Sistolicheskaya funktsiya levogo zheludochka v razvitii khronicheskoy serdechnoy nedostatochnosti i ingibitory APF

Full Text

Несмотря на многолетнюю историю изучения хронической сердечной недостаточности (ХСН), подходы к ее оценке и лечению остаются разрозненными и фрагментарными. Каждый временной период характеризуется новым подходом к оценке этого состояния и соответственного его лечения. С одной стороны, как следствие этого подхода мы имеем выдающиеся достижения в этой области, с другой - недооценку, а порой и отрицание многих существенных факторов ХСН, и как закономерное следствие - множество парадоксов в этой области. Взгляд на значимость различных факторов, вызывающих развитие сердечной недостаточности, меняется со временем. Анализ этиологических факторов развития ХСН очень осложняется частым сосуществованием различных факторов и особенностями их регистрации национальными статистическими органами. Тем не менее, очевидно, что основными причинами ХСН являются ишемическая болезнь сердца (ИБС), гипертония и сахарный диабет. В общей популяции (K.Ho и соавт., 1993) 87% случаев ХСН обусловлены ИБС и/или гипертонией. Сопоставляя данные Фремингемского исследования (A.McKeep и соавт., 1971) с проспективными исследованиями SOLVD и DIG, следует отметить, что в структуре заболеваемости наблюдается отчетливая тенденция к относительному уменьшению доли гипертонии и увеличению ИБС и диабета. Прогноз больных с ХСН по-прежнему остается одним из самых плохих. ХСН существенным образом влияет на летальность. Наличие сердечной недостаточности ассоциируется с 4-кратным возрастанием риска летальности по сравнению с сопоставимой по возрасту популяционной группой. Шестилетний риск внезапной смерти для этой категории больных составляет 9% для мужчин и 4% для женщин. В целом риск внезапной смерти у этих больных повышен по сравнению с группой контроля в 5 раз. Частота сердечной недостаточности как причины смерти возросла (L.Cupplles и соавт., 1988) в 4 раза по сравнению с 1968 г. Госпитальная летальность после некоторого улучшения стабилизировалась с 1988 г. на отметке 7-10% (K.Ho и соавт., 1993). Низкой остается выживаемость пациентов с ХСН. Так, по данным Фрамингамского исследования с учетом ранней летальности, выживаемость мужчин составляет в среднем 1,7 года, женщин - 3,2 года. При исключении случаев летальности в первые 90 дней цифры возрастают до 3,2 лет для мужчин и 5,4 лет для женщин. По результатам Фрамингамского исследования отмечается существенное уменьшение летальности от ИБС, тогда как летальность от ХСН на протяжении 40-летнего наблюдения осталась неизменной. Уже в 1971 г. при очередном анализе результатов Фрамингамского наблюдения стало очевидно, что прогноз ХСН сопоставим с таковым у онкологических больных (A.McKeep и соавт., 1971). Пятилетняя выживаемость мужчин, по данным K.Ho и соавт. (1993), составляла 25%, женщин - 38%, что хуже аналогичного показателя по многим онкологическим заболеваниям. Но если во Фрамингамской когорте был установлен худший прогноз у мужчин в отношении выживаемости, то в других исследованиях получены разноречивые данные на этот счет (R.Gillum и соавт., 1987; D.Glover и соавт., 1987; A.McKeep и соавт., 1971). Плохой прогноз в отношении выживаемости был установлен у женщин с диабетом и гипертрофией левого желудочка (ГЛЖ), что подтверждает ассоциативную связь диабета с развитием ГЛЖ (M.Galderisi и соавт., 1991). Интересным представляется установленный факт отсутствия динамики летальности от ХСН на протяжении 40 лет наблюдения, несмотря на существенные изменения в медикаментозных подходах к терапии этого состояния. Прогноз больных с ХСН зависит от множества факторов, прямо или косвенно воздействующих на выживаемость пациентов. Основными факторами, определяющими прогноз данного контингента пациентов, являются: Этиология. Функциональный класс ХСН. Фракция выброса и размеры полости левого желудочка. Нарушения ритма и проводимости. Состояние центральной и периферической гемодинамики. Нейрогормональная активность. Поражение органов-мишеней (почки, печень, мышечная система и др.). Лечение. Безусловно, каждый отдельный фактор не может полностью предопределить исход заболевания, только их совокупность оказывает влияние на прогноз, а в настоящее время известно уже более 40 факторов. Конечно, желательно учитывать все факторы риска. Но мы не будем останавливаться на всех факторах прогноза при ХСН. Рассмотрим один, которому принадлежит важнейшая роль в развитии и прогрессирование сердечной недостаточности, - систолическая функция левого желудочка. Трудно переоценить значение систолической функции для оценки прогноза больных ХСН: в большинстве исследований величина фракции выброса и другие индексы сократимости показали себя независимыми предикторами смертности и выживаемости больных ХСН как при моно-, так и при многофакторном анализе (Н.А.Мазур, 1996; B.Madsen и соавт., 1994; A.Gradman и соавт., 1989). Можно признать, что систолическая функция вполне оправдывает роль"сердечного" маркера заболевания и предиктора выживаемости больных ХСН. Увеличение объема полости левого желудочка и снижение фракции выброса сопряжены с повышенным риском развития ХСН и смерти, увеличение сердца по результатам рентгенологических исследований ассоциируется с троекратным увеличением смертности среди больных, перенесших инфаркт миокарда (S.Davies и соавт., 1992). Существование такой взаимосвязи было подтверждено с помощью контрастной вентрикулографии левого желудочка. Следовательно, размеры левого желудочка можно рассматривать как мощный независимый предиктор развития ХСН и выживания больных с коронарной болезнью сердца. Популярным показателем сократимости является величина фракция выброса, эхокардиографическое определение которой отличает высокая точность и воспроизводимость, что было доказано при ее сопоставлении с данными инвазивных методов. Важно подчеркнуть, что величине фракции выброса и в настоящее время большинство врачей придают значение приоритетного фактора, определяющего тяжесть клинических проявлений декомпенсации, переносимость нагрузок и выраженность компенсаторных гемодинамических сдвигов. Хорошо известно, что падение сердечного выброса при снижении сократительной функции миокарда компенсируется двумя механизмами: механизмом Франка-Старлинга и активацией нейрогуморальных систем. Активация симпатоадреналовой системы (САС), ренин-ангиотензин-альдостероновой системы (РААС) и системы аргинин-вазопрессина (АВП) приводит к повышению тонуса сосудов, задержки натрия и воды с увеличением объема циркулирующей крови. Кроме того, эти процессы запускают механизм длительной компенсации, главным компонентом которого является ремоделирование. Процесс ремоделирования сердца при ХСН может проявляться по-разному. У части больных он носит адаптивный характер и приводит к уменьшению размеров полости левого желудочка, сохранению геометрически более выгодной цилиндрической формы левого желудочка, поддержанию сократительной способности его и стабилизации миокардиального стресса. У другой части больных ремоделирование приводит к прогрессирующей дилатации полости левого желудочка с переходом к гемодинамически более невыгодной сферической форме желудочка, росту миокардиального стресса и постепенному снижению сократительной функции желудочка. Эти морфофункциональные изменения носят дезадаптивный характер и приводят к появлению клинических признаков ХСН (Н.П.Никитин и соавт., 1999). Таким образом, процесс ремоделирования сердца у различных больных неоднозначен и может носить как адаптивный, так и дезадаптивный характер, что зависит, по-видимому, от сложного взаимодействия определяющих его факторов, в том числе генетического. Безусловно, патофизиология ХСН является сложным многофакторным процессом. Однако условно, с целью обозначения возможных путей воздействия, в ее патогенезе могут быть выделены две большие группы механизмов: миокардиальные механические факторы (внешние) и клеточные физиологические (внутренние) аспекты. Функции кардиомиоцитов можно разделить на две категории: внутреннюю, определяемую как деятельность клетки в отсутствие нейрогуморальных воздействий, и модулируемую, означающую способность миоцитов к стимулированию или ингибированию под влиянием внешних факторов: нейромедиаторов, гормонов, аутокринно/паракринных веществ и цитотоксинов. При ХСН нарушения выражены по обеим категориям. Детерминантами внутренней функции кардиомиоцитов, которая определяет базовую способность кардиомиоцитов к сокращению и расслаблению, являются сократительные белки, цитоскелет и механизмы сопряжения процесса возбуждение-сокращение. Нарушение по этим механизмам приводит к изменению соотношения растяжение-напряжение. (J.Ross, E.Braunwald, 1964; R.Schwinger и соавт., 1992) и стимул-ответ (M.Feldman и соавт., 1988; L.Mulieri и соавт., 1992). Физиологии и патофизиологии сокращения миокарда посвящено значительное число фундаментальных работ. В классических исследованиях (Е.Starling, 1918; S.Sarnoff, 1962; O.Frank, 1959; E.Sonnenblick, 1963; E.Braunwald, 1976; в работах В.В.Парина, 1965; Ф.З.Меерсона, 1965, 1968; Е.И.Чазова, 1975, 1979; Н.М.Мухарлямова, 1978, 1982; Ю.Н.Беленкова, 1983, 1994) были изучены процессы сокращения кардиомиоцитов на клеточном и молекулярном уровнях, раскрыты фундаментальные механизмы регуляции сердечной деятельности. Эти работы показали, что снижение сократимости обусловлено дефицитом макроэргических фосфатов, необходимых для бесперебойной работы К+-Nа+ АТФазы, обеспечивающей работу повреждения (R.Nishimura и соавт., 1993; J.Franciosa и соавт., 1979). При ХСН имеют место изменения в экспрессии генов, отвечающих за обе перечисленные выше функции миокарда. Изменение внутренней функции, возможно, связано с патологией сократительных белков или их регуляторных элементов, механизмов сцепления, с недостаточностью энергетических механизмов или, возможно, с повреждением цитоскелета. Специфические нарушения, являющиеся причиной расстройств модулирующей функции миокарда, в основном связаны с патологией - адренергической системы, в частности в истощении -адренергической стимуляции вследствие изменения количества рецепторов. Следует отметить, что нарушен и ингибирующий компонент модулирующей функции по причине снижения парасимпатического влияния на миокард. В результате исследований P.Chidiac и соавт. (1994) и C.Milano и соавт. (1994) получены данные, свидетельствующие о том, что даже в отсутствие адренергической стимуляции часть -адренергических рецепторов находятся в активированном состоянии и, таким образом, поддерживают собственную внутреннюю контрактильную функцию миокарда. Важное значение в этой активации имеет ренин-ангиотензиновый механизм. Причиной систолической дисфункции миокарда являются результаты ремоделирования миокарда при ИБС и декомпенсированная кардиомиопатия (ДКМП), например, гибель кардиомиоцитов, чрезмерное их перерастяжение при ДКМП, что ведет к усилению дилатации камер сердца. Что же касается гибели кардиомиоцитов, то существует два пути: некроз и апоптоз (M.Bristow, 1998). Первый характерен для таких патологических процессов, как воспаление или прекращение кровотока в тканях, и сопровождается высвобождением продуктов клеточного распада, что ведет к полиморфно-ядерной инфильтрации. Апоптоз - естественный путь гибели клеток, погибшие клетки фагоцитируются, и нужно отметить, что это не сопровождается механизмами воспаления. При гибели клеток, в частности, при ДКМП или с возрастом, как компенсаторный механизм, происходит гипертрофия оставшихся кардиомиоцитов, что к тому же может сопровождаться изменениями в генной экспрессии, ведущей к сократительной дисфункции миокарда. Какие же механизмы отвечают за изменение фенотипа миокарда? Как известно, при повреждении миокарда (например, инфаркт, длительная артериальная гипертензия) включаются компенсаторные процессы для стабилизации работы сердечной мышцы. Последние через усиление сердечного кровотока, сократительной активности миокарда и гипертрофию стабилизируют деятельность миокарда. Однако длительное "использование" этих компенсаторных механизмов, как продемострировано в табл. 1, в конце концов приводит к неблагоприятным эффектам (M.Bristow, 1998). Активация нейрогормонов, цитокинов, перестройка биомеханики миокарда ведет к изменению в генной экспрессии, гибели кардиомиоцитов, клеточному ремоделированию, что в свою очередь является причиной дисфункции миокарда и его ремоделирования, а последние создают основу развития ХСН (M.Bristow, 1998). Но, возможно, генотип изначально приводит к активации нейрогормонов и цитокинов? Активация адренергической и ренин-ангиотензиновой систем сопровождается неблагоприятными биологическими эффектами, которые способствуют развитию дисфункции и ремоделирования миокарда. Большую роль в этих эффектах играют эндотелин-I и фактор некроза опухоли-a. Наконец, растущий стресс миокардиальной стенки и изменение биомеханики миокарда сами по себе являются потенциальными факторами, способствующими изменению генной экспрессии, и могут также вести к апоптозу. Ангиотензинпревращающему ферменту (АПФ) придается важное значение в функциональной активности миокарда и его структуре. АПФ катализирует продукцию ангиотензина II и деградацию брадикинина, а эти вещества, как известно, участвуют в патогенетических механизмах, ведущих к ХСН. Выявлено, что уровень АПФ в организме примерно на 50% находится под генетическим контролем (C.Bauters, P.Amouyel, 1998) и зависит от полиморфизма гена АПФ. В настоящее время выявлено 3 генотипа гена АПФ (на основе механизма вставки/делеции - вставка/отсутствие вставки 287-й пары нуклеотидов в 16-м интроне): DD и II - гомозиготы и ID - гетерозиготы. Причем установлено, что у лиц с генотипом DD уровень АПФ выше, чем у обладателей генотипа ID и II. По данным многих работ, полиморфизм гена АПФ связан с повышенным риском острой коронарной недостаточности, внезапной смертью, с идиопатической и гипертрофической кардиомиопатией, с инфарктом миокарда в молодом возрасте. Выявлено, что D-аллель и особенно DD-генотип гена АПФ являются важными генетическими факторами риска сердечно-сосудистых поражений в различных популяциях, и ассоциируются именно с повышенным уровнем циркулирующего АПФ и ангиотензина II, тогда как аллель I и особенно генотип II являются протективными. Проведены исследования, оценивающие связь полиморфизма гена АПФ с развитием ИБС (в частности, инфаркта миокарда с развитием сердечной недостаточности). В 1992 г. в результате многоцентрового контролируемого исследования F.Cambien и соавт. (1992) установили высокую частоту встречаемости DD-генотипа у пациентов, перенесших инфаркт миокарда. Вслед за этим проведено много работ по выявлению корреляции генотипа DD с развитием ИБС и в частности инфаркта миокарда, однако получены противоречивые результаты. Так, P.Skarzynski и соавт. (1997), исследуя 99 пациентов (популяция Северной Польши) с ИБС моложе 50 лет, не обнаружили связи DD- генотипа с риском развития ИБС (не было различий в частоте встречаемости данного генотипа у больных с ИБС и инфарктом миокарда по сравнению с группой контроля). I/D- полиморфизм не был связан с риском развития инфаркта миокарда и в работе I.Gillian и соавт. (1999), исследовавших 331 европейца белой расы (W.Franz и соавт., 1995). Однако в 1996 г. издана работа N.Samani и соавт. [24], представляющая метанализ 15 опубликованных исследований, содержащих 3394 случая инфаркта миокарда (группа контроля включала 5479 лиц). Данная работа констатировала положительную корреляцию генотипа DD с развитием инфаркта миокарда. Аналогичный результат получен затем в работе K.Lang и соавт. (1997), которые наблюдали 290 больных, прошедших коронароангиографию, имеющих ИБС (в исследование включали лиц с сужением диаметра просвета коронарных артерий более чем на 50%), в том числе инфаркт миокарда. Контроль составляли лица, у которых на коронароангиографии выявлялось не более 10% сужения диаметра просвета венечных артерий. Получены следующие данные: у больных с ИБС по сравнению с группой контроля генотип DD встречался чаще (37,3% против 23,4%), 2) у лиц со стенозом 2- или 3-магистральных коронарных артерий генотип DD встречался чаще (38,1 и 38,8%) по сравнению с лицами со стенозом одной магистральной венечной артерии (30,2%), 3) частота встречаемости генотипа DD у больных, перенесших инфаркт миокарда, и лиц без инфаркта миокарда отличалась незначительно (35,5 и 40,4% соответственно). Нами при изучении (С.Н.Терещенко, 1998) частоты встречаемости генотипа гена АПФ у больных с инфарктом миокарда и сердечной недостаточностью была выявлена большая частота встречаемости аллелей D и генотипа DD у лиц, перенесших инфаркт миокарда в молодом возрасте, чем у пациентов, перенесших инфаркт миокарда в возрасте старше 50 лет (в 1,39 и 1,5 раза соответственно). Точный механизм, посредством которого I/D-полиморфизм влияет на развитие ИБС, в настоящее время неизвестен, но теоретически повышенная продукция АПФ, сопряженная с аллелью D может вести к структурным изменениям сосудистой стенки посредством пролиферации гладкомышечных клеток, повышенной вазореактивности и риску коронарного тромбоза через взаимодействие с фибринолитической системой. Что касается связи полиморфизма гена АПФ с сердечной недостаточностью, то проводились работы по изучению аллелей этого гена у больных с ДКМП как важного этиопатогенетического фактора развития ХСН. Так, M.Brandt-Pohlmann и соавт. (1997) исследовали 81 пациента с идиопатической ДКМП (группа контроля включала 40 человек без сердечно-сосудистой патологии). Получены следующие результаты: 44 (54%) больных с идиопатической ДКМП имели генотип DD, 16 (20%) - генотип ID, 21 (26%) - генотип II. В группе контроля выявлено 10 (25%) случаев с генотипом DD, 19 (48%) - с ID и 11 (27%) - с генотипом II. Таким образом, генотип DD, ассоциированный с повышенным уровнем АПФ, выявлен у 54% пациентов с идиопатической ДКМП и у 25% здоровых. Таблица 1. Патофизиологические механизмы роста дисфункции миокарда и ремоделирования Патофизиологические механизмы Компенсаторные эффекты Неблагоприятные биологические эффекты Адренергическая система Рост сердечного кровотока, сократительной активности, гипертрофия Токсический эффект на миоциты, апоптоз, ремоделирование, изменение генной экспрессии Ангиотензин II Гипертрофия Апоптоз, ремоделирование, генная экспрессия, накопление коллагена Эндотелин Гипертрофия Ремоделирование, изменение генной экспрессии Фактор некроза опухоли- Гипертрофия Апоптоз, воспаление, ремоделирование, изменение генной экспрессии, активация протеиназ Длительный стресс миокардиальной стенки Гипертрофия Апоптоз, ремоделирование, изменение генной экспрессии Таблица 2. Влияние трандолаприла на фракцию выброса в зависимости от генотипа гена АПФ у больных с ДКМП (в %) Генотип гена До лечения Через год лечения после Улучшение фракции выброса DD (n=27) 23±5 35±13 53 ID/II (n=39) 27±7 34±12 28 Генотип DD связан с повышенной смертностью и активностью АПФ у пациентов с ДКМП в работе D.Skudicky и соавт. (1997), проводивших исследование 66 лиц негроидной расы с идиопатической ДКМП (возраст 57±8 лет, из них 61% мужчин), с фракцией выброса левого желудочка меньше 40%, с недостаточностью кровообращения II-III функционального класса по NYHA. Все больные получали трандолаприл в дозе 4 мг в сутки. Результаты исследования представлены в табл. 2. Таким образом, у пациентов с идиопатической ДКМП с генотипом DD фракция выброса значительно улучшалась на фоне терапии ингибиторами АПФ, чем у лиц с ID- и II- генотипом с той же патологией. Аналогичные результаты были получены у больных, перенесших инфаркт миокарда с тяжелой сердечной недостаточностью. При исследовании сократительной функции левого желудочка выявлено, что у больных с генотипом DD она значительно хуже, чем у лиц с ID- и II-генотипом (в основном за счет систолической функции). Ответ на терапию ингибитором АПФ периндоприлом у больных с генотипом DD был более выраженным, чем у больных с ID- и II-генотипом (С.Н.Терещенко и соавт., 2000). Исходя из изложенных данных, можно сделать вывод, что полиморфизм гена АПФ является независимым фактором риска для сердечно-сосудистых заболеваний, в частности для ХСН, и представляет большой интерес с точки зрения выявления групп риска и перспектив лечения. Выявить достоверную взаимосвязь развития сердечной недостаточностью с другими генами в настоящее время не удалось (С.Н.Терещенко и соавт., 2000). Рассматривать роль контрактильной функции левого желудочка в развитии и прогрессирование ХСН, без учета проводимой терапии невозможно. По мнению ведущих кардиологов, среди основных причин, способствовавших улучшению прогноза больных ХСН в последние годы, одной из главных является смена терапевтических подходов и повсеместное внедрение в клиническую практику новых групп лекарственных препаратов, в первую очередь ингибиторов АПФ (Ю.Н.Беленков, В.Ю.Мареев, Ф.Т.Агеев, 1997; W.Stevenson и соавт., 1995). Многочисленные недавние исследования продемонстрировали уникальную возможность этого класса препаратов - оказывать в одинаковой степени выраженное положительное влияние на клиническую симптоматику и выживаемость. При этом первое исследование, в котором это было продемонстрировано, имеет всего лишь 10-летнюю давность (CONSENSUNS Trial Study Group, 1987). В CONSENSUS I было установлено, что эналаприл снижает летальность у больных с тяжелой ХСН на 50%. Важным результатом этого исследования явилось клиническое доказательство значения нейрогуморальных расстройств при сердечной недостаточности: эффективность эналаприла была тем больше, чем выше была исходная активность нейрогормонов. В следующем исследовании SOLVD (Studies of left ventricular dysfunction. Investigators) было показано уменьшение летальности на 20-30% среди пациентов с легкой и умеренной выраженностью синдрома. В третьем многоцентровом исследовании SOLVD Prevention Trial эналаприл применяли с профилактической целью у пациентов с бессимптомной дисфункцией левого желудочка, при этом было зарегистрировано снижение летальности и частоты госпитализаций. В целом исследование СОNSENSUS и два направления исследования SOLVD доказали высокую эффективность ингибиторов АПФ в плане снижения смертности от сердечной недостаточности. Степень эффективности ингибиторов АПФ определяется исходной тяжестью декомпенсации и тем больше выражена, чем выше исходный функциональный класс декомпенсации. Кроме того, применение ингибиторов АПФ замедляет прогрессирование заболевания, что приводит к снижению частоты вынужденных госпитализаций из-за обострения ХСН. Эффективность этого влияния также зависит от тяжести декомпенсации и тем выраженнее, чем выше исходный функциональный класс ХСН. Способность ингибиторов АПФ замедлять прогрессирование ХСН связывается с их свойством блокировать не только циркулирующие, но и тканевые нейрогуморальные системы (V.Dzau, 1993), что проявляется замедлением и даже реверсией процесса ремоделирования желудочков и устранением эндотелиальной дисфункции сосудов. Патологические процессы ремоделирования и эндотелиальной дисфункции, как известно, возникают практически сразу после воздействии любого повреждающего агента, чаще всего - острой ишемии миокарда, поэтому ингибиторы АПФ наиболее эффективно действуют при условии их раннего применения. Следует отметить, что проведенные многоцентровые исследования касаются в основном больных с левожелудочковой дисфункцией и фракцией выброса менее 40%. В настоящее время имеется данные по более 30 многоцентровым исследованиям применения ингибиторов АПФ при ХСН. Метанализ этих исследований, проведенный R.Garg и S.Yusuf (1995), показал, что применение ингибиторов АПФ в комплексном лечении снижает риск смерти больных ХСН на 12-39% (в среднем на 23%), причем на 31% снижается риск смерти собственно от сердечной недостаточности, а на 35% уменьшается риск прогрессирования декомпенсации. Близкие этим результаты были получены в Институте кардиологии им. А.Л.Мясникова РК НПК Минздрава РФ. Применение ингибиторов АПФ в комплексной терапии больных IIБ-III стадией ХСН снижало относительный риск смерти на 44,3% (р=0,0025). Важно отметить, что препараты этой группы показали себя единственным средством, способным достоверно снижать смертность больных ХСН ишемической этиологии (риск смерти 26%, p<0,05) (Ю.Н.Беленков и соавт., 1997). Рассмотрим, благодаря каким механизмам действия ингибиторы АПФ оказывают положительное влияние на течение ХСН. Влияние на процессы ремоделирования миокарда, предупреждение и замедление его развития (уменьшение дилатации камер сердца, регресс гипертрофии миокарда). Предупреждение развития атеросклероза. Ослабление нейрогуморальных, вазоконстрикторного и антидиуретического звеньев и усиление вазодилатирующего компонентов патогенеза ХСН. Антиаритмическое действие. Влияние на ремоделирование сосудов. Снижение пред- и постнагрузки на сердце. Снижение АД и урежение частоты сердечных сокращений. Увеличение сократительной способности миокарда и сердечного выброса, улучшение диастолического наполнения желудочков. Улучшение функции эндотелия и антиишемический эффект. Диуретическое и нефропротективное действие, снижение клубочковой гипертензии. В настоящее время обнаружены новые положительные свойства ингибиторов АПФ: способность расширять коронарные артерии, антитромботическое и дезагрегационное действия, а также способность блокировать пролиферацию соединительнотканной стромы миокарда и оказывать гипогликемическое воздействие. Таким образом, ингибиторы АПФ влияют на основные звенья патогенеза сердечной недостаточности. Ингибиторы АПФ являются препаратами выбора в лечении больных ХСН. Это связано не только с положительным влиянием на прогноз, но также благодаря их уникальному свойству повышать толерантность к нагрузкам, воздействовать на качество жизни, замедлять прогрессирование декомпенсации сердечной деятельности и улучшать клиническую симптоматику. Одним из важных аспектов является то, что ингибиторы АПФ - одни из самых безопасных средств в лечение больных с ХСН и хорошо переносятся большинством пациентов.

About the authors

S. N Tereshchenko

References

Supplementary files