Ostryy rinosinusit v praktike vracha-terapevta

Abstract

Острый бактериальный синусит является пятым по частоте назначения показанием для антибактериальной терапии. Поэтому сейчас лечение риносинуситов является одной из самых актуальнейших проблем оториноларингологии.С другой стороны, синуситы не являются исключительно оториноларингологической проблемой. Чаще всего первое обращение больного приходится на врача-терапевта. И в данном случае своевременное назначение патогенетической терапии может предотвратить дальнейшее развитие заболевания и купировать его на самых начальных стадиях. Поэтому терапевты должны быть ориентированы в современной этиотропной терапии синуситов. При этом должны учитываться все современные направления комплексной этиопатогенетической терапии синуситов.

Full Text

Воспалительные заболевания околоносовых пазух являются одной из самых актуальных проблем оториноларингологии. Среди больных, находящихся на лечении в оториноларингологических стационарах, от 15 до 36% составляют люди, страдающие синуситами. Еще больший процент составляют синуситы среди амбулаторных заболеваний верхних дыхательных путей. По данным Национального центра по статистике болезней США, в 1994 г. синуситы стали в этой стране самым распространенным хроническим заболеванием. Почти каждый восьмой человек в США болен или когда-либо болел синуситом, в 1998 г. в США синусит был зарегистрирован у 34,9 млн человек [1]. В Германии каждый год ставится от 7 до 10 млн диагнозов острого и хронического синусита [4]. Острый бактериальный синусит является пятым по частоте назначения показанием для антибактериальной терапии [2]. Поэтому сейчас лечение риносинуситов является одной из самых актуальнейших проблем оториноларингологии. С другой стороны, синуситы не являются исключительно оториноларингологической проблемой. Чаще всего первое обращение больного приходится на врача-терапевта. И в данном случае своевременное назначение патогенетической терапии может предотвратить дальнейшее развитие заболевания и купировать его на самых начальных стадиях. Поэтому терапевты должны быть ориентированы в современной этиотропной терапии синуситов. Анатомо-физиологи чес кие п редпос ыл ки развития воспаления в околоносовых пазухах Система околоносовых пазух человека состоит из парных верхнечелюстных пазух, расположенных в верхнечелюстной кости, парных лобных пазух, расположенных в лобной кости, парных клиновидных пазух, расположенных в клиновидной кости, и парных массивов решетчатого лабиринта, очень вариабельного по объему и числу входящих в этот массив воздухоносных полостей или клеток, составляющих в норме от 2 до 8 с каждой стороны. Верхнечелюстная и лобная пазухи, а также передние клетки решетчатого лабиринта своими соустьями или же устьями выводного прохода открываются в средний носовой х од, расположенный под средней носовой раковиной. Клиновидная пазуха и задние клетки решетчатого лабиринта открываются в верхний носовой ход. Таким образом, отек носовых раковин, вызванный воспалительными или аллергическими причинами, может довольно быстро блокировать сообщение околоносовых пазух с внешней средой. Если бактериальное или аллергическое воспаление из полости носа распространится на слизистую оболочку, выстилающую просвет соустий околоносовых пазух, то блокада будет еще более стойкой. После всасывания кислорода слизистой оболочкой давление в блокированной пазухе падает, что в свою очередь ведет к отеку слизистой оболочки и еще более стойкой блокаде соустий и таким образом запускается патофизиологический механизм синусита, который мы разберем несколько ниже. Близость расположения соустий верхнечелюстной и лобных пазух в среднем носовом ходе является предрасполагающим фактором к переходу инфекций из одной пазухи в другую. Поэтому нередко встречаются комбинированные заболевания верхнечелюстной и решетчатой пазух, лобной и решетчатых. Могут быть поражены все пазухи на одной стороне, тогда говорят о гемисинусите, и даже на обеих, в этом случае используется термин "пансинусит". В воспалительный процесс может быть вовлечена любая из околоносовых пазух, однако на первом месте по частоте поражения стоит верхнечелюстная (гайморит), затем решетчатая (этмоидит), лобная (фронтит), клиновидная (сфеноидит). Такая последовательность характерна для взрослых и детей старше 7 лет. У детей в возрасте до 3 лет преобладает острое воспаление решетчатых пазух (до 80-90%), от 3 до 7 лет - сочетанное поражение решетчатых и верхнечелюстной пазух. Три десятилетия назад новая Парижская анатомическая номенклатура (PNA) полностью заменила старую, Базель-скую (BNA). В первую очередь из анатомических терминов были вычеркнуты термины, связанные с конкретными именами исследователей. Тем не менее до сих пор значительное число российских врачей продолжают употреблять устаревший термин "гайморова пазуха" (BNA) и производное от него "гайморит". Вероятно, это связано с некоторой громоздкостью правильного термина "верхнечелюстной синусит". Точно так же следует использовать термин "околоносовые пазухи", а не устаревший термин "придаточные пазухи носа". Этиопатогенез острого синусита Развитию воспаления слизистой оболочки околоносовых пазух способствуют условия как общего, так и местного характера. К общему относится состояние индивидуальной реактивности, конституционные предпосылки, иммунные силы организма, а также различные неблагоприятные факторы внешней среды. Среди местных факторов наиболее часто воспалению в пазухах способствуют те, при которых нарушается дренажная функция выводных отверстий, вентиляция пазух и функция мукоцил-лиарной транспортной системы. Причины нарушения функции выводных отверстий околоносовых пазух могут быть системные (например, аллергия) и местные (например, гипертрофия носовых раковин). Местные в свою очередь делятся на анатомические и патофизиологические. К первым относятся искривление, шипы и гребни носовой перегородки, гипертрофия носовых раковин, гиперплазия слизистой оболочки или полипы, различные опухоли. К патофизиологическим факторам, способствующим прогрессированию воспалительного процесса в околоносовых пазухах, можно отнести: расстройство функции желез слизистой оболочки носа, приводящее к избыточному скоплению или недостатку секрета; изменению направления струи вдыхаемого и выдыхаемого воздуха в полости носа, приводящее к нарушению газообмена в околоносовых пазухах; угнетение функции мерцательного эпителия слизистой оболочки. Затрудненное или, наоборот, более свободное, чем в норме, прохождение воздуха по носовой полости приводит к изменению вентиляции в пазухах. В свою очередь нарушение вентиляции околоносовых пазух и давление воздуха в них ведут к отечному воспалительному изменению слизистой оболочки, что еще больше влияет на воздухообмен и дренирование пазух. Такие изменения, естественно, являются благоприятным фоном для развития различных форм синуситов. В околоносовых пазухах вследствие закрытия естественных соустий возникает застой секрета слизистых желез, изменение рН, нарушение обмена веществ в слизистой оболочке, расстройство функции мерцательного эпителия; возможна активация условно- патогенной микрофлоры. Не менее важное значение в развитии патологических состояний полости носа и околоносовых пазух имеет функция мерцательного эпителия, которая благодаря строгой ритмичности движения ресничек мерцательных клеток обеспечивает транспорт секрета слизистой оболочки и различных чужеродных частиц из полости носа и околоносовых пазух по направлению к носоглотке. Воздействие самых различных факторов (например, механических, физических, химических, биологических) нарушает функцию мерцательного эпителия, а сами реснички лизируются. В этиологии острых синуситов основное значение имеет инфекция, проникающая в пазухи из полости носа, зубов вследствие травмы носа или с оттоком крови из отдаленного очага. При этом в пазухах чаще обнаруживается кокковая флора (стрептококк, стафилококк, пневмококк), реже - грамотрицательные и грамположительные палочки, вирусы гриппа, парагриппа, аденовируса, грибковая флора. Нередко высеваются анаэробные бактерии. Острому синуситу* чаще свойственна монофлора, хроническому - полимикробная флора. При остром воспалении преобладают экссудативные процессы. На ранних стадиях экссудат серозный, затем слизисто-серозный, а при присоединении бактериальной инфекции становится гнойным, с большим количеством лейкоцитов и детрита. Кровеносные сосуды расширяются, повышается проницаемость капилляров и развивается отек слизистой. Клиническая картина острых синуситов Острые синуситы - это не только локальное поражение, а заболевание всего организма с реакцией многих систем и органов. Проявлениями общей реакции на воспаление околоносовых пазух, в частности, служит лихорадочное состояние и типичные изменения в крови, а также общее недомогание, слабость, головные боли. Так как эти симптомы сопровождают и /другие очаговые инфекции, то в диагностике синуситов первостепенное значение приобретают местные проявления воспалений. Наиболее частыми жалобами при воспалениях около-носовых пазух являются головные боли, затруднение носового дыхания, патологические выделения из носа и носоглотки, расстройство обоняния. Головные боли являются одним из ведущих симптомов острых и обострения хронических синуситов. Их появление объясняется воздействием воспалительного процесса на оболочку мозга вследствие анатомической близости околоносовых пазух с полостью черепа, наличия широких связей между сосудистой, лимфатической и нервной системами полости носа, околоносовых пазух и мозговых оболочек. Однако, несмотря на гнойное воспаление одной или нескольких пазух, жалобы на головную боль иногда отсутствуют, особенно если имеется хороший отток экссудата через естественное соустье. Головная боль при синуситах носит обычно разлитой характер. Однако при более выраженном воспалении в одной из пазух головная боль может быть локальной, характерной для поражения именно этой пазухи. Нарушение носового дыхания при синуситах может носить как периодический, так и постоянный характер, быть односторонним или двусторонним и являться результатом обструкции носовых ходов, вызванной отеком слизистой оболочки или патологическим секретом. При односторонних синуситах затруднение носового дыхания обычно соответствует стороне поражения. Патологические выделения из носа, как и затруднения носового дыхания, могут быть временными и постоянными, односторонними и двусторонними. Обычно увеличение количества выделений совпадает с обострением воспалительного процесса в пазухах, однако при нарушении оттока из полости такого соответствия может и не быть. Объективные симптомы. При наружном осмотре можно отметить отечность мягких тканей лица в проекции той или иной пазухи, что бывает при тяжело протекающих острых синуситах в результате вовлечения в процесс периоста. В ряде случаев признаки периостита определяются лишь болью при пальпации передних стенок околоносовых пазух. Диагностика острых синуситов Терапевт несколько ограничен в выборе методов диагностики острых синуситов. Так, не владея риноскопией, он не может оценить такие признаки синусита, как гнойное отделяемое в среднем носовом ходе, гиперемию слизистых оболочек носа, отечность носовых раковин. И тем не менее имеются и другие объективные критерии, помогающие в постановке диагноза. В первую очередь это характерные жалобы на тяжесть и боли в проекции верхнечелюстных пазух и лобной области, усиливающиеся при наклоне головы книзу. Особенно характерен этот признак при односторонних синуситах. Должна обращать на себя внимание болезненность при надавливании на зоны лица в проекции верхнечелюстных и лобных пазух. Настораживают и жалобы на гнойные выделения из носовых ходов, особенно односторонние. Следует заметить, что при полной блокаде околоносовых пазух вследствие отека соустьев никаких гнойных выделений из носовых ходов может и не быть, несмотря на наличие гноя в пазухах. Для уточнения диагноза, установления характера и распространенности поражения околоносовых пазух применяются специальные методы исследования: рентгенография и диагностическая пункция пазух, однако последнее также является исключительной прерогативой отори-ноларинологии. Рентгенологические методы исследования около-носовых пазух являются одними из наиболее распространенных методов в диагностике синуситов, которые позволяют судить о наличии или отсутствии пазух, их форме, размерах, а также о характере и локализации патологического процесса. Рентгенологическим признаком синуситов является снижение пневматизации околоносовых пазух, иногда на рентгенограмме можно видеть горизонтальный уровень экссудата. Для уточнения степени и характера поражения около-носовых пазух целесообразно проводить исследования в нескольких проекциях. Наиболее распространены прямые проекции (лобно-носовая, носоподбородочная) и боковая. При оценке степени пневматизации околоносовых пазух принято сравнивать больную и здоровую стороны. Однако при полисинуситах этим приемом пользоваться невозможно. Поэтому при чтении рентгенограмм проводят сравнение пневматизации пазух с довольно устойчивой прозрачностью орбиты. Следует обратить внимание на то, что отек слизистых оболочек околоносовых пазух не всегда является обязательным признаком острого синусита. Так, в фазе обострения бронхиальной астмы всегда присутствует отек или же затмение околоносовых пазух как содружественная реакция слизистых верхних дыхательных путей на процессы в пазухах и не требует никаких лечебных мероприятий, особенно инвазивных. По данным компьютерной томографии околоносовых пазух у больных с симптомами простуды продолжительностью более 48 ч в 87% случаев подтверждается наличие синусита [3]. Однако у 98% больных на этом этапе отсутствует бактериальная инфекция околоносовых пазух. Так следует ли трактовать эти рентгенологические находки как синуситы? Единого мнения по этому вопросу пока еще нет. Мы считаем, что существуют две формы острых синуситов - катаральная и гнойная. Гнойная форма, безусловно, связана с бактериальной инфекцией. Катаральная же может быть или вирусной природы, или же являться начальной стадией бактериального процесса. При этом как вирусные, так и бактериальные катаральные синуситы могут при определенных условиях (в первую очередь при отсутствии адекватной терапии) перейти в гнойную форму Острые респираторные заболевания практически всегда сопровождаются поражением околоносовых пазух, что фиксируется на рентгенограмме. Если рентгенологически нет несомненных признаков синусита (уровень жидкости, гомогенное затемнение), то вопрос о правомочности постановки диагноза "синусит" решается на основании перечисленных выше клинических признаков. Принципы терапии острых синуситов В основе этиопатогенетической терапии острых синуситов лежат шесть основополагающих направлений: разгрузочная терапия, пункционное лечение, местная антибактериальная терапия, системная противовоспалительная терапия, секретолитическая терапия, физиотерапия. Остановимся на каждом из этих направлений, а затем обсудим, какие из них могут находиться в компетенции терапевта. Разгрузочная терапия Как уже было показано, ключевым звеном в патогенезе острых синуситов является блокада соустий околоносо-вых пазух вследствие отека слизистой оболочки. Поэтому одним из основных направлений симптоматической (а в некотором смысле и патогенетической) терапии острых синуситов является восстановление проходимости этих соустий, так называемая разгрузочная терапия. Восстановление нормальной аэрации пазух позволит компенсировать неблагопроиятное патогенетическое действие гипоксии и обеспечить дренажную функцию околоносовых пазух через естественные соустья. Средствами, позволяющими резко уменьшить отек слизистой оболочки, выполняющей просвет соустий около-носовых пазух, и тем самым на некоторое время восстановить их проходимость, являются сосудосуживающие средства (деконгенсанты). Этого эффекта можно достичь с помощью противовоспалительных препаратов системного (фенспирид) и особенно местного (фюзафюнжин) действия, а также секретолитических средств (синупрет, геломиртол форте), о чем будет сказано далее. Сосудосуживающие средства (деконгенсанты) могут назначаться как местно, в виде носовых капель, аэрозоля, геля или мази, так и перорально. Назначение деконгенсантов абсолютно необходимо при острых синуситах, так как эти препараты в кратчайшие сроки устраняют отек слизистой оболочки носа, восстанавливают носовое дыхание и проходимость естественных отверстий околоносовых пазух. Деконгенсанты для перорального приема не вызывают развития медикаментозного ринита, но во время курса лечения ими могут появиться бессонница, тахикардия, повышение артериального давления. Пункционное лечение В России и странах бывшего Советского Союза “золотым стандартом” в лечении острых гнойных синуситов до сих пор остается пункционное лечение. В странах же Западной Европы и США в большей степени распространено назначение системных антибиотиков. Это связано в первую очередь с травмированием психики больного при неоднократных повторных пункциях. Немаловажное значение имеет и отсутствие одноразовых пункционных игл, особенно в условиях постоянных фобий заражения инфекциями, передающимися через кровь (ВИЧ-инфекция, гепатит В). Преимуществами пункционного лечения является возможность быстрой и целенаправленной эвакуации гнойного отделяемого из полости околоносовой пазухи, что соответствует основополагающим принципам гнойной хирургии. Ценным фактором, определяющим положительное значение пункционного лечения, является возможность местного воздействия антибактериальных, противовоспалительных, антисептических и ферментативных средств непосредственно на слизистую оболочку околоносовых пазух. Проанализировав все достоинства и недостатки метода пункционной терапии острых синуситов, можно сделать определенные выводы. При наличии слизисто-гнойного отделяемого пункция околоносовых пазух является необходимым и обли-гатным методом лечения. Отказ от пункции в зарубежной оториноларингологии является недостаточно обоснованным. Эвакуация слизисто- гнойного отделяемого является мощным фактором патогенетического лечения острых синуситов. Пункционное лечение стоит применять по строгим показаниям, только при наличии слизисто-гнойного отделяемого в пазухе, мешающего комплексной патогенетической терапии. При катаральных синуситах, сопровождающихся лишь отеком (пусть даже значительным) слизистой оболочки околоносовых пазух и умеренным отделяемым в пазухах, пункция не показана. Таким образом, расширение возможностей современной комплексной патогенетической фармакотерапии острых синуситов позволяет в ряде случаев отказаться от производства пункций. Это в свою очередь значительно расширяет возможности терапевта в лечении синуситов. Местная антибактериальная терапия Антимикробные препараты для местного воздействия на слизистые оболочки могут назначаться в комплексе с системным применением антибиотиков, а в некоторых случаях и как альтернативный метод лечения острых синуситов. Однозначно следует исключить практику введения в околоносовые пазухи растворов антибиотиков, предназначенных для внутримышечного или внутривенного введения. По своей фармакокинетике они не адаптированы для данных целей. К тому же крайне затруднен режим до-зирования. Основным же противопоказанием является нарушение мукоциллиарного клиренса околоносовых пазух вследствие неблагоприятного действия больших доз антибиотика на мерцательный эпителий. Существуют специальные формы антибиотиков, предназначенные для эндоназального введения в виде спрея. В случае катарального синусита они могут проникать через соустья околоносовых пазух и непосредственно контактировать с возбудителем в очаге воспаления. При заполнении же пазух слизистым или слизисто-гнойным экссудатом такой контакт становится невозможен. В настоящее время для местной антибиотикотерапии острых синуситов используют носовые спреи "Фрамице-тин", "Полидекса" и ингаляционный антибиотик "Фюзафюнжин". Фрамицетин - антибиотик аминогликозидного ряда. Концентрация фрамицетина, достигаемая при местном применении, обеспечивает его бактерицидную активность в отношении как грамположительных, так и грамо-трицательных микроорганизмов, вызывающих развитие инфекционных процессов в верхних отделах дыхательных путей. Низкая системная абсорбция фрамицетина сульфата полностью исключает ототоксическое действие. В состав носового спрея "Полидекса" входят антибиотики разных классов - неомицин и полимиксин, корти-костероидный препарат дексаметазон и сосудосуживающий препарат фенилэфрин. Терапевтическое действие носового спрея "Полидекса" обусловлено противовоспалительным эффектом дексаметазона на слизистую оболочку полости носа, противомикробным действием антибиотиков двух различных групп, перекрывающих по своему спектру действия все основные возбудители заболеваний полости носа, носоглотки и околоносовых пазух, а также сосудосуживающим действием фенилэфри-на, уменьшающим проходимость соустий околоносовых пазух. Фюзафюнжин - антибиотик грибкового происхождения, единственный представитель своего класса. Он имеет хорошо адаптированный антибактериальный спектр от грамположительных кокков к более специфическим микроорганизмам - грамотрицательным коккам, грам-положительным и грамотрицательным палочкам, анаэробным возбудителям, микоплазмам и даже плесневым грибкам. Стойкий антибактериальный эффект обеспечивается также активацией интерлейкина-2, что в свою очередь повышает активность натуральных киллеров. Вместе с антибактериальным действием фюзафюнжин обладает и местным противовоспалительным действием вследствие ограничения продукции свободных радикалов и снижения высвобождения провоспалительных ци-токинов. Благодаря своей сильной местной противовоспалительной активности фюзафюнжин может быть использован не только на стадии катарального синусита, но и в случае воспалительного блока соустий в качестве вспомогательного противовоспалительного местного средства. Системная антибиотикотерапия В большинстве руководств по лечению острых синуситов системная антибиотикотерапия относится к средствам первого ряда в лечении данного заболевания. С другой стороны, весомыми аргументами против рутинного использования эмпирически назначаемых системных антибиотиков при острых синуситах являются широкая распространенность устойчивых штаммов бактерий, вызывающих синусит, невозможность четкой дифференциации между вирусной и бактериальной этиологией синусита, наличие аллергических реакций, вторичных имму-нодефицитов, а также эозинофильных грибковых синуситов. Главная цель системной антибиотикотерапии при остром риносинусите - эрадикация возбудителей и восстановление стерильности синуса. Выбор препарата при острых процессах в большинстве случаев проводится эмпирически на основе данных об этиологической структуре заболевания, уровня резистентности микроорганизмов в регионе и с учетом тяжести состояния больного. Чувствительность основных возбудителей острых синуситов к антибиотикам значительно варьирует в различных регионах. Так, по данным зарубежных источников, наблюдается тенденция к нарастанию резистентности пневмококков к пенициллину, макролидам, а гемофиль-ной палочки - к аминопенициллинам. Для установления конкретного возбудителя и его чувствительности требуется пункция пораженного синуса с последующим микробиологическим исследованием полученного материала. Но на практике больные не всегда соглашаются на пункцию синусов, а микробиологическое исследование не является стандартной процедурой при каждом случае неосложненного острого синусита. Поэтому назначение препарата чаще происходит эмпирически, на основании данных об основных возбудителях и их чувствительности к антибиотикам в регионе. Основные требования к антибиотику для лечения острого синусита следующие: активность против S.pneumoniae и Н. influenzae, в том числе резистентных штаммов; хорошее проникновение в слизистую оболочку синусов с достижением концентрации выше минимальной подавляющей концентрации (МПК) для данного возбудителя; сохранение концентрации в сыворотке крови выше МПК в течение 35-40% времени между приемами препарата. Учитывая все вышеизложенное, препаратом выбора для лечения острого синусита должен быть амоксициллин внутрь. Он достигает высоких концентраций в сыворотке крови, превышающих МПК основных возбудителей, редко вызывает нежелательные реакции (в основном со стороны желудочно-кишечного тракта), удобен в применении (принимается внутрь 3 раза в сутки независимо от приема пищи). К недостаткам амоксициллина можно отнести его способность разрушаться (- лактамазами, которые могут продуцировать гемофильная палочка и моракселла. Поэтому при неэффективности терапии в течении 3-5 дней, в случае рецидивирующих процессов или если больной принимал антибиотик в предшествующие 1,5 мес альтернативой амоксициллина является амоксициллин/клавуланат -комбинированный препарат, состоящий из амоксициллина и ингибитора (-лактамаз клавулановой кислоты. В 2003 году появилась новая форма амоксициллина клаву-ланата, в отличие от традиционной формы, которая назначалась по 625 мг 3 раза в день, данная форма назначается по 1000 мг 2 раза в день. Достаточно высокой эффективностью при лечении острого синусита обладают цефалоспорины II (цефуроксим аксетил) и III (цефотаксим, цефтриаксон, цефиксим) поколений. Препаратами второго выбора в лечении острого синусита являются фторхинолоны с повышенной активностью в отношении грамположительных микроорганизмов, в частности против S. pneumoniae. К ним относятся лево-флоксацин и моксифлоксацин. Эти препараты также могут быть рекомендованы для лечения острого риносинусита. Макролиды в настоящее время рассматриваются как антибиотики второго ряда, и в основном их используют при аллергии к (3-лактамам. Из макролидов при остром синусите оправдано применение азитромицина и кларитро-мицина, хотя эрадикация пневмококка и гемофильной палочки при их использовании ниже, чем при приеме амоксициллина или амоксициллина/клавуланата. Эрит-ромицин не может быть рекомендован для терапии острого синусита, так как обладает очень низкой активностью против гемофильной палочки и, кроме того, вызывает большое количество нежелательных явлений со стороны желудочно-кишечного тракта. Особо следует сказать о таких распространенных препаратах, как ко-тримоксазол, линкомицин и гентамицин. Во многих зарубежных источниках ко-тримоксазол относится к препаратам, высокоэффективным в лечении острого синусита. Однако в России выявлен высокий уровень резистентности пневмококков и гемофильной палочки к этому препарату, поэтому его применение должно быть ограниченно. Линкомицин не рекомендуется для терапии острого синусита, так как не действует на гемофильную палочку. Гентамицин не активен против S.pneumoniae, поэтому не показан для лечения синусита, кроме того обладает отто- и нефротоксичностью. Таким образом, учитывая все вышесказанное, можно предложить следующую схему системной антибиотике-терапии острых синуситов, основанную на степени тяжести течения данного заболевания. При легком течении в первые дни болезни, когда наиболее вероятна вирусная этиология, не требуется назначения антибиотиков. Если, несмотря на симптоматическое лечение, симптомы сохраняются без улучшения более 10 дней, прогрессируют, присутствует слизистое и гнойное отделяемое или боли в проекции прдаточных пазух, что косвенно свидетельствует о присоединении бактериальной инфекции, то целесообразно назначение антибактериальной терапии. В этом случае выбор препарата происходит, как и при среднетяжелом течении. При среднетяжелом течении препаратами выбора являются: амоксициллин; амоксициллин/клавуланат. К альтернативным препаратам относятся: цефалоспорины (цефуроксим аксетил). макролиды (азитромицин, кларитромицин); Препараты, применяемые при тяжелом течении синусита: ингибиторзащищенные пенициллины (амоксициллин/клавуланат, ампициллин/сульбактам) парентерально - первые 2-3 дня, затем переход на пероральные формы; цефалоспорины II-III поколений (цефуроксим, цефт-риаксон. цефотаксим, цефиксим) парентерально; новые фторхинолоны (левофлоксацин, моксифлокса-цин) внутрь или парентерально. Системная противовоспалительная терапия Противовоспалительная терапия направлена в первую очередь на блокаду каскада медиаторных реакций, усиливающих воспалительную реакцию. Это ведет к купированию таких основных симптомов воспаления при острых синуситах, как боль, отек, расширение сосудов слизистой оболочки околоносовых пазух, чрезмерная экссудация. Поэтому противовоспалительная терапия должна являться непременным звеном терапии острых синуситов. В настоящее время различают два основных направления системной противовоспалительной терапии в целом - это противовоспалительные глюкокортикостероиды и нестероидные противовоспалительные средства (НПВС). Не отрицая большое значение глюкокортикостероидов в системной противовоспалительной терапии, следует указать на их полную непригодность в терапии острых синуситов. Благодаря своей способности к снижению антибактериальной активности фагоцитов и снижению секреции нейтральных протеаз глюкокортикостероиды ведут к снижению противоинфекционной защиты организма. поэтому они не должны использоваться в комплекс-ном' лечении острого бактериального воспаления около-носовых пазух. НПВС ингибируют биосинтез простагландинов, угнетают активность циклооксигеназы, угнетают перекисное окисление липидов, влияют на кининовую систему. Все это делает их мощным средством в комплексном лечении острого бактериального воспаления околоносовых пазух. НПВС по механизму своего действия делятся на две группы. Первая группа - активные ингибиторы синтеза простагландинов (ибупрофен, флурбипрофен, диклофенак). Они наиболее активны при остром воспалении. Вторая группа - сравнительно слабые ингибиторы синтеза простагландинов (индометацин, пироксикам, фе-нилбутозан). Эти препараты мало активны при остром воспалении, но весьма эффективны при хроническом. Естественно, при лечении острых синуситов предпочтение отдается препаратам первой группы. Особняком от двух перечисленных групп системных противовоспалительных препаратов стоит фенспирид. Он обладает сильным противовоспалительным действием, которое обусловлено блокадой H1-рецепторов и антагонизмом с медиаторами воспаления, снижением выработки провоспалительных веществ (цитокины, TNFa, метаболиты арахидоновой кислоты, свободные радикалы). Механизм действия фенспирида направлен непосредственно на метаболизм арахидоновой кислоты, что позволяет одновременно блокировать как образование простагландинов, так и лейкотриенов в отличие от НПВС, влияющих только на циклооксигеназный путь метаболизма арахидоновой кислоты и не препятствующих образованию такого сильного воспалительного медиатора, чем лейкотриены. По месту своего приложения фенспирид разработан специально для слизистых оболочек дыхательных путей, и поэтому при выборе средств системной противовоспалительной терапии острых синуситов имеет преимущества перед другими противовоспалительными препаратами. В частности, он обладает дополнительным мукоактивным действием, благодаря чему может нормализовать муко-циллиарный клиренс околоносовых пазух при остром воспалении. Секретомоторная и секретолитическая терапия В настоящее время в России ферменты в терапии острых синуситов используются недостаточно часто и в основном вводятся при пункции околоносовых пазух. В зарубежной же оториноларингологии идет активная разработка и пропаганда альтернативных патогенетических методов лечения синуситов, основанных прежде всего на применении муколитических, секретомоторных и секретолитических препаратов. Острый синусит, как уже было показано, представляет собой заболевание слизистой оболочки в пределах узких и отчасти сложных анатомических структур. Следствием этого заболевания является нарушение равновесия между продукцией секрета в бокаловидных клетках и серозно-слизистых железах и эвакуацией секрета клетками мерцательного эпителия. Это может привести к снижению эффективности физиологически важного мукоцилиарного очищения. Важное значение в лечении синуситов имеют расплавление или размягчение и разжижение вязкого, густого секрета. Прием медикаментов с дифференцированным действием на продукцию секрета, уменьшение вязкости слизи и функцию ресничек позволяет реактивировать нарушенное мукоциллиарное очищение. Лекарственные средства, оказывающие подобный терапевтический эффект, объединяют в группы муколитических,секретомоторных и секретолитических препаратов. Муколитические препараты изменяют физико-химические свойства секрета путем уменьшения его вязкости. С этой целью применяются смачиватели, снижающие поверхностное натяжение, или ферменты, вызывающие разрыв дисульфидных связей. К секретомоторным препаратам относят лекарственные средства, которые через различные механизмы, в основном путем усиления моторной активности мерцательного эпителия, повышают эффективность мукоцилиарного очищения. Типичными представителями этой группы являются известные как бронхорасширяющие средства стимуляторы 2-адренорецепторов. Секретомоторным действием обладают также теофиллин, бензила-мины и прежде всего эфирные масла. Секретолитические препараты являются лекарственными средствами, улучшающими эвакуацию слизи путем изменения характера секреции. Эфирные масла растительного происхождения, экстракты различных растений, производные креозота (гваякол) и синтетические бензиламины, бромгексин и амброксол оказывают секре-толитический эффект через механизм усиления секреции бронхиальных желез. Сложность фармакологической оценки муколитических, секретолитических и секретомоторных препаратов заключается в том, что до сих пор не имеется надежного метода экспериментального подтверждения их эффективности. Алгоритм этиопатогенетической терапии острых синуситов При катаральных риносинуситах преимущество должно отдаваться местной противовоспалительной и местной антибактериальной терапии. Одновременно большое внимание должно уделяться разгрузочной терапии, направленной на восстановление дренажной и вентиляционной функции соустий околоносовых пазух. Важное значение имеет применение секретомоторной и секретолитической терапии. При острых гнойных синуситах следует назначать системную антибиотикотерапию с обязательным учетом правил эмпирической антибиотикотерапии, изложенных в данной статье. Одновременно желательно назначение системной противовоспалительной терапии. В качестве дополнительных методов лечения следует использовать разгрузочную и муколитическую терапию. При заполнении пазухи слизисто-гнойным отделяемым и затруднении его эвакуации, несмотря на применяемую комплексную терапию, следует произвести пункцию околоносовых пазух, а при необходимости и несколько, учитывая динамику течения заболевания. Учитывая изложенное, в компетенцию терапевтов и особенно врачей общей практики может входит лечение катаральных синуситов и некоторых легких форм гнойных синуситов. При этом должны учитываться все современные направления комплексной этиопатогенетической терапии синуситов.