Mikrotsenoz vlagalishcha v norme i pri vaginal'nykh infektsiyakh: metody ego korrektsii

Abstract

К настоящему времени получены убедительные доказательства значения нормальной микрофлоры различных биотипов в обеспечении колонизационной резистентности организма и установлено, что половые пути женщины представляют собой экологическую нишу со специфической популяцией микроорганизмов. Выраженные гормонозависимые изменения на протяжении жизни женщины (период менструации, беременность, менопауза) оказывают существенное влияние на количественный состав и качественное содержание микрофлоры влагалища Знание особенностей вагинальной микрофлоры в различные периоды жизни имеет важное практическое значение для правильной интерпретации субъективных и объективных симптомов заболеваний и проведения дифференциальной диагностики клинических ситуаций, с которым ежедневно приходится сталкиваться специалистам. В связи с этим важное значение приобретает преемственность и сотрудничество специалистов различного профиля: дерматовенерологов, гинекологов, клинических микробиологов, эндокринологов при выборе методов обследования и лечения вагинальных инфекций, являющихся самой частой причиной обращений женщин различного возраста за медицинской помощью.

Full Text

Нормальная микрофлора половых путей женщины К настоящему времени получены убедительные доказательства значения нормальной микрофлоры различных биотипов в обеспечении колонизационной резистентности организма и установлено, что половые пути женщины представляют собой экологическую нишу со специфической популяцией микроорганизмов [1-3]. Выраженные гормонозависимые изменения на протяжении жизни женщины (период менструации, беременность, менопауза) оказывают существенное влияние на количественный состав и качественное содержание микрофлоры влагалища [4, 5]. В пролиферативную фазу менструального цикла частота выделения и уровень концентрации факультативно- и облигатно-анаэробных и большинства аэробных представителей нормальной микрофлоры значительно выше, чем в секреторный период. В фазе секреции наблюдаются абсолютное доминирование лактобацилл, уменьшение количественного и качественного состава факультативной микрофлоры. За 7-10 дней до менструации численность облигатно-анаэробных микроорганизмов многократно (более чем в 100 раз) превышает количественное содержание аэробной микрофлоры. Значение оценки состояние микроценоза влагалища подтверждается клиническими наблюдениями, в которых установлено, что частота воспалительных осложнений после гистерэктомии, произведенной в пролиферативной фазе, достигает 32%, в секреторной - в 2 раза ниже, что следует учитывать при планировании инвазивных лечебно- диагностических манипуляций [6]. В период беременности гормональные изменения оказывают влияние на состояние эпителия влагалища и значение рН вагинального секрета, что способствует активному росту лактобактерий. С развитием беременности и особенно к моменту родов отмечается четкая тенденция к уменьшению количества популяции аэробных бактерий и облигатных анаэробов (в частности, Bacteroides, Peptostreptococcus) и увеличению лактобацилл. По данным ряда исследователей, по мере увеличения сроков беременности наблюдается 10-кратное увеличение лактобацилл и значительное снижение уровня колонизации шейки матки аэробными и облигатно-анаэробными бактериями, что обеспечивает незначительную контаминацию плода при его прохождении через родовые пути [7-9]. Микроэкология влагалища в послеродовом периоде характеризуется значительным увеличением численности таких бактерий, как Bacteroides, E. coli, Streptococcus gr. B и D, и снижением количества лактобацилл. Данные изменения обусловлены снижением уровня эстрогенов, травмой родового канала, другими факторами и могут способствовать развитию послеродового эндометрита. Восстановление вагинального микроценоза отмечается, как правило, к 6-й неделе послеродового периода [10]. При наступлении менопаузы, в связи со снижением уровня эстрогенов, концентрация лактобактерий уменьшается, значение рН вагинального секрета повышается, и в микробном пейзаже преобладают факультативно-анаэробные микроорганизмы [11]. Знание особенностей вагинальной микрофлоры в различные периоды жизни имеет важное практическое значение для правильной интерпретации субъективных и объективных симптомов заболеваний и проведения дифференциальной диагностики клинических ситуаций, с которым ежедневно приходится сталкиваться специалистам. Нозологическая форма (клини ческий синдром) Критерии жалобы характер выделений объективные симптомы характеристикимикроценоза БВ Вагинальные выделения с неприятным запахом (появляющиеся/ усиливающиеся после coitus); зуд, жжение нехарактерны Гомогенные, адгезированные на малых половых губах и стенках влагалища Отсутствие воспалитель ной реакции, фоновые процессы шейки матки Отсутствие лейкоцитарной реакции, отсутствие лактобацилл, наличие "ключевых клеток", обнаружение БВ- ассоциированных микроорганизмов Урогенитальный кандидоз Зуд, жжение, дизурия, диспареуния, вагинальные выделения Чаще "творожистые”, хлопьевидные, сливкообразные Гиперемия, отечность, наличие серо- белых налетов, "вкрапленных" в слизистую оболочку вульвы и влагалища Наличие лейкоцитарной дрожжевых клеток и нитей псевдомицелия Урогенитальный трихомониаз Вагинальные выделения с Часто свободные, Гиперемия, отечность, Наличие лейкоцитарной реакции, обнаружение T. Таблица 1. Некоторые дифференциально-диагностические критерии вагинальных инфекций неприятным запахом, дизурия, зуд, жжение обильные, серо- зеленые, желтые пузырьками воздуха поражение слизистой оболочки шейки матки ("малиновая шейка"), вовлечение в процесс вульвы vaginalis с типичными морфологическими свойствами Неспецифический вагинит Вагинальные выделения, дискомфорт в области наружных половых органов Свободные желтые, сероватые, зеленоватые выделения Гиперемия и отечность слизистой влагалища, вовлечение в процесс вульвы Наличие лейкоцитарной реакции, отсутствие патогенных возбудителей (T. vaginalis,N.gonorrhoeae, C. trachomatis), дрожжеподобных грибов, БВ-ассоциированных микроорганизмов, обнаружение условно-пато генных микроорганизмов в титре выше 103 КОЕ/мл Нарушения микроценоза влагалища Существует ряд факторов, способствующих нарушению состава микроценоза влагалища, которые условно можно разделить на эндогенные (эндокринопатии, хронические гинекологические заболевания, фоновые процессы шейки матки, снижение иммунологической реактивности и др.) и экзогенные (экологические, санитарно- эпидемиологические, климатические, стрессовые, применение медикаментозных средств, инвазивные манипуляции, операции и т.д.). Бактериальный вагиноз Классическим проявлением нарушения микроценоза влагалища является клинический синдром, именуемый термином "бактериальный вагиноз" (БВ), который характеризуется определенными сдвигами микрофлоры влагалища и появлением так называемых БВ- ассоциированных микроорганизмов [5, 12]. Не представляя угрозы для жизни пациенток, БВ значительно снижает качество их жизни вследствие появления выраженных психосоматических нарушений, снижения работоспособности и является фактором, способствующим развитию осложнений беременности и воспалительных заболеваний органов малого таза (ВЗОМТ) после оперативных и/или инвазивных вмешательств [13, 14]. Урогенитальный кандидоз Другие изменения биоценоза вагинального биотопа выявляются при создании условий для реализации патогенных свойств грибов Candida, субъективно-асимптомное носительство которых в половых органах характерно для 15-20% небеременных женщин, при этом концентрация дрожжеподобных грибов во влагалище не превышает 102 КОЕ/мл [15]. Известно, что в течение жизни 75% женщин имеют по меньшей мере один эпизод урогенитального кандидоза, при этом у части женщин отмечаются редкие рецидивы заболевания, которые связаны с такими провоцирующими факторами, как беременность, использование оральных контрацептивов с высоким содержанием эстрогенов, нарушение углеводного обмена, характер одежды, питание, гигиенические навыки [16]. Уменьшение (исчезновение) эндогенной микрофлоры влагалища и изменение рН вагинального секрета способствуют адгезии грибов Candida к эпителию влагалища. Максимальная адгезия грибов наблюдается при значении рН от 6,2-7,0 [17]. Инвазия дрожжеподобных грибов в эпителиальную клетку, приводящая к развитию тканевой реакции, является наиболее характерным отличием кандидозной инфекции от кандиданосительства. Подробная характеристика инфекции влагалища, вызванной грибами Candida, дана А.С.Анкирской и соавт. (1998), при этом авторами установлено участие дрожжеподобных грибов в различных вариантах инфекционного процесса: в 18,3% наблюдений грибы Candida вегетировали в составе полимикробных ассоциаций, характерных для БВ, что имеет важное практическое значение для выбора этиотропной терапии. Вагиниты Наконец, нарушения микроценоза влагалища развиваются при колонизации органов мочеполовой системы такими патогенными микроорганизмами, как T. vaginalis, N. gonorrhoeae, C. trachomatis. Первичные вагиниты хламидийной и гонорейной этиологии у женщин встречаются достаточно редко, и их развитие возможно, в частности, у женщин в менопаузе, беременных и девочек до периода менархе, что обусловлено неспособностью возбудителей размножаться в многослойном плоском эпителии и высокой чувствительностью к кислой реакции влагалища здоровых женщин репродуктивного возраста [18]. Описано развитие вторичных вагинитов в результате мацерации эпителия влагалища выделениями, свободно стекающими из цервикального канала и хламидийных поражений вульвы у новорожденных девочек, а также свода влагалища у женщин после гистерэктомии [19]. В отличие от N. gonorrhoeae и C. trachomatis для T. vaginalis характерно поражение в первую очередь слизистой оболочки влагалища, в связи с чем ведущим клиническим симптомом трихомонадной инфекции являются вагинальные выделения, которые отмечаются также при БВ и кандидозе, что и позволяет обсуждать данную проблему в одном разделе "вагинальные инфекции". Таблица 2. Схемы лечения вагинальных инфекций Нозологическая форма (клинический синдром) Препараты (разовая и курсовая дозы) метронидазол секнидазол натамицин клотримазол ф Урогенитальный кандидоз - - 1 1 15 вагинальная свеча 3-6-12 дней на ночь вагинальная вн свеча в 6-12 дней на ку ночь м Урогенитальныйтрихомониаз 500 мг 2 раза в день 7 дней внутрь БВ 500 мг 2 раза в день 7 дней внутрь 2 г - внутрьоднократно 2 г внутрь - однократно Следует отметить, что между рассматриваемыми инфекциями наряду с объединяющими параметрами существуют и значительные различия. Во-первых, в отличие от урогенитального кандидоза и трихомониаза, представляющих собой отдельную нозологическую форму и занимающих определенное место в МКБ-10 (раздел В.37: кандидоз и раздел А50 - А64: инфекции, передаваемые преимущественно половым путем ИППП), БВ в соответствии с представлениями сегодняшнего дня является клиническим синдромом, т.е. состоянием, которое может возникать при различных заболеваниях (в том числе при урогенитальном трихомониазе, гонорее, хламидиозе и т.д.) [20]. Другим важным отличием, определяющим тактику ведения женщин с БВ, кандидозом или урогенитальным трихомониазом, является современное понимание возможности передачи этих инфекций половым партнерам. Если 10-12 лет назад установление диагноза "гарднереллез" у женщин влекло за собой обязательное назначение лечения их половым партнерам, то на сегодняшний день это утверждение является безнадежно устаревшим: контаминация БВ-ассоциированными микроорганизмами органов мужской половой системы может приводить к развитию баланита (при создании определенных условий) лишь у 0,5-1% половых партнеров женщин с БВ, у остальных мужчин инфекционные агенты не выявляются уже через несколько дней после полового контакта (или при использовании в последующем барьерных методов контрацепции) [21]. Кроме этого, несмотря на наличие объединяющего симптома (вагинальные выделения), при БВ, кандидозе и трихомониазе имеются определенные клинические различия, что обусловливает необходимость проведения дифференциальной диагностики этих инфекций как между собой, так и с неспецифическим вагинитом (табл. 1). Что касается урогенитального трихомониаза, относящегося к ИППП, то диагноз данного заболевания может быть установлен только на основании обнаружения типичных форм T. vaginalis с помощью одного из лабораторных тестов, регламентируемых соответствующими документами: микроскопического (исследование нативного или окрашенного препарата) или культурального методов. Обнаружение T. vaginalis влечет за собой необходимость заполнения врачом, проводившим обследование, соответствующей статистической учетной документации (извещение - форма № 089/у - 93, отчет - форма №8, №34), а также обязательного лечения половых партнеров с рекомендацией воздерживаться от сексуальных контактов до контрольного обследования. В отличие от трихомониаза при БВ и урогенитальном кандидозе половым партнерам рекомендуется лишь обследование при наличии у них субъективных симптомов заболевания органов мочеполовой системы, так как рандомизированными исследованиями доказана неэффективность профилактического лечения мужчин в предотвращении рецидивов БВ или кандидоза у женщин [22]. Несмотря на то что окончательный диагноз вагинальной инфекции, как правило, базируется на результатах лабораторных тестов, большинство пациенток нуждаются в назначении лечения уже при первичном визите к специалисту в связи с наличием субъективных симптомов. В связи с этим важное значение отводится полноценно собранному анамнезу и оценке субъективных и объективных симптомов заболевания, при этом далеко не всегда отмечается корреляция последних, что зависит от выраженности психосоматических нарушений у пациентки. Тем не менее правильная интерпретация имеющейся информации позволяет клиницисту определить тактику ведения больных и перечень препаратов, назначение которых позволит достичь клинического (и/или этиологического) излечения. Лечение Выбор фармакотерапии БВ базируется на признании ведущей этиологической роли облигатно-анаэробных микроорганизмов, в связи с чем препаратами выбора для его терапии являются антианаэробные препараты - производные имидазола и клиндамицин. По данным ряда авторов, пероральное применение метронидазола ведет к излечению заболевания у 90% пациенток [23, 24]. Следует отметить, что однократное применение препарата в дозе 2 г также высокоэффективно, как и 5-7-дневные курсы, в 80-90% случаев. Однако прием этого препарата нередко вызывает нежелательные побочные явления, такие как металлический вкус во рту, головокружение, головная боль - у 32% больных, диспепсия - у 25%, аллергические реакции. При длительном применении может развиться нейропатический синдром [25]. Альтернативным препаратом в лечении БВ является клиндамицин, который представляет собой хлорированное производное линкомицина и обладает выраженным антианаэробным действием. Результаты исследований эффективности клиндамицина показали, что у 91% пациенток с БВ наблюдалось клиническое выздоровление [26]. Среди наиболее частых осложнений, вызываемых применением описанных препаратов, следует отметить кандидозный вульвовагинит, который встречается в 6-16% случаев [27, 28]. В последнее десятилетие на основе ядра имидазола созданы препараты с улучшенными фармакокинетическими параметрами, которые позволяют снизить дозировки, уменьшить продолжительность лечения, обладают более высокой комплаентностью и лучшей переносимостью (орнидазол, ниморазол, секнидазол и др.). Из перечисленных препаратов секнидазол, по данным зарубежных авторов, является более предпочтительным ввиду длительного сохранения в крови в активных концентрациях, так как период его полураспада составляет 19 ч (у орнидазола - 14, у тинидазола - 12 ч). При лечении урогенитальноготрихомониаза секнидазол как при однократном приеме 2 г, так и при многоразовом применении (по 0,25 г дважды в день в течение 10 сут) был так же эффективен, как метронидазол [29]. Учитывая, что T. vaginalis, как и БВ-ассоциированные микроорганизмы, относится к анаэробным возбудителям, в лечении трихомонадной инфекции также применяются производные имидазола, в том числе секнидазол. О высокой эффективности препарата свидетельствуют данные сравнительного анализа результатов лечения 152 пациентов с урогенитальным трихомониазом амидозолом, метронидазолом и секнидазолом: клинико- этиологическое излечение в 100% случаев получено только при использовании секнидазола [30]. Сравнительные исследования клинической эффективности и переносимости различных схем лечения секнидазолом и метронидазолом при однократном и многократном приеме (ежедневно в течение 3 дней) показали высокую клиническую эффективность при отсутствии побочных реакций у всех больных, получавших секнидазол [31]. При выборе тактики терапии пациенток с кандидаинфекцией представляется целесообразным использование клинической классификации, в соответствии с которой различают: острый урогенитальный кандидоз; рецидивирующий урогенитальный кандидоз (регистрируется 4 клинически выраженных эпизода заболевания и более [15]); кандиданосительство. Для лечения урогенитального кандидоза наиболее эффективными являются препараты из группы азолов, большинство из которых предназначено для местной терапии. По данным E.Krajenska-Kylan и соавт. (1995), изучавших in vitro чувствительность 261 штамма Candida, выделенного из различных органов (влагалище, уретра, кожа, кишечник), наибольшей активностью среди производных имидазола обладал клотримазол при местном применении [32]. Из существующих лекарственных форм клотримазола для введения во влагалища используют вагинальные таблетки с содержанием 100 мг препарата, которые назначают ежедневно на ночь в течение 6 дней (при остром) или утром и вечером в течение 12 дней (при рецидивирующем кандидозе). В последнем случае дополнительно применяют клотримазол в форме крема на область вульвы не менее 12 дней для предотвращения рецидива заболевания. Из местнодействующих антимикотических препаратов, относящихся к производным полиенового ряда, высокой фунгицидной активностью отличается натамицин, который назначают при урогенитальном кандидозе в форме вагинальных свечей в течение 6-9 дней однократно на ночь во влагалище. При рецидивирующей форме заболевания возможно применение препарата в течение более длительного времени (до 12 дней и более) в сочетании с кремом, который наносится 1-2 раза в сутки на область вульвы, а также таблетки для приема внутрь для исключения реинфицирования вследствие кандидоза желудочно-кишечного тракта. Все лекарственные формы препарата разрешены к применению на любом сроке беременности и в период лактации. Многие пациентки с вагинальными инфекциями предпочитают пероральный прием лекарственных средств местному, так как последнее обстоятельство снижает качество жизни [33]. Из системных антимикотиков наиболее перспективным препаратом для лечения кандидоза органов мочеполовой системы является триазольное соединение - флуконазол, который характеризуется фунгицидным механизмом действия, высокой биодоступностью, хорошей переносимостью и назначается при остром кандидозе в однократной дозе 150 мг. При рецидивирующем кандидозе некоторые исследователи рекомендуют применение более длительных курсов леченияпрепаратами азолового ряда [34]. Фармакокинетические свойства флуконазола позволяют назначать препарат 1 раз в 3 дня по 150 мг в сутки - всего 3 приема [35]. Схемы лечения вагинальных инфекций перечисленными лекарственными средствами представлены в табл. 2. Рецидивирование БВ и урогенитального кандидоза При обсуждении вопросов терапии перечисленных вагинальных инфекций следует остановиться на некоторых наиболее распространенных проблемах, с которыми приходится сталкиваться клиницистам, основной из которых является рецидивирование БВ и урогенитального кандидоза. В связи с этим важное значение приобретают поиск и оценка факторов, провоцирующих клинико-микробиологический рецидив. Так, например, в ряде случаев излечение БВ и кандидоза удается достичь лишь после удаления внутриматочного контрацептива (к слову сказать, применение оральных контрацептивов с низким содержанием эстрогенов не требует их отмены для профилактики рецидивов кандидаинфекции). В других случаях женщины безуспешно получают повторные курсы антимикотических и/или антианаэробных препаратов на фоне эндокринопатий или ВЗОМТ, выявление и коррекция которых с помощью соответствующих специалистов приводит к предотвращению рецидивов БВ или урогенитального кандидоза. Наблюдения показывают, что при вагинальных инфекциях назначают препараты, которые являются эффективными средствами для лечения других заболеваний, в частности неспецифических вагинитов (полижинакс и т.д.), и способны лишь усугубить клинические проявления БВ и кандидоза. Нередко назначают различные местнодействующие препараты без должной оценки микробиоценоза влагалища, основываясь лишь на субъективных симптомах заболевания: жжение, зуд, диспареуния, дискомфорт в области наружных половых органов. При этом не учитывается возможность наличия у пациенток психосоматических нарушений и/или заболеваний вульвы неинфекционного генеза: крауроз, лейкоплакия, вульводиния, экзема, склеродермия, пузырчатка, при которых могут обнаруживаться дрожжеподобные грибы и/или условно- патогенные микроорганизмы, которые ошибочно расцениваются клиницистами как этиологический фактор заболевания. В связи с этим важное значение приобретает преемственность и сотрудничество специалистов различного профиля: дерматовенерологов, гинекологов, клинических микробиологов, эндокринологов при выборе методов обследования и лечения вагинальных инфекций, являющихся самой частой причиной обращений женщин различного возраста за медицинской помощью.