Radikal'naya prostatektomiya u bol'nykh rakom prostaty bez priznakov ekstrakapsulyarnoy invazii

Abstract

Рак простаты - наиболее часто встречающееся злокачественное заболевание у пожилых мужчин. Радикальная простатэктомия показана пациентам с локализованным раком простаты (стадия T1 или T2) и предполагаемой продолжительность жизни от 10 до 15 лет или больше (в России условной возрастной границей принято считать 70 лет). Поскольку техника операции претерпела некоторые изменения, появились дополнительные показания к проведению лимфаденэктомии и выполнению нервосохраняющей модификации операции. Радикальная простатэктомия с тазовой лимфаденэктомией в нашей клинике за период с 1995 по 2001 г. была выполнена 97 пациентам с раком простаты. Анализу подверглись результаты лечения 69 больных, находившихся под нашим наблюдением в течение 3-64 мес после операции.

Full Text

Введение Рак простаты - наиболее часто встречающееся злокачественное заболевание у пожилых мужчин. В прошлом десятилетии значительно возрос интерес к проблеме рака простаты, и мы узнали, что это - не случайная болезнь пожилых мужчин, а крайне важная социально значимая проблема [1]. Вероятность обнаружения рака простаты у мужчины в возрасте от 40 до 59 лет составляет 1:78 (1,28%), в возрасте от 60 до 79 - 1:6 (15,6%). В целом около 3% мужчин имеют шанс умереть от рака предстательной железы [2]. РПЖ стоит на втором месте по уровню смертности среди всех злокачественных опухолей в России и США, и показатели эти неуклонно растут [3]. Открытие простатспецифического антигена (ПСА) как наиболее специфичного онкомаркера РПЖ дало возможность диагностировать данное заболевание на ранних стадиях, когда отсутствует экстракапсулярная опухолевая инвазия и имеется реальная возможность избавления больного от рака путем радикальной простатвезикулэктомии (далее - радикальная простатэктомия). Рис. 1. Схема расположения точек для выполнения трансректальной мультифокальной биопсии предстательной железы. Рис. 2. Рассечение внутритазовой фасции и выделение пубопростатических связок. Рис. 3. Перевязка дорсального венозного комплекса. Рис. 4. Рассечение передней и задней стенок уретры. Рис. 5. Выделение сосудисто-нервного пучка. Рассечение боковой тазовой фасции (А). Расечение ножек предстательной железы (В). К сожалению, в нашей стране у подавляющего большинства пациентов заболевание выявляется на стадии клинического проявления, когда уже имеет место генерализация опухолевого процесса. В России до сих пор отсутствует стандартизованная система наблюдения за мужчинами старше 50 лет с ежегодными скрининговыми исследованиями, включающими определение уровня простат-специфического антигена сыворотки крови, пальцевое ректальное исследование (ПРИ), трансректальную ультрасонографию и, при показаниях, биопсию простаты с правильной интерпретацией полученных результатов, радиоизотопное сканирование костей скелета, компьютерную и магнитно-резонансную томографию таза и забрюшинного пространства. Следует отметить, что при повышении уровня простатспецифического антигена сыворотки крови выше 4 нг/мл или "подозрительных на рак" результатов ПРИ необходимо выполнение трансректальной мультифокальной биопсии предстательной железы по секстантной методике из 12-18 точек - количество точек прямо пропорционально объему предстательной железы (рис. 1). В последние годы пересмотрена гистоморфологическая классификация РПЖ, знание 1. Этап лимфаденэктомии. 4. Выделение дорсального венозного ком проведение зажима McDougall. 2. Выделены пубопростатические связки. 5. Выделение мочеиспускательного кана 3. Произведено рассечение внутритазовой фасции. 6. Мочеиспускательный канал пересечен которой определяет тактику лечение и позволяет прогнозировать его отдаленные результаты. Так, до недавнего времени стадия Т1 подразумевала наличие одиночных или множественных интракапсулярных опухолей, выявляемых при ПРИ. Согласно современным представлениям стадия Т1 - это опухоль, не проявляющая себя клинически, отсутствующая по данным ПРИ и другим объективным обследованиям, выявляемая только при биопсии простаты. На стадиях Т1, Т2 и Т3 введена градация на подстадии - "a", "b" и "c", а на стадии Т4 - "a" и "b", что является дополнительной характеристикой роста опухоли, характера, глубины и направленности опухолевой инвазии. В настоящее время упразднена стадия pT1, и даже при наличии небольшой интракапсулярной опухоли в одной доле железы в гистоморфологическом заключении после операции ставится стадия pТ2 [4]. Наряду с делением рака простаты по степени дифференцировки на высоко-, умеренно- и низкодифференцированный, в последние годы широкое распространение получила оценка дифференцировки по схеме Gleason (1977). Она основана прежде всего на гистологических критериях и производится при исследовании препаратов с помощью малого и среднего увеличения. При этом оценивают преобладающую (первичную) структурную характеристику опухоли и вторую по значимости (вторичную) характеристику. Последняя должна занимать не менее 5% площади опухоли. Каждую из них оценивают по шкале в 5 баллов, где 1 балл присваивается наиболее дифференцированным опухолям, а 5 баллов - наименее дифференцированным. Поскольку при анализе выживаемости больных Gleason обнаружил, что в тех случаях, когда опухоль имела разное строение в разных участках, уровень смертности оказался между двух ожидаемых значений, он предложил использовать оба показателя, что и составляет "сумму Глисона". Величина этой суммы, таким образом, колеблется от 2 (1+1) до 10 (5+5) баллов. Одинаковые цифры суммируют, когда опухоль имеет однотипную характеристику по дифференцировке в разных участках. Сумма Глисона является чрезвычайно точным прогностическим признаком. Особенно значимым является балл, равный 7 и выше, свидетельствующий о высокой вероятности инвазии капсулы простаты, семенных пузырьков и метастатического поражения лимфатических узлов [5]. 7. Этап отделения предстательной железы от шейки 10. Последующий этап создания анастом мочевого пузыря проведение лигатур через реконструиров мочевого пузыря. 8. Предстательная железа отделена от мочевого пузыря. 11. Закончено выполнение анастомоза. 9. Наложение лигатур из монокрила 3/0 на проксимальный отдел уретры. 12. Препарат удаленной предстательной Материалы и методы Радикальная простатэктомия с тазовой лимфаденэктомией в нашей клинике за период с 1995 по 2001 г. была выполнена 97 пациентам с раком простаты. Анализу подверглись результаты лечения 69 больных, находившихся под нашим наблюдением в течение 3-64 мес после операции. Возраст больных колебался от 49 до 72 лет (средний возраст 56,9 года). Рак простаты диагностировали с помощью трансректальной мультифокальной биопсии простаты, выполнявшейся пациентам с повышенным ПСА или характерной пальпаторной картиной ПРИ. Уровень ПСА колебался от 2,9 до 67,8 нг/мл (средний уровень 16,7 нг/мл). Распределение больных по стадиям было следующее: Т1 - 11 пациентов, Т2 - 44, Т3 - 14. До недавнего времени, а точнее до середины 80-х годов, радикальная простатэктомия очень часто осложнялась массивной интраоперационной кровопотерей, а в послеоперационном периоде - недержанием мочи и эректильной дисфункцией. После тщательного изучения системы венозного оттока от предстательной железы, Patrick C. Walsh разработал методику перевязки дорсального венозного комплекса и тем самым устранил проблему интраоперационной кровопотери. Помимо этого он занимался проблемой иннервации кавернозных тел и эректильной дисфункции, являющейся следствием ее нарушения. Результатом этих работ явилась методика нервосохраняющей радикальной простатэктомии [6, 7]. Исследования B.Myers явились основой уменьшения риска возникновения недержания мочи в послеоперационном периоде после радикальной простатэктомии [8, 9]. Все описанные нововведения в сумме обусловили повышение интереса к позадилонному доступу при выполнении радикальной простатэктомии и уменьшению популярности промежностного подхода. Действительно, позадилонный доступ обеспечивает свободный подход к тазовым лимфатическим узлам и учитывает возможность сохранения половой функции. Учитывая хорошую изученность и наглядность анатомии таза при позадилонном доступе, он оказался намного легче в освоении и сопровождается меньшим количеством повреждений прямой кишки. Показания к операции Радикальная простатэктомия показана пациентам с локализованным раком простаты (стадия T1 или T2) и предполагаемой продолжительность жизни от 10 до 15 лет или больше (в России условной возрастной границей принято считать 70 лет). Поскольку техника операции претерпела некоторые изменения, появились дополнительные показания к проведению лимфаденэктомии и выполнению нервосохраняющей модификации операции. Необходимость сохранения эректильной функции также определяется индивидуально и осуществляется одно- или двусторонним сохранением сосудисто-нервного пучка. Критериями, определяющими необходимость этих действий, является дооперационное наличие адекватных эрекций, отсутствие экстракапсулярной инвазии, отсутствие уплотнений в верхушке и заднебоковых отделах простаты, уровень ПСА менее 10 нг/мл, молодой возраст больного. В спорных случаях сомнение всегда должно разрешаться в пользу более широкого иссечения тканей вместе с сосудисто-нервным пучком. Техника операции Выполняют нижнесрединную лапаротомию. После отделения прямых мышц живота, острым путем посредством рассечения поперечной фасции осуществляют доступ в предпузырное (Retzius) пространство. Брюшину отводят кверху и отделяют от наружных подвздошных сосудов до бифуркации общей подвздошной артерии. Далее, если имеются показания (критерии см. выше), выполняют двухстороннюю тазовую лимфаденэктомию. Катетер Foley c надутым баллоном фиксируют в натяжении (баллон смещается кверху) для лучшей визуализации простаты. Предстательную железу выделяют из перипростатического жира до полной визуализации внутритазовой фасции. Внутритазовую фасцию рассекают очень осторожно несколько латеральнее белой линии, после чего визуализируется сплетение Санторини (известное также как дорсальный венозный комплекс). Разрез внутритазовой фасции продолжают до пубопростатических связок (рис. 2). Далее производят рассечение пубопростатических связок. В нашей клинике используется получившая широкое распространение предложенная Myers методика перевязки дорсального венозного комплекса с использованием изогнутого зажима Babcock, позволяющего захватить одновременно всю располагающуюся перед предстательной железой ткань, смещая ее латерально и кпереди. Смещенную зажимом ткань прошивают викрилом №0 на атравматической игле и плотно лигируют отдельным узловым швом. Дорсальный венозный комплекс дополнительно прошивают 8-образным швом из хром-кетгута. Эта манипуляция позволяет предотвратить кровотечение и визуализировать верхушку и участок передней поверхности предстательной железы (рис. 3). Теперь, когда дорсальный венозный комплекс перевязан проксимальнее и дистальнее, он может быть пересечен без опасности возникновения кровотечения. Очень важно, чтобы целостность капсулы предстательной железы не была нарушена и в то же время сфинктер мочевого пузыря также остался бы неповрежденным. Далее последовательно рассекают переднюю и заднюю стенки уретры возможно более проксимально - в области семенного бугорка (рис. 4). Таким образом, нам удается сохранить элементы сфинктера мочевого пузыря, расположенные дистальнее семенного бугорка. Следующим этапом выделяется апикальная часть предстательной железы, что становится возможным после рассечения тканей, расположенных за мочеиспускательным каналом. После того как выполнено выделение апикальной зоны простаты и отделение простаты от стенки прямой кишки, хирург должен определить свою тактику относительно сосудисто-нервного пучка. Показания к нервосохраняющей операции были разобраны нами ранее. Если автономная иннервация кавернозных тел должна быть сохранена, то боковую тазовую фасцию рассекают от вершины до семенных пузырьков с двух сторон (или с одной стороны) на 4-м и 8-м часе. Сосудисто-нервный пучок располагается сзади и латеральнее простаты на 5-м и 7-м часе ниже боковой тазовой фасции. Разрез, выполненный на 4-м и 8-м часе, позволяет отделить сосудисто-нервные пучки латерально и кзади (рис. 5). Возможна ситуация, когда вследствие наличия инфильтративных изменений может быть сохранен только один сосудисто-нервный пучок. Тогда все описанные выше манипуляции выполняют только с одной стороны, а со второй производят широкое иссечение тканей с перевязкой сосудов в области семенных пузырьков. После рассечения ножек предстательной железы хирург может визуализировать фасцию Denonvilliers и, путем ее рассечения, осуществить доступ к семявыносящему протоку и семенным пузырькам. Семявыносящие протоки отсекают на уровне верхушки семенных пузырьков. Следующим этапом выполняют выделение семенных пузырьков. На этом этапе операции следует быть очень осторожным, чтобы не повредить тазовое нервное сплетение и тщательно легировать питающие сосуды. После рассечения семявыносящих протоков и выделения семенных пузырьков открывают пространство между предстательной железой и мочевым пузырем. Тупым и острым путями хирург расширяет это пространство, начиная с области семенных пузырьков. Выделение осуществляют циркулярно от задней поверхности простаты к передней. Простату отодвигают, после чего рассекают шейку мочевого пузыря и проксимальную уретру (рис. 6). После опорожнения баллона катетера Foley производят удаление предстательной железы. После достижения уверенного гемостаза хирург переходит к созданию уретро- уретроанастомоза. Пять швов из монокрила 3/0 накладывают в направлении изнутри наружу на дистальный отдел уретры на 1, 3, 5, 7, 9 и 11-м часе. C помощью дополнительной иглы соответствующие нити проводят в ткани проксимального отдела уретры (рис. 7). Если имеются противопоказания к сохранению шейки мочевого пузыря или это технически невозможно - шейка мочевого пузыря должна быть удалена. Восстановление шейки мочевого пузыря у этих больных производится по принципу "теннисной ракетки" - отдельными узловыми швами из хромированного кетгута 2/0, проводимыми через все слои стенки мочевого, пока вновь создаваемая шейка пузыря не сузится до 18Ch (рис. 8). Далее анастомоз выполняется по описанной выше методике. Следующим этапом операции мочевой пузырь низводят в малый таз, в его просвет через уретру проводят катетер Foley 18-20Ch, после чего завязыванием проведенных заранее лигатур выполняют герметичный уретрошеечный анастомоз (рис. 9). Рис. 6. Рассечение шейки мочевого пузыря и пересечение уретры. Рис. 8. Реконструкция шейки мочевого п методу "теннисной ракетки". Рис. 7. Проведение лигатур через проксимальный (А) и дистальный (В) отделы уретры. Рис. 9. Выполнение уретрошеечного ана В завершении операции баллон катетера Foley наполняют до 10 мл, а в обе запирательные ямки устанавливают страховые дренажные трубки. Апоневроз прямой мышцы живота зашивают непрерывным швом из нерассасывающегося шовного материала. Целостность кожных покровов восстанавливают с использованием внутрикожных швов из викрила 3/0 или металлическими скобками. Результаты Эффективность радикальной позадилонной простатэктомии может быть проанализирована c точки зрения выживаемости, отсутствия или наличия продолженного роста или местного рецидива рака простаты, удовлетворенности операцией самого больного. Результатами лечения остались удовлетворены 65 (94,2%) из 69 пациентов. Среднее время операции не превышало 2,5 ч, а суммарная кровопотеря в среднем составила 870 мл (300-2500 мл). При морфологическом исследовании удаленной ткани у 7 пациентов со стадией Т1 до операции обнаружена рТ2, у 13 пациентов с Т2 - рТ3 и 2 пациента с Т3 - рТ4. Поражение лимфатических узлов отмечено у 16 пациентов, а позитивный край резекции - у 9. Адекватное мочеиспускание сразу после удаления катетера через 3 нед после операции восстановилось у 41 из 69 пациентов. Еще у 25 пациентов отмечено эпизодическое недержание мочи, интенсивность которого постепенно уменьшалась в течение первого года после операции. Тотальное недержание мочи отмечено у 3 (4,3%) пациентов. Процент пациентов, у которых была применена нервосохраняющая методика выполнения радикальной простатэктомии и была сохранена эректильная функция, составил 51%. При этом в 70% случаев было произведено сохранение обоих сосудисто- нервных пучков, а в 30% - только с одной стороны. Из осложнений, имевших место интраоперационно, необходимо отметить ранение прямой кишки, имевшее место у 3 пациентов. Во всех 3 случаях повреждение было обнаружено интрооперационно. Целостность прямой кишки была восстановлена 2- рядным швом из викрила. У 4 больных на начальном этапе операции была вскрыта брюшная полость, герметичность которой была восстановлена непрерывным кетгутовым швом на атравматичной игле. У большинства пациентов послеоперационный период протекал без осложнений. У 1 больного в раннем послеоперационном периоде диагностирована небольшая урогематома в проекции малого таза, дренирование которой не проводили. По данным компьютерной томографии, через 6 мес после операции урогематома не определялась, симптомы нарушения мочеиспускания отсутствовали. Такие описанные в литературе послеоперационные осложнения, как несостоятельность уретрошеечного анастомоза, обструкция тазового отдела мочеточника, нагноение раны и эвентрация, отмечены нами не более чем у 1 из наблюдаемых больных. У 1 пациента через 6 мес после операции отмечено обструктивное мочеиспускание, потребовавшее трансуретральной коррекции (рак обнаружен не был). Еще 1 пациенту через год после операции была выполнена ТУР шейки мочевого пузыря в сочетании с механической цистолитотрипсией в связи со стенозом шейки, явившися причиной образования вторичного камня мочевого пузыря. В послеоперационном периоде снижение ПСА ниже детектируемой границы (0,3 нг/мл) отмечено у 49 (71%) пациентов, а еще у 7 (10%) пациентов этот показатель находится в пределах 2 нг/мл. У 19% пациентов, у которых по данным гистоморфологического анализа после операции стадия соответствовала Т2-3, уровень ПСА превышал 2,0 нг/мл. За время наблюдения скончалось 3 из оперированных больных. Причиной смерти явились метастазы рака простаты - у 1 пациента, инфаркт миокарда - у 1 пациента, рак кишки - у 1 пациента. Наиболее часто встречающиеся осложнения радикальной простатэктомии, по материалам отчетов урологических клиник Вашингтонского университета [13, 14], Mayo [15], Хопкинса [10] и МГМСУ Осложнения Клиника Вашинг тонского университета (%) Клиника Mayo(%) Клиника Хопкинса(%) МГМСУ(%) Эмболия легочных артерий 2,3 1,1 1 1 Тромбоз глубоких вен нижних конечностей 0,8 0,7 1 1 Инфаркт миокарда 0,4 0,4 - 1 Повреждение прямой кишки 0,1 0,6 1,0 3 Послеоперацион ное кровотечение 0,1 -0,5 1 Несостоятельность анастомоза 0,1 - - 1 Смерть 0 0 0,2 0 Склероз шейки мочевого пузыря 5,0 - - 1 Сохранение потенции 60 - 68 51 Недержание мочи 6 5 8 4 Обсуждение P.Walsh в своих публикациях проанализировал 10-летний опыт своей клиники, в которой за эти годы радикальная простатэктомия была выполнена 995 пациентам [10]. За время наблюдения у 70% пациентов ПСА в послеоперационном периоде снизился до недетектируемого уровня. У 23% пациентов имелось незначительное повышение ПСА, у 4% пациентов наблюдался местный рецидив рака простаты и у 7% - отдаленные метастазы. Следует подчеркнуть, что подавляющее большинство пациентов с местным рецидивом не отмечали никаких клинических проявлений заболевания, а единственным симптомом являлось повышение ПСА сыворотки крови. Приведенные данные полностью коррелируют с полученными нами результатами. Scardino и соавт. приводят аналогичные данные [11]. Так, на протяжении 5 лет наблюдения у 64% пациентов, у которых при гистологическом исследовании имел место "положительный край" (16% от общего числа пациентов), не было отмечено прогрессии заболевания (отдаленных метастазов, местного роста и даже повышения уровня ПСА). Этот же показатель для пациентов, у которых не было выявлено "положительного края", достигал 83%. Catalona и Smith сообщили о своем 5-летнем опыте наблюдения 925 пациентов, перенесших радикальную простатэктомию, у 78% из которых не было отмечено прогрессии заболевания [12]. Отсутствие изменений при ПРИ на протяжении наблюдения отмечено у 90% пациентов со стадией T1a или T1b, и у 97% пациентов со стадией T1c. Сравнительный анализ интро- и послеоперационных осложнений в нескольких крупных урологических клиниках мира приведен в таблице. Эффективность радикальной простатэктомии как метода выбора для лечения ограниченного рака простаты может также быть проанализирована в терминах общей и безраковой выживаемости. Последние результаты клиники Mayo включают 10-15-летнее наблюдение за 1143 пациентами, перенесшими радикальную простатэктомию позадилонным доступом. Общая 10- и 15- летняя выживаемость составила 75 и 60% соответственно, что не противоречило данным контрольной группы. Из этих пациентов у 90 и 83% соответственно отсутствовали признаки рака простаты. Последний, третий, критерий эффективности лечения - удовлетворенность самого пациента. Опрос 69 пациентов, наблюдавшихся нами более года после операции, показал, что полностью удовлетворены результатами операции около 94% пациентов. На основании статистической обработки данных государственной программы бесплатной или льготной медицинской помощи (Medicaid) уровень качества жизни больных после радикальной простатэктомии соответствовал таковому у больных после трансуретральной резекции простаты. Кроме того, 81% из них сообщил о чувстве уверенности в успехе лечения, а 89% пациентов при наличии различных вариантов лечения их заболевания вновь выбрали бы радикальную простатэктомию позадилонным доступом.