Proteinuriya: kommentarii k algoritmu

Abstract

Адаптировано из Cecil Textbook of Medicine, 20th ed.; Harrison’s Principles of Internal Medicine, 14th ed.

Full Text

У большинства здоровых людей суточная экскреция белка с мочой составляет 45 - 150 мг. После интенсивных физических нагрузок она увеличивается до 300 мг/сут. У здоровых лиц около 30% белка мочи приходится на альбумин, оставшиеся 70% составляют разные фильтрующиеся и секретируемые глобулины. Простейший метод количественного определения экскретируемого белка - сбор суточной мочи. Одновременно рекомендуют также измерять суточную экскрецию креатинина. Протеинурию делят на три этиологических типа. Надпочечная протеинурия - следствие увеличения концентрации белка в плазме крови, как правило, в результате его чрезмерной продукции. Канальцевая (тубулярная) протеинурия - результат нарушения обратного всасывания в канальцах почек белков с небольшой молекулярной массой, которые в норме фильтруются в клубочках. Клубочковая (гломерулярная) протеинурия - результат повышения проницаемости клубочковых капилляров для белка. Канальцевая или надпочечная протеинурия редко превышает 2 г/сут. Моноклональные легкие цепи в моче (каппа или лямбда) - частая находка при миеломной болезни. Такая протеинурия может быть надпочечной - результатом избыточной продукции миеломных парапротеинов и легких цепей или следствием непосредственного повреждения клубочков или канальцев парапротеинами. У 10% больных с миеломной болезнью развивается амилоидоз почек, который тоже является причиной протеинурии (заподозрить его можно, если экскреция белка превышает 3 г/сут). Наличие в моче бета-2-микроглобулина, имеющего молекулярную массу около 12 000 Да, - стандартный маркер канальцевой протеинурии. При заболеваниях канальцев экскреция этого белка, составляющая в норме 100 мкг/сут, может возрастать в 10 или даже в 100 раз. Наследственные формы болезней канальцев, вызывающие протеинурию - болезнь Вильсона - Коновалова, цистиноз, оксалоз, ювенильный нефронофтиз. Врожденные болезни канальцев, вызывающие протеинурию - некоторые формы почечного канальцевого ацидоза и все формы синдрома Фанкони. Приобретенные болезни канальцев, вызывающие протеинурию - отравления тяжелыми металлами, пиелонефрит, интерстициальный нефрит, обструктивная уропатия, радиационный нефрит, интоксикация витамином D. Некоторые инфекционные заболевания сопровождаются протеинурией нефротического диапазона. К таким болезням относятся постстрептококковый гломерулонефрит, бактериальный эндокардит, нефрит, связанный с сосудистыми протезами, сифилис. Лекарственные средства, которые могут вызывать протеинурию более 3 г/сут, включают нестероидные противовоспалительные средства, D-пеницилламин, мезантоин и пробенецид. Семейные болезни, сопровождающиеся протеинурией нефротического диапазона - синдром Альпорта, серповидно-клеточная анемия, болезнь Фабри и наследственная артроостеоониходисплазия (синдром Тернера - Кизера). Злокачественные новообразования могут вызывать протеинурию посредством прямого токсического действия на почки, что наблюдается, например, при некоторых лимфомах и лейкозах, опухоли Вильмса и феохромоцитоме. Новообразование может также вызвать протеинурию и в результате вторичного повреждения клубочков, как в случае мембранозной нефропатии, связанной с раком легких, молочной железы и толстой кишки. Выявлено как минимум два нарушения, которые объясняют повышенную проницаемость для белка стенок капилляров клубочков при гломерулонефрите. Во- первых, это потеря нормального отрицательного заряда капиллярной стенкой. Потеря заряда ведет к исчезновению силы отталкивания между отрицательно заряженными молекулами белка и капиллярной стенкой. Во-вторых, это повреждения барьера, препятствующего прохождению через капилляры клубочков крупных молекул: появление крупных брешей в базальной мембране клубочков, слущивание эпителиальных клеток и отложение на базальной мембране соединений, нарушающих целостность капиллярной стенки. Повреждения клубочков при системных заболеваниях могут быть результатом непосредственного травмирования сосудистой системы почек, отложения антител прямо на клубочках или отложения в клубочках циркулирующих комплексов антиген - антитело. Механизм протеинурии аналогичен описанному выше (см. № 12).