Nederzhanie mochi u zhenshchin: operatsiya TVT

Abstract

Одной из наиболее важных проблем современной урогинекологии по-прежнему остается проблема недержания мочи при напряжении (НМПН) Следует отметить, что в настоящее время благодаря огромному опыту, накопленному в ходе изучения данной проблемы, разработан унифицированный подход к вопросу диагностики и лечения подобной группы больных. Все больные, страдающие НМПН, нуждаются в серьезном стационарном обследовании. Появление операции TVT привело к новому пониманию проблемы в целом и заставило пересмотреть многие, казалось бы, бесспорные вопросы в отношении хирургии стрессовой инконтиненции.

Full Text

Одной из наиболее важных проблем современной урогинекологии по-прежнему остается проблема недержания мочи при напряжении (НМПН) [1]. Достаточно сказать, что по данным как зарубежных, так и отечественных авторов до 40% женщин хотя бы раз в жизни испытывали симптомы непроизвольного выделения мочи при физической нагрузке, выраженные в большей или меньшей степени [2]. Следует отметить, что в настоящее время благодаря огромному опыту, накопленному в ходе изучения данной проблемы, разработан унифицированный подход к вопросу диагностики и лечения подобной группы больных [3]. Все больные, страдающие НМПН, нуждаются в серьезном стационарном обследовании. Мы считаем, что существуют две основные цели подобного обследования: Установка диагноза "недержание мочи при напряжении" путем доказательного изучения субъективного анализа симптомов и объективных проявлений заболевания у пациентки. Своевременное обнаружение других расстройств мочеиспускания, которые могут повлиять на результаты лечения, таких как нестабильность детрузора или уретры, нейрогенная дисфункция мочевого пузыря или гипотония детрузора. Выявление группы риска развития новых расстройств мочеиспускания или рецидива недержания мочи после операции. Последнее, к сожалению, не всегда удается, так как до сих пор не существует общепринятых критериев определения подобных групп риска. Весьма важным этапом обследования, на наш взгляд, является знакомство с пациенткой и оценка субъективных проявлений заболевания. Для этого проводятся: беседа с больной; заполнение вопросника-анкеты; заполнение дневника мочеиспусканий. Данный этап является наиболее важным при установке диагноза. К сожалению, зачастую именно на этот этап обследования больной не хватает времени. Отсутствие анализа жалоб больной, формальный подход к выяснению причин обращения и характеристик эпизодов непроизвольного выделения мочи создают непреодолимые препятствия для дальнейшего обследования. Таблица 1. Дифференциальная диагностика различных форм недержания мочи на основе субъективных проявлений заболевания Клинические проявления Недержание мочи при напряжении Гиперактив ность детрузора Дополнения Непроизвольное выделение мочи при физической нагрузке Имеет место всегда Очень редко - Учащенное мочеиспускание(более 8 раз в сутки) Очень редко Практически всегда Эпизоды неу держания мочи при сильном позыве Не отмечается Очень часто - Боли при моче испускании Не отмечается Очень редко Более харак терно для хронических воспалительных заболеваний Недержание мочи при поло вом сношении Достаточночасто Достаточночасто - Обострение состояния при употреблении алкоголя, раздража ющей пищи Не отмечается Очень часто Частое прояв ление у больных хроническим циститом и уретритом Ночное мочеиспускание Очень редко Частое явление - Недержание мочи в положе нии лежа Только при сильно выраженной степени НМПН Более часто и сопровождается позывом - Ощущение неполного опо рожнения моче вого пузыря Не встречается Очень редко Может указывать на диссинергию В случае успешно проведенной беседы у специалиста должен сформироваться рабочий диагноз, так как клиническое проявление различных форм недержания мочи имеет свои особенности (табл. 1). В случае обнаружения клинических проявлений гиперактивности мочевого пузыря (учащенное мочеиспускание, нестерпимые позывы и эпизоды неудержания мочи) больным предлагается заполнить специально разработанный дневник мочеиспусканий (рис. 1). Рис. 1. Дневник мочеиспусканий Фамилия И. О. Дата рождения Если вы испытываете учащенное мочеиспускание, недержание мочи, нестерпимые позывы к мочеи необходимо заполнить данный опросник. Это поможет вашему доктору определить правильный ди эффективное лечение. В случае необходимости сообщить дополнительные сведения, которые не п используйте отдельный лист. Время суток Какую жидкость вы приняли? (вода, кофе, пиво и т. д.) Сколько вы выпили? (одна чашка, одна кружка и т. д.) Сколько раз вы помочились за один час? Какое количество мочи?(немного, средне, много) Испытывали ли вы нестерпимый позыв к мочеиспусканию? Был ли у вас эпизод непроизвольного выделения мочи? С м в в э э ( с м Пример Кофе Одна чашка 2 Немного Каждый раз Да, один раз Н 7:00 8:00 9:00 ... Полдень 13:00 14:00 ... Полночь 1:00 2:00 ... р н Интерпретация дневника мочеиспусканий в большинстве случаев не представляет трудностей. В то же время необходимо помнить, что дневник мочеиспускания не может быть оценен без пациентки. Таким образом, заполнив дневник мочеиспусканий в течение 24-48 ч, больная возвращается для беседы с врачом, который обращает внимание на частоту мочеиспусканий, на их объем и на описание акта мочеиспускания самой пациенткой. Дневник мочеиспусканий одновременно решает и ставит многие вопросы. По мнению J.Blaivas, диагноз стрессового недержания мочи может быть проставлен лишь на основании тщательно собранного анамнеза и осмотра больной в гинекологическом кресле. Такого же мнения придерживаются большинство американских ученых [4]. Исключение составляют больные с цистоцеле или опущением матки, которые требуют тщательного обследования ввиду более выраженных нарушений мочеиспускания. Таблица 2. Сравнительная характеристика эффективности оперативного лечения НМПН при использовании различных оперативных методик Вид операции Эффект в п/о пер. 6 мес 1 год 2 года 3 года 5 лет % % % % % Операция Гиттиса 73 59 41 27 15 Операция Раза 86 74 62 43 23 Операция Бёрча 89 75 67 56 42 Опер. с исп. корот кой кожной петли 95 87 83 82 75 Операция с исп. влагалищного лоскута - трубки 91 85 82 79 61 Операция TVT 92 89 86,6 93* 85-98** Примечание: * - данные урологической клиники МГМСУ, ** - международный опыт. По мнению Stanton, при клинических явлениях ургентного недержания мочи и присутствии выраженных императивных позывов, обследование больной необходимо продолжить, применив уродинамические исследования [5]. Основным методом лечения НМПН по-прежнему остается оперативный. Впервые операция по коррекции НМПН была выполнена в 1875 г. Rutenberg. Суть операции заключалась в ушивании наружного отверстия уретры и формировании надлобкового мочепузырного свища. С того времени разработано и модифицировано более 200 различных оперативных пособий [6]. Рис. 2. Устройство ТVТ. Рис.3. Инструменты для выполнения операции ТVТ. - специальный металлический проводник, устанавливаемый в катетер Фоли; - иглы ТVТ; - металлический держатель, поочередно навинчиваемый на иглы; - проленовая лента в пластиковом чехле. Рис. 4. Схема операции TVT. Иглы ТVТ проведены с двух сторон парауретрально и выведены в надлобковую область. Проленовая лента установлена в средней части уретры. Целью оперативного лечения НМПН является создание дополнительной опоры для мочеиспускательного канала и предотвращение его дислокации. Выбор того или иного метода во многом зависит от типа недержания мочи в соответствии с его классификацией. При определении типов недержания мочи наиболее оптимальной, на наш взгляд, является классификация, предложенная E.McGuire и J.Blaivas в 1988 г. [7]. Международная классификация НМПН. E.McGuire, J.Blaivas, 1988. Тип 0 А. В покое дно мочевого пузыря выше лонного сочленения. Б. При кашле в положении стоя определяется незначительный поворот и дислокация уретры и дна мочевого пузыря. При открытии шейки мочевого пузыря самопроизвольное выделение мочи не наблюдается. Тип 1 А. В покое дно мочевого пузыря выше лонного сочленения. Б. При натуживании происходит опущение дна мочевого пузыря приблизительно на 1 см, при открытии шейки мочевого пузыря и уретры отмечается непроизвольное выделение мочи. Цистоцеле может не определяться. Тип 2а А. В покое дно мочевого пузыря на уровне верхнего края лонного сочленения. Б. При кашле отмечается значительное опущение мочевого пузыря и уретры ниже лонного сочленения. При широком открытии уретры отмечается самопроизвольное выделение мочи. Определяется цистоцеле. Тип 2б А. В покое дно мочевого пузыря ниже лонного сочленения. Б. При кашле отмечается значительное опущение мочевого пузыря и уретры, что сопровождается выраженным самопроизвольным выделением мочи. Определяется цистоуретроцеле. Тип 3 В покое дно мочевого пузыря находится незначительно ниже верхнего края лонного сочленения. Шейка мочевого пузыря и проксимальная уретра открыты в покое - при отсутствии сокращений детрузора. Самопроизвольное выделение мочи отмечается вследствие незначительного повышения внутрипузырного давления. Однако рядом исследований, выполненных в клинике урологии МГМСУ начиная с 1996 г., доказано, что отсутствие анатомических изменений и явных признаков типа 3 недержания мочи не может свидетельствовать об отсутствии поражения сфинктерного аппарата у пациенток, т.е. элементов типа 3 НМПН. Данные исследования позволили расширить показания к выполнению слинговых операций [8]. Указанная классификация рассматривается нами как более точная по сравнению с классификацией, разделяющей степени недержания мочи на легкую, среднюю и тяжелую, так как она учитывает выраженность пролапса гениталий, степень поражения замыкательного аппарата, что, на наш взгляд, является принципиальным в понимании механизмов недержания мочи при напряжении и изменений, происходящих в женском организме при этом заболевании. При недержании мочи типов 0, 1 или 2 происходит дислокация нормального уретровезикального сегмента и проксимальной части мочеиспускательного канала, что зачастую сопровождается развитием цистоцеле или является его следствием. У больных недержанием мочи типа 1 и 2 основной целью оперативного лечения является восстановление измененных топографоанатомических соотношений путем перемещения и фиксации уретровезикального сегмента в нормальном анатомическом положении. Наиболее распространенными операциями при типах 1 и 2 недержания мочи являются различные варианты уретроцистоцервикопексий. В случае наличия типа 3 инконтиненции уретра и шейка мочевого пузыря не функционируют более, как сфинктер, и представлены чаще ригидной трубкой и рубцово- измененным уретровезикальным сегментом. Пациенты с недержанием мочи типа 3 нуждаются в формировании дополнительной опоры мочеиспускательному каналу и шейке мочевого пузыря, а также создании пассивного удержания мочи путем компрессии уретры, так как функция сфинктера у данных больных полностью утрачена. При типе 3 недержания мочи считают целесообразным выполнять различные модификации так называемых слинговых (петлевых) операций, целью которых является устранение недостаточности сфинктера мочевого пузыря. В результате подобных операций удлиняется уретра, корригируется задний пузырно-уретральный угол, уменьшается угол наклона уретры к симфизу при одновременном приподнимании шейки мочевого пузыря. Учитывая многолетний опыт, накопленный нами в ходе обследования и лечения данной категории больных, мы решили сравнить эффективность различных оперативных вмешательств и долговечность положительного эффекта, достигаемого при оперативном лечении данного контингента больных. Сравнительная характеристика эффективности оперативного лечения НМПН при использовании различных оперативных методик представлена в табл. 2. В последнее время все большей популярностью пользуются так называемые минимально инвазивные вмешательства, направленные на коррекцию НМПН. Они обладают определенными преимуществами перед традиционно выполняемыми оперативными вмешательствами (местное обезболивание, непродолжительность операции, хорошая переносимость, короткий период реабилитации, лучшие функциональные результаты). Одним из таких вмешательств является операция TVT (Tension-free Vaginal Tape) [9, 10]. Она является современной многообещающей альтернативой другим оперативным вмешательствам, особенно в качестве первичной операции при стрессовой и смешанной формах недержания мочи при напряжении (рис. 2). Операция может применяться при рецидивном недержании мочи и в качестве дополнительного вмешательства. Разработал метод и успешно применил на практике U.Ulmsten в 1996 г. Операция может также выполняться под местной анестезией, продолжительность ее не превышает 30-40 мин. Инструменты, необходимые для выполнения операции TVT, представлены на рис. 3. В качестве петли используется проленовая лента, которая за счет наличия шероховатой поверхности плотно фиксируется в тканях. Рассмотрим более детально технику операции. Больная находится в положении для гинекологических операций. Влагалище обнажено в зеркалах. В мочевой пузырь установлен катетер Фоли №18 по Шарьеру. Продольным разрезом осуществляют доступ в парауретральное пространство. Острым путем формируют парауретральные каналы около 1 см. С помощью металлического проводника, установленного в катетер Фоли, производят контралатеральное смещение шейки мочевого пузыря. Проленовую ленту при помощи игл TVT проводят через сформированные каналы и выводят в надлобковую область с обеих сторон таким образом, чтобы лента располагалась в средней части уретры. Затем проводят контрольную цистоскопию для выявления возможного повреждения стенки мочевого пузыря. Проленовую ленту подтягивают вентрально и выполняют кашлевую пробу с целью контроля за степенью натяжения ленты. На уровне кожи над лоном проленовую ленту отсекают, ее фиксацию не производят. Схема операции представлена на рис. 4. На сегодняшний день данных об отторжении ленты не получено. Пролен не рассасывается, инкапсулируется в тканях, не теряя своей первоначальной прочности на разрыв. Противопоказаний к его применению не установлено. Отсутствие симптомов инконтиненции через 2 года после операции отмечают в среднем у 86,6% пациенток. К возможным осложнениям следует отнести перфорацию мочевого пузыря, послеоперационную дизурию, формирование ретросимфизарной гематомы, повреждение запирательного нерва и тромбоз тазовых вен. Другим существенным осложнением операции ТVТ является создание избыточной обструкции нижних мочевых путей. Данное осложнение отмечено нами у 3-5% оперированных пациенток. В ряде случаев, когда задержка мочи носит продолжительный характер, мы производим рассечение проленовой ленты, однако наиболее целесообразным в данной ситуации мы считаем выполнение бужирования мочеиспускательного канала и интермиттирующей катетеризации в сочетании со стимуляцией сократительной активности детрузора. Нельзя не упомянуть и о неврите запирательного нерва - довольно редком осложнении операции ТVТ. По нашим данным, оно встречается в 8% случаев [3]. Несмотря на эффективность операции ТVТ, в некоторых случаях она не приводит к устранению недержания. Причины отрицательных результатов исследовали различные авторы, они сводились к субъективным и объективным. Причины рецидивов должны быть систематизированы и могут проявляться как возвращением симптоматики, так и появлением других типов недержания или других расстройств мочеиспускания (нестабильность детрузора, уретры, дизурия). К сожалению, нельзя отрицать тот факт, что эффективность оперативного лечения НМПН снижается с течением времени. Необходимо отметить, что неукоснительное соблюдение правильной методики выполнения вмешательства позволяет свести риск осложнений к минимуму. Следует подчеркнуть, что окончательным критерием положительного результата оперативного лечения НМПН мы считаем восстановление адекватного акта мочеиспускания, отсутствие остаточной мочи и признаков рецидива основного заболевания. На сегодняшний день усилия ученых направлены на минимизацию и упрощение техники операционных вмешательств, что позволяет сократить длительность операции, уменьшить объем хирургической травмы, добиться быстрой социальной адаптации пациенток. Однако в настоящее время стало бесспорным, что создать универсальную операцию для всех типов недержания мочи невозможно [11, 12]. Из всего изложенного выше можно сделать вывод о том, что появление операции TVT привело к новому пониманию проблемы в целом и заставило пересмотреть многие, казалось бы, бесспорные вопросы в отношении хирургии стрессовой инконтиненции.