Antibiotikoterapiya ostrykh vospalitel'nykh zabolevaniy okolonosovykh pazukh

Full Text

Воспалительные заболевания околоносовых пазух (ОНП) - риносинуситы (РС) являются одной из основных проблем оториноларингологии, требующей колоссальных финансовых затрат. В США острым РС ежегодно болеют 14% населения. В этой стране расходы, связанные с диагностикой и лечением РС, в 1996 г. составили 5,8 млрд долларов, причем из этой суммы 1,8 млрд, или 30,6%, приходится на детей до 12 лет [1]. По расчетным данным, в России острый РС ежегодно переносят 10 млн человек. Считается, что 9 из 10 заболевших не обращаются при этом за медицинской помощью [2]. Приступая к обсуждению патогенеза и рациональной антибиотикотерапии РС, следует оговорить вопросы терминологии и классификации. Чаще всего бактериальный РС развивается у здорового человека на фоне респираторной вирусной инфекции и лечение заболевания проводится в амбулаторных условиях. Эту основную по численности группу синуситов называют внебольничными (англоязычный термин "community acquired"). Помимо нее существуют госпитальные (в том числе нозокомиальные, т.е. вызванные продленной интубацией у тяжелобольных), одонтогенные РС, а также синуситы, развившиеся у больных с иммунодефицитными состояниями (рис. 1). Возбудители и патогенез этих форм РС принципиально отличаются. Среди возбудителей госпитальных РС на первый план выходят золотистый стафилококк и синегнойная палочка, а у иммунодефицитных больных - сапрофитные бактерии и грибковая микрофлора. В данной статье мы будем рассматривать только лечение внебольничного острого бактериального риносинусита (ОБРС), не касаясь остальных его форм, требующих совершенно иного терапевтического (а нередко и хирургического) подхода. Этиология и патогенез РС - это воспаление слизистой оболочки носа и ОНП, практически всегда вызываемое застоем секрета, нарушением аэрации ОНП и как следствие инфицированием пазухи. Острые РС обычно имеют вирусную или бактериальную этиологию, хронические - как правило, бактериальную, реже - грибковую. В последние годы обсуждается роль хламидий в этиологии РС [3]. Пусковым моментом в развитии острого РС, как правило, бывает вирусная инфекция, причем наиболее типичным возбудителем являются риновирусы. Принято считать, что они вызывают от 1/3 до половины всех респираторных инфекций, однако исследования последних лет показывают, что значение риновирусов растет и они ответственны более чем за 80% случаев заболеваний во время осенних вспышек острых респираторных вирусных инфекций [4]. Риновирусы, среди которых насчитывают свыше 100 серотипов, попадают на слизистую оболочку и соединяются с молекулами внутриклеточной адгезии (ICAM-1) - рецептором, который постоянно экспрессирован на эпителиальных клетках полости носа и носоглотки. Примерно 90% риновирусов проникают в организм хозяина именно таким путем, в области глоточной миндалины, богатой упомянутыми рецепторами [4]. После инвазии в клетки и репликации риновирус распространяется в полости носа и ОНП. В отличие от вирусов гриппа и аденовирусов, вызывающих обширное поражение и десквамацию мерцательного эпителия, для риновирусной инфекции характерна меньшая инвазивность, в связи с чем основная часть реснитчатого эпителия остается относительно интактной. Исследования, проведенные с использованием компьютерной и магнитно-резонансной томографии, показали, что почти у 90% больных респираторными вирусными инфекциями в ОНП выявляются изменения в виде отека слизистой оболочки и застоя секрета (рис. 2). Фактически это свидетельствует о том, что воспалительный процесс в ОНП, т.е. синусит, является одним из типичных проявлений ОРВИ. Однако в подавляющем большинстве случаев такой синусит носит вирусную природу и лишь у 0,5- 2% больных развивается бактериальный воспалительный процесс в ОНП [5]. Таким образом, вирусное инфицирование является первой фазой заболевания, и оно "прокладывает путь" бактериальной инфекции. В условиях нормально функционирующего механизма мукоцилиарного транспорта бактерии не имеют возможности для достаточно длительного контакта с клетками эпителия полости носа. Такие условия создаются при поражении слизистой оболочки вирусом, когда реснички слизистой оболочки не могут работать в полную силу и скорость мукоцилиарного транспорта существенно снижается. Это продлевает время контакта патогенных бактерий с клетками и делает возможным вторичное бактериальное инфицирование. Типичными возбудителями бактериального РС являются Streptococcus pneumoniae и Haemophilus influenzae, которые высеваются примерно у 70% больных. S. pneumoniae(пневмококк) - это грамположительный микроорганизм из группы -гемолитических стрептококков. Различные серотипы пневмококка, последовательно сменяя друг друга, колонизируют носоглотку сразу после рождения. По мере выработки в организме соответствующих факторов иммунитета и элиминации одного микроорганизма его сменяет другой, причем период персистенции конкретного серотипа может длиться от 1 до 12 мес. Поскольку S. pneumoniae имеет более 90 различающихся по антигенным свойствам серотипов, этот микроорганизм может присутствовать в полости носа человека годами, будучи способным в любой момент вызвать развитие бактериального РС. H.influenzae - мелкая грамотрицательная палочка, факультативный анаэроб. Она более вирулентна и резистентна к антибиотикам, чем пневмококк, именно с ней связывают развитие таких осложнений, как менингит и сепсис, ее присутствие является фактором риска развития бронхиальной астмы у детей. Так же как пневмококк, ее разные штаммы, сменяя друг друга, колонизируют носоглотку. Известно, что S. pneumoniae обнаруживают в носоглотке у 1/3 взрослых и 2/3 детей, и к 2-летнему возрасту 44% детей являются носителями H. influenzae[6]. Среди других возбудителей РС упоминаются Moraxella catarrhalis (примерно 4% у взрослых, у детей эта цифра значительно выше - до 12%) и стрептококки других групп [6].Staphylococcus aureus не относится к типичным возбудителям острого РС, хотя частота его высеваемости, по данным многих исследований, весьма высока. Этот микроорганизм чаще является “путевой” флорой, попадая на тампон или пункционную иглу с волосков преддверия полости. Считается, что S. aureus вызывает наиболее тяжелые случаи госпитального и нозокомиального РС. Анаэробные бактерии выявляются при РС примерно в 7% случаев, и основными из них являются анаэробные стрептококки, бактероиды и фузобактерии (рис. 4). Современные концепции предполагают, что для развития воспалительного процесса в ОНП помимо нарушения мукоцилиарного транспорта большое значение имеют аномалии строения внутриносовых структур и решетчатого лабиринта. Такие аномалии, как шипы и гребни перегородки носа (рис. 3А), расположенные на уровне среднего носового хода, булла и парадоксальный изгиб средней носовой раковины (рис. 3Б), патологические варианты строения крючковидного отростка, нарушают проходимость естественных отверстий околоносовых пазух и приводят к стагнации секрета и снижению парциального давления кислорода в ОНП. Дополнительное соустье верхнечелюстной пазухи в задней фонтанелле также является патологической аномалией строения латеральной стенки полости носа, предрасполагающей к развитию синусита. Из-за противоположной направленности мукоцилиарного транспорта на внутренней и внешней поверхностях фонтанеллы наличие двух отверстий или более создает условия для рециркуляции, т.е. заброса уже побывавшей в полости носа и инфицированной слизи обратно в верхнечелюстную пазуху (рис. 3В). Как бы то ни было, острый РС относится к заболеваниям, имеющим очень высокую тенденцию к самопроизвольному выздоровлению. Эпизод острого РС, как правило, разрешается в течение 2-3 нед либо самостоятельно, либо под воздействием лечения. Причиной хронизации процесса могут стать наличие упомянутых аномалий, длительные расстройства мукоцилиарного транспорта (муковисцидоз, синдром неподвижных ресничек), различные иммунодефицитные состояния (в частности, дефицит IgG2 и IgA), заболевания эндокринной системы и др. Так, у больных с первичными иммунодефицитами отмечается практически 100% поражение околоносовых пазух, причем роль возбудителя играют нередко непатогенные в норме микроорганизмы [7]. Диагностика Больные острым бактериальным РС предъявляют жалобы на затруднение носового дыхания, головную боль и боли в области лица (в проекции пораженных пазух), а также выделения из носа. Патологическое отделяемое околоносовых пазух может также стекать в глотку по задней поверхности мягкого неба или задней стенке носоглотки, вызывая развитие синдрома, называемого в англоязычной литературе "post-nasal drip". При эндоскопическом исследовании можно увидеть, как слизисто-гнойное отделяемое транспортируется по боковым стенкам носоглотки, иногда направляясь через устье слуховой трубы (рис. 4А). Основным симптомом бактериального РС, выявляемым при риноскопии, помимо гиперемии и отека слизистой оболочки является полоска гноя, которая видна в среднем носовом ходе при поражении передней группы ОНП (верхнечелюстная, лобная) и в верхнем при поражении клиновидной пазухи и задних клеток решетчатого лабиринта (рис. 4Б). Рентгенография околоносовых пазух в носоподбородочной проекции (рис. 5) по- прежнему широко применяется в России, хотя во многих странах она постепенно выходит из употребления, так как по информативности существенно уступает компьютерной томографии, которая становится "золотым стандартом" в диагностике синуситов (рис. 6). Недостатком рентгенографии является то, что, позволяя выявить уровень жидкости либо отек слизистой оболочки в верхнечелюстных и лобных пазухах, она практически не дает никакой информации о состоянии пазух решетчатой кости. Другие инструментальные методы диагностики синусита, такие как ультразвуковое исследование и диафаноскопия, используются все реже. Рис. 1. Классификация РС. Рис. 2. Магнитно-резонансная томография ОНП, аксиальная проекция. Изменения в околоносовых пазухах на фоне ОРВИ: отек слизистой оболочки, уровень жидкости в правой верхнечелюстной пазухе. Рис. 3. Патологические аномалии строения, предрасполагающие к развитию синусита. А. Острый шип на левой стороне перегородки носа, контактирующий со средней носовой раковиной. Б. Парадоксальный изгиб правой средней носовой раковины. В. Рециркуляция слизи между естественным и дополнительным соустьями левой верхнечелюстной пазухи. Рис. 4. Патологическое отделяемое в полости носа при синусите. А. Слизисто-гнойное отделяемое левой половины носа стекает в носоглотку из среднего и верхнего носовых ходов. Б. Гной в правом среднем носовом ходе. Рис.5. Рентгенография ОНП в носоподбородочной проекции. Уровень жидкости в левой верхнечелюстной пазухе. Рис. 6. Компьютерная томография ОНП, коронарная проекция. Уровни жидкости в обеих верхнечелюстных пазухах, утолщение слизистой оболочки пазух решетчатой кости. Таблица 1. Чувствительность (в %) к антибиотикам S. pneumonia и H. influenzae (Antimicrobial treatment guidelines for acute bacterial rhinosinusites, 2000) S. pneumonia H. influenzae Пенициллин 55 Доксициклин 20 Триметоприм 57 Амоксициллин 61 Современные макролиды 67,5 Триметоприм 76 Доксициклин 78 Цефуроксим 80 Амоксициллин/клавуланат 90 Амоксициллин/клавуланат 97 Фторхинолоны III поколения до 100 Фторхинолоны III поколения до 100 Таблица 2. Антибиотики, назначаемые при ОБРС в амбулаторных условиях (А.С.Беликов, 2001) Доксициклин 36,0% Амоксициллин 12,0% Линкомицин в/м 10,7% Цефазолин в/м 10,7% Ампициллин в/м 9,3% Цефалексин 6,7% Гентамицин в/м 5,3% Ко-тримоксазол 4,0% Ампиокс 2,6% Бициллин-3 в/м 1,3% Эритромицин 1,3% Примечание. в/м - внутримышечно. Лечение Лечение ОБРС должно быть комплексным, воздействующим на все его проявления. Оно может включать назначение топических или системных деконгестантов, секретолитических и секретомоторных средств, препаратов с антимедиаторным действием, лизатов бактерий и фитопрепаратов. Применение этих препаратов при РС детально обсуждалось в предшествующих публикациях [8]. Основным методом лечения ОБРС остается антибиотикотерапия, которая обычно является эмпирической, базирующейся на знании основных типичных возбудителей заболевания и их стандартной чувствительности к антибиотикам. Однако лечению антибиотиками подлежат далеко не все РС, а только их среднетяжелые и тяжелые формы. Поскольку дополнительные методы исследования (рентгенография, компьютерная томография, ультразвуковое исследование и диафаноскопия) не дают возможности дифференцировать вирусное и бактериальное поражение ОНП и не являются показателями степени тяжести заболевания, основными критериями при решении вопроса о назначении антибиотика становятся общее состояние и жалобы больного, анамнез и наличие гнойного отделяемого в носовых ходах (см. рис. 5). Оптимальным был бы выбор антибиотика, направленный на конкретного возбудителя. Однако бактериологическое исследование отнюдь не гарантирует правильности выбора антибиотика, так как бактерии, обнаруженные в мазках из полости носа и ОНП далеко не всегда являются реальным возбудителем РС [9]. Это связано, во-первых, с высокой вероятностью попадания в исследуемый материал "путевой" микрофлоры с кожи и волосков преддверия носа при заборе материала. Кроме того, клиническая картина среднетяжелых и тяжелых форм ОБРС диктует необходимость системного назначения антибиотиков, не дожидаясь результатов микробиологического исследования, которое занимает несколько дней. Результат бактериоскопии может быть получен в более короткие сроки, и он какой-то степени помогает предположить вид возбудителя. Наличие в препарате цепочек или пар мелких грамположительных кокков свидетельствует о том, что вероятным возбудителем является стрептококк (пневмококк), крупных грамположительных кокков - стафилококк. Выявление грамотрицательных бактерий обычно свидетельствует о наличии гемофильной палочки или протея, разнообразных микроорганизмов - о смешанной аэробно-анаэробной инфекции. Определенное значение имеет сезонность бактериологических находок. Так, H. influenzae чаще высевается из пораженных ОНП в конце зимы и в начале весны, высеваемость S. рneumoniae не зависит от сезона [10]. Таким образом, хотя микробиологические исследования и играют определенную роль в планировании антибиотикотерапии при ОБРС, обычно врач вынужден выбирать оптимальный антибиотик эмпирическим путем. При выборе антибактериального препарата первостепенное значение имеет чувствительность к нему типичных возбудителей заболевания. Чувствительность S. pneumonia и H. influenzae к основным антибиотикам представлена в табл. 1. С учетом приведенных данных американские клинические рекомендации по антимикробной терапии при ОБРС [6] называют препаратами первого выбора амоксициллин или амоксициллин/клавуланат и цефлоспорины II и III поколений (например, цефтибутен, цефиксим и цефаклор). Процент калькулируемой бактериологической эффективности амоксициллина и амоксициллина/клавуланата составляет 88,8 и 93,5% соответственно, цефалоспоринов - 85-87%. Эти препараты предназначены для перорального приема, и именно с них начинается лечение ОБРС в амбулаторных условиях. Эффективность лечения должна быть оценена спустя 3 сут. Критериями эффективности являются в первую очередь динамика основных симптомов РС (головной боли, заложенности носа) и общего состояния больного. Если лечение не дает желаемого эффекта, то необходимо сменить антибиотик. Препаратами второй линии являются новые фторхинолоны: левофлоксацин, моксифлоксацин. Спектр антимикробного действия этой группы препаратов максимально адаптирован к возбудителям ОБРС, и их калькулируемая бактериологическая эффективность приближается к 100%. При разработке новых фторхинолонов был устранен недостаток препаратов II поколения (в частности, ципрофлоксацина) - низкая эффективность в отношении S. pneumonie. Главным побочным эффектом фторхинолонов является их негативное действие на растущую соединительную и хрящевую ткань, поэтому эти препараты противопоказаны детям и подросткам. Поэтому препаратами второй линии у больных моложе 16 лет считаются макролидные антибиотики (кларитромицин, азитромицин, рокситромицин, мидекамицин), калькулируемая бактериологическая эффективность которых составляет примерно 80%. Эти же препараты рекомендуется назначать и взрослым больным при аллергии к амоксициллину и цефалоспоринам. Фармакоэпидемиологические наблюдения показывают, что российские врачи далеко не всегда проводят эмпирическую антибактериальную терапию ОБРС с учетом спектра активности препаратов в отношении основных возбудителей. Примером могут быть результаты исследования, проведенного в Калининграде [2]. Структура антибиотиков, назначаемых при лечении РС в поликлинике, представлена в табл. 2. Как видно, ведущим препаратом в лечении острого РС оказался доксициклин, притом что резистентность пневмококка к тетрациклинам в России достигает 65%. Нередко назначаются препараты, спектр действия которых заведомо не адаптирован к основным возбудителям ОБРС: линкомицин, гентамицин, ампиокс и др. Все это говорит о том, что российские специалисты пока не владеют достаточной информацией о рациональной эмпирической антибиотикотерапии ОБРС, и разработка и внедрение отечественных стандартов лечения синуситов должны стать делом ближайшего будущего.

About the authors

A. S Lopatin

References

Supplementary files