Primenenie preparatov fibrinovogo kleya v gepatopankreatobiliarnoy khirurgii

Abstract

Ответ живой ткани на повреждение составляет основу всей хирургической деятельности. Следом за хирургическим или травматическим нарушением целостности ткани в организме возникает приоритетная задача - прекратить кровотечение, предотвратить инфекцию и восстановить нарушенную целостность и функцию. В настоящее время успешно применяются несколько видов фибринового клея: Tissel, Tissucol, фибриновый, клей изготовляемый станцией переливания крови.Качественно другим средством явился тахокомб (Tachoсomb) - пластина, содержащая кроме компонентов свертывания крови и коллаген. В гепатопанкреатобилиарной хирургии фибриновые клеи и тахокомб нашли широкое применение. Приведем различные аспекты применения этих препаратов. Эти средства облегчают задачу хирурга как при остановке кровотечения, так и в достижении максимальной герметичности раневых поверхностей печени, селезенки, и поджелудочной железы и билиодигестивных и панкреатодигестивных анастомозов.

Full Text

Ответ живой ткани на повреждение составляет основу всей хирургической деятельности. Следом за хирургическим или травматическим нарушением целостности ткани в организме возникает приоритетная задача - прекратить кровотечение, предотвратить инфекцию и восстановить нарушенную целостность и функцию. Исторически концепция применения субстанций сгустка для лечения кровотечения из ран паренхиматозных органов возникла в начале XX века. Bergel [1] сообщил о гемостатическом эффекте фибрина. В 1916 г. Harvey [2] применил заплату из фибрина для остановки кровотечения из солидных органов. В 1940 г. Young и Madawar [3] сообщили об экспериментальном анастомозе нерва с помощью фибринового клея. При ранних попытках исследователи старались использовать основные преимущества биоматериалов: полное рассасывание, стимуляцию заживления раны и прекрасную толерантность тканей к ним. Однако неудачные результаты были частыми из-за непрочного адгезивного свойства фибрина и быстрого рассасывания клея. В настоящее время успешно применяются несколько видов фибринового клея: Tissel, Tissucol, фибриновый, клей изготовляемый станцией переливания крови. Качественно другим средством явился тахокомб (Tachoсomb) - пластина, содержащая кроме компонентов свертывания крови и коллаген. В гепатопанкреатобилиарной хирургии фибриновые клеи и тахокомб нашли широкое применение. Приведем различные аспекты применения этих препаратов. Травма и резекция печени В обоих случаях возникает необходимость остановки кровотечения, желчеистечения, а потом обработка культи печени. Несмотря на большой успех, достигнутый в разработке клеящих препаратов, главную роль в остановке кровотечения играют хирургические способы: перевязка и электрокоагуляция сосудов и прошивание желчных протоков. Эти манипуляции требуют большой скрупулезности. Необходимо остановить кровотечение из самых мелких сосудов. Значительно облегчает эту задачу и сокращает время операции применение клипаппликаторов. Именно применение этой техники позволило за последние годы выполнять резекции печени лапароскопически. При необходимости не следует забывать и о тампонаде, пережатии гепатодуоденальной связки и прижатии пальцем правой печеночной вены. Эти манипуляции дают хирургу возможность временно остановить кровотечение и перевязать или прошить поврежденный сосуд. Однако следует помнить, что печень вырабатывает свертывающие факторы и при обширных травмах и обширных резекциях в раннем послеоперационном периоде может развиться фибринолиз и возникнуть повторное кровотечение. Кроме того, регуляция печенью клиренса тканевого активатора плазминогена (tPA) из крови может быть нарушена при обширной травме или обширной резекции. Поражение сосудистого эндотелия ведет к активации tPA, который трансформирует плазминоген в плазмин и способствует деградации фибринового сгустка. Именно в этих случаях незаменим тахокомб. Он содержит все компоненты для герметизации культи, с одной стороны, и остановки нарушенного процесса свертывания - с другой [4]. После остановки кровотечения, что является первоочередной задачей, необходимо проверить раневую поверхность культи печени на подтекание желчи. При обширных резекциях часто возникает гипотония (анестезиологи часто специально поддерживают низкое центральное венозное давление для снижения кровоточивости по печеночным венам), что вместе с депрессией гепатоцитов способствует снижению секреции желчи. А после операции, когда восстанавливается нормальная гемодинамика и функция печени, возникают желчные затеки. Некоторые хирурги специально вводят через пузырный проток красящее вещество (индигокармин), чтобы увидеть неперевязанные желчные протоки. Именно с этой целью ранее производилась (некоторые хирурги и сейчас применяют эту технику) гепатизация - прошивание культи печени. К этой манипуляции можно отнестись критически. Дело в том, что грубый шов через капсулу и всю толщу паренхимы вызывает ишемию, а в последствии - некроз ткани печени, что особенно нежелательно в тех случаях, когда важно сохранить как можно больший объем печеночной ткани (обширные резекции при циррозе, операции на фоне желтухи, родственная трансплантация доли печени). Именно для обработки культи печени важное значение имеет герметизация с помощью фибринового клея или тахокомба. Холецистэктомия Чаще эта операция проходит без большой необходимости в применении фибринового клея или тахокомба. Однако при наличии небольшого паренхиматозного кровотечения из ложа желчного пузыря можно применить и клей. При лапароскопической холецистэктомии особенно удобно применение тахокомба с помощью специального устройства - эндодока. Билиодигестивные анастомозы Подтекание желчи из билиодигестивных анастомозов особенно часто встречается при операциях по поводу ятрогенных высоких рубцовых стриктур желчных протоков. Появление желчи в области анастомоза стимулирует выделение плазматическими клетками коллагена и создает условия для дальнейшего рубцевания. Поэтому герметичность гепатикоеюнеоанастомоза имеет особое значение. Применение современных шовных материалов, однорядного прецизионного шва с сопоставлением слизистых оболочек протоков и кишки значительно сократило частоту несостоятельности билиодигестивных анастомозов. Однако она все же встречается. Покрытие зоны анастомоза фибриновым клеем или окутывание полоской тахокомба способствует герметизации анастомоза. Хирургия поджелудочной железы Несостоятельность культи поджелудочной железы при ее дистальной резекции и несостоятельность панкреатоеюноанастомоза после панкреатодуоденальной резекции или резекции головки поджелудочной железы с сохранением двенадцатиперстной кишки (операции Бегера или Фрея) влекут за собой наиболее драматичные осложнения. Они определяют частоту осложнений и летальных исходов в хирургии поджелудочной железы. Это именно та область, где применение препаратов фибринового клея могла бы принести наибольшую пользу. Некоторые авторы сообщают, что риск развития панкреатического свища можно снизить с помощью пломбировки протока культи поджелудочной железы фибриновым клеем [5]. Эта операция не нашла широкого применения по двум причинам. Во-первых, прекращение экскреторной функции поджелудочной железы не может быть безразличным для жизни больного. Во-вторых, вызвать прекращение выделения панкреатического сока не всегда удается. В этой связи следует помнить, что для временного подавления активности панкреатического сока успешно применяются препараты соматостатина. Большинство хирургов, имеющих большой опыт радикальных операций при раке поджелудочной железы [6], приходят к выводу, что прецизионный панкреатикоеюноанастомоз с вшиванием протока поджелудочной железы в кишку и наложением серо-серозных швов между капсулой поджелудочной железы и стенкой кишки является наиболее безопасным и надежным вариантом при "мягкой" культе поджелудочной железы. Главные осложнения возникают при маленьких технических погрешностях. Важно помнить, что технические аспекты панкреатоеюностомии предполагают 4 важных компонента: 1) адекватное дренирование панкреатического сока по главному панкреатическому протоку, 2) пришивание паренхимы культи поджелудочной железы к стенке кишки, 3) пришивание капсулы и паренхимы поджелудочной железы к серозно- мышечному слою кишки и 4) гемостаз в области анастомоза. В последних трех аспектах препараты фибринового клея могут найти свое применение. Они предохраняют от развития местных осложнений. К.Hirata и соавт. [7] сравнили две группы панкреатоеюностомий. С применением фибринового клея несостоятельность анастомоза наблюдали у 1 (6,3%) из 16 больных, а без применения клея у 3 (15%) из 20. Лимфорея после лимфодиссекции Одним из важнейших онкологических принципов хирургического лечения рака поджелудочной железы является лимфодиссекция. При этом максимально удаляется лимфоидная ткань и нервные сплетения печеночно-двенадцатиперстной связки, над и под поджелудочной железой, вокруг чревного ствола, в аортокавальном промежутке. Лимфорея после лимфодиссекции может быть источником инфекции и потери белка и обусловить множество серьезных осложнений. Аппликация фибринового клея или тахокомба вокруг скелетированных сосудов прекращает лимфорею, предотвращает развитие серьезных осложнений. Сохранение поврежденной селезенки Предложено множество различных методов остановки кровотечения из поврежденной селезенки: электрокоагуляция, инфракрасное облучение, лазерная коагуляция, применение аргоновой струи, перевязка селезеночной артерии. Экспериментальные исследования показали [8], что препараты фибринового клея могут помочь сохранить поврежденную селезенку. Uranus и соавт. [9] добились сохранения селезенки при ее травме в 74% случаев, используя такие средства, как препараты фибринового клея, спленорафию, частичную резекцию селезенки и ее окутывание. Препараты фибринового клея и окутывание селезенки применяли при разрывах 3 и 4-й стeпeни. Таким образом, препараты фибринового клея нашли широкое применение в гепатопанкреатобилиарной хирургии. Эти средства облегчают задачу хирурга как при остановке кровотечения, так и в достижении максимальной герметичности раневых поверхностей печени, селезенки, и поджелудочной железы и билиодигестивных и панкреатодигестивных анастомозов.