Ratsional'noe ispol'zovanie antibiotikov pri infektsiyakh verkhnikh dykhatel'nykh putey v ambulatornoy praktike

Abstract

Переоценка практическими врачами эффекта антибиотиков при острых инфекциях верхних дыхательных путей объясняется высокой частотой спонтанного выздоровления пациентов при этих инфекциях и ошибочным мнением врачей, что антибиотики предотвращают развитие бактериальной суперинфекции при вирусных заболеваниях [2, 3, 5].Степень неадекватности назначения антибиотиков при острых респираторных инфекциях различна. Назначение антибиотиков при простуде или острых респираторных вирусных инфекциях (ОРВИ), остром ларингите, трахеите, бронхите и рините почтивсегда не оправдано, так как в большинстве случаев это - вирусные инфекции. В то же время назначение антибиотиков при остром синусите и фарингите в ряде случаев оправдано, однако должно быть веско обосновано.

Full Text

Введение Острые инфекции верхних дыхательных путей являются самыми частыми заболеваниями в амбулаторной практике, с которыми встречаются не только отоларингологи, но и терапевты, и педиатры. В большинстве случаев этих инфекций врачи назначают антибиотики. На долю острых респираторных инфекций приходится около 75% назначений антибиотиков в медицинской практике [1, 2]. При этом не все острые инфекции верхних дыхательных путей имеют бактериальную этиологию. Часть инфекций вызывается вирусами, на которые антибиотики не действуют. По данным различных фармакоэпидемиологичес-ких исследований, в 20-50% случаев острых респираторных инфекций назначение антибиотиков признано неоправданным [2-4]. Следует отметить причины избыточного назначения антибиотиков при острых респираторных инфекциях: недостаточная осведомленность врачей об этиологии респираторных инфекций; настойчивость пациентов или родителей - более 90% при визите к врачу ожидают назначение антибиотика; недооценка нежелательных явлений при применении антибиотиков; переоценка эффективности антибиотиков при острых инфекциях верхних дыхательных путей; влияние рекламы фармацевтических компаний. Переоценка практическими врачами эффекта антибиотиков при острых инфекциях верхних дыхательных путей объясняется высокой частотой спонтанного выздоровления пациентов при этих инфекциях и ошибочным мнением врачей, что антибиотики предотвращают развитие бактериальной суперинфекции при вирусных заболеваниях [2, 3, 5]. Степень неадекватности назначения антибиотиков при острых респираторных инфекциях различна. Назначение антибиотиков при простуде или острых респираторных вирусных инфекциях (ОРВИ), остром ларингите, трахеите, бронхите и рините почти всегда не оправдано, так как в большинстве случаев это - вирусные инфекции. В то же время назначение антибиотиков при остром синусите и фарингите в ряде случаев оправдано, однако должно быть веско обосновано. Можно выделить потенциальную пользу и вред назначения системных антибиотиков при острых инфекциях верхних дыхательных путей, характеризующихся высоким уровнем спонтанного выздоровления. Потенциальная польза Предотвращение осложнений заболевания Потенциальная эффективность у ряда пациентов Более быстрое исчезновение симптомов и сроков выздоровления Потенциальный вред Аллергические реакции, в том числе тяжелые и жизне-опасные Побочные эффекты Дополнительная стоимость лечения Селекция и распространение резистептных штаммов бактерий в популяции Ряд плацебо-контролированных исследований у взрослых пациентов и детей с острыми инфекциями верхних дыхательных путей не выявили существенных преимуществ антибиотиков как в частоте выздоровления, так и в сроках исчезновения симптомов заболевания [2, 6-8]. Доказано, что антибиотики при вирусных инфекциях верхних дыхательных путей не предотвращают бактериальные осложнения, такие как пневмония или острый средний отит. Некоторые серьезные осложнения острого ри- носинусита, такие как менингит и абсцесс мозга, очень редки, и в настоящее время отсутствуют данные, подтверждающие эффективность антибиотиков в профилактике развития этих осложнений [7, 9]. Если польза от применения системных антибиотиков при многих острых респираторных инфекциях кажется сомнительной, то потенциальный вред неоправданной антибиотикотерапии сложно переоценить. Побочные эффекты на фоне применения антибиотиков наблюдаются нередко, особенно со стороны желудка и кишечника. Некоторые побочные эффекты потенциально жизне-опасны - в частности, удлинение интервала QT, наблюдаемое при применении макролидов и некоторых фторхи-нолонов. Аллергические реакции при применении пени-циллинов наблюдаются примерно в 5%. Некоторые аллергические реакции наблюдаются редко, но потенциально фатальны - например, синдром Стивснса-Джонсона (Stevens-Johnson) на фоне применения ко- тримоксазола. И, наконец, избыточное применение антибиотиков способствует возникновению и распространению в популяции резистентных штаммов микроорганизма, в частности наиболее значимых респираторных патогенов - Streptococcus pneumoniae иStreptococcus pyogenes [2, 10, 11]. Этиология и патофизиология Возбудителями острых инфекций верхних дыхательных путей могут быть вирусы и бактерии, среди последних доминируют Streptococcus pneumoniae, Haemopbihis influenzae, Streptococcus pyogenes. Этиологическая структура заболеваний может различаться в зависимости от локализации инфекции (табл. 1). Этапы развития бактериальной респираторной инфекции заключаются в адгезии микробов к клеткам респираторного эпителия с помощью специфических бактериальных структур - адгезинов (у S. pyogenes эту функцию Таблица 1. Этиологическая структура инфекций верхних дыхательных путей (микроорганизмы в каждом ряду указаны в порядке уменьшения значимости) Инфекции Острый фарингит Острый риносинусит Острый трахеобронхи Острый ларинги ОРВИ или т т простуд а Ведущие возбудител и Вирусы S. pyogenes S. pneumoniaeВирусы H . influenzae Вирусы Вирусы Менее значимые возбудител и Mycoplasm a pneumoniae Chlamydia spp. M. catarrhalis S. pyogenes S. aureusАнаэробы H. influenzae S. pneumoniae Вирусы Таблица 2. Современные тенденции по изменению структуры назначения антибиотиков при инфекциях верхних дыхательных путей Антибиотики, применение которых следует ограничить при респираторных инфекциях Более рациональные антибиотики Макролиды Кетолиды (телитромицин) Ранние фторхинолоны Новые фторхинолоны (гатифлоксацин, левофлоксацин, моксифлоксацин) Ко-тримоксазол Бета-лактамы (пенициллины, цефалоспорины) выполняет комплекс липотейхоевых кислот и М-протеина), в результате чего возникает микробная колонизация эпителия. Важнейшим свойством респираторных патоге-нов является способность к активной инвазии клеток эпителия, что происходит при нарушении барьерных функций в результате неспецифического воспаления, ишемии, вирусных поражений респираторного тракта. Бактериальная инвазия сопровождается активацией клеточных и гуморальных неспецифических факторов противоин-фекционной резистентности, в результате чего развивается воспалительная реакция слизистых дыхательных путей (отек, гиперемия, повышенная секреция), которая и обусловливает появление характерной симптоматики. Таким образом, воспаление имеет важное значение в клинической картине острых инфекций верхних дыхательных путей. Резистентность В последнее десятилетие все более актуальной проблемой становится резистентность респираторных патоге-нов, которая приобретает глобальный характер. Наиболее значимой является резистентность S.pneumoniae к пенициллину, макролидам, ко- тримоксазолу, S.pyogenes - к ма-кролидам, тетрациклину. Резистентность S.pneumoniae к пенициллину и макролидам в некоторых странах Европы достигает 40-50%, резистентностьS.pyogenes к макролидам составляет 30-40%, что ограничивает возможности эффективной терапии инфекций верхних дыхательных путей. В частности, показано снижение клинической и бактериологической эффективности макролидов при респираторных инфекциях, вызванных рсзистентными штаммами S.pneumoniae или S.pyogenes [12-14]. Уровень резистентности (высокой и умеренной) S.pneumoniae к пенициллину в России составляет около 20%. сходный уровень резистентности (в пределах 20%) отмечается среди S.pyogenes к макролидным антибиотикам [15J. Наиболее важным фактором, способствующим возникновению и селекции резистентности в популяции, является широкое, часто неоправданное использование антибиотиков. Так, в некоторых фармакоэпидемиологических исследованиях была показана прямая зависимость между предшествующим применением бета-лактамных антибиотиков и частотой колонизации верхних дыхательных путей пенициллинрезистентными штаммами S.pneumoniae [10, 11. 16]. Сходные данные приводятся о прямой зависимости между частотой использования макролидов и носительством пневмококков, резистентных к макролидам и пенициллину [17]. Следует также учитывать, что системные антибиотики также способствуют селекции резистентных штаммов нормальной микрофлоры полости рта. кожи и кишечника. В частности, установлено, что стрептококки группы Viridans являются "резервуаром" резистснтности к эритромицину и другим антибиотикам и •пособиы передавать факторы резистентности другим микроорганизмам - S.pneumoniae и S.pyogenes [18]. В то же время ограничительная политика использования антибиотиков способствует уменьшению частоты ан-тибиотикорезистентных штаммов респираторных пато-генов. В Японии в 70-80-х годах наблюдали выраженное снижение частоты резистентных к эритромицину штаммовS.pyogenes с 61,8 до 1 -3% после сокращения потребления макролидов со 170 до 65-85 т ежегодно [19]. В Финляндии снижение частоты использования макролидов на 50% привело к снижению резистентности S. pyogenes к эритромицину в 2 раза [20]. Когда показаны антибиотики? Учитывая глобальную угрозу распространения антиби-отикорезистентных штаммов респираторных патогенов в обществе и прямую связь этого явления с чрезмерным использованием антибиотиков, ряд неправительственных организаций - Центр по контролю заболеваний, США (CDC), Альянс за разумное использование антибиотиков (APUA), Всемирная организация здравоохранения (ВОЗ) - сформулировали стратегию ограничительной политики применения антибиотиков при амбулаторных респираторных инфекциях как реальную меру сдерживания резистентности. Основная цель данной концепции заключается в ограничении неоправданного назначения антибиотиков при острых инфекциях верхних дыхательных путей. Материалы по рациональному применению антибиотиков представлены в документах "Principles of Judicious Use of Antimicrobial Agents for Pediatric Upper Respiratory Tract Infections" (CDC. 1998) [21] и "Principles of Appropriate Antibiotic Use for Treatment of Acute Respiratory Tract Infections in Adults" (2001) [5, 22. 23]. Основные положения первого документа сформулированы ниже. Антибиотики не еле/дует назначать при вирусных инфекциях, таких как простуда и ОРВИ. Назначение антибиотиков при вирусном риносш гусите не приводит к предотвращению бактериальных осложнений. Простуда часто сопровождается ринитом со слизисто-гнойным отделяемым. Это не является показанием для назначения антибиотика, если симптоматика не сохраняется свыше 10-14 дней. Неспецифический кашель и бронхит у детей, вне зависимости от длительности, не требуют антибактериальной терапии. Наиболее важные положения второго документа можно представить так: Острая неспецифическая инфекция верхних дыхательных путей у взрослых: • Данные инфекции преимущественно вирусной этиологии и осложнения наблюдаются редко. Антибиотики не следует назначать для лечения неспецифических инфекций верхних дыхательных путей у ранее здоровых взрослых. Острый синуситу взрослых: Острый бактериальный синусит не требует системной антибактериальной терапии, особенно если симптоматика легкая или умеренная, Антибиотикотерапия показана у больных острым синуситом с выраженной или длительно сохраняющейся симптоматикой. В этом случае на первом этапе предпочтительно использовать антибиотики узкого спектра. Острый фарингиту взрослых: Все пациенты с острым фарингитом должны получать в адекватных дозах анальгетики. антипиретики и другие симптоматические средства. Антибиотики показаны только в случае высокой вероятности стрептококковой этиологии фарингита (бста-ге-молитичсский стрептококк группы А - БГСА). Экспресс-диагностика с помощью исследования антигена БГСА желательна при подозрении на стрептококковую этиологию фарингита. Антибиотикотерапия В тех случаях, когда имеется высокая вероятность бактериальной этиологии инфекций верхних дыхательных путей или высокий риск ослож! 1епий. показано применение антибиотиков. При выборе антибиотика следует учитывать современные тенденции антибиотикорсзистснтнос-ти и тот факт, что некоторые антибиотики способствуют селекции в популяции резистентных штаммов респираторных патогенов. В этой связи определенные группы антибактериальных препаратов целесообразно ограничить за счет назначения более рациональных антибиотиков, не способствующих распространению резистентпости (табл. 2). Рациональными режимами началыюй эмпирической терапии инфекций верхних дыхательных путей являются: Острый бактериальный риносинусит: амоксициллин, амоксициллин/клавуланат, доксицик-лин Острый стрептококковый фарингит феноксиметилпенициллин, амоксициллин, перораль-ные цефалоспорины I поколения (цефадроксил, цефалек-син); при аллергии к пенициллинам - эритромицин. Необходимо помнить, что широкое использование системных антибиотиков способствует росту резистентнос-ти респираторных патогенов в популяции. Учитывая современные рекомендации по ограничению назначения системных антибиотиков при острых неосложненных инфекциях верхних дыхательных путей, реальной альтернативой является применение местных антимикробных средств. Среди местных антибиотиков следует выделить фюзафюнжин, фрамицетин и биклотимол. Наиболее важными свойствами фюзафюнжина является активность в отношении практически всех респираторных патогенов (стрептококков, пневмококков, стафилококков, микоплазмы, гемофильной палочки) и наличие местного противовоспалительного действия. На фоне применения фюзафюнжина не отмечено селекции штаммов, устойчивых к нему или другим антибиотикам. Местное применение фюзафюнжина при острых инфекциях верхних дыхательных путей отвечает современным рекомендациям по сдерживанию антибиотикорезистентнос-ти в популяции, так как в результате целенаправленной доставки антибиотика к очагу инфекции отсутствует системное воздействие и имеется меньший риск селекции резистентных штаммов нормальной микрофлоры. Препараты, в состав которых входит аминогликозид-ный антибиотик фрамицетин, применяются для местной терапии острых инфекций верхних дыхательных путей. Фрамицетин обладает широким спектром активности и бактерицидным действием. К недостаткам фрамицетина относится слабая активность против стрептококков и пневмококков. Следует отметить, что широко распространенная в некоторых медицинских учреждениях практика введения в околоносовые пазухи растворов антибиотиков, предназначенных для парентерального применения, не может быть признана рациональной. Эти препараты не предназначены для полостного введения. В этих случаях при местном применении создаются неравномерные концентрации в разных участках околоносовых пазух, что может способствовать селекции резистентных штаммов. Кроме того, режим дозирования системных антибиотиков при местном применении не изучен и следует помнить о возможном неблагоприятном воздействии больших доз антибиотиков на функцию мерцательного эпителия. Этих недостатков лишены антибиотики, специально разработанные для местного применения. Заключение Широкое использование системных антибиотиков в амбулаторной практике способствует росту резистентно-сти. При многих острых неосложненных инфекциях верхних дыхательных путей назначение системных антибиотиков не улучшает результаты лечения. Ограничительная политика применения антибиотиков способствует снижению резистентности в популяции. В современных условиях возрастает значение местных антибиотиков для лечения острых инфекций верхних дыхательных путей (кроме стрептококкового фарингита), таких как фюзафюнжин, фрамицетин и др.