Dokazatel'naya farmakoterapiya khronicheskoy obstruktivnoy bolezni legkikh

Abstract

В настоящем обзоре рекомендации, вытекающие из результатов клинических исследований, обозначаются латинскими буквами (A-D). Наиболее доказанными являются рекомендации, вытекающие из результатов РКИ, проведенных в крупных популяциях больных (обозначаются буквой А), за ними по убыванию доказательности следуют данные небольших рандомизированных исследований (B), нерандомизированных исследований (С) и, наконец, рекомендации, вытекающие из мнения отдельных экспертов (D).

Full Text

В настоящем обзоре рекомендации, вытекающие из результатов клинических исследований, обозначаются латинскими буквами (A-D). Наиболее доказанными являются рекомендации, вытекающие из результатов РКИ, проведенных в крупных популяциях больных (обозначаются буквой А), за ними по убыванию доказательности следуют данные небольших рандомизированных исследований (B), нерандомизированных исследований (С) и, наконец, рекомендации, вытекающие из мнения отдельных экспертов (D). Подобный подход также используется при лечении бронхиальной астмы и получил название ступенчатого. Критерием обратимой бронхообструкции является увеличение ОФВ>15% и/ или>0,2 л через 30 мин после ингаляции сальбутамола. Десенситизация - снижение чувствительности рецепторов к агонисту при длительном прменении последнего. Хроническая обструктивная болезнь легких (ХОБЛ) не относится к числу заболеваний, лечение которых приносит удовлетворение клиницисту. Больные ХОБЛ обычно обращаются за медицинской помощью на поздних стадиях заболевания, когда возможности лечения во многом исчерпаны. Кроме того, врачу редко удается убедить пациента прекратить курение, регулярно принимать прописанные лекарственные средства (ЛС) и добиться существенных изменений в стиле жизни пациента. С другой стороны, в настоящее время не существует препаратов или методов лечения, способных принципиально повлиять на состояние больного или совершенно предотвратить прогрессирование заболевания. Однако распространенное мнение о том, что проблема лечения ХОБЛ не имеет решения, является ошибочным. Значительное изменение наших взглядов на фармакотерапию ХОБЛ произошло под воздействием результатов целого ряда крупных рандомизированных клинических исследований (РКИ). Анализ и практическое использование материала, полученного в ходе РКИ, значительно облегчается при использовании методов доказательной медицины1 (ДМ). На этих принципах, в частности, базируется Международная инициатива по ХОБЛ [1] (GOLD) - руководство по клинической практике, подготовленное экспертами Института сердце, легкие, кровь и одобренное Всемирной организацией здравоохранения. Настоящий обзор посвящен конкретным рекомендациям по фармакотерапии ХОБЛ, вытекающим из данных РКИ. Однако следует оговорится, что фармакологическому лечению этого заболевания должен предшествовать отказ больного от курения как основного фактора, обусловливающего развитие и дальнейшее прогрессирование ХОБЛ (уровень доказательности A). Применение никотин-замещающих препаратов облегчает больным отвыкание от курения и должно широко применяться (уровень доказательности A), однако применение этих средств не должно превышать 8 нед. Уменьшение курения также оказывает положительное влияние на дальнейшее течение заболевания (уровень доказательности A). В том случае, когда причиной ХОБЛ является действие агрессивных профессиональных полютантов (дым, пыль и т.п.) больному следует рекомендовать изменить условия труда [2]. Фармакотерапия ХОБЛ должна соответствовать тяжести заболевания (табл. 1) и фазе ХОБЛ (обострение - стабильное течение, критерии в табл. 2), при этом объем лечебных мероприятий последовательно увеличивается с нарастанием тяжести состояния2 [2]. Таблица 1. Тяжесть течения ХОБЛ и рекомендуемое лечение. Тяжесть ХОБЛ Клиническая характеристика Рекомендуемое лечение Все больные - Отказ от курения Вакцинация от гриппа 0: группа риска Факторы риска (курение) Хронический продуктивный кашель Нормальная спирометрия - I: легкая ОФВ1>80% от должного Индекс Тиффно < 70% Симптомы ХОБЛ(могут отсутствовать) Б2АС короткого действия при необходимости II: умеренная IIA: ОФВ1>80% от должного Индекс Тиффно < 70% нескольких ИГКС (при наличии ответа на лечение - улучшение Регулярный прием одного или Симптомы ХОБЛ бронхолитиков спирометрии (могут отсутствовать) или активность (А), снижение массы тела (А), обучение] IIB: 30%<ОФВ1<50% от должного Индекс Тиффно < 70% Симптомы ХОБЛ (могут отсутствовать) III: 30%<ОФВ1 от  Регулярный тяжелая должного прием одного или Индекс Тиффно < нескольких 70% бронхолитиков Симптомы дыхательной или  ИГКС при сердечной наличии ответа недостаточности на лечение или при частых повторных обострениях - долговременная кислородотерапи я Реабилитация уменьшение [физическая симптомов) Реабилитация При наличии дыхательной недостаточности Хирургическое ИГКС при наличии ответа на лечение или при частых повторн ых обострен иях лечение Терапия больных в стабильном состоянии Бронхолитики Препараты с бронхолитическим действием занимают центральное место в симптоматической терапии ХОБЛ. Традиционно главным фармакодинамическим эффектом препаратов этой группы считается их способность снижать тонус гладких мышц бронхиальной стенки и, следовательно, увеличивать просвет бронхов, повышая объем воздушного потока. Однако по отношению к ХОБЛ эта особенность бронхолитиков, по-видимому, не имеет ведущего значения, так как у большинства больных после применения бронхолитиков отмечается лишь незначительная (<10%) степень увеличения объема форсированного выдоха за первую секунду (ОФВ ), т. е. необратимая бронхообструкция. С другой стороны, 1 примерно 15-25 % больных демонстрируют более значительное увеличение бронхиальной проходимости после ингаляции бронхолитиков короткого действия3. Вероятно, основным фактором, вследствие которого у больных ХОБЛ снижается степень ответа на применение бронхолитиков, является развитие эмфиземы легких и ремоделирования бронхиальной стенки. Больные, у которых эти патологические процессы значительно выражены, как правило, плохо отвечают на лечение b -адреностимуляторами (Б АС) короткого действия, но могут сохранять чувствительность к препаратом 2 2 длительного действия и/или М-холиноблокаторам (МХБ). В целом приблизительно у 40% больных применение бронхолитиков позволяет уменьшить выраженность одышки и других симптомов ХОБЛ, а также увеличивает толерантность к физической нагрузке. С другой стороны, регулярный прием бронхолитиков не предотвращает прогрессирование заболевания и не влияет на прогноз (уровень доказательности В). Таким образом, терапия бронхолитиками у больных ХОБЛ является прежде всего симптоматической (уровень доказательности А) [3]. Вместе с тем у ряда бронхолитиков в ходе клинических исследований было выявлено непосредственное патогенетическое действие. В частности, a2-адреностимуляторы обладают противовоспалительным действием и способны улучшать мукоцилиарный клиренс, а ксантины положительно влияют на биомеханику дыхания у больных ХОБЛ. Таблица 2. Симптомы обострения ХОБЛ Основные Дополнительные Усиление одышки Лихорадка Увеличение объема мокроты Усиление кашля Появление гнойной мокроты Усиление хрипов в легких Увеличение частоты дыхания или частоты сердечных сокпащений на 20% по сравнению с исходным. Типы обострения ХОБЛ по классификации Antonisen N.R. [Ann Intern med 1987;106:196-204]: тип - имеются все 3 основных симптома тип - имеются 2 из 3 основных симптомов тип - имеется только 1 из основных симптомов и какой-либо дополнительный симптом Таблица 3. Фармакодинамика ингаляционных бронхолитиков, применяемых для терапии ХОБЛ Наиме Доза Активность Антихолинерги Началоде Максимумд Продолжительно новани е , мг по отношению к адренорец епторам ческоедействие йствия,ми н ействия,мин стьдействия,мин b1реце b2реце птор ы птор ы Тербут алина сульфа т 0,2 + ++++ - 5-30 60-120 180-360 Сальбу тамол 0,1 + ++++ - 5-15 60-90 240-360 Сальм етерол 0,02 + ++++ - 10-30 120-360 >720 Формот ерол 0,01 2 + ++++ - 5 120 >720 Ипратр опиум бромид 0,01 8 - - ++++ 5-30 60-120 240-480 Ипратр опиум бромид + сальбу тамол 0,09/ 0,01 8 + ++++ ++++ 5-15 60-120 240-480 Ипратр опиум бромид + феноте рол. 0,09/ 0,25 + +++ ++++ 5-15 30-60 120-180 Примечание. Выраженность эффекта (-) - эффект отсутствует; (++++) - максимальная выраженность эффекта. Сравнение эффективности серетида (сальметерол 50 / флютикозон пропионат 500 мкг), сальметерола 50 мкг и флютикозона 500 мкг при длительной терапии ХОБЛ (исследование TRISTAN). Таблица 4. Схема применения ГКС при терапии обострения ХОБЛ, применявшаяся в исследовании SCCOPE Дни лечения Дозы и путь введения 1-3 Метилпреднизолон внутривенно по 125 мгкаждые 6 ч 4-7 Преднизолон внутрь по 60 мг в день 8-11 Преднизолон внутрь по 40 мг в день 12-15 Преднизолон внутрь по 20 мг в день На сегодняшний день не существует однозначных рекомендаций по выбору отдельных групп бронхолитиков для регулярной терапии больных ХОБЛ в стабильном состоянии. Эксперты, принимавшие участие в создании GOLD [1], считают, что выбор между Б АС, МХБ и теофиллином должен проводится индивидуально, с учетом доступности этих ЛС, 2 индивидуальных особенностей в ответе на лечение и риска нежелательных лекарственных реакций (НЛР). Проведение спирометрических проб с Б АС и МХБ, теоретически может облегчить задачу подбора ЛС, однако не входит в число 2 рекомендаций, эффективность которых у больных с ХОБЛ представляется доказанной. В целом для лечения ХОБЛ могут использоваться бронхолитики всех фармакологических групп (уровень доказательности А). Для терапии ХОБЛ бронхорасширяющие ЛС могут назначаться как по потребности, так и регулярно (уровень доказательности А). Применение нескольких ЛС разных фармакологических групп в ряде случаев повышает эффективность лечения и снижает риск НЛР [3]. Во всем мире в качестве основного бронхолитика для симптоматической терапии ХОБЛ применяется сальбутамол. Этот препарат обладает быстрым началом действия (табл. 3). В одном из типичных исследований у больных с тяжелой ХОБЛ назначение сальбутамола уже спустя 30-60 мин приводило к увеличению величины ОФВ 1 на 240 мл. Вместе с тем скорость начала действия и его продолжительность у больных ХОБЛ значимо меньше, чем у больных бронхиальной астмой. Тем не менее эффект Б АС короткого действия продолжается 4-6 ч (уровень доказательности А), а 2 продолжительность действия Б АС длительного действия (например, сальметерол и формотерол) у больных с ХОБЛ без 2 потери эффективности достигает 12 ч (уровень доказательности А), что позволяет рекомендовать последние для регулярного применения при терапии ХОБЛ. При лечении ХОБЛ эти препараты наиболее эффективны при приеме дважды в день (уровень доказательности B), что создает для больного дополнительные удобства по сравнению с более частым приемом препаратов короткого действия. Данных об оптимальных дозах и частоте приема Б АС короткого действия, 2 опирающихся на данные контролируемых клинических исследований, не существует. Прием этих ЛС внутрь снижает скорость возникновения эффекта и увеличивает риск НЛР (уровень доказательности А). В целом ряде РКИ было показано, что эффект ипратропиума бромида практически не отличается от действия Б АС 2 (уровень доказательности А), но развивается несколько позднее (см. табл. 3) и продолжается значительно дольше, чем при использовании Б АС короткого действия (уровень доказательности А). У пациентов со стабильным течение ХОБЛ 2 комбинированное применение МХБ и Б АС эффективнее, чем их использование по отдельности (уровень доказательности 2 А), в то же время, при обострениях ХОБЛ это положение не доказано (уровень доказательности C) [4]. При длительном приеме ипратропиума бромида в комбинации с Б АС не развивается тахифилаксия. Данные нескольких РКИ позволяют 2 рекомендовать назначать ипратропиум бромид 4 раза в день (уровень доказательности В). РКИ показали, что комбинированная терапия с применением теофиллина не дает дополнительных преимуществ при терапии ХОБЛ. Кроме того, применение теофиллина при ХОБЛ ограничивается риском НЛР. Во всех существующих РКИ, посвященных изучению эффективности этого ЛС, объектом исследования были пролонгированные формы теофиллина, что заставляет применять на практике только формы с замедленным высвобождением этого ЛС. Действие всех бронхолитиков (по отношению к величине ОФВ ) у больных ХОБЛ имеет дозозависимый характер, однако 1 у больных в стабильном состоянии увеличение дозы бронхолитиков связано с увеличением риска НЛР и, вероятно, не приносит дополнительного лечебного эффекта (уровень доказательности С). При применении Б АС могут развиться 2 тахикардия, аритмия, тремор и гипокалиемия. Тахикардия, нарушения сердечного ритма и диспепсия могут также появиться при приеме теофиллина, у которого дозы, обеспечивающие бронхолитическое действие, близки к токсическим (уровень доказательности А). Прием МХБ редко сопровождается НЛР. Риск НЛР применении бронхолитиков у больных ХОБЛ требует внимания врача и контроля за частотой сердечного ритма, уровня калия в сыворотке крови и анализа ЭКГ, однако стандартных процедур оценки безопасности этих ЛС в клинической практике - не существует. Эксперты GOLD [1] рекомендуют применять бронхолитики при любой тяжести течения ХОБЛ: легкое течение ХОБЛ - бронхолитики короткого действия по потребности; умеренное и тяжелое течение ХОБЛ - постоянный прием бронхолитиков (одного или несколько ЛС). Существуют различные альтернативные способы доставки бронхолитиков при терапии ХОБЛ: ингаляции (сальбутамол, фенотерол, формотерол, сальметерол, ипратропиум бромид), внутривенные (теофиллин, сальбутамол) и подкожные (адреналин) инъекции, прием препаратов внутрь (теофиллин, сальбутамол, тербуталин). Учитывая, что все бронхолитики способны вызывать клинически значимые НЛР, при их системном назначении, более предпочтительным является ингаляционный способ доставки (уровень доказательности А). В настоящее время на отечественном рынке имеются препараты в виде дозированного аэрозоля, порошковых ингаляторов, растворов для небулайзера. При выборе способа доставки ингаляционных бронхолитиков исходят в первую очередь из способности больного правильно пользоваться дозированным аэрозолем, в этом плане для пожилых больных или больных с нарушенным ментальным статусом более предпочтительным является применение дозированного аэрозоля со спейсером или небулайзера [4]. С другой стороны, определяющими факторами в выборе средств доставки является их доступность и стоимость. Применение небулайзеров для регулярного применения у больных ХОБЛ не рекомендуется в виду их высокой стоимости и необходимости в техническом обслуживании. Глюкокортикостероиды Многие руководства по лечению ХОБЛ рекомендуют проведение коротких (обычно 10-14 сут) курсов глюкокортикостероидов (ГКС) внутрь, так как считается, что увеличение ОФВ после проведения такого пробного курса 1 лечения или появление у больных, получавших ГКС внутрь, обратимости при пробах с бронхолитиками является предиктором эффективности у таких больных ингаляционных глюкокортикостероидов (ИГКС). Однако проведенные в последние годы исследования показали, что терапевтический ответ на короткий курс ГКС имеет недостаточную прогностическую ценность в плане дальнейшего применения ИГКС [1]. Более длительное применение ГКС внутрь для терапии ХОБЛ являлось предметом двух ретроспективных исследований. Полученные в ходе этих исследований данные не позволяют рекомендовать больным ХОБЛ такое лечение из-за высокой частоты НЛР (уровень доказательности А). Применение ИГКС также долгое время оставалось предметом дискуссии, так как многочисленные РКИ длительной терапии ГКС демонстрировали как значительное улучшение показателей спирометрии, так и полное отсутствие лечебного действия ГКС. Данные наиболее продолжительных РКИ свидетельствуют о том, что не все больные реагируют на применение ИГКС, кроме того, первоначальное улучшение состояния больного носит непродолжительный характер. Опираясь на анализ этих РКИ, эксперты GOLD [1] рекомендуют назначение ИГКС только при умеренном и тяжелом течении ХОБЛ у тех больных, которые отвечают на лечение увеличением ОФВ 1 или уменьшением симптомов. Другим показанием к длительной терапии ИГКС являются частые обострения ХОБЛ (уровень доказательности В) [5]. Комбинированная терапия (ИГКС + Б АС длительного действия) 2 Комбинированные препараты, содержащие в своем составе ГКС и Б АС длительного действия, были первоначально 2 разработаны для терапии больных бронхиальной астмой. При РКИ этих ЛС удалось выявить дополнительные преимущества, связанные в первую очередь с тем, что ГКС препятствуют десенситизации4 b-адренорецепторов. Первое крупное РКИ комбинации ГКС+Б АС (серетид в дозе 500/50 мкг дважды в день) - TRISTAN [6] было завершено 2 менее года назад. Это исследование показало, что применение серетида привело к значительно более выраженному улучшению бронхиальной проходимости (по сравнению с компонентами этого препарата, назначаемыми по отдельности (см. рисунок; уровень доказательности А). Кроме того, серетид имел преимущества по влиянию на самочувствие больных и выраженность симптомов (уровень доказательности А), а по способности предупреждать тяжелые обострения ХОБЛ серетид не отличался от флутиказона. Можно полагать, что данные этого исследования со временем заставят существенно пересмотреть концепцию терапии ХОБЛ. Другие ЛС Анализируя данные РКИ, можно утверждать, что ежегодная вакцинация всех больных ХОБЛ противогриппозной вакциной является обязательным компонентом фармакотерапии этого заболевания (уровень доказательности А), так как при этом удается снизить показатели смертности больных примерно на 50%. Для профилактики обострений ХОБЛ можно применять пневмококковую вакцину, хотя данных в пользу ее применения пока недостаточно (уровень доказательности В). С другой стороны, следует подчеркнуть недопустимость превентивного или профилактического применения антибиотиков у больных в стабильном состоянии (уровень доказательности А). В нашей стране при лечении ХОБЛ традиционно широко используются муколитики, вместе с тем эффективность этих ЛС доказана только у больных с легким течением ХОБЛ (ОФВ >50% от должного) в ряде коротких (2-6 мес) исследований. 1 Широкое применение муколитиков у больных ХОБЛ следует относить к уровню доказательности D. Из числа других ЛС, иногда рекомендуемых для лечения ХОБЛ, следует упомянуть антиоксиданты (N-ацетилцистиин), который можно применять у больных для профилактики частых обострений (уровень доказательности В). Наконец, для терапии ХОБЛ не следует использовать иммуномодуляторы, вазодилататоры, дыхательные аналептики, опиаты и специфические средства для терапии бронхиальной астмы (недокромил натрия, модификаторы лейкотриенов). В ходе клинических исследований не было получено данных, свидетельствующих об эффективности методов альтернативной медицины (акупунктура, фитотерапия, гомеопатия) для лечения больных ХОБЛ. Терапия больных с обострением ХОБЛ Бронхолитики В ходе целого ряда контролируемых клинических исследований была доказана эффективность Б АС короткого действия 2 и ипратропиум бромида у больных с обострениями ХОБЛ (уровень доказательности А). Эти ЛС следует считать препаратами первой линии при терапии обострений, назначению любых других бронхолитиков (ксантины, бронхолитики для внутривенного введения) должно предшествовать применение максимальных доз этих ЛС, назначаемых через небулайзер или спейсер. Лечение следует начинать с применения Б АС короткого действия (уровень доказательности А), а 2 при неэффективности этих ЛС дополнительно должен быть назначен ипратропиум бромид, который отличается меньшей скоростью развития эффекта (уровень доказательности А) [4]. Предметом целого ряда исследований являлось применение у этих больных комбинации Б АС короткого действия и 2 МХБ. По сравнению с монотерапией одним из этих ЛС у больных, получавших комбинированное лечение, отмечалось незначительное сокращение сроков пребывания в стационаре и несколько большая степень увеличения ОФВ . В то же 1 время применение Б АС в комбинации с МХБ у больных с обострением ХОБЛ не снижала риск последующей 2 госпитализации больных. Таким образом, эффективность комбинированной терапии не представляется доказанной. Применение теофиллина при обострениях ХОБЛ встречает возражения, так как в контролируемых исследованиях эффективность теофиллина у больных с обострением ХОБЛ оказалась недостаточно высокой, а в ряде случаев лечение сопровождалось НЛР, такими как гипоксемия. Преимущества комбинированного лечения Б АС и теофиллином были 2 подтверждены только в одном РКИ. Высокий риск НЛР делает необходимым в этом случае измерение концентрации препарата в крови. Следует учитывать, что больные с обострением ХОБЛ и выраженной одышкой также испытывают трудности при применении дозированных аэрозолей. Преимущества небулайзера по сравнению со спейсером у больных с обострением ХОБЛ выявлены в 2 РКИ, но не были обнаружены в других 6 исследованиях. Метанализ также не выявил преимущества небулайзера. Таким образом, применение дозированного аэрозоля со спейсером и небулайзера демонстрирует одинаковую эффективности (уровень доказательности А). ГКС Действие ГКС при обострениях ХОБЛ изучалось в 6 крупных РКИ. Во всех этих исследованиях применение ГКС (внутрь или внутривенно) приводило к увеличению величины ОФВ 1 А). и сокращению срока госпитализации (уровень доказательности Продолжительность применения ГКС при обострениях ХОБЛ не должна превышать 2-3 нед. Так, в одном из исследований назначение ГКС в течение 8 нед не продемонстрировало преимуществ по сравнению с 2 нед лечения (уровень доказательности А). С другой стороны, дозы ГКС, применяемые в в США и Западной Европе (метилпреднизолон внутрь от 37,5 до 75 мг/сут, внутривенно до 500 мг/сут), значительно превышают принятые в нашей стране. В табл. 4 представлена схема применения ГКС, использовавшаяся в наиболее крупном РКИ - SCCOPE. В этом исследовании различия в ОФВ 1 между лечебной и контрольной (плацебо) группами были отмечены уже через 1 сут от начала лечения. Разница в уровне ОФВ 1 2 нед. между исследуемыми группами была максимальной на 2-3-й дни лечения и сохранялась в течение Опираясь на эти данные, эксперты GOLD [1] рекомендуют при обострениях ХОБЛ применять внутрь преднизолон в суточной дозе 40 мг в течение 10 дней. Это лечение показано всем больным с обострением ХОБЛ и величиной ОФВ <50% 1 от должной (уровень доказательности А). Антибиотики Показанием к назначению антибиотиков является наличие обострения ХОБЛ I типа по Antonisen NR. (см. табл. 2), т.е. протекающее не только с увеличение одышки и усилением кашля, но и сопровождающееся отделением повышенного количества гнойной мокроты (уровень доказательности А). Эффективность антибиотиков при ХОБЛ прямо пропорциональна тяжести обострения и максимальна при обострениях I типа (эффективность антибиотиков 63%, а плацебо только 43%). У больных с легкими обострениями ХОБЛ антибиотики не влияют на эффективность лечения (уровень доказательности А). Наиболее часто у больных с обострением ХОБЛ в качестве возбудителя выделяют S. pneumoniae, H. influenzae и M. catarrhalis. При тяжелом течении заболевания и у больных с бронхоэктазами увеличивается риск инфекции, вызванной грамотрицательными возбудителями, включая P. aeruginosa. Эффективность антибиотиков была доказана во всех 11 крупных РКИ, посвященных этой проблеме. В качестве исследуемых ЛС в этих исследованиях выступали амоксоциллин, левомицетин, тетрациклин, триметоприм/сульфаметоксазол, пенициллин (самостоятельно и в сочетании с стрептомицином) и окситетрациклин. Однако большинство руководств по клинической практике называют в качестве средств первого ряда для эмпирической терапии ХОБЛ аминопенициллины (ампициллин), макролиды и тетрациклин. Перспективы В ближайшие годы следует ожидать появления на рынке целого ряда новых ЛС, разработанных специально для терапии ХОБЛ. Наибольшие ожидания связаны с тиотропиумом бромидом - новым антихолинергическим средством, которое уже прошло регистрацию в Западной Европе. Тиотропиум отличается от своего предшественника ипратропиума селективностью в отношении М - и M3-холинорецепторов, большей продолжительностью действия (до 1 24 ч), большей выраженностью холинолитического эффекта. Исследования, предшествующие регистрации препарата, показали, что тиотропиум, значительно превосходит своего предшественника по положительному влиянию на симптомы ХОБЛ, кроме того, у больных, получавших тиотропиум сокращались число обострений ХОБЛ и риск госпитализации. Показатели безопасности лечения у тиотропиума несколько лучше, чем у ипратропиума. Другой многообещающей группой ЛС являются селективные ингибиторы фосфодиэстеразы IV типа. В отличие от теофиллина (который является неселективным ингибитором фосфодиэстеразы III-IV типов) бронхолитический эффект этих препаратов сопровождается меньшим число НЛР. Исследования одного из этих препаратов - “Арифло“ - проходят уже 3-ю фазу, два других препарата (“Рофлумиласт” и BAY-19-8004) находятся во 2-й фазе исследований. Заключение Обсуждая фармакотерапию ХОБЛ, следует подчеркнуть, что наряду с применением ЛС для лечения этого заболевания применяется целый ряд немедикаментозных методик (терапия табачной зависимости, реабилитация, кислородотерапия, неинвазивная вентиляция легких, хирургическое лечение), что следует учитывать, планируя лечение конкретного больного.