Ishemicheskaya bolezn' pochek

Full Text

Вот уже более 50 лет ишемия ткани почек, индуцированная сужением просвета почечных артерий, рассматривается в качестве одной из наиболее значимых, как показано еще в классических экспериментальных работах H.Goldblatt и соавт. (1934), причин формирования артериальной гипертонии (АГ) и, при длительном существовании стеноза, стойкого ухудшения функции почек. Причины, приводящие к уменьшению диаметра просвета почечных артерий, разнообразны: в молодом возрасте большее значение имеют аномалии строения сосудов почек, особенно фибромускулярная дисплазия, считающаяся одним из основных субстратов развития так называемой вазоренальной АГ. Существенное снижение объема почечного кровотока может быть обусловлено воспалительными изменениями сосудов различного калибра (например, при системных васкулитах). Своеобразный механизм развития ишемии почечной ткани, связанный с тромбозом мелких сосудов, описан при различных вариантах антифосфолипидного синдрома. Вместе с тем причиной длительно существующей ишемии почек, представляющей наибольшую популяционную значимость, по-видимому, является атеросклеротическое поражение почечных артерий. По аналогии с ишемической болезнью сердца (ИБС), симптомокомплекс, связанный с формированием атеросклеротических бляшек в сосудах почек, сегодня предлагается обозначать как ишемическую болезнь почек (ИБП) или ишемическую нефропатию. ИБП стала выделяться как самостоятельное заболевание сравнительно недавно, однако Е.М.Тареев еще в 1951 г. указывал, что "...при казуистически редком расположении в почечной артерии атеросклеротической бляшки, нарушающей почечный кровоток, может развиться стойкая гипертония" [1]. С середины 1960-х годов, благодаря распространению ангиографии, стало очевидным, что атеросклеротическое поражение почечных артерий приводит к указанным выше осложнениям ишемии почек - стойкой АГ и, по мере прогрессирования стеноза, к развитию хронической почечной недостаточности (ХПН) [2]. Отмеченное RH.Dean и JH.Foster (1973) неуклонное падение скорости клубочковой фильтрации (СКФ) при атеросклеротическом поражении почечных артерий [3] в дальнейшем получило количественную оценку: по данным K.Baboola и соавт. (1998), темп ухудшения функции почек у этих больных составляет в среднем 4 мл/мин/год [4]. Истинная распространенность ИБП в популяции неизвестна; результаты небольших по объему исследований указывают на особенно высокую частоту обнаружения этого заболевания у пожилых пациентов, страдающих АГ (42-54%), и ХПН (22%) [5-8]. В последние десятилетия отмечается рост частоты ИБП, что связано с увеличением продолжительности жизни населения в европейских странах и США. Тактика ведения ИБС, цереброваскулярных заболеваний и атеросклеротического поражения периферических артерий в целом определена, в то время как подходы к диагностике и лечению ИБП остаются неясными, в связи с чем это заболевание нередко обнаруживается лишь на аутопсии [9-11]. Патогенез ИБП ИБП развивается при стенозе обеих почечных артерий более чем на 50% [11]. Постоянная гипоперфузия почечных клубочков приводит к активации локальных вазоконстрикторных систем, прежде всего ренин-ангиотензин-альдостероновой системы (РААС). Последующее увеличение внутриклубочкового давления, сопровождающееся ростом СКФ, в течение определенного времени позволяет поддерживать функцию почек. По мере прогрессирования стеноза кровоток в микроциркуляторном русле падает, что приводит к значительному снижению эффективности приведенных выше адаптивных механизмов и как следствие - к генерализованной гипоперфузии клубочков почки, проявляющейся падением СКФ и повышением концентрации сывороточного креатинина [12]. Кроме того, активация РААС сопровождается рядом изменений, неблагоприятно влияющих на темп прогрессирования ХПН и прогноз ИБП. Помимо значительного утяжеления системной АГ, способствующей дальнейшему росту атеросклеротических бляшек в почечных артериях и увеличивающей риск развития сердечно-сосудистых осложнений, ангиотензин II и длительно персистирующая гипоксия (следствие постоянной вазоконстрикции) оказывают профиброгенное действие на ткань почек [13]. Фиброз почечной ткани сопровождается уменьшением массы функционирующих нефронов, приводящим к нарастанию ХПН. Окклюзия почечных артерий может быть связана с эмболией или формированием тромба in situ, как правило, при разрыве фиброзной покрышки бляшки в почечной артерии или брюшном отделе аорты, т.е. при утрате ею стабильности - ситуации, аналогичной описанной для ИБС с развитием острых коронарных синдромов. Как и при атеросклеротическом поражении артерий других локализаций, стрессовые воздействия могут провоцировать ухудшение течения ИБП вплоть до развития острой почечной недостаточности (ОПН). Среди значимых для ИБП стрессорных факторов, способных усиливать гипоперфузию почечной ткани, называют прежде всего лекарственные препараты (ингибиторы АПФ, нитраты, рентгеноконтрастные вещества) [11]. Физическая нагрузка имеет, по-видимому, меньшее значение для ухудшения течения ИБП в отличие от атеросклероза коронарных артерий и артерий конечностей. Своеобразным патогенетическим механизмом ИБП является эмболия мелких ветвей почечной артерии кристаллами холестерина, впервые описанная PL.Panum в 1862 г. Мелкие частицы холестерина, составляющие эмболы, происходят чаще всего из липидной сердцевины бляшек, локализующихся в аорте. Целостность покрышек бляшек нарушается вследствие хирургических вмешательств (особенно ангиопластики), ангиографических процедур, реанимационных мероприятий, а также антикоагулянтной и фибринолитической терапии. Наряду с сосудами почки холестериновые кристаллы часто попадают в артерии нижних конечностей, ветви брыжеечных артерий, сосуды головного мозга и сетчатки глаза [14, 15]. Эмболия ветвей почечной артерии кристаллами холестерина размерами 100-200 мкм чаще обнаруживается при аутопсии, чем диагностируется клинически [14-16]. Вокруг сосудов, наполненных холестериновыми эмболами, быстро формируется воспалительный инфильтрат с наличием значительного числа эозинофилов, что является особенностью этого типа воспаления [17]. Способность атероматозных масс индуцировать хемотаксис эозинофилов за счет актививации компонентов комплемента (в том числе С5a, привлекающего эти клетки) продемонстрирована в эксперименте [18, 19]. Клиническая картина ИБП АГ представляет собой одно из наиболее типичных и рано выявляемых симптомов ИБП. АГ при ИБП отличает быстрота достижения высоких уровней систолического (САД) и диастолического (ДАД) артериального давления, трудность контроля, даже при применении комбинации антигипертензивных препаратов, а также раннее развитие поражения органов-мишеней (осложненных форм ИБС и цереброваскулярных заболеваний). Названные признаки присущи не только ИБП, но и "классической" вазоренальной АГ. В дифференциальном диагнозе следует учитывать возраст пациента (ИБП чаще наблюдается в пожилом возрасте), а также распространенность атеросклеротического процесса (ИБП никогда не бывает единственным проявлением атеросклероза). Выявление факторов риска атеросклероза, особенно их сочетания, также свидетельствует в пользу диагноза ИБП [10, 11, 20, 21]. Умеренная, в том числе субклиническая ХПН (сывороточный креатинин 1,4-3 мг/дл) представляет собой типичный симптом ИБП, часто являющейся причиной ухудшения функции почек у пожилых больных. По-видимому, при ИБП нарушение функции почек может длительное время оставаться "субклиническим", а симптомы ИБС и атеросклероза артерий головного мозга могут выступать на первый план в клинической картине, и только после наступления почечной недостаточности возникает предположение о наличии ИБП. Гиперкреатининемия, даже незначительная, у пожилых больных с распространенным атеросклерозом обусловливает необходимость целенаправленного поиска ИБП. В отличие от многих других компонентов старческой почки, характеризующейся "мультиморбидностью", т.е. сочетанием нескольких типов поражения, ИБП представляет собой потенциально корригируемое состояние [22]. Необходимость ранней диагностики ИБП определяется также риском быстрого прогрессирования почечной недостаточности под действием провоцирующих факторов. ИБП может стать причиной развития ОПН вследствие эмболии внутрипочечных артерий кристаллами холестерина с развитием острого тубулоинтерстициального нефрита (ТИН), а также тромбоэмболической окклюзии почечных артерий (особенно у больных с нарушениями системы гемостаза, пороками клапанов сердца, мерцательной аритмией) или формированием в них тромба in situ. Симптомами этого варианта ОПН при ИБП являются боли в поясничной области, выраженная и некорригируемая гипертония, а также макрогематурия. В тех случаях, когда наблюдается полная окклюзия обеих почечных артерий или артерии, кровоснабжающей единственную функционирующую почки, развивается анурия. Клиническая картина ОПН вследствие приема лекарственных препаратов, снижающих давление в микроциркуляторном русле почек, чаще менее яркая: отмечается нарастание сывороточного креатинина и гиперкалиемия без олигурии (анурии);"манифестная" ОПН развивается у 5-6% больных. В качестве причин "лекарственной" ОПН при ИБП называют нестероидные противовоспалительные средства, синтетические аналоги простагландинов и, что особенно важно, антигипертензивные препараты, прежде всего средства, блокирующие РААС. PA.Kalra и соавт. (1990) выявили ИБП у 16% из 530 больных ОПН, причем у 4% нарушение функции почек было обусловлено применением ингибиторов АПФ [23]. Согласно данным JM.Alcasar и JL.Rodicio (2000), ингибиторы АПФ являются первой по частоте причиной ОПН при ИБП (57%), превосходящей частоту ОПН при тромбозе почечных артерий (28,5%), холестериновой эмболии с острым ТИН (4,7%), а также введении рентгеноконтрастных агентов (4,7%) [24]. Реальность развития ОПН при первом назначении ингибиторов АПФ у больных со своевременно не диагностированной ИБП обусловливает необходимость тщательного контроля концентраций креатинина и калия при назначении этих препаратов в связи с АГ или хронической сердечной недостаточностью (ХСН) [25, 26]. Прирост концентрации креатинина более чем на 20% в первые 2 нед терапии ингибиторами АПФ является прямым указанием на ИБП и требует проведения ультразвуковой допплерографии сосудов почек, а главное - коррекции дозы или отмены препарата. ИБП, как правило, сочетается с атеросклеротическим поражением других артерий [24]. По данным CG.Missouris и соавт. (1994), риск ИБП возрастает в 4 раза при вовлечении 3-4 крупных сосудов, атеросклероз 5 артерий и более увеличивает вероятность развития данного заболевания в 7 раз [27]. ИБП часто сочетается с ХСН, цереброваскулярными заболеваниями, а также атеросклерозом периферических артерий (80%) и ИБС (90%) [28]. JM.Alcasar и соавт. (2001) провели многоцентровое обсервационное исследование, посвященное течению и исходам ИБП у 156 больных. У большинства больных наблюдали распространенный атеросклероз (82%), самой частой локализацией которого были периферические (67,9%) и коронарные (45%) артерии. Цереброваскулярные заболевания встречались реже (27,3%). Почти у четверти больных наблюдали сочетание атеросклеротического поражения коронарных и периферических артерий (21,6%). У 9,6% пациентов хотя бы 1 раз наблюдали осложнения атеросклероза периферических артерий и сосудов головного мозга. Число больных, у которых на протяжении жизни отмечались и цереброваскулярные катастрофы, и острый инфаркт миокарда (ОИМ), было не столь значимым (1,2%). Важно отметить, что 11,5% больных ИБП страдали осложненными формами атеросклероза артерий всех трех локализаций [29]. Частота сопутствующих заболеваний сердечно-сосудистой системы при ИБП объясняется не только тем, что ИБП редко становится первым проявлением системного атеросклероза, но также и тем, что ХПН как типичный симптом ИБП сама по себе становится проатерогенным состоянием, при этом многие факторы риска сердечно- сосудистых заболеваний (например, гипергомоцистеинемия и нарушения фосфорно- кальциевого обмена) могут формироваться de novo [30, 31]. Кроме того, при развитии атеросклероза почечных сосудов наблюдается нарастание выраженности АГ (прежде всего за счет активации вазоконстрикторных систем в ответ на генерализованную гипоперфузию почек), а также дис- и гиперлипидемии, что приводит к увеличению риска осложненных форм ИБС и острых нарушений мозгового кровообращения (транзиторных ишемических атак и инсультов) [31]. Клиническая картина эмболии ветвей почечной артерии кристаллами холестерина имеет определенные особенности. При острой форме, развивающейся в результате одномоментного массивного попадания атероматозных эмболов в просветы мелких ветвей почечной артерии, наблюдается быстрое повышение АД и олигурия вплоть до развития анурии, связанная не только с падением СКФ в результате окклюзии почечных сосудов, но и с развитием острого аллергического ТИН, при котором в отличие о других форм ИБП часто обнаруживается значительная протеинурия, в том числе нефротического уровня, а также микрогематурия [15, 33]. В крови часто обнаруживается эозинофилия. Хроническая форма холестериновой эмболии манифестирует не столь ярко. Выявляются АГ, отмечается умеренное повышение содержания С-реактивного белка в сыворотке крови; эозинофилия менее выражена. Вместе с тем отдаленный прогноз хронической формы эмболии кристаллами холестерина неблагоприятен, что определяется быстрым развитием нефросклероза и ХПН. При обеих формах холестериновой эмболии локализация эмболов в сосудах других органов определяет многообразные "внепочечные" проявления. Вовлечение артерий головного мозга приводит к развитию транзиторных ишемических атак и инсультов, при эмболии артерий сетчатки развивается amaurosis fugax с появлением на сетчатке ярко- желтых блестящих пятен - бляшек Холленхорста (Hollenhorst plaques). Эмболия ветвей брыжеечных артерий проявляется абдоминалгиями (характерны так называемые ишемические кишечные боли), тошнотой, рвотой, острой кишечной непроходимостью; в дальнейшем развиваются ишемический некроз и гангрена петель кишечника. Фиксация эмболов в артериях, кровоснабжающих поджелудочную железу, манифестирует клинической картиной острого панкреатита. Возможно развитие острой надпочечниковой недостаточности, инфарктов селезенки [15]. При часто встречающейся эмболии кожных ветвей артерий нижних конечностей появляется сетчатое ливедо с цианозом, позже развиваются кожные язвы (по типу трофических), при массивном поражении - гангрена конечности. Своевременное выявление названных кожных изменений позволяет раньше распознать холестериновую эмболию у больного ИБП. Вследствие быстрого развития воспалительного ответа вокруг эмболизированных сосудов часто наблюдаются лихорадка, увеличение СОЭ, концентрации С-реактивного белка, возможно повышение активности печеночных трансаминаз и амилазы. Часто выявляется эозинофилия [15, 33]. Диагностика ИБП Целенаправленный поиск ИБП следует проводить в первую очередь у больных с множественными факторами риска атеросклероза. Помимо АГ, наблюдающейся, по данным JM.Alcasar и соавт. (2001), у 97,4% больных ИБП, часто встречаются гиперхолестеринемия и сахарный диабет (СД) [30]. Из других метаболических нарушений, которые могут сочетаться с ИБП, следует отметить уратный дисметаболизм, вплоть до развития типичной подагры; в подобных случаях в генезе ХПН определенную роль может играть хронический уратный ТИН. Избыточная масса тела, по-видимому, имеет меньшее значение в развитии ИБП. Курение - фактор риска атеросклероза, за которым признаются прямые нефротоксические свойства. Компоненты табачного дыма способны не только усиливать агрегацию тромбоцитов и вызывать нарушение обмена липопротеидов, но и приводить к развитию дисфункции эндотелия сосудов почек, оказывать повреждающее действие на тубулоинтерстициальные структуры. В связи с этим ИБП чаще встречается у злостных курильщиков [25, 34]. Таким образом, "идеальный портрет" больного ИБП - это курящий мужчина в возрасте старше 50 лет с гиперхолестеринемией и, возможно, СД. Чаще всего к моменту выявления ИБП у него уже диагностирована ИБС или он перенес острое нарушение мозгового кровообращения. Не следует исключать возможность сосуществования ИБП с нефропатиями иного генеза, особенно у пожилых больных с распространенным атеросклерозом. В подобных ситуациях правильность диагностики во многом определяется своевременно проведенной ультразвуковой допплерографией почечных артерий. Визуализирующим методам исследования отводится решающее значение в диагностике ИБП. Ультразвуковое дуплексное сканирование почечных артерий, обладающее 95% чувствительностью и 90% специфичностью, получило признание в качестве скрининг- теста на выявление ИБП. Преимуществами данного метода являются его неинвазивность и возможность многократного повтора для оценки степени прогрессирования ИБП. Кроме того, ультразвуковое дуплексное сканирование не требует введения контрастных веществ, потенциально опасных при атеросклерозе почечных артерий. Недостатками ультразвукового дуплексного сканирования являются трудоемкость (даже при выполнении опытными специалистами продолжительность составляет 0,5-1 ч), затруднение проведения исследования при наличии метеоризма и ожирения [35, 36]. Другим методом, пригодным для скрининга больных с ИБП, является радиоизотопная сцинтиграфия с ингибиторами АПФ. Чаще используется проба с каптоприлом: в ответ на введение препарата при ИБП наблюдается падение СКФ. При выполнении радиоизотопной сцинтиграфии применяются различные радиофармпрепараты, от особенностей экскреции которых (клубочковой или тубулярной) зависят особенности интерпретации теста с каптоприлом [37, 38]. Магнитно-резонансная ангиография с контрастом, содержащим гадолиний, не обладает потенциальной нефротоксичностью. Проведение фазово-контрастного анализа ангиограмм позволяет достоверно оценить степень стеноза, однако возможности визуализации стенозов внутрипочечных артерий при применении данного метода ограничены [39]. Ангиография методом спиральной компьютерной томографии (КТ) с применением йодосодержащих контрастов превосходит по точности другие методы диагностики ИБП. Этот метод позволяет наиболее точно оценить степень и локализацию стенозов, а также наличие кальцинатов в стенках артерий, что делает его применение особенно целесообразным при определении тактики процедуры реваскуляризации. Потенциальная опасность данного диагностического теста заключается в необходимости использования контрастных веществ в больших объемах [40, 41]. Наиболее надежным методом диагностики холестериновой эмболии при ИБП является биопсия с применением окрасочных методик, направленных на выявление холестерина и липидов. При наличии развернутой клинической картины (сетчатое ливедо, лихорадка, АГ, эозинофилия) информативным оказывается морфологическое исследование биоптатов кожи нижних конечностей. Проведение биопсии почки, позволяющей верифицировать диагноз, зачастую оказывается затруднительным в связи с возрастом пациентов и наличием декомпенсированных сопутствующих заболеваний (в том числе ИБС) [15]. Лечение ИБП В отличие от атеросклеротического поражения других локализаций консервативная терапия ИБП малоэффективна. Значительного улучшения прогноза при ИБП можно достичь при раннем (в том числе до развития выраженной ХПН) применении инвазивных методов лечения. Хирургическая реваскуляризация способствует восстановлению функции почек у 71-92% больных ИБП. Чаще всего выполняется шунтирование почечной артерии с одновременной реконструкцией брюшной аорты. EL.Chaikoff и соавт. (1994) наблюдали улучшение почечной функции в ранние сроки после комбинированной реваскуляризации аорты и почечных артерий [42]. Интраоперационная смертность составляет от 3 до 13%; риск смерти повышается при наличии выраженной ХСН. Наиболее перспективными для проведения реваскуляризации являются больные с АГ и умеренной азотемией; при длительно существующей ХПН эффективность подобных вмешательств снижается [10, 43]. Среди абсолютных показаний к проведению открытых хирургических вмешательств при ИБП указывают сочетание атеросклероза почечных артерий с аневризмами брюшного отдела аорты, аневризмы почечных артерий, полная окклюзия почечной артерии (в том числе неэффективность тромболизиса), разрыв почечной артерии и неэффективность предшествующей ангиопластики [11]. Эндоваскулярные вмешательства (чрескожная транслюминальная ангиопластика почечных артерий с последующим стентированием или без него) особенно предпочтительны у пожилых пациентов, однако после открытых оперативных вмешательств реже встречаются рестенозы [44, 45]. Кроме того, морфологические особенности стеноза почечных артерий (расположение бляшек на всем протяжении сосуда) зачастую затрудняют проведение мини-инвазивных вмешательств, в том числе стентирования. Среди консервативных методов лечения особенно оправдана коррекция гиперлипидемии, позволяющая достичь стабилизации бляшки в почечных артериях; однако специальных исследований по оценке эффективности и безопасности статинов при атеросклеротическом стенозе почечных артерий не проводилось [46]. Целесообразна антигипертензивная терапия, однако эффективность ее при ИБП остается невысокой, а многие классы антигипертензивных препаратов, в особенности ингибиторы АПФ, являются потенциально опасными с точки зрения развития ОПН [10, 11]. С другой стороны, именно средства, блокирующие РААС, при стенозе мелких ветвей почечной артерии (и интактных крупных), а также на ранней стадии ИБП могут оказаться наиболее эффективными в предотвращении прогрессирования ХПН за счет улучшения кровотока в микроциркуляторном русле почки. A.Zuccala и P.Zuccheli (1997) указывают на эффективность ингибиторов АПФ при холестериновой эмболии почечных артерий. Ингибиторы АПФ у больных с подозрением на ИБП следует применять в минимальных терапевтических дозах; обязателен частый контроль сывороточных концентраций креатинина и калия. Безопасность данного класса препаратов может быть повышена за счет комбинации более низких доз с недигидропиридиновыми блокаторами кальциевых каналов [15]. Целесообразность применения низкомолекулярных гепаринов и блокаторов гликопротеиновых рецепторов при ИБП остается неизученной. С одной стороны, применение препаратов этих групп может оказывать благоприятное влияние на течение атеросклеротического поражения почечных артерий, с другой - безопасность их требует тщательного исследования [47]. Очевидно, что полностью экстраполировать тактику медикаментозного ведения ИБС и атеросклероза мозговых артерий на ИБП не следует. Таким образом, успех лечения ИБП во многом зависит от ранней диагностики этого своеобразного и во многом загадочного заболевания. Представляется важным подчеркнуть, что ишемия почек может являться ведущим повреждающим механизмом не только при атеросклерозе почечных артерий, но и при антифосфолипидном синдроме, системных васкулитах (узелковый периартериит, неспецифический аортоартериит). Однако, исходя из популяционной значимости атеросклероза, в самостоятельную нозологическую единицу следует выделять лишь комплекс клинических и морфологических признаков, обусловленных формированием атеросклеротических бляшек в почечных артериях. Оптимизация методов лечения ИБП позволит не только уменьшить число вновь возникшей терминальной почечной недостаточности, но и снизить количество осложненных форм ИБС и цереброваскулярных заболеваний.

About the authors

N. A Mukhin

L. V Kozlovskaya

I. M Kutyrina

S. V Moiseev

V. V Fomin

References

Supplementary files