Persistiruyushchiy allergicheskiy rinit

Abstract

Персистирующий аллергический ринит (ПАР) - это хроническое заболевание, в основе которого лежит IgE-опосредованная реакция, вызванная попаданием различных аллергенов на слизистую оболочку полости носа. ПАР проявляется четырьмя основными симптомами: выделениями из носа, затруднением носового дыхания, чиханьем и жжением в полости носа, которые присутствуют более 4 дней в неделю или более 4 нед в году.Таким образом, ПАР представляет собой наиболее тяжелую и плохо поддающуюся лечению форму ринита, вызванную сенсибилизацией в первую очередь к аллергенам жилищ. Существуют четыре основных метода консервативного лечения ПАР:Предупреждение контакта с аллергенами. Медикаментозная терапия.Специфическая иммунотерапия. Хирургическое лечение. При постановке диагноза ПАР должна проводиться дифференциальная диагностика с такими заболеваниями, как полипозный риносинусит, хронический синусит, муковисцидоз, болезнь Вегенера, доброкачественные и злокачественные опухоли полости носа и околоносовых пазух. Все это подчеркивает важность тщательного обследования пациентов с симптомами ринита, так как у одного пациента могут быть выявлены несколько заболеваний, требующих различного лечения.

Full Text

Список сокращений АР - аллергический ринит БДП - беклометазона допропионат МФ - мометазона фуроат ПАР - персистирующий аллергический ринит СИТ - специфическая иммунотерапия ФП - флуктазона пропионат Привычная для всех классификация аллергического ринита (АР) предполагала его деление на две основные формы: сезонную, вызванную воздействием пыльцы растений, и круглогодичную, причиной которого является аллергия к аллергенам жилищ (P. van Cauwenberge и соавт., 2000). Однако эта классификация совсем недавно была критически пересмотрена в программе ВОЗ ARIA (Allergic Rhinitis and its Impact on Asthma, 2001). Необходимость изменения классификации АР обосновывалась, в частности, следующими обстоятельствами: У большинства больных АР (до 45%) имеется сенсибилизация и к сезонным, и к круглогодичным аллергенам; выраженность проявлений круглогодичного (особенно вызванного плесневыми грибками) АР может сильно варьировать в течение года в зависимости от сезона и погодных условий; симптомы круглогодичного ринита не всегда присутствуют в течение всего года. Таким образом, в связи с изменением спектра сенсибилизации у больных АР оказалось, что лишь 15-20% из них имеют классическую картину сезонного АР (поллиноза). Эти причины подтолкнули группу экспертов ВОЗ к созданию новой классификации АР, предлагающей выделять интермиттирующую и персистирующую формы АР. Персистирующий аллергический ринит (ПАР) - это хроническое заболевание, в основе которого лежит IgE-опосредованная реакция, вызванная попаданием различных аллергенов на слизистую оболочку полости носа. ПАР проявляется четырьмя основными симптомами: выделениями из носа, затруднением носового дыхания, чиханьем и жжением в полости носа, которые присутствуют более 4 дней в неделю или более 4 нед в году. Таким образом, ПАР представляет собой наиболее тяжелую и плохо поддающуюся лечению форму ринита, вызванную сенсибилизацией в первую очередь к аллергенам жилищ. У большинства больных ПАР симптомы ринита присутствуют в течение всего года, но их выраженность, как и при интермиттирующей форме, может сильно варьировать в течение года, сопровождаясь сезонными вспышками. Причиной таких обострений может быть наличие аллергии к пыльце растений или к плесневым грибкам, количество которых в воздухе снижается в зимние месяцы и увеличивается в теплую сырую погоду. Проявления ПАР могут быть связаны и с воздействием профессиональных факторов, хотя обычно профессиональный АР принято выделять в отдельную нозологическую форму. Рис. 1. Клещ домашней пыли Dermatophagoides pteronyssinus (микрофото). Рис. 2. Дегрануляция тучной клетки (трансмиссионная электронная микроскопия). Рис. 3. Поперечная складка на спинке носа у больной ПАР. Рис. 4. Вид нижней носовой раковины у больного ПАР, правая половина носа (эндофото). Рис. 5. Вид нижней носовой раковины до (А) и после (Б) радиохирургического вмешательства, правая половина носа (эндофото). Этиология Клинические проявления ПАР являются следствием воздействия на слизистую оболочку аллергенов, среди которых основными являются аэроаллергены жилищ. К ним относят аллергены клещей домашней пыли, животных, насекомых (тараканов), грибов, некоторых домашних растений. Количество этих аллергенов в домах резко возросло в связи с увеличением количества мягкой мебели, отоплением и кондиционированием домов. В этих условиях жилища человека стали идеальным местом обитания не только для домашнего клеща, тараканов и других насекомых, но и для многих плесневых грибов и бактерий. Домашняя пыль состоит из органических и неорганических компонентов, включающих волокна, споры плесени, продукты жизнедеятельности (фекалии) клещей и других насекомых, перхоть и слюну млекопитающих. Производителями большей части аллергенов, содержащихся в домашней пыли, являются клещи. Домашний клещ. Основными видами домашнего клеща являются клещи, принадлежащие к семейству Pyroglyphidae: Dermatophagoides pteronyssinus, Dermatophagoides farinae, Dermatophagoides microceras и Euroglyphus mainei. Эти мелкие существа размерами порядка 0,2-0,3 мм составляют 90% клещей домашней пыли в районах с умеренным климатом (рис. 1). D.pteronyssinus наиболее распространен в районах с устойчивым влажным климатом (Прибалтика, Скандинавия, Северно-Западный и Юго-Западный регионы России, Приморский край). D.farinae лучше, чемD.pteronyssinus, выживает в сухом континентальном климате, поэтому среди других клещей он более распространен в зонах с продолжительной сухой зимой. Домашний клещ является наиболее мощным бытовым аллергеном и основной причиной астмы и АР во всем мире. В группах людей, подверженных массовому воздействию клеща, установлена корреляция между клиническими проявлениями этих болезней и аллергией к домашнему клещу. В связи с этим ВОЗ определила аллергию к домашнему клещу как глобальную проблему для здоровья (Бронхиальная астма: Глобальная стратегия, 1996). Клещи Dermatophagoides и Euroglyphus питаются перхотью человека, которая в огромных количествах накапливается в постельном белье, матрасах, мягкой мебели. Наиболее оптимальные условия их размножения - теплый климат (выше 200С) и относительная влажность выше 80%. Клещи домашней пыли не могут размножаться при влажности ниже 50%, поэтому они не живут в горных районах, расположенных выше 1800 м над уровнем моря. Напротив, обострение симптомов АР, вызванного домашними клещами, происходит при повышении влажности воздуха. Наивысшая экспозиция аллергенов клещей возникает во время уборки квартиры, постели, выбивания ковров и т.д., когда пыль вместе с содержащимися в ней аллергенами интенсивно перемешивается с воздухом помещения. Аллергены домашних клещей можно разделить на 4 группы. Три группы аллергенов содержатся в основном в их фекалиях: цистеиновые протеазы (Der.p 1, Der.f 1 и Der. m 1), сериновые протеазы и амилаза. Еще одна группа аллергенов (Der.p 2, Der.f 2) находится непосредственно в теле клеща и имеет сравнительно низкую аллергенность. Наиболее важные аллергены клеща обладают протеолитической активностью, в связи с чем могут легко проникать к иммунокомпетентным клеткам. Установлено, что концентрация аллергена Der. p 1 более 2 мкг на 1 г пыли (или 100 клещей в одном грамме) достаточна для того, чтобы сенсибилизировать ребенка, и чем выше концентрация, тем раньше развиваются первые эпизоды свистящих хрипов в легких. Распространенность аллергии к клещам домашней пыли в популяции составляет в странах с сухим и влажным климатом около 15 и 20-35% соответственно (ARIA, 2001). Аллергены животных. Сенсибилизация к аллергенам животных становится все более распространенным явлением, определенным образом связанным с развитием цивилизации. Постоянное присутствие животных, в частности кошек и собак, в домах, квартирах и даже спальнях - все более привычное явление. Количество домашних животных значительно увеличилось за последние 20 лет. Аллергены домашних теплокровных животных по своему химическому строению являются протеогликанами и содержатся в их перхоти, слюне, моче, секретах сальных и перианальных желез. Эти аллергены присутствуют в основном в шерсти животных, но, попадая на одежду, могут разноситься и в общественные места, например школы, т.е. туда, где самих животных нет. Наряду с типичными носителями аллергенов - кошками, собаками, грызунами - существует и много других. Считают, что безаллергенных животных не бывает, и практически любое теплокровное может вызвать сенсибилизацию при достаточно длительном контакте. Кошки. Кошачьи аллергены являются мощными сенсибилизаторами. Основным среди них является Fel d 1, находящийся в шкуре животного. Кошки присутствуют в каждом четвертом европейском доме (ARIA, 2001). Считают, что от 2 до 30% населения разных стран сенсибилизировано к кошачьим аллергенам, то же можно сказать о 15-50% детей, больных бронхиальной астмой. Пыль в домах, где есть кошка, содержит от 10 до 1500 мкг/г кошачьего аллергена. Этот аллерген в виде частиц размером 2,5 мкм может длительное время находиться в воздухе и пыли помещений, вызывая у сенсибилизированных людей реакцию спустя недели и даже месяцы после того, как животное удалено из дома. Собаки. Сенсибилизация к собачьим аллергенам является не столь распространенной, тем не менее до 30% больных с аллергией имеют положительные кожные пробы к экстрактам аллергенов собаки. Несмотря на многочисленность пород, выявлен основной аллерген собаки Can f 1. Источником его являются шерсть, слюна и моча собак, он также находится в воздухе в виде взвешенных мелких частиц. Грызуны. Сейчас многие дети держат грызунов (мышей, крыс, морских свинок) в спальнях. Как в крупных, так и в мелких городах и деревнях по-прежнему достаточно домов, где живут дикие мыши и крысы. Большой проблемой для медицинских работников и студентов-медиков является аллергия к лабораторным животным, огромные количества аллергенов которых растворяются в воздухе во время работы с животными и чистки их клеток. Антигены мелких грызунов чаще являются белками мочи или сыворотки крови. В отличие от них аллергены кролика содержатся в основном в его шерсти и слюне. Лошадь. В последние годы увлечение престижным конным спортом сделало более распространенной, особенно среди подростков, аллергию к лошади. Основной аллерген лошади Equ c 1 содержится в ее перхоти, гриве, поте и моче. Первыми проявлениями этого вида аллергии обычно бывают симптомы риноконъюнктивита. Крупный рогатый скот. Сенсибилизация к аллергенам коровы и других крупных млекопитающих нередко встречается у работников животноводства, но не только у них. Аллергены насекомых Таракан. В некоторых районах и определенных социальных группах сенсибилизация к аллергену таракана может быть даже более распространенной, чем к домашней пыли. В России это весьма распространенный вид аллергии, в частности являющийся причиной тяжелых случаев ПАР. Наиболее распространенными видами в странах с умеренным климатом являются Немецкий таракан (Blatella germanica), Восточный таракан (Blatella orientalis), Американский таракан (Periplaneta americana), Австралийский таракан (Periplaneta australae) и коричневополосочный таракан (Supella supulledium). Аллергены Немецкого и Американского тараканов (Bla G 1, Bla g 2 и Per а 1) содержатся в экскрементах и хитиновой оболочке, их концентрация может быть измерена в домашней пыли. Грибковые аллергены Споры и мицелий грибов постоянно присутствуют в окружающей среде и попадают в дыхательные пути человека при каждом вдохе. В этиологии ПАР наибольшую роль играют плесневые и дрожжевые грибы, споры которых имеют размеры от 3 до 10 мкм и могут глубоко проникать в дыхательные пути, воздействуя на человека как бытовые аэроаллергены. Темные, влажные и плохо проветриваемые помещения являются оптимальным местом для роста грибов, они в больших количествах находятся в ванных комнатах и на кухнях. Домашние растения в горшках, требующие частой поливки, целый ряд пищевых продуктов (например, сыры) также становятся коллекторами для плесеней. Грибы могут размножаться в системах кондиционирования воздуха, причем домашние кондиционеры нередко увеличивают контаминацию воздуха мицелием и спорами в помещении (Бронхиальная астма: Глобальная стратегия, 1996). Для грибов семейств Cladosporium, Alternaria и Stemphylium характерна сезонность вегетации, в связи с чем клинические проявления гиперчувствительности к ним усиливаются в летнее время. Такая сезонность не характерна для грибов Aspergillus и Penicillium (ARIA, 2001). Наиболее аллергенными являются дрожжевые грибы Candida albicans, Saccaromyces cerevisiae и Pityrosporum. Следует заметить, что грибы не являются бытовыми аллергенами в чистом виде, но могут быть внешними и даже профессиональными аллергенами. Бактериальные аллергены Вопрос об этиологической роли бактериальной сенсибилизации при АР является, пожалуй, наиболее спорным. Большинство исследований в этой области касаются не АР per se, а сходных состояний, сопровождающихся поражением околоносовых пазух, например "аллергической риносинусопатии", полипозного риносинусита. В одном из последних таких исследований C.Bachert (2001) показал наличие специфических IgE к экзотоксину золотистого стафилококка у 50% больных полипозным риносинуситом. В этих результатах, по большому счету, нет ничего нового, возможная роль микробной аллергии в патогенезе аллергических риносинуситов интенсивно исследовалась отечественными учеными еще в 60-80-х годах ХХ столетия. Большинство исследований, проведенных в этой области, касались частоты микробной сенсибилизации у больных хроническим синуситом. Частота положительных реакций с бактериальными аллергенами у таких больных достигала иногда 70%. Более редкие исследования по микробной сенсибилизации у больных АР дали весьма противоречивые результаты. В одном из таких исследований С.М.Пухлик (1999) выявил повышенную чувствительность к инфекционным антигенам у 10,5% больных круглогодичным ринитом, причем всегда в ассоциации с сенсибилизацией к бытовым аллергенам. Несмотря на существование специфических IgE ко многим бактериям, современный уровень знаний не позволяет утверждать, что бактериальная сенсибилизация может быть причиной развития ПАР. Возможно, бактерии способны играть роль суперантигена при некоторых тяжелых и осложненных формах ринита. Многие больные ПАР отмечают внезапное обострение симптомов заболевания после контакта с так называемыми триггерными факторами: во время пребывания в сильно запыленных помещениях или в загазованной атмосфере, при контакте с парами бензина на заправочной станции, резкими запахами духов и продуктами бытовой химии, воздействии табачного дыма. Холодовое воздействие (в частности, охлаждение конечностей), острая пища, эмоциональные нагрузки и стрессовые ситуации могут также провоцировать развитие обострения ринита путем стимуляции неспецифических механизмов назальной реактивности. Патогенез Патогенез АР является классическим примером IgE-опосредованной аллергической реакции первого типа. Сенсибилизированный человек готов к развитию аллергического воспаления, т.е. к появлению симптомов в результате повторной экспозиции аллергена, в ответ на контакт с которым ранее образовались специфические антитела. Главными участниками аллергического воспаления в слизистой оболочке носа являются тучные клетки, эозинофилы, лимфоциты, а также базофилы и эндотелиальные клетки. Участие этих клеток определяет раннюю, а затем и позднюю фазы аллергической реакции. Слизистая оболочка носа обладает распознающим аллергены механизмом за счет фиксации аллергенспецифического IgE на его высокоаффинных рецепторах (Fce- рецепторы I типа - Fce RI) в тучных клетках. Тучные клетки в физиологических условиях всегда присутствуют в подслизистом слое слизистой оболочки. Связывание аллергена с аллергенспецифическим IgE является толчком, запускающим активацию тучных клеток. Дегрануляция этих клеток (рис. 2) приводит к выделению в межклеточное вещество медиаторов воспаления (гистамин, триптазы, простагландин D2, лейкотриены B4 и C4, кинины), которые, действуя на клеточные структуры, вызывают общеизвестные симптомы ринита. Именно действием медиаторов на нейрорецепторы и сосуды можно объяснить возникновение симптомов ринита в ранней фазе аллергического ответа. Через несколько часов после разрешения ранней фазы без дополнительной экспозиции аллергена возникает в той или иной степени выраженная поздняя отсроченная фаза аллергического ответа. В этот период в собственном слое слизистой оболочки увеличивается содержание эозинофилов и базофилов, причем их появление фактически уже было индуцировано в ранней фазе медиаторами тучных клеток. Т-лимфоцитам приписывают участие в конечном звене патогенеза АР. Для активации Т-лимфоцитов необходимо их взаимодействие с антигенпрезентирующими клетками, роль которых выполняют клетки Лангерганса, несущие высокоаффинные рецепторы для IgE. Для накопления в ткани лимфоцитов требуется довольно продолжительный временной интервал. Поэтому цитокины Т-лимфоцитов (Тh2-профиля) вовлекаются в процесс поддержания аллергического воспаления только на заключительных этапах. IL-4 (или IL- 13), продуцируемые активированными Th2-клетками, повышают уровень аллергенспецифического IgE у больных ринитом после очередного воздействия аллергена. Другие Th2-цитокины (IL-3, IL-5, GM-CSF) участвуют в поддержании тканевой эозинофилии за счет стимуляции костномозговых клеток-предшественников, усиления созревания клеток, последующей избирательной активации, продления срока жизни и угнетения апоптоза эозинофилов. Принято считать, что изменения в клеточном составе во время поздней фазы аллергического ответа за счет поступления эозинофилов, базофилов, Th2-клеток и поддержания активности тучных клеток имеют отношение к сдвигу общей реактивности слизистой оболочки носа. На таком измененном фоне последующие воздействия аллергена вызывают более выраженные клинические симптомы. Однажды развившееся воспаление в слизистой оболочке носа сохраняется в течение нескольких недель после воздействия аллергена. При ПАР, когда имеет место длительное воздействие низких концентраций аллергена, развивается хроническое воспаление в слизистой оболочке носа. Неспецифическая гиперреактивность слизистой оболочки носа у больных ПАР выражается в повышенной чувствительности к разнообразным неспецифическим раздражающим воздействиям, однако такой механизм неспецифической тканевой гиперреактивности не является единственным. Возможно, в его основе лежат конституциональные особенности, изменение рецепторной чувствительности к медиаторам и раздражающим стимулам, облегчение рефлекторных реакций, а также сосудистые и микроциркуляторные изменения. Следует учитывать и наличие в патогенезе заболевания нейрогенного компонента, проявляющегося через высвобождение нейропептидов из окончаний холинергических и пептидергических нейронов. Диагностика Сбор анамнеза имеет первостепенное значение в диагностике ПАР. Отягощенный семейный анамнез и наличие других аллергических заболеваний у самого пациента (атопический дерматит, бронхиальная астма или свистящие хрипы в легких, проявления пищевой, лекарственной аллергии и др.) помогают врачу в верификации аллергической природы затянувшегося или рецидивирующего ринита. Диагностика бытовой аллергии представляет определенные сложности, но и здесь могут быть установлены некоторые особенности аллергологического анамнеза. Для аллергии к домашней пыли характерны: эффект элиминации, т.е. уменьшение или исчезновение симптомов ринита, когда больные находятся вне дома: на даче, в командировке, в отпуске и т.д.; обострения в сырое время года (осенью, зимой, ранней весной), когда количество пыли и, соответственно, содержание в ней клещей повышается; появление симптомов в первую половину ночи, когда происходит более тесный контакт с аллергенами из постельных принадлежностей; возникновение клинических проявлений при уборке квартиры, выбивании ковров, просмотре старых книг и бумаг. Для аллергии на шерсть животных характерно возникновение симптомов при контакте с животными, при ношении одежды из шерсти и меха, а также непереносимость препаратов, содержащих белки животных (гетерологичные сыворотки, иммуноглобулины и т.д.). При грибковой сенсибилизации также могут быть выявлены некоторые особенности анамнеза: непереносимость продуктов, содержащих дрожжи (пиво, квас, сухие и шампанские вина, молочно-кислые продукты); ухудшение состояния во влажную погоду, а также при посещении сырых, плохо проветриваемых помещений; концентрация грибов Alternaria, Cladosporium и Candida увеличивается весной, летом и в начале осени, поэтому у сенсибилизированных к ним отмечаются сезонные пики в теплое время года. Количество грибов рода Penicillium и Aspergillus в воздухе остается достаточно постоянным в течение всего года, и для имеющих аллергию к этим грибам более характерно персистирующее круглогодичное течение болезни; профессиональные контакты с грибами (работники птицеферм, пищевой, фармацевтической промышленности, вивариев и др.); наличие очагов грибковой инфекции (онихомикозы, грибковый дисбактериоз и др.). Поскольку неспецифические триггеры играют важную роль в развитии обострений ПАР, следует обратить внимание на действие таких факторов, как табачный дым, сильные запахи духов, загазованность воздуха, низкая температура и др. Больные ПАР жалуются обычно на заложенность носа, жжение или зуд в носу, приступообразное чиханье, водянистые выделения из носа. В отличие от сезонной формы АР при ПАР затруднение носового дыхания чаще бывает основным симптомом, доставляющим максимальные неприятности больному. Снижение обоняния, головная боль, постоянное неприятное ощущение стекания отделяемого по задней стенке глотки также более характерны для ПАР. Для уточнения степени тяжести заболевания надлежит обязательно узнать у больного, как проявления ринита сказываются на качестве его жизни, т.е. насколько они снижают продуктивность работы или учебы, мешают занятиям спортом и активному отдыху, нарушают сон. Осмотр. Классическое описание симптомов ПАР, которые могут быть выявлены при наружном осмотре, включает приоткрытый рот, темные круги под глазами (возникающие из-за стаза в периорбитальных венах в результате постоянно нарушенного носового дыхания), а также поперечной складки на спинке носа, развивающейся из-за того, что пациентам часто приходится потирать раздраженный кончик носа (рис. 3). При передней риноскопии и эндоскопическом исследовании в момент обострения заболевания отмечают значительное количество белого, иногда пенистого секрета в носовых ходах, резкий отек носовых раковин с инъекциями сосудов, а также серый или цианотичный цвет и наличие характерной пятнистости слизистой оболочки (рис. 4). Количество и характер секрета отличаются в разные фазы заболевания: при контакте с аллергеном или обострении количество секрета увеличивается, после приступа чиханья он становится водянистым или пенистым, в фазе ремиссии в полости носа имеется лишь небольшое количество густого слизистого отделяемого. При многолетнем анамнезе заболевания эндоскопическое исследование может выявить полипозные изменения слизистой оболочки, которые обычно локализуются в области среднего носового хода, или гипертрофию и полипозное перерождение задних концов нижних носовых раковин. Методы диагностики аллергии Основным методом выявления причинных аллергенов и диагностики АР являются кожные пробы. Эти пробы показывают наличие IgE-зависимой кожной аллергической реакции на аллерген, и, следовательно, подтверждают диагноз аллергического заболевания. Обычно применяют пробы уколом (прик-тест). В этом случае стандартный набор аллергенов наносят на кожу предплечья, затем тонкой иглой прокалывают кожу в месте их нанесения и через определенное время измеряют размеры кожного волдыря. В качестве контроля используют тест-контрольную жидкость (отрицательный контроль) и гистамин (положительный контроль). В нашей стране этот метод стал шире использоваться в последние годы, но пока не заменил полностью скарификационных проб. Последние являются более чувствительными, но менее специфичными и дают большее число ложноположительных реакций. Выявление аллергенов, к которым сенсибилизирован пациент, необходимо для проведения основных профилактических и лечебных процедур: элиминационных мер и специфической иммунотерапии (СИТ). Однако наличие положительных кожных проб на определенный аллерген (в частности, сомнительных и слабоположительных) далеко не всегда означает, что в данный период у данного пациента этот аллерген имеет клиническое значение и, соответственно, должен быть использован для проведения СИТ. Поэтому для установления клинической значимости аллергена (помимо сопоставления с клиникой заболевания) оправданным является проведение аллергенспецифических провокационных интраназальных диагностических проб. Результаты кожных проб не являются абсолютными еще и потому, что на их достоверность могут влиять различные факторы: одновременный или предшествовавший прием антигистаминных препаратов или кетотифена, молодой или, наоборот, преклонный возраст, атопический дерматит, хронический гемодиализ (ложноотрицательный результат), а также красный дермографизм (ложноположительный результат). Определение общего и аллергенспецифических иммуноглобулинов Е в сыворотке также нередко используется при диагностике ПАР, например, когда результат кожной пробы труден для интерпретации или недостоверен, когда аллерген не выявляется при кожных пробах, при невозможности постановки кожных проб и др. Определение аллергенспецифических IgE в сыворотке может быть проведено радиоаллергосорбентным (РАСТ), радиоиммунным, иммуноферментным или хемолюминесцентым (МАСТ) методами при помощи стандартных наборов (панелей) диагностикумов. Полученные результаты необходимо сопоставить с результатами кожных проб, и, поскольку сенсибилизация к аллергену необязательно означает, что данный пациент страдает от клинических проявлений заболевания, необходимо сопоставить результаты кожных проб и уровни специфических IgE с клиническими симптомами, прежде чем подбирать методы лечения, такие как иммунотерапия или экологический контроль. Внутриносовой провокационный тест проводится только после постановки кожных проб с теми аллергенами, на которые были получены положительные реакции, и служит для подтверждения того, что данный аллерген действительно имеет клиническое значение в манифестации симптомов АР. Этот тест в редких случаях может вызывать бронхоспазм, в частности у пациентов с сопутствующей бронхиальной астмой, поэтому он, как и кожные пробы, должен проводиться соответственно подготовленным персоналом в специальном кабинете, и результаты его должны быть подкреплены объективными методами исследования (риноскопия, риноманометрия). Цитологическое исследование мазков и смывов из полости носа. Этот метод помогает в дифференциальной диагностике АР (преобладание эозинофилов) и инфекционного ринита (преобладание нейтрофилов), а также в оценке эффективности лечения АР. Ценную информацию дает эндоскопическое исследование полости носа, выполняемое до и после анемизации слизистой оболочки носа. Характерной особенностью является типичный серый или синюшный цвет слизистой оболочки. Проба с адреналином обычно демонстрирует обратимость выявленных изменений. Исследование порогов обоняния и мукоцилиарного транспорта, а также активная передняя риноманометрия и акустическая ринометрия имеют второстепенное значение в диагностике ПАР. Рентгенография и компьютерная томография полости носа и околоносовых пазух могут играть определенную роль в диагностике осложненных форм ПАР, в частности при полипозном риносинусите, для планирования объема хирургического вмешательства. Дифференциальная диагностика Некоторые состояния могут вызвать симптомы, схожие с симптомами ПАР. К ним относятся неаллергический ринит с эозинофильным синдромом (англоязычная аббревиатура - NARES), который может быть первым проявлением непереносимости нестероидных противовоспалительных препаратов. Еще одно заболевание со схожими клиническими проявлениями - вазомоторный ринит. При нем дилатация сосудов носовых раковин или назальная гиперреактивность развиваются под воздействием неспецифических экзогенных или эндогенных факторов, но не в результате аллергической реакции. Вазомоторный ринит развивается при эндокринных и инфекционных заболеваниях, в результате побочных эффектов медикаментов, в частности, при злоупотреблении сосудосуживающими каплями (медикаментозный ринит). При постановке диагноза ПАР должна проводиться дифференциальная диагностика с такими заболеваниями, как полипозный риносинусит, хронический синусит, муковисцидоз, болезнь Вегенера, доброкачественные и злокачественные опухоли полости носа и околоносовых пазух. Все это подчеркивает важность тщательного обследования пациентов с симптомами ринита, так как у одного пациента могут быть выявлены несколько заболеваний, требующих различного лечения. Лечение Существуют четыре основных метода консервативного лечения ПАР: Предупреждение контакта с аллергенами. Медикаментозная терапия. Специфическая иммунотерапия. Хирургическое лечение. Предупреждение контакта с аллергенами. Тяжесть аллергического заболевания и динамика его развития напрямую связаны с концентрацией аллергенов в окружающей среде. Элиминация аллергенов уменьшает выраженность проявлений АР и потребность в медикаментозном лечении. К сожалению, полное исключение контакта с аллергенами при ПАР невозможно. Больные, проводящие много времени в старых сырых домах, могут ожидать эффекта от элиминационных мер только после перемены места жительства или работы. Элиминация аллергенов домашней пыли включает в себя следующие меры: использование защитных покрытий для постельного белья; замену пуховых подушек и матрасов, а также шерстяных одеял на синтетические, стирку их еженедельно при 600C; отказ от использования ковров, плотных занавесок, мягких игрушек (особенно в спальне), влажную уборку не реже 1 раза в неделю с помощью моющих пылесосов с одноразовыми пакетами и фильтрами или пылесосов с резервуаром для воды, тщательную уборку мебели, обитой тканями; освобождение больного от уборки квартиры; установку в квартире очистителей воздуха. При аллергии к животным следует: по возможности избавиться от имеющихся домашних животных, не заводить новых; никогда не спать с животными и не допускать их присутствия в спальне; регулярно мыть животных. Медикаментозное лечение. В фармакотерапии АР используются 6 основных групп лекарственных препаратов: пероральные и топические антигистаминные средства; топические и системные кортикостероиды; стабилизаторы тучных клеток; сосудосуживающие препараты; антихолинергические средства;. антилейкотриеновые препараты Пероральные антигистаминные препараты. Именно тканевые эффекты гистамина приводят к развитию основных клинических проявлений АР, поэтому они могут купироваться введением антагонистов Н1-гистаминовых рецепторов. Эти препараты уменьшают чиханье, зуд в полости носа и ринорею, но в меньшей степени влияют на заложенность носа. Использование антигистаминных препаратов первого поколения (дифенгидрамина, хлоропирамина, хифенадина, клемастина, диметиндена, прометазина и др.) сильно ограничено из-за их седативного и холинергического эффекта, короткого периода полувыведения и других недостатков. В связи с этим применение антигистаминных препаратов первого поколения оправданно лишь по экономическим мотивам и соображениям доступности лекарственного препарата для конкретного пациента. Антигистаминные препараты второго поколения - селективные антагонисты Н1- рецепторов (терфенадин, астемизол, акривастин, цетиризин, эбастин, лоратадин, фексофенадин, дезлоратадин) обладают незначительным седативным действием, которое не превышает эффекта плацебо в большинстве исследований. Селективным H1- антагонистам свойственно быстрое начало действия (в течение 1-2 ч) и длительный эффект (до 12-24 ч). Большинство антигистаминных препаратов второго поколения трансформируется в активные метаболиты с помощью системы цитохрома Р-450 в печени. Цетиризин и фексофенадин не метаболизируются в печени и в неизмененном виде выводятся с мочой и калом. То же касается и дезлоратадина, который сам по себе является активным метаболитом своего предшественника - лоратадина. Поскольку система цитохрома Р-450 отвечает и за метаболизм других лекарственных препаратов, не рекомендуется комбинировать прием терфенадина и астемизола с противогрибковыми и макролидными антибиотиками. Такая комбинация может создать повышенные концентрации неметаболизированных препаратов, которые, действуя на цикл реполяризации сердечной мышцы, вызывают удлинение интервала QT на ЭКГ и создают риск развития тяжелой сердечной аритмии. В связи с этим терфенадин и астемизол уже вышли или выходят из употребления в большинстве стран. Остальные препараты этой группы достаточно безопасны. Последний из антигистаминных препаратов, появившийся недавно в России, - дезлоратадин - имеет особые перспективы в лечении ПАР. Он способен не только уменьшать ринорею и чиханье, но в отличие от других Н1-блокаторов эффективно восстанавливает носовое дыхание, т.е. воздействует на тот симптом, который обычно является ведущим у больных ПАР. Антигистаминные средства с деконгестантами. Комбинация Н1-блокаторов с пероральными деконгестантами (псевдоэфедрином, фенилпропаноламином и др.) была разработана, чтобы компенсировать главный недостаток антигистаминных препаратов - слабое воздействие на заложенность носа. Однако пероральный прием деконгестантов может вызывать бессонницу, тахикардию и повышение артериального давления. Эти побочные эффекты наиболее выражены у детей и пожилых людей, которые могут быть наиболее чувствительны к действию препаратов. Псевдоэфедрин и фенилпропаноламин считаются допингами и не могут применяться спортсменами перед соревнованиями. Топические антигистаминные препараты. Существуют 2 таких препарата: азеластин и левокабастин. Они представляют собой высокоспецифичные антагонисты H1- рецепторов. Назальные аэрозоли азеластина и левокабастина уменьшают ринорею и чиханье и при регулярном использовании дважды в день предотвращают развитие симптомов АР. Они выпускаются также в виде глазных капель для лечения аллергического конъюнктивита. Азеластин и левокабастин оказывают эффект, сравнимый с эффектом пероральных антигистаминных препаратов, и не действуют седативно. Их назначают при легких формах заболевания, ограниченных одним органом, или в комбинации с другими препаратами. Топические кортикостероиды. С момента появления беклометазона в 1973 г. местное лечение кортикостероидными аэрозолями широко и успешно используется в лечении ПАР. Эти препараты обладают выраженным и быстро проявляющимся противовоспалительным и иммуносупрессивным действием. Кортикостероиды уменьшают количество тучных клеток и выделяемых ими медиаторов, а также количество эозинофилов, Т-лимфоцитов и клеток Лангерганса в слизистой оболочке дыхательных путей. Ингибируя синтез арахидоновой кислоты, ГКС уменьшают продукцию простагландинов и лейкотриенов, снижая за счет этого экстравазацию плазмы и тканевый отек. ГКС уменьшают секрецию желез слизистой оболочки, чувствительность рецепторов слизистой оболочки носа к гистамину и механическим раздражителям. Таким образом, очевидно, что ГКС воздействуют практически на все моменты патогенеза ПАР. На российском рынке имеются 3 топических кортикостероида: беклометазона дипропионат (БДП), флутиказона пропионат (ФП) и мометазона фуроат (МФ). Все они используются в лечении ПАР, демонстрируя хорошую эффективность. ФП и МФ обладают высокой местной активностью, при этом биодоступностьФП составляет 1-2%, а МФ - всего 0,1%. Незначительный системный эффект современных интраназальных кортикостероидов объясняется их низкой биодоступностью, связанной с минимальной абсорбцией из ЖКТ и почти полной биотрансформацией до неактивных метаболитов при первом пассаже через печень. Эти препараты в силу перечисленных особенностей фармакокинетики могут длительно использоваться в лечении ПАР при очень низком риске развития системных эффектов. У больных, получающих одновременно ингаляционные и интраназальные формы кортикостероидов, необходимо не превышать суммарную дозу препарата, чтобы избежать нежелательных побочных явлений. Целый ряд контролируемых исследований, проведенных с БДП, ФП и МФ, показали эффективность этих соединений. Метанализ подтвердил превосходство топических кортикостероидов над системными и топическими антигистаминными препаратами и кромогликатом натрия в отношении воздействия на все симптомы АР. Топические кортикостероиды характеризуются относительно медленным началом действия (12 ч для МФ), их максимальный эффект развивается в течение нескольких дней и недель. Способность кортикостероидов воздействовать на заложенность носа и нарушение обоняния выгодно отличает их от других препаратов именно при ПАР, когда эти симптомы являются основными. Системные кортикостероиды из-за риска хорошо известных побочных эффектов не относятся к препаратам выбора при лечении AР, являясь средством “последней надежды”. С появлением современных антигистаминных препаратов и топических кортикостероидов потребность в системной кортикостероидной терапии почти полностью отпала. Она возникает только при тяжелых, резистентных ко всем остальным методам лечения формах и при полипозном риносинусите, развившемся на фоне ПАР. В этих случаях кортикостероиды могут назначаться перорально коротким курсом на 12-14 дней (например, преднизолон в суточной дозе 0,5 мг/кг). В настоящее время нет достоверных данных, касающихся эффективности и безопасности введения депонированных кортикостероидов. Единственное исследование, сравнившее эффективность пероральных и инъекционных кортикостероидов при АР, показало преимущества депо-препарата. Однако больше аргументов приводится в пользу перорального приема: оно дешевле, дозировка препаратов может корригироваться в соответствии с динамикой заболевания. Следует помнить, что введение депонированных кортикостероидов в носовые раковины и полипы фактически является одной из методик системной кортикостероидной терапии. Считается, что высвобождение препарата из депо в течение всех суток подавляет гипофизарно- гипоталамо-надпочечниковую систему сильнее, чем однократная доза, принятая внутрь утром. Введение депо-препаратов в носовые раковины связано с риском эмболии сосудов сетчатки и слепоты. Кромоны представлены динатриевой солью кромоглициевой кислоты (кромолин, ДСКК) и недокромилом натрия. Эти препараты воздействуют на мембрану тучных клеток. Эффективность кромонов довольно низка, особенно в сравнении с топическими кортикостероидами и антигистаминными препаратами. Неудобен режим дозирования - 4- 6 раз в день. Кромоны играют определенную роль в лечении конъюнктивитов, а также при легких формах ринита. Деконгестанты (сосудосуживающие препараты) активируют адренергические рецепторы кровеносных сосудов и вызывают вазоконстрикцию. Топические деконгестанты способны быстро восстанавливать носовое дыхание, но этим и ограничивается их действие на проявления АР. Они могут применяться для лечения сильной заложенности носа и для облегчения доставки других препаратов. Длительное (более 10 дней) использование топических вазоконстрикторов может приводить к тахифилаксии, выраженному отеку слизистой оболочки носа и развитию медикаментозного ринита. Антихолинергический препарат ипратропиума бромид, являющийся производным атропина, выпускается в ряде стран в виде назального аэрозоля. Он блокирует мускариновые рецепторы, защищая их от действия ацетилхолина, и таким образом уменьшает секрецию слизистой оболочки и количество выделений из носа. На другие симптомы ринита ипратропиум не действует. В России этот препарат существует лишь в форме для пероральных ингаляций и не используется в лечении АР. Эффективность антилейкотриеновых препаратов (монтелукаст, зилеутон, зафирлукаст) при АР пока недостаточно изучена. Возможно, эта группа препаратов в будущем сможет найти свое место в терапии ПАР, а также неаллергического эозинофильного ринита. Специфическая иммунотерапия (СИТ) подкожным введением аллергенов использовалась для лечения респираторной аллергии с начала XIX века. Ее эффективность при аллергии к пыльце амброзии, злаковых трав, некоторых деревьев, клещам домашней пыли, шерсти кошки была подтверждена рядом контролируемых исследований. Введение очищенных и стандартизированных экстрактов, строгое соблюдение показаний, противопоказаний и правил проведения является непреложным условием при проведении СИТ. Курс СИТ обычно состоит из фазы накопления, когда вводятся возрастающие дозы аллергенов, и фазы использования поддерживающих доз, когда экстракты вводятся с интервалом 1-2 мес. Полный курс СИТ (3-4 года) может предотвратить прогрессирование заболевания и развитие астмы. СИТ рассматривается сейчас как эффективный метод противоаллергического лечения, которым достигается снижение чувствительности пациента к аллергену. Она должна использоваться уже на ранних стадиях развития АР в комплексе с медикаментозной терапией. При несоблюдении существующих требований к проведению СИТ возникает риск системных анафилактических реакций, но этот риск невелик. Системные реакции при лечении АР высококонцентрированными экстрактами аллергенов развиваются примерно у 5% пациентов, чаще всего в фазе накопления. Поэтому СИТ должна проводиться только врачом, прошедшим специальную подготовку и способным оказать экстренную помощь в случае развития тяжелых реакций. Потребность в хирургическом лечении при АР возникает, во-первых, при аномалиях анатомического строения (искривление перегородки носа, патологические варианты пневматизации решетчатого лабиринта), которые делают течение ринита персистирующим и не позволяют добиться адекватного эффекта от консервативного лечения. В этом плане операции по поводу гребня или шипа перегородки носа или буллы средней носовой раковины можно рассматривать как меру профилактики дальнейшего развития и утяжеления течения заболевания. Задачей оториноларинголога является выявление таких аномалий и их устранение уже на ранней стадии заболевания. Вторая ситуация, когда возникает потребность в хирургическом вмешательстве - это необратимая гипертрофия нижних носовых раковин, которая нередко развивается при многолетнем течении ПАР. Операция в этом случае должна быть минимально инвазивной и выполняться на фоне курса медикаментозного лечения, чтобы не спровоцировать манифестацию бронхиальной астмы. Предпочтение отдается щадящим подслизистым методам воздействия, таким как вазотомия, подслизистая остеоконхотомия, ультразвуковая, лазерная, радиохирургическая (рис.5) или шейверная конхотомия. Хирургическое вмешательство при ПАР должно выполняться после исследования ФВД и обязательно на фоне курса десенсибилизирующего лечения.