрадикационной терапии. Когда тетрациклин был заменен амоксициллином, эффективность тройной терапии снизилась. В 1990 г. эта схема считалась терапией первого ряда. Однако большое количество таблеток и сложная схема их приема одновременно с относительно высоким уровнем побочных эффектов стимулировала поиск других режимов. В настоящее время в развитых странах распространен более простой, но дорогой режим тройной терапии, основанный на ИПП. Однако во многих развивающихся странах висмутовая тройная терапия является единственным эффективным режимом, доступным для пациентов. Российские специалисты рекомендуют использовать коллоидный субцитрат висмута или галлат висмута, или субсалицилат висмута в дозе 120 мг 4 раза в день. Перечисленные соли висмута обладают бактерицидными свойствами в отношении H. pylori: образуют комплексы-депозиты на бактериальной стенке и в периплазматическом пространстве бактериальной клетки, ингибируют ферменты бактерий (уреазу, каталазу, липазу/фосфолипазу), предотвращают адгезию H. pylori к эпителиоцитам желудка. Соли висмута назначают в тройной комбинации с тетрациклином (суточная доза 2 г) и метронидазолом или тинидазолом (суточная доза 1 г) на 7 дней. В соответствии с приведенными выше рекомендациями Маастрихтской конференции-2, четырехкомпонентную комбинацию целесообразно использовать в качестве второй линии терапии после неудачи первого эрадикационного курса тремя препаратами. В России в связи с высоким распространением резистентных к метронидазолу штаммов H. pylori в некоторых особых случаях квадротерапия необходима в качестве первого курса, например при лечении MALT - лимфомы желудка. Антагонисты H2-рецепторов гистамина испытывались в антигеликобактерных схемах, причем некоторые из них также позволяли достичь высокого процента эрадикации. Однако эффективность такого лечения все же значительно уступает схемам с бензимидазолами. Поэтому в Российских Рекомендациях предложено использовать ранитидин (300 мг в сутки) или фамотидин (40 мг в сутки) с амоксициллином (2 г в сутки) и метронидазолом (1 г в сутки) не менее 7 дней, но целесообразно продолжить лечение до 10, а лучше - до 14 дней. Комбинированный препарат ранитидин-висмут-цитрат (RBC) представляет собой соединение, сочетающее лекарственную активность антисекреторного агента и бактерицидные особенности висмута. Эффект этого комбинированного препарата превосходит суммарные возможности сочетания блокатора H2-рецепторов гистамина и соли висмута за счет особого синергизма, присущего конкретно этой химической структуре. Особые свойства RBC позволяют комбинировать его не только с двумя, но и с одним антибиотиком - кларитромицином, хотя по сути это сочетание уже трехкомпонентно. К моменту проведения Маастрихтской конференции данных об эффективности RBC было недостаточно для включения формулы в рекомендации. В Российских Рекомендациях приведены следующие схемы с RBC 400 мг 2 раза в день: RBC + тетрациклин 1 г в сутки + метронидазол (тинидазол) 1 г в сутки 14 дней; RBC + кларитромицин 1 г в сутки 14 дней; RBC + кларитромицин 0,5 г в сутки + метронидазол 1г 7 дней. Резистентность штаммов H. pylori к антибиотикам значительно влияет на исход лечения, процент эрадикации в популяциях с высокой встречаемостью резистентных штаммов снижается до 30-60%. Наиболее распространена устойчивость микроорганизма к метронидазолу, хотя описаны штаммы H. pylori, устойчивые к кларитромицину и амоксициллину. Широкое использование метронидазола при язвенной болезни в России как препарата с репаративной активностью привело к формированию резистентности к метронидазолу, масштабы которой не установлены. Уменьшение дозы антибактериальных препаратов или продолжительности лечения, произвольная замена компонентов эрадикационной схемы заканчиваются формированием резистентности и создают проблемы для дальнейшего подбора терапии. Такой же итог имеет использование метронидазола не в составе рекомендованных схем, а в качестве дополнительного препарата вместе с блокаторами H2-рецепторов гистамина, де-нолом или в качестве монотерапии. В работе W.A. de Boer (1999) приводятся данные об изменении уровня эрадикации H.pylori в зависимости от наличия резистентности штаммов к метронидазолу и продолжительности лечения (рис. 2). Именно в связи с проблемой резистентности в Российских Рекомендациях выделены правила применения антигеликобактерной терапии: Если использование схемы лечения не приводит к наступлению эрадикации, повторять ее не следует. Если использованная схема не привела к эрадикации, это означает, что бактерия приобрела устойчивость к одному из компонентов схемы лечения (производным нитроимидазола, макролидам). Если использование одной, а затем другой схемы лечения не приводит к эрадикации, то следует определить чувствительность штамма H. pylori ко всему спектру используемых антибиотиков. Появление бактерии в организме больного спустя год после лечения следует расценивать как рецидив инфекции, а не реинфекцию. При рецидиве инфекции необходимо применение более эффективной схемы лечения. Таким образом, подходы к проведению эрадикационной терапии H. pylori - ассоциированной гастродуоденальной патологии - в настоящее время продолжают усовершенствоваться. Сверхзадача - глобальная элиминация H. pylori - связана с решением множества промежуточных проблем: определение и уточнение контингента лиц, которым необходимо назначение эрадикационной терапии, создание возможности эрадикации H. pylori путем использования монотерапии, преодоление проблемы резистентности, создание вакцины, обладающей как лечебной, так и профилактической направленностью и т.д. В настоящее время новые надежды в решении этих задач связываются с расшифровкой генома H. pylori. Будут ли реализованы эти возможности, зависит как от социально- экономических и финансовых условий, так и от успешного развития медицинской науки в целом.