Razlichiya v diagnostike i lechenii bronkhial'noy astmy i khronicheskoy obstruktivnoy bolezni legkikh

Full Text

Бронхиальная астма (БА) и хроническая обструктивная болезнь легких (ХОБЛ) - два самостоятельных хронических заболевания респираторной системы, наиболее распространенные среди населения. Несмотря на вполне определенные различия между БА и ХОБЛ по механизмам развития, в клинических проявлениях и принципах профилактики и лечения, эти два заболевания имеют некоторые общие черты. Кроме того, возможно и сочетание этих двух болезней у одного человека. Все это создает известные трудности в практической работе даже хорошо информированного врача. Мало того, существовавшая многие годы терминологическая неопределенность по меньшей мере не вносила ясности и простоты в лечебно-диагностический процесс и способствовала возникновению большого числа погрешностей как в диагностике, так и в лечении этих двух широко распространенных болезней. В середине 90-х годов одной из наиболее "любимых" тем для жарких дискуссий у пульмонологов и врачей общей практики была тема дифференциальной диагностики БА и ХОБЛ. При этом ареной дискуссий могли быть любые территории: от ординаторской до трибуны конгресса. Крылатой в то время являлась фраза академика А.Г.Чучалина, отражавшая отсутствие единой точки зрения на этот круг вопросов: "Если вы хотите ввергнуть аудиторию в бесконечную дискуссию, не имеющую своего однозначного разрешения, предложите обсудить проблему дифференциальной диагностики бронхиальной астмы и хронической обструктивной болезни легких". К началу нового тысячелетия (2000-2002 гг.) появилось достаточно информации, позволяющей более четко определять позицию врачей относительно БА и ХОБЛ. Целью настоящей работы является обобщение новых данных и личного опыта по этому непростому вопросу. Конечно, в крайних позициях, т.е. при ярко выраженных (классических) клинико- лабораторных признаках БА и ХОБЛ, дифференциальную диагностику и дифференцированное лечение проводить легко и просто. Однако в современных условиях нарастающей экологической агрессии, увеличения средней продолжительности жизни практическому врачу все реже приходится встречаться с классическими вариантами БА и ХОБЛ, что влечет за собой соответствующие сложности. Формулировка понятий Обратимся к формулировкам, определяющим сущность этих заболеваний (табл. 1). Таблица 1. Формулировки понятий БА и ХОБЛ БА ХОБЛ Хроническое воспаление воздухоносных путей с преимущественным участием тучных клеток, эозинофилов и Т-лимфоцитов, проявляющееся повторяющимися приступами Экологически опосредованное хроническое воспалительное заболевание респираторной системы с преимущественным поражением периферических отделов дыхательных путей и хрипов, одышки, сдавления в груди и кашля, которые возни- кают преимущественно ночью или ранним утром. Эти симпто- мы обычно сочетаются с распространенной, но изменчи- вой бронхиальной обструкцией, которая обратима (хотя бы частично) спонтанно либо вследствие лечения легочной паренхимы с развитием эмфиземы, проявляющееся частично обратимой бронхиальной обструкцией и характеризующе- еся прогрессированием и нарастающими явлениями хронической дыхательной недостаточности Таблица 2. Ведущие отправные пункты диагностики БА и ХОБЛ БА ХОБЛ Действие факторов риска Отягощенная наследствен ность Волнообразность клинических проявлений, отсутствие про- грессирования при неослож- ненных формах БА Прирост ОФВ1>15% в пробе с b2-агонистами Внелегочные проявления аллергии Действие факторов риска Возраст старше 35 лет Позднее появление и медлен- ное неуклонное нарастание рес- пираторных симптомов Снижение ОФВ1 и ОФВ1/ФЖЕЛ Прирост ОФВ1<15% в пробе с 2-агонистами Ранняя диагностика (в I ста- дии) возможна лишь при актив- ном выявлении больных в контингентах риска Примечание. ОФВ1 - объем форсированного выдоха за 1 с; ФЖЕЛ - функциональная жизненная емкость легких. Таблица 3. Различия в классификациях БА и ХОБЛ БА ХОБЛ Классификация по степени тяжести основывается преимущественно на выраженности респираторной симптоматики Отражается стадийность болезни, подразумевающая отсутствие принципиальной возможности перехода из более тяжелой стадии в более легкую Суточные колебания ПСВ и изменения ОФВ1, соответствующие определенной степени тяжести, являются дополнением к клиническим параметрам Основной функциональный параметр, определяющий стадию болезни, - степень снижения ОФВ1 и ОФВ1/ФЖЕЛ Уменьшение степени тяжести БА - обычное явление, которого следует добиваться при проведении адекватной терапии Подразумевается вторичность клинических проявлений от изменений ФВД Примечание. ФВД - функция внешнего дыхания. Таблица 4. Различия в основных признаках БА и ХОБЛ Признаки БА ХОБЛ Анамнестические данные Аллергическая Курение, возраст старше конституция, начало в первой половине жизни 40 лет, медленное нарастание симптоматики Кашель Приступообразный, ночью или утром Постоянное или периодическое покашливание, преимущественно днем Выделение мокроты Скудная стекловидная мокрота Скудная вязкая мокрота Одышка Приступообразная, прекращающаяся спонтанно или под влиянием лечения Постоянная, медленно прогрессирующая Переносимость физической нагрузки Снижается при обострении и восстанавливается в ремиссии Снижена и необратимо ухудшается Внелегочные проявления Риниты, кожные проявления аллергии, пищевая аллергия Цианоз, похудание, правожелудочковая недостаточность Таблица 5. Функциональные признаки БА и ХОБЛ Приназки БА ХОБЛ ОФВ1 и ОФВ1 /ФЖЕЛ Снижаются и восстанавливаются в соответствии с тяжестью БА Нарастающее снижение в соответствии со стадией болезни Изменение ОФВ после пробы с 2-агонистами Прирост более 15% Прирост менее 15% Суточные колебания ПСВ 15% и более в зависимости от тяжести БА Менее 15% Гипоксия, гиперкапния Редко, при тяжелых обострениях У большинства больных III стадией ХОБЛ Формирование легочного сердца Не характерно Обязательный признак Таблица 6. Лабораторные признаки БА и ХОБЛ Признаки БА ХОБЛ Эозинофилия крови Нередко, связана с патогенезом Может быть, но не связана с патогенезом ХОБЛ Эозинофилия мокроты Часто, особенно без кортикостероидов Редко, не связана с патогенезом ХОБЛ Гипер-IgE Часто, особенно при атопии Может быть, но не связана с патогенезом ХОБЛ Эритроцитоз Практически не бывает Характерен при хронической гипоксии Сенсибилизация к стандартным аллергенам Характерна Не характерна Таблица 7. Стратегические подходы к лечению БА и ХОБЛ БА ХОБЛ Возможность предотвращения прогрессирования болезни Не существует метода и средства, способного предотвратить прогрессирование ХОБЛ Базисная терапия глюкокортикостероидами Ступенчатое наращивание интенсивности лечения в зависимости от тяжести болезни Базисная терапия бронходилататорами Ступенчатое наращивание интенсивности лечения в зависимости от тяжести болезни Устранение этиологических факторов Образовательные программы Образовательные программы Симптоматическая терапия бронходилататорами Уменьшение (прекращение) действия факторов риска Различия в терапии стабильной ХОБЛ и обострения ХОБЛ Вакцинация Таблица 8. Кортикостероиды при БА и ХОБЛ БА ХОБЛ Базисные препараты Раннее начало кортикостероидной терапии - залог стабильного состояния больного Длительное применение пероральных глюкокортикоидов не рекомендуется из-за большого количества осложнений, в суммесвоей перекрывающих возможное положительное влияние препарата Преимущественно ингаляционное применение Показания к ингаляционным кортикостероидам при стабильной ХОБЛ: наличие выраженной симптоматики при спирометрически доказанном ответе на глюкокортикостероиды; частые обострения, требующие назначения антибиотиков и пероральныхглюкокортикостерои дов, при ОФВ1<50% должных величин Дозировка и способы доставки зависят от степени тяжести БА и фазы болезни При обострениях - пероральные кортикостероиды Общим в этих заболеваниях является то, что в их основе лежит хронический воспалительный процесс, который и определяет клиническую картину заболевания, а также методы диагностики и лечения. И если при БА воспалительный процесс имеет аллергический характер и локализуется преимущественно в воздухоносных путях, то при ХОБЛ наблюдается совершенно иная картина. Во-первых, характер хронического воспаления еще не до конца установлен. Ясно, что это не аллергическое воспаление. В то же время отнести это воспаление к разряду обычных хронических воспалительных процессов невозможно из-за его неуклонного прогрессирования и экологической опосредованности. Поэтому в GOLD для обозначения этого воспаления избран термин "abnormal inflammatory response" - ненормальный воспалительный ответ на факторы экологической агрессии. Отличительной чертой ХОБЛ является и локализация воспаления. Так же как при БА, воспаление локализуется преимущественно в периферических дыхательных путях, но в отличие от БА этим не ограничивается, а распространяется на интерстициальную ткань и паренхиму легких, приводя к разрушению альвеолярных стенок и формированию эмфиземы легких. Именно этот механизм является основным в формировании необратимого компонента бронхиальной обструкции. Поэтому и заболевание называется "хроническая обструктивная болезнь легких", что предполагает поражение всех компонентов легких, а не только воздухоносных путей. Следующей важной отличительной чертой ХОБЛ является прогрессирующий характер течения заболевания, что не характерны для классической БА. И наконец, клинические проявления. Для БА характерна волнообразность и обратимость респираторных симптомов. При ХОБЛ наблюдается медленное, но неуклонное нарастание одышки, плохо контролируемой обычными бронходилататорами. Дифференциальный диагноз Дифференциальная диагностика БА и ХОБЛ основана на интеграции основных данных клиники, результатов функциональных и лабораторных тестов. В настоящее время еще нет лабораторного маркера, надежно дифференцирующего эти две болезни. Основной акцент в дифференциальной диагностике делается на установлении главных признаков, определяющих сущность болезни: для БА - это волнообразность и обратимость симптоматики, а для ХОБЛ - неуклонное прогрессирование и отсутствие обратимости. Основные пункты современной диагностики этих двух болезней представлены в табл. 2. Для больных БА характерен классический список факторов риска - аллергенов, вызывающих развитие заболевания. Это бытовые аллергены, пыльца растений, некоторые производственные факторы и т.д. Список возможных причинных факторов велик и изложен в специальных руководствах по БА. Что касается ХОБЛ, то тут главным фактором риска является курение (до 90%), в последние годы появились данные о влиянии продуктов сгорания некоторых видов бытового топлива, промышленное загрязнение и некоторые производственные факторы (силиций, кадмий). Для большинства больных БА прослеживается наследственная предрасположенность, чего не наблюдается у больных ХОБЛ. В то же время БА может начаться в любом периоде жизни больного, а ХОБЛ - болезнь второй половины жизни, и нужны очень серьезные аргументы для постановки диагноза ХОБЛ в молодом возрасте. Это связано отчасти с кумулированием действия фактора риска в течение многих лет. Важнейшим компонентом диагностики является анализ клинических проявлений. Тут выявляются вполне определенные и основополагающие различия. Для больных БА характерна волнообразность симптоматики, яркость клинических проявлений и их обратимость либо спонтанно, либо под влиянием терапии. Тяжесть состояния больного БА не определяется стажем болезни и может быть максимальной в дебюте заболевания, а затем при адекватной терапии может наступить полное исчезновение основных признаков болезни. При ХОБЛ болезнь подкрадывается постепенно при условии длительного действия фактора риска. Первые симптомы замечаются больным обычно уже во II стадии болезни. Следует подчеркнуть определенные различия в социальном статусе среднего больного БА и ХОБЛ. Если больной БА может принадлежать к любым слоям населения, то ХОБЛ наиболее часто развивается у больных с низким социально-экономическим уровнем. Это в значительной мере и определяет возможности больных реагировать на ранние признаки болезни. Астматики - народ впечатлительный, и каждый минимальный признак болезни, будь то "щекотание" за грудиной, ночной приступ кашля или развернутый приступ удушья, больной обязательно не оставит без должного внимания и обратится за медицинской помощью. Больной ХОБЛ ранний признак болезни - кашель, проявляющийся по утрам, обычно относит к естественному состоянию курящего человека и не предпринимает никаких мер, а задумывается о состоянии своего здоровья только тогда, когда появляется одышка, а это обычно происходит через 8-10 лет после появления первого признака болезни - кашля. Таким образом, налицо предпосылки для поздней диагностики ХОБЛ. В классификациях БА и ХОБЛ также используются различные принципы (табл. 3). У больных БА классификация по степени тяжести основывается на выраженности клинической симптоматики, а у больных ХОБЛ в основу положен функциональный параметр - степень снижения ОФВ1 и его отношения к ФЖЕЛ. Таким образом, при БА функциональные признаки нарушения бронхиальной проходимости являются факторами, дополняющими диагноз, а при ХОБЛ они являются основополагающими определения степени тяжести (стадии) заболевания, что предполагает вторичность клинических проявлений от показателей ФВД. Несмотря на внешнюю схожесть клинических проявлений БА и ХОБЛ, практически по всем основным признакам существуют различия, позволяющие даже на этапе простого физического обследования разграничить эти две нозологических формы (табл. 4). Весьма существенны функциональные различия между БА и ХОБЛ, суммарно представленные в табл. 5. Изменения ФВД также подчеркивают основную отличительную черту этих двух заболеваний - волнообразность симптоматики, которая характерна для больных БА и отсутствует при ХОБЛ. При этом функциональные изменения при ХОБЛ носят прогрессирующий, инвалидизирующий характер. Наименее отчетливые различия наблюдаются при анализе лабораторных показателей больных БА и ХОБЛ (табл. 6). Как следует из материалов табл. 6, эозинофилия и гипер-IgE, ранее считавшиеся исключительной прерогативой БА, могут наблюдаться и при ХОБЛ, что может привести к диагностическим ошибкам. Поэтому и дифференциальную диагностику между этими заболеваниями следует проводить, суммируя данные клинического, функционального и лабораторного исследования. Особую (и весьма существенную) популяцию составляют больные, сочетающие в себе обе болезни. Обычно это лица старше 35 лет, с длительным анамнезом одной из болезней. Чаще всего ХОБЛ присоединяется к БА, чем наоборот. При присоединении ХОБЛ прослеживается длительное воздействие фактора риска ХОБЛ (курение, профессиональные или бытовые вредности). Присоединением ХОБЛ к БА следует считать ту ситуацию, когда в стабильном состоянии БА (контролируемые симптомы, малая вариабельность ПСВ) сохраняется сниженное ОФВ1, даже если есть высокий прирост в пробе с b2-агонистом. При длительном наблюдении за этими больными отмечается прогрессирование дыхательной недостаточности, носящей неуклонный характер, снижается эффективность кортикостероидов, ранее бывших высокоэффективными. Для этих больных характерно снижение переносимости физической нагрузки. У этих больных по сути дела происходит суммация признаков обоих заболеваний. Подходы к лечению Различия в сущности заболеваний предполагают и разные стратегические подходы к лечению больных БА и ХОБЛ (табл. 7). Главной отличительной чертой в лечении БА и ХОБЛ является достижение основного результата лечения. При БА ставится выполнимая задача контроля над заболеванием, что предполагает предотвращение прогрессирования заболевания и ликвидацию (минимизацию выраженности) симптомов. У больных ХОБЛ невозможно (по крайней мере существующими методами) приостановить прогрессирование болезни. При этом заболевании ставится задача снижения скорости прогрессирования болезни, уменьшения выраженности клинической симптоматики, а также адаптации больного к проявлениям ХОБЛ, что оценивается при измерении качества жизни пациента. Существенные различия и в средствах достижения результатов лечения. В основе обоих заболеваний лежит хроническое воспаление. Так вот, при БА базисная терапия осуществляется глюкокортикостероидами, обладающими мощным противовоспалительным потенциалом, а при ХОБЛ - бронходилатирующими средствами, не обладающими прямым противовоспалительным действием и являющими средствами симптоматической терапии. Большие многоцентровые исследования установили существенные ограничения в применении глюкокортикостероидов при ХОБЛ. Различия в тактике применения глюкокортикостероидов при БА и ХОБЛ представлены в табл. 8. Если при БА глюкокортикостероиды - главный и универсальный препарат, то их применение при ХОБЛ связано с весьма большими ограничениями, определяющимися как малой эффективностью, так и большим числом побочных эффектов, а главное - неспособностью глюкокортикостероидов повлиять на прогрессирование болезни. Различны у больных БА и ХОБЛ принципы подбора бронходилататоров. При БА используются преимущественно b2-агонисты. При этом короткодействующие - по потребности, а пролонгированные - при стабильном состоянии, начиная со 2-й ступени. При ХОБЛ - более широкое применение холинолитиков. При I стадии ХОБЛ применяются короткодействующие бронходилататоры по потребности, при II стадии - постоянное применение одного или нескольких препаратов, при III стадии - постоянное применение одного или нескольких препаратов с модификацией методов доставки. При лечении обострений БА обычно интенсифицируется глюкокортикостероидная и бронхорасширяющая терапия. При ХОБЛ довольно часто возникают показания для назначения антибиотиков, кортикостероиды назначаются перорально (на период обострения) и интенсифицируется бронхорасширяющая терапия (в основном за счет модификации способов доставки: небулайзерное введение). Наибольшие сложности возникают при формировании лечебной программы у лиц с сочетанием БА и ХОБЛ. У этих больных желательно сочетание b2-агонистов с холинолитиками и использование ингаляционных форм кортикостероидов. При этом необходим индивидуальный подход тщательный мониторинг для своевременной диагностики осложнений кортикостероидной терапии, нередко возникающей у этой категории больных. Таким образом, современное развитие пульмонологии предлагает довольно простые и надежные критерии дифференциальной диагностики и дифференцированной терапии больных БА и ХОБЛ, что позволяет существенно повысить эффективность лечения и избежать большого количества стандартных ошибок.

About the authors

E. I Shmelev

References

Supplementary files