Vnutribol'nichnye infektsii i ikh profilaktika: vzglyad khirurga
- Authors: Briskin B.S1, Khachatryan N.N1
-
Affiliations:
- Issue: Vol 4, No 6 (2002)
- Pages: 309-312
- Section: Articles
- URL: https://consilium.orscience.ru/2075-1753/article/view/91535
- ID: 91535
Cite item
Full Text
Abstract
Внутрибольничные инфекции, в структуре которых значительную часть составляют послеоперационные осложнения в отделениях хирургического профиля, являются одной из важных и сложных проблем здравоохранения.Несомненный прогресс в решении чисто хирургических проблем не может полностью компенсировать все существующие трудности лечения и профилактики послеоперационных осложнений. Частота инфекционных осложнений, безусловно, зависит от типа оперативного вмешательства. К факторам риска возникновения послеоперационных осложнений относятся многочисленные причины, связанные с состоянием больного, оперативным вмешательством и патогенностью микроорганизмов. Система мер профилактики послеоперационных осложнений достаточно известна, она основана на устранении факторов риска развития раневых хирургических осложнений.Среди этих мер значительное место занимает обоснованная рациональная антибактериальная профилактика При выборе антибактериального препарата с целью профилактики следует исходить прежде всего из требования обеспечения необходимого антимикробного спектра в отношении наиболее распространенных возбудителей хирургической инфекции. Оптимальный антибактериальный спектр антибиотиков охватывает Staphylococcus aureus, Staphylococcus epidermidis, Streptococcus spp., Enterobacteriaceae (E. coli, Proteus spp., Klebsiella spp.), анаэробы - при операциях на толстой кишке и органах малого таза.Этим основным требованиям лучше всего отвечают цефалоспорины II и III поколений (цефуроксим, цефазолин, цефамандол, цефоперазон, цефтриаксон). При необходимости их можно сочетать с метронидазолом. Профилактическое применение антибиотиков не заменяет общепринятых методов асептики и антисептики. Оно не может также компенсировать недостаточный опыт и технические ошибки хирурга.Однако при соблюдении изложенных требований интраоперационная антибактериальная профилактика позволяет уменьшить число гнойных послеоперационных осложнений в разных группах больных в 1,5-2 раза.
Full Text
Внутрибольничные инфекции, в структуре которых значительную часть составляют послеоперационные осложнения в отделениях хирургического профиля, являются одной из важных и сложных проблем здравоохранения. Несомненный прогресс в решении чисто хирургических проблем не может полностью компенсировать все существующие трудности лечения и профилактики послеоперационных осложнений. Частота послеоперационных осложнений Частота послеоперационных гнойно-септических осложнений составляет, по данным различных исследователей, от 0,29 до 30%, однако большинство авторов указывают на более узкий диапазон значений - от 2 до 10% [1-3]. По Москве частота гнойно-септических осложнений среди оперированных больных в стационарах хирургического профиля составляет 7,1% [3]. На более высокую частоту хирургических раневых инфекций указывают М.Г.Аверьянов и В.Т.Соколовский (11,5-27,8%), причем осуществленный ими мониторинг выявил высокий уровень гнойных осложнений (9,7-9,8%) при I и II классах операционных ран, когда практически не должно быть осложнений (допустимый уровень не выше 1%) [1]. Некоторые авторы приводят очень низкие показатели частоты послеоперационных осложнений. Так, по данным В.И.Донцова и соавт. (1999), на более чем 53 000 операций частота гнойно-септических осложнений составила только 1,51% [2]. Противоречивость приведенных данных не снижает значимости проблемы этих осложнений, замедляющих выздоровление больных, увеличивающих летальность, длительность госпитализации и стоимость стационарного лечения. Типы оперативных вмешательств Частота инфекционных осложнений, безусловно, зависит от типа оперативного вмешательства. Риск послеоперационных осложнений минимален при чистых операциях (менее 2-5%) и максимален при так называемых грязных операциях (до 30-40%). В зависимости от риска развития послеоперационных инфекционных осложнений все хирургические операции делятся на 4 категории. "Чистые операции" - плановые операции без вскрытия желудочно-кишечного или мочеполового тракта и дыхательных путей, ортопедические операции, операции на сердце и сосудах у больных без трофических изменений, протезирование суставов и др. "Условно чистые" операции - плановые операции со вскрытием желудочно- кишечного тракта, урологические, гинекологические и пульмонологические операции без признаков инфекции, повторные вмешательства через чистую рану и т.д. "Загрязненные" (контаминированные) операции - операции при нарушении асептики или при наличии воспалительного процесса (но не гнойного воспаления). . "Грязные" (инфицированные) операции - оперативные вмешательства при наличии сопутствующей или предшествующей инфекции. Факторы риска К факторам риска возникновения послеоперационных осложнений относятся многочисленные причины, связанные с состоянием больного, оперативным вмешательством и патогенностью микроорганизмов. Важное значение имеют: длительная госпитализация перед операцией; антибиотикотерапия за несколько дней до операции; длительность оперативного вмешательства; недостаточный гемостаз; травматичность операции и т.д. Послеоперационные осложнения и госпитальные инфекции Послеоперационные осложнения относятся к проявлениям внутрибольничной инфекции, так как подходят под определение внутрибольничной инфекции, предложенное Европейским бюро ВОЗ, которая трактуется как любое клинически распознаваемое инфекционное заболевание, которое поражает больного в результате его поступления в больницу или обращения в нее за лечебной помощью. Иными словами, проявлениями госпитальной инфекции принято считать все гнойные осложнения, возникающие после операции в условиях хирургического стационара. Правомерно ли это? В настоящее время не вызывает сомнений тот факт, что нарушение санитарно- гигиенического режима в лечебных учреждениях приводит к росту заболеваемости и возникновению вспышек внутрибольничной инфекции (ВБИ). Особенно это касается кишечных и респираторных заболеваний. Однако послеоперационные инфекционные осложнения, удельный вес которых достаточно велик в хирургических стационарах различного профиля и мощности коечного фонда, нельзя отождествлять, к примеру, с послеродовыми маститами или постинъекционными абсцессами. Бактериологические аспекты послеоперационных осложнений Для понимания сущности различий в проявлениях ВБИ, а также для обоснованных рекомендаций по профилактике послеоперационных осложнений рассмотрим некоторые бактериологические аспекты послеоперационных осложнений. Характер микробной флоры, выделенной из очагов инфекции оперированных нами больных с острыми заболеваниями или повреждениями органов брюшной полости, при всем несовершенстве больничных бактериологических лабораторий и возможных погрешностях забора материала выявляет определенную картину с преобладанием E. coli, Enterobacter, Klebsiella, различных видов стафилококков, стрептококков. На протяжении последних лет заметных изменений в характере микробной флоры не происходит. В последние 3 года при развитии послеоперационных осложнений в посевах, взятых из гнойных ран, внутрибрюшных абсцессов и других очагов, которые можно рассматривать как проявления ВБИ, выделяется близкая к этому микробная флора. В то же время характер госпитальной микробной флоры отличается достаточным разнообразием, что зависит от многих особенностей стационаров. Разные авторы отмечают высокий уровень P. aeruginosa (18,1%) и E. coli (26,9%), обращают внимание на преобладание энтеробактерий и золотистого стафилококка. Для выделенных госпитальных штаммов характерна высокая устойчивость к антибиотикам (устойчивость к наиболее часто применяемым антибиотикам может достигать 70-90%). Отмечена высокая резистентность к пенициллинам и хорошая чувствительность к фторхинолонам. Отмечены различия в характере микробной флоры в отделении ран и раневой инфекции и в отделениях, где больные перенесли операции, относящиеся к "условно чистым" и "загрязненным". По нашим данным, в отделении гнойной хирургии в посевах из ран чаще выделяли золотистый стафилококк (41,5%), эпидермальный стафилококк (22%), кишечную палочку (21%). В отделениях абдоминальной хирургии, где выполняются экстренные операции, в посевах из нагноившихся послеоперационных ран преобладали микробы кишечной группы (49,6%), а доля стафилококка составила 26,5%. Сопоставление микробной флоры позволяет считать доминирующей причиной послеоперационных гнойных раневых осложнений не столько госпитальные штаммы, сколько микробную флору, которая уже была в организме больного до его госпитализации. Это обстоятельство имеет важное значение в трактовке причин послеоперационных раневых осложнений, которые по определению относятся к ВБИ, а по существу являются продолжением или результатом того гнойно-воспалительного заболевания, с которым больной был госпитализирован. Это хорошо видно на примере различных проявлений инфекции брюшной полости (деструктивный аппендицит, холецистит, перитонит), когда возникшее после операции гнойно-воспалительное осложнение является продолжением или следствием основного заболевания, развившегося по причине недостаточной хирургической санации брюшной полости или в связи со снижением антиинфекционной резистентности организма. Отсутствие идентичности микробной флоры в ряде случаев не отвергает эндогенного происхождения гнойного осложнения, так как оно может быть следствием так называемой транслокации, значение которой все больше признают хирурги. Транслокация инфекции во многом связана со снижением антиинфекционной резистентности организма, которое обусловлено основным заболеванием или другими процессами в организме больного и могло быть предсуществующим, а возникновение заболевания и хирургическое вмешательство только активизировали его. Значение факторов защиты в развитии послеоперационных осложнений Значение факторов защиты в возникновении послеоперационных осложнений находит подтверждение в развитии бактериемии, которая, по нашим данным, чаще всего бывает стафилококковой, независимо от характера микробной микрофлоры, выделенной из очагов первичного воспаления. Это обстоятельство позволяет нам рассматривать стафилококковую бактериемию как индикатор вторичного иммунодефицита. Правильное понимание этого процесса влияет не только на статистические показатели, но, что гораздо важнее, от него зависит выбор антибактериального препарата для профилактики послеоперационных осложнений. Госпитальные штаммы в развитии осложнений Мы ни в коей мере не отрицаем значения госпитальных штаммов в развитии послеоперационных осложнений. Из 22 971 бактериологического исследования, проведенного в течение последних 6 лет на клинических базах кафедры в двух крупных московских больницах с числом коек 180 и 210, рост микрофлоры отмечен в 502 посевах. В хирургических отделениях высеваемость микробной флоры составила 2,5%. Наименьшая бактериальная загрязненность сохраняется в операционных и наибольшая - в отделениях реанимации. Доминирует в посевах эпидермальный стафилококк, 84% по больнице и только 2,3% - в хирургических отделениях. Серьезной проблемой являются госпитальные инфекции, вызванные множественно резистентными грамотрицательными бактериями, продуцирующими бета-лактамазы расширенного спектра, на которые цефалоспорины практически не оказывают влияния. Для лечения подобных инфекций применяют карбапенемы и комбинации пенициллинов с ингибиторами бета-лактамаз (тазобактам, тикарциллин, амоксициллин/клавуланат и др). В некоторых отделениях нередко выделяют метициллин-резистентные штаммы стафилококков, средством выбора при их лечении являются гликопептиды. Если угроза таких инфекций велика, указанные препараты могут быть использованы для профилактики, хотя расширение показаний к применению современных и наиболее мощных антибактериальных препаратов неизбежно приведет к селекции устойчивых к ним штаммов и снижению продолжительности жизни препаратов, которые при грамотном применении могут длительно и успешно применяться при лечении тяжелых инфекций. Необходимо подчеркнуть, что спектр возбудителей госпитальных осложнений и их антибиотикорезистентность существенно различаются в хирургических отделениях, поэтому при выборе препарата для антибиотикопрофилактики целесообразно учитывать эпидемиологическую ситуацию, сложившуюся в конкретном лечебном учреждении. Профилактика послеоперационных осложнений Система мер профилактики послеоперационных осложнений достаточно известна, она основана на устранении факторов риска развития раневых хирургических осложнений. Среди этих мер значительное место занимает обоснованная рациональная антибактериальная профилактика, хотя использование антибиотиков для профилактики послеоперационных осложнений в определенной степени дискредитировано неправильным их применением. Цель хирургической профилактики Целью хирургической профилактики является предупреждение инфекций, возникающих вследствие инвазивных вмешательств или имеющих прямую связь с ними, но не лечение основной инфекции, по поводу которой проводится оперативное вмешательство. Заключается она в создании необходимой концентрации в тканях до момента микробной контаминации и поддержании этой концентрации в течение длительного времени. Показания к проведению антибиотикопрофилактики Не следует применять антибиотики при выполнении "чистых" операций, за исключением очень длительных, сопровождающихся значительной кровопотерей, с имплантацией протезов, а также при наличии факторов риска неблагоприятного течения послеоперационного периода. Больные, перенесшие так называемые грязные операции, нуждаются в антибактериальной терапии. Более трети известных на сегодняшний день антибиотиков используется в профилактических целях. Выбор антибактериального препарата для профилактики При выборе антибактериального препарата с целью профилактики следует исходить прежде всего из требования обеспечения необходимого антимикробного спектра в отношении наиболее распространенных возбудителей хирургической инфекции. Эти препараты должны обладать способностью постепенно проникать в ткани, наиболее подверженные риску инфицирования во время операции, и оказывать быстрое бактерицидное действие, а также минимальной токсичностью и не влиять на фармакокинетические свойства средств, используемых для анестезии. Большое значение имеет период полувыведения, который должен обеспечивать достаточную концентрацию в течение всего времени операции. Оптимальный антибактериальный спектр антибиотиков охватывает Staphylococcus aureus, Staphylococcus epidermidis, Streptococcus spp., Enterobacteriaceae (E. coli, Proteus spp., Klebsiella spp.), анаэробы - при операциях на толстой кишке и органах малого таза. Этим основным требованиям лучше всего отвечают цефалоспорины II и III поколений (цефуроксим, цефазолин, цефамандол, цефоперазон, цефтриаксон). При необходимости их можно сочетать с метронидазолом. Свойства цефалоспоринов, сделавшие их оптимальными препаратами для профилактики послеоперационных осложнений: быстрое бактерицидное действие; высокая активность в отношении нормальной флоры кожи, желудочно-кишечного тракта и мочеполовой системы; стабильность к -лактамазам; простота применения и дозирования; высокая антимикробная активность не снижается при гнойных процессах; минимальная токсичность; низкая частота побочных эффектов; хорошее соотношение стоимости и эффективности. Использование препаратов III поколения, которые обычно применяются для лечения, обосновано их особенностями. Применение цефоперазона целесообразно при операциях на желчевыводящих путях при остром холецистите, холангите, так как он обладает благоприятной фармакокинетикой (высокие концентрации в крови и моче, хорошее проникновение в различные ткани и органы, достаточно медленное выведение из организма). Кроме того, препарат обладает наибольшей способностью проникать в желчь и стенку желчного пузыря. Кроме того, среди цефалоспоринов III поколения, применяемых в нашей стране, цефоперазон имеет наименьшую стоимость. Использование цефтриаксона показано при необходимости достижения длительного эффекта, так как он имеет наибольший период полувыведения по сравнению с другими цефалоспоринами. С клинической точки зрения синтез -лактамаз является одним из самых важных механизмов развития резистентности к цефалоспоринам и пенициллинам [4-6]. Создание амоксициллина/клавуланата явилось существенным шагом в лечении широкого спектра инфекций в хирургической клинике. Добавление клавулановой кислоты, сохраняя свойственную пенициллинам безопасность, существенно расширяет антибактериальную активность амоксициллина до уровня известных антибиотиков широкого спектра действия. Благодаря подавлению активности -лактамазы клавулановой кислотой аугментин активен в отношении как синтезирующих, так и не синтезирующих - лактамазы аэробных и анаэробных бактерий. С целью профилактики послеоперационных гнойно-воспалительных осложнений препарат использован у 29 больных, перенесших "чистые" операции, в дозировке 1200 мг при вводном наркозе. У больных, перенесших "условно чистые" и "загрязненные операции", в дозировке по 1200 мг на вводном наркозе, затем по 600 мг три раза в день в течение 1-3 дней с положительным эффектом. В последние годы дискутируется вопрос о возможности использования в качестве профилактического средства карбапенемов - препаратов с непревзойденной устойчивостью к -лактамазам и чрезвычайно широким спектром противомикробной активности [7, 8]. Мы использовали имипенем/циластатин как профилактическое средство у 25 больных с панкреонекрозом с первых дней поступления в стационар до развития гнойных осложнений. Хотя в патогенезе острого панкреатита инфекция не имеет ведущего значения, с целью поддержания асептического течения патологического процесса мы считаем обоснованным применение антибиотиков с первых дней лечения. Летальность в группе больных, получавших имипенем, составила 9%, тогда как в группе больных с панкреонекрозом, получавших другие комбинации антибиотиков, летальность достигала 16%. Общая летальность составила 12,19%. В группе больных, получавших имипенем при неэффективности лечения гнойных осложнений другими препаратами, летальность составила 20%. Таким образом, имипенем/циластатин является важным средством, предупреждающим гнойно-септические осложнения при панкреонекрозе. Профилактическое применение антибиотиков не заменяет общепринятых методов асептики и антисептики. Оно не может также компенсировать недостаточный опыт и технические ошибки хирурга. Однако при соблюдении изложенных требований интраоперационная антибактериальная профилактика позволяет уменьшить число гнойных послеоперационных осложнений в разных группах больных в 1,5-2 раза.×
References
- Аверьянов М.Г., Соколовский В.Т. В кн.: Внутрибольничные инфекции - проблемы эпидемиологии и диагностики, лечения и профилактики. М., 1999; 6-7.
- Донцов Г.И., Попова Т.А., Башкова Н.М., Юровских А.И. Там же; 87-8.
- Филатов Н.Н. Храпунова И.А., Матвеев С.И. Там же; 254-5.
- Яковлев С.В. Инфекции и антимикробная терапия 1999; 2: 54-6.
- Ball P, Geddes A, Rolinson G. J Chemother 1997; 9 (3): 167-98.
- Hilman A. New antibiotics: Cost - effectiveness. Pharmaco Economics 1994; 5 (Suppl. 2): 40-3.
- Белобородов В. Б. Инфекции и антимикробная терапия. 1999; 1 (2): 46-50.
- Брискин Б.С., Хачатрян Н.Н., Некрасова Н.И. и др. Хирургия. 2000; 9: 56-61.