Pervye rezul'taty issledovaniya FAGOT(Farmakoekonomicheskaya otsenka ispol'zovaniya ingibitorov APF v ambulatornom lechenii bol'nykh s arterial'noy gipertoniey oslozhnennogo techeniya)

Full Text

Артериальная гипертензия (АГ) является наиболее частым сердечно-сосудистым заболеванием, с которым сталкиваются не только кардиологи и терапевты, но и другие врачи. Например, в России более трети населения имеет повышенный уровень артериального давления (АД). Обманчивая "безобидность" данной болезни, когда пациенты не предъявляют серьезных жалоб, привела к тому, что как в нашей стране, так и за рубежом результаты лечения АГ неутешительны. Считается, что эффективно лечатся, т.е. контролируют АД на уровне, не превышающем 140/90 мм рт. ст., лишь 27% больных АГ в США, 24% - во Франции, 22% - в Канаде, 9% - в Италии, 8% - в Египте, 6% - в Англии, 3% - в Китае и 2% - в Польше. По данным С.А.Шальновой (1999), в России эффективно лечатся лишь 17,5% женщин и 5,7% мужчин, имеющих повышенный уровень АД. Очевидно, что причин низкой эффективности лечения АГ много. Кроме уже упоминавшейся "бессимптомности" данной болезни этому может способствовать отсутствие или недоступность высокоэффективных и безопасных лекарственных препаратов, которые могли бы обеспечить высокую приверженность пациента к терапии. Поиски наиболее эффективных путей лечения АГ являются в настоящее время основной задачей, так как только рациональная антигипертензивная терапия позволяет снизить число таких грозных сердечно-сосудистых осложнений, как инфаркт миокарда и мозговой инсульт, у данного контингента пациентов. Определение наиболее оптимальных путей лечения больных АГ возможно только при проведении крупномасштабных исследований с участием сотен и тысяч пациентов. До последнего времени такие дорогостоящие проекты осуществлялись исключительно в странах Западной Европы, США, Канаде. Россия, другие страны с развивающейся экономикой лишь изредка приглашались для скромного участия в том или ином исследовании. Но наиболее крупные проекты, такие как HOT, HOPE, PROGRESS и другие, проводились без участия нашей страны. Поэтому, безусловно, выполнение крупных национальных исследований, которые учитывают экономические, социальные, демографические особенности России настоятельно необходимо. Одним из первых таких исследований является исследование ФАГОТ - фармакоэкономическая оценка использования ингибиторов АПФ в амбулаторном лечении больных с артериальной гипертонией осложненного течения. Этот проект является логичным продолжением исследования ФЛАГ - фозиноприл при лечении артериальной гипертонии. Первичной целью исследования ФАГОТ было проведение фармакоэкономической оценки использования ингибиторов АПФ у больных АГ, находящихся на амбулаторном лечении. Вторичными целями было обучение практикующих кардиологов и терапевтов принципам рациональной диагностики и методам лечения АГ с факторами риска развития сердечно-сосудистых осложнений и классификации уровней АД по ВОЗ - МОАГ (1999). Объектом изучения были выбраны именно ингибиторы АПФ, так как эта группа антигипертензивных лекарственных средств, относящаяся к "новым" гипотензивным препаратам, становится одной из наиболее популярных в лечении АГ в последнее время. Несомненным достоинством ингибиторов АПФ является их высокая антигипертензивная эффективность, сочетающаяся с хорошим профилем переносимости. Большинство современных представителей этого класса препаратов контролируют АД при приеме 1 раз в сутки, что позволяет сохранить неизменным его циркадный ритм и, таким образом, наиболее эффективно защитить органы-мишени, кроме того, это позволяет добиться высокой приверженности больного к лечению. Многочисленными исследованиями было показано, что кроме высокой антигипертензивной активности ингибиторы АПФ обладают целым рядом дополнительных преимуществ. Они имеют выраженное нефропротективное действие, наиболее ярко проявляющееся у больных с сахарным диабетом (СД), улучшают прогноз у пациентов с АГ: на фоне их назначения достоверно снижается частота инфаркта миокарда и мозгового инсульта. Имеются ииследования, указывающие на наличие у некторых представителей класса ингибиторов АПФ антиатеросклеротического действия и положительного влияния на функцию эндотелия. Из ингибиторов АПФ был выбран препарат "Фозиноприл". Он является представителем последней, III генерации данного класса препаратов и имеет целый ряд неоспоримых преимуществ, определяющих его широкое распространение как в нашей стране, так и за рубежом. Особенностью фозиноприла является наличие в химической формуле фосфинильной кислоты. Препарат имеет сбалансированный двойной путь выведения из организма - почечная экскреция с мочой и печеночная деградация активных метаболитов с последующим их удалением через желудочно-кишечный тракт, поэтому при почечной или печеночной недостаточности не требуется дополнительная коррекция дозы. Фозиноприлат - активный метаболит препарата, обладает высокой липофильностью, что способствует большей тканевой активности и влиянию на тканевые ренин- ангиотензиновые системы. Кроме того, при применении фозиноприла отмечается низкая частота побочных эффектов, в частности кашля (не более 10%). Антигипертензивная активность препарата сохраняется в течение 24 ч при однократном приеме. Начальная доза 10 мг, обычно эффективной бывает доза от 20 до 40 мг в сутки. Исследование ФАГОТ было открытым, нерандомизированным, проспективным. Пациенты были распределены на две группы (рис. 1). Больным первой группы назначали ингибитор АПФ фозиноприл в начальной дозе 10 мг/сут, затем, через 2 нед, при необходимости, дозу препарата увеличивали до 20 мг/сут, на 4-й неделе наблюдения было возможно добавление гидрохлортиазида в дозе 12,5 мг/сут. Пациентам второй (контрольной) группы назначали гипотензивную терапию без ингибитора АПФ (- блокатор, диуретик, антагонист рецепторов ангиотензина II, антагонист кальция, препарат центрального действия и др.). Наблюдение продолжали 16 нед. На 2 пациентов первой группы нужно было включить в исследование 1 пациента второй. Критериями включения были: возраст старше 18 лет; АГ I или II степени по ВОЗ - МОАГ, 1999; наличие хотя бы одного из следующих критериев: вновь выявленная АГ, отсутствие предшествующей гипотензивной терапии, неэффективность или непереносимость предшествующей гипотензивной терапии; наличие не менее двух из следующих факторов риска: возраст (мужчины >55 лет, женщины >65 лет), курение, сахарный диабет типа 2, случаи ранних проявлений сердечно-сосудистой патологии в семейном анамнезе (мозговой инсульт или инфаркт миокарда в возрасте до 50 лет), общий холестерин >6,5 ммоль/л, ожирение, гипертрофия левого желудочка, подтвержденная данными ЭКГ и/или ЭХО-КГ, и/или рентгенографией, микроальбуминурия, изменения сосудов сетчатки по гипертоническому типу, подписанное согласие пациента на участие в программе. Критериями исключения были: вторичная АГ; инфаркт миокарда или мозговой инсульт менее 3 мес до начала исследования; системные заболевания соединительной ткани; нарушение функции печени (уровени АлТ и/или АсТ, в 2 раза превышающие верхнюю границу нормы, принятой в данном учреждении); нарушение функции почек (уровень мочевины в 2 раза превышающий верхнюю границу нормы, принятой в данном учреждении); клинически выраженная ишемическая болезнь сердца, требующая назначения бета- блокаторов или антагонистов кальция; гиперкалиемия; двусторонний стеноз почечных артерий или стеноз артерии единственной почки; состояние после пересадки почки; первичный гиперальдостеронизм; стеноз устья аорты; наследственный отек Квинке; беременность/лактация; неспособность больного понять суть программы и принять участие в ней. В исследовании ФАГОТ приняли участие центры из 25 городов России: Москвы, Санкт- Петербурга, Архангельска, Сыктывкара, Мурманска, Смоленска, Нижнего Новгорода, Волгограда, Самары, Оренбурга, Ростова, Краснодара, Ставрополя, Перми, Ижевска, Челябинска, Екатеринбурга, Уфы, Сургута, Новосибирска, Томска, Красноярска, Иркутска, Хабаровска. Кроме того, данная программа проводилась в трех городах СНГ: Алматы, Минске и Киеве. В исследование был включен 3581 пациент (рис. 2). В популяцию для анализа вошли только 2842 пациента; 739 больных были исключены из обработки результатов. Основными причинами этого были: нарушение критериев включения/исключения, нарушение сроков выполнения протокола, нарушение схемы приема препаратов, ошибки в заполнении индивидуальной регистрационной карты. В России было обследовано 2596 больных, из них на терапии ингибитором АПФ находились 1777 пациентов, а контрольную группу составили 819 человек. В городах Алматы, Минске и Киеве было включено 246 больных, из которых 171 человек получал ингибитор АПФ фозиноприл и 75 - альтернативную терапию. Группы пациентов не различались достоверно по соотношению полов и возрасту (рис. 3). Процент работающих также был практически одинаковым в обеих группах. В то же время процент нерегулярно леченных больных был несколько больше в контрольной группе, а число больных, неэффективно леченных, было, наоборот, больше в группе принимавших ингибиторы АПФ. На рис. 4 представлена частота встречаемости факторов риска в исследуемых группах. Как видно, наиболее частыми из них были гипертрофия левого желудочка, изменения сосудов сетчатки, которые встречались у подавляющего большинства участвующих в исследовании пациентов. Уровень общего холестерина выше 6,5 ммоль/л, отягощенная наследственность и ожирение были отмечены примерно у половины больных. Около трети включенных в исследование курили и имели микроальбуминурию. У части участников исследования были СД типа 2, хроническая сердечная недостаточность, постинфарктный кардиосклероз. Группы не различались по частоте встречаемости различных факторов риска. Исходный уровень АД также не различался между первой и второй группами и составил 164,5/99 и 162,4/97,9 мм рт. ст. соответственно. Фозиноприл был эффективен в качестве монотерапии более чем у половины пациентов с мягкой и умеренной АГ и сопутствующими факторами риска. Назначение гипотиазида для достижения целевого уровня АД (менее 140/90 мм рт. ст.) понадобилось лишь 45,1% лечившихся в группе ингибиторов АПФ. В контрольной группе наиболее часто назначали гидрохлортиазид - 29,3% получавших лечение, индапамид - 26,5%, атенолол - 28,6%, нифедипин - 17,5%. Как видно на рис. 5, на фоне фозиноприла как систолическое (САД), так и диастолическое (ДАД) АД в среднем по группе снижалось в большей степени, чем на альтернативной терапии. При этом процент пациентов, у которых произошла нормализация АД, т.е. уровень его снизился до значений менее 140/90 мм рт. ст., в группе ингибиторов АПФ также был достоверно выше, чем у тех, кто находился на терапии другими классами гипотензивных препаратов, составив 67,8 к 51,5%. Кроме того, следует подчеркнуть, что фозиноприл был эффективен во всех возрастных группах. Он достоверно снижал как САД, так и ДАД и у молодых, и у пожилых пациентов с АГ (рис. 6). В настоящее время проводится заключительный этап обработки полученных результатов исследовании ФАГОТ, определяются фармакоэкономические показатели, но даже по предварительным итогам этой программы можно с уверенностью говорить о высокой эффективности ингибитора АПФ фозиноприла у пациентов с АГ. Ингибиторы АПФ в настоящее время являются одним из наиболее востребованных антигипертензивных классов лекарственных средств. Их высокая гипотензивная активность и безопасность была продемонстрирована в целом ряде масштабных зарубежных исследований, а в программе ФАГОТ это подтверждено и на российской популяции пациентов с АГ.

About the authors

I. E Chazova

References

Supplementary files