Taktika lecheniya khronicheskoy serdechnoy nedostatochnosti u patsientov pozhilogo i starcheskogo vozrasta

Abstract

Лечение ХСН у пожилых имеет определенные особенности, обусловленные возрастными изменениями сердечно-сосудистой системы, своеобразием медикаментозного воздействия.

Full Text

В экономически развитых странах больные с хронической сердечной недостаточностью (ХСН) составляют 2,1% от всей популяции, при этом более 90% женщин и около 75% мужчин с ХСН - это пациенты старше 70 лет (B.Agvall и соавт., 1998). В России к пожилым относят лиц в возрасте от 60 до 75 лет, в возрасте от 75 до 90 лет - лица старческого возраста и свыше 90 лет - долгожители. Увеличение частоты ХСН с возрастом обусловлено рядом существенных факторов: несомненным ростом в современном мире заболеваемости ишемической болезнью сердца (ИБС), артериальной гипертонией (АГ) - этих основных “поставщиков” ХСН, особенно при их нередком сочетании; определенными успехами в лечении острых и хронических форм ИБС и АГ, что способствовало хронизации этих заболеваний, увеличением продолжительности жизни подобных пациентов с развитием декомпенсации кровообращения. Кроме того, увеличение частоты ХСН с возрастом обусловлено формированием “старческого сердца” с накоплением амилоида и липофусцина в кардиомиоцитах, склерозом и атрофией миокарда, нарастанием процессов атеросклероза не только магистральных артерий, но и атеросклероза, гиалиноза мелких и мельчайших артерий, артериол. У больных пожилого и старческого возраста может быть несколько этиологических факторов ХСН (ИБС, АГ, хронический обструктивный бронхит и др.). Именно им свойственна полиморбидность, а ХСН носит мультифакториальный характер. Изменения функций и структуры сердца и сосудов с возрастом в общей форме заключаются в следующем: Снижение симпатической реактивности способствует изменению реакции сердца на нагрузку. Сосудистое сопротивление по мере снижения эластичности сосудов повышается, что увеличивает работу миокарда и повышает потребление им кислорода (сердечный выброс СВ - в состоянии покоя с возрастом снижается, к 70 годам он на 25% меньше, чем в 20 лет; урежается частота сердечных сокращений (ЧСС), снижается УО; уменьшается пик ЧСС на нагрузку, МО). Увеличивается продолжительность сокращений левого желудочка (ЛЖ). Изменения коллагеновой ткани приводят к увеличению пассивной жесткости сердца, т.е. снижению податливости (утолщение стенок ЛЖ). Часто наблюдается очаговый фиброз, изменения ткани клапанов; их кальцификация способствует гемодинамическим сдвигам. При старении в клапанах уменьшается количество ядер, происходит накопление липидов в фиброзной строме, дегенерация коллагена, кальцификация. Аортальный клапан более изменен, чем митральный, кальцификация клапанов обнаруживается не менее чем у 1/3 лиц старше 70 лет. Чаще отмечаются склеротический аортальный стеноз и митральная недостаточность. Число пейсмекерных клеток сокращается, фиброз и микрокальцификация элементов проводящей системы усиливаются. Утолщение и фиброз увеличивают ригидность сосудов, что сказывается в росте ОПСС. Реактивность барорецепторов уменьшается, число -адренорецепторов сокращается, ухудшается их функция. Под влиянием процесса старения функциональный резерв сердца существенно сокращается. Среди лиц старше 65 лет (J.Lavarenne и соавт., 1983) отмечено 30% осложнений от лекарственной терапии. Лекарственные средства, действующие на сердечно-сосудистую систему, являются причиной 31,3% осложнений. Биодоступность многих лекарств увеличивается вследствие угнетения их метаболизма. Скорость элиминации лекарств почками снижена вследствие нарушения их функции. Особенности лекарственной терапии у пожилых пациентов Побочные реакции при приеме лекарств у пожилых возникают заметно чаще. Они носят более тяжелый характер. Передозировка диуретиков может приводить к опасным осложнениям (как и седативных средств, и гликозидов). У пожилых следует назначать, по возможности, меньшее число лекарств в минимальной дозе с простым режимом их приема (иногда требуются письменные разъяснения!). Следует также учитывать, что продолжительный постельный режим и неподвижность имеют нередко неблагоприятный лечебный и психологический эффект. При назначении лекарственной терапии в пожилом и старческом возрасте следует учитывать следующее: клинически значимого изменения способности к абсорбции лекарственных средств не происходит; общий объем воды в организме пожилых снижен, при введении водорастворимого препарата его концентрация повышается, при использовании жирорастворимого препарата - снижается; повышенная биодоступность обусловлена снижением метаболизма при первом пассаже; функция почек с возрастом ухудшается, уменьшается элиминация лекарства (особенно препаратов с низким терапевтическим индексом, дигоксина и др.); выраженность и продолжительность действия лекарства зависят не только от фармакокинетических изменений, но и от того, как оно модифицируется; тяжелые побочные реакции у пожилых чаще возникают при использовании следующих пяти групп лекарств: сердечные гликозиды, диуретики, гипотензивные средства, антиаритмики, антикоагулянты; могут отмечаться дегидратация, психические расстройства, гипонатриемия, гипокалиемия, церебральные и тромботические осложнения, ортостатическая гипотензия; следует назначать как можно меньше лекарств в минимальной дозировке на короткое время с простым способом их приема и режима; следует выявлять и по возможности устранять причины сердечной недостаточности (СН), улучшать насосную функцию сердца, корригировать задержку воды и солей; важно использовать диуретики, вазодилататоры и ингибиторы АПФ; следует избегать довольно быстро наступающей передозировки диуретиков, сердечных гликозидов, седативных средств; повышение артериального давления (АД) требует адекватного лечения; необходимо ограничить потребление соли (<5 г/сут). Три “золотых правила” назначения лекарств больным преклонного возраста сформулировал J.Schwartz (1998): 1) начинать лечение с небольших доз (1/2 обычной дозы); 2)медленно повышать дозировку; 3) следить за возможным появлением побочного действия. Особенности лечения ХСН у пожилых пациентов Поражение миокарда у пожилых отмечается при всех формах ИБС, которые возникают на фоне уже имеющихся органических и функциональных изменений сердца и сосудов возрастного плана. Причинами обострений ХСН у пожилых могут быть преходящая болевая и безболевая ишемия миокарда, атипичный инфаркт миокарда, нарушения сердечного ритма (пароксизмальная и тахиаритмическая формы мерцания предсердий, желудочковые аритмии высоких градаций по Лауну, синдром слабости синусового узла - СССУ и др.). Имеют значение также многочисленные негативные экстракардиальные воздействия - тромбоэмболия легочной артерии, острые инфекции, почечная недостаточность, дыхательная недостаточность, некорригируемая АГ и др. К причинам нерациональной фармакотерапии ХСН у пожилых относятся: отсутствие дифференцированного подхода к терапии в зависимости от конкретных форм СН (систолическая, диастолическая, смешанная, при пороках сердца, болезнях перикарда, метаболических расстройствах, легочной гипертензии и др.); полипрагмазия; частая необоснованная смена препаратов; отсутствие правильного дозового режима, рационального титрования. Необходимо также учитывать несоблюдение больными режима и схемы лечения, злоупотребление алкоголем, физические и эмоциональные перегрузки, бесконтрольный прием препаратов (антиаритмики, -адреноблокаторы - БАБ, антагонисты кальция - АК, кортикостероиды, нестероидные противовоспалительные средства - НПВС, диуретики, вазодилататоры, гипотензивные средства и др.). Сложность диагностики и лечения ХСН у пожилых обусловлена наличием полиорганной недостаточности, более частыми осложнениями, включая нарушения сердечного ритма, полиморбидностью, в том числе сочетанием с сахарным диабетом типа 2, дисциркуляторной энцефалопатией, бронхообструктивными заболеваниями. При ХСН у пожилых и престарелых нередко нет манифестных симптомов СН. Ее проявлениями могут быть ощущение нехватки воздуха, одышка при физической нагрузке и без нее, покашливание, тахикардия, нарушения ритма сердца. Нередки расстройства церебрального кровообращения - повышенная (“беспричинная”) утомляемость, снижение физической умственной работоспособности, головокружения, шум в ушах, нарушение сна, возбуждение, сменяющееся длительной депрессией. Периферические отеки у лиц старческого возраста - не обязательно следствие ХСН. Они могут быть связаны с повышенной гидрофильностью тканей, снижением коллоидно- осмотического давления крови, замедлением кровотока, уменьшением фильтрационной способности почек, варикозным расширением вен, адинамией, хроническими болезнями почек, печени и др. Следует особо отметить так называемую хроническую ЛЖ-недостаточность с явлениями начинающегося отека легких. Эти состояния рецидивирующей кардиальной астмы могут самостоятельно прекращаться, а иногда требуют ургентной помощи. Особенности СН у престарелых вызывают несомненные диагностические затруднения, требуют индивидуального лечения и двигательной реабилитации. К особенностям лечения можно отнести: раннее назначение диуретиков - с начальных стадий СН в начале кратковременно, затем курсами и комбинированно; раннее использование периферических вазодилататоров, преимущественно нитратов, ингибиторов АПФ, АК; назначение сердечных гликозидов по определенным показаниям и в соответствующих старческому возрасту дозах; по возможности достаточно активная двигательная реабилитация. Лечение ХСН у пожилых требует целого ряда дополнительных условий, учета немалых диагностических трудностей и побочных эффектов медикаментозной терапии. Следует учитывать, что имеются препараты, не рекомендуемые к назначению при ХСН у пожилых. К ним относятся: НПВС, кортикостероиды, антиаритмические препараты I класса (хинидин, дизопирамид, этацизин и др.). Изменение фармакокинетики и фармакодинамики лекарственных препаратов у пожилых должно учитывать индивидуализацию дозы медикамента и его возможную смену. Нередко возникает необходимость лечения основного и сопутствующего заболевания с учетом частой полиморбидности. Требуется коррекция доз лекарственных средств (чаще в сторону уменьшения!) с учетом возрастного снижения функций различных органов и систем. Необходимо иметь в виду частое развитие побочных реакций при медикаментозном лечении. Наконец, именно у пожилых пациентов с ХСН следует учитывать уменьшение приверженности к лечению, нередко за счет снижения памяти и/или интеллекта. В таблице приведены основные препараты, применяемые для лечения ХСН у пожилых. При использовании мочегонных препаратов необходимо учитывать ряд особенностей старческого организма: проявления клеточной дегитратации; перераспределение электролитов между клеткой и окружающей средой с тенденцией к гипокалиемиии; своеобразие возрастной нейроэндокринной регуляции; возрастные особенности обмена воды и электролитов. Это предполагает применение диуретиков в меньшей дозе, по возможности короткими курсами, с обязательным контролем и коррекцией электролитного профиля и кислотно- основного состояния организма, соблюдение водно-солевого режима, соответственно стадии XCH. При ХСН I-II функционального класса (ФК) суточное потребление жидкости - не более 1500 мл, поваренной соли - 5-3 г; при ХСН II-III ФК - жидкости 1000-1200 мл, поваренной соли - 3-2-1,5 г, при ХСН IV ФК жидкости - 900-700 мл, поваренной соли - 1,5-1 г. Обычно начинают с использования дихлортиазида, затем назначают триамтерен со спиронолактоном и, наконец, петлевые диуретики (фуросемид). В случаях тяжелой ХСН ФК III-IV назначаются различные комбинации диуретиков с непременным использованием фуросемида. Чрезмерная диуретическая терапия у больных старческого возраста может способствовать гипокалиемии и снижению сердечного выброса, уменьшению почечного кровотока и фильтрации с наступлением азотемии. Особенно неблагоприятны в этом плане тиазидовые диуретики. В подобных случаях показано применение солей калия. Для профилактики гипокалиемии назначают калийсберегающие препараты (спиронолактон, триамтерен, амилорид), которые также защищают миокард от метаболических расстройств. При развитии почечной недостаточности на фоне использования калийсберегающих средств возникает гиперкалиемия, проявляющаяся ригидностью и парестезией в конечностях с мышечной слабостью, диспептическими расстройствами (боли в брюшной полости, металлический привкус во рту, тошнота, рвота и др.). На ЭКГ при этом могут регистрироваться замедление внутрижелудочковой проводимости, повышение амплитуды зубца Т. Средством коррекции гиперкалиемии является повторное внутривенное введение растворов гидрокарбоната натрия, глюконата кальция. Сокращение объема внутриклеточной жидкости, обусловленное приемом диуретиков, может приводить к гипергликемии, повышению вязкости крови, нарушению микроциркуляции. При этом возрастает угроза тромбоэмболических осложнений. Диуретики (особенно тиазидовые) способствуют задержке мочевой кислоты, гиперурикемии, приводят к тяжелым артралгиям. При длительном использовании диуретиков у больных старческого возраста с ХСН часто развивается рефрактерность к ним. Причинами подобного явления являются гипокалиемия, гипонатриемия разведения, метаболический алкалоз, возрастная гипоальбуминемия. Дозы мочегонных препаратов и их комбинаций должны определяться в каждом случае индивидуально, однако общая тенденция использования низких доз диуретиков сохраняется. Использование сердечных гликозидов у престарелых без клинически очерченных признаков СН нецелесообразно. Это связано с высокой возможностью развития побочных явлений, отсутствием четких данных об эффективности препаратов и сведениями о том, что сердечные гликозиды у пожилых людей могут даже увеличивать летальность. Фармакокинетика сердечных гликозидов у престарелых имеет свои особенности: увеличение всасывания в кишечнике вследствие ослабления перистальтики и склонности к запорам; увеличение содержания активной свободной фракции в плазме крови вследствие возрастной альбуминемии и уменьшения количества воды в организме; замедление выведения гликозидов почками и замедление их биотрансформации в печени (это относится преимущественно к дигоксину). Эти особенности при одинаковой дозе препарата обеспечивают концентрацию сердечных гликозидов в плазме крови у пожилых в 1,5-2 раза более высокую, чем у лиц среднего возраста. Отсюда следует вывод о том, что в гериатрической практике следует использовать уменьшенные в 1,5-2 раза дозы сердечных гликозидов. Определенные особенности имеет также фармакодинамика сердечных гликозидов в старческом возрасте: повышение чувствительности и снижение толерантности миокарда к сердечным гликозидам; более выраженный аритмогенный эффект и большая рефрактерность к препаратам. Возрастные особенности фармакокинетики и фармакодинамики определяют не только выраженность кардиотонического эффекта, но и быстроту наступления гликозидной интоксикации. При этом высока угроза побочных явлений при гликозидотерапии. Сердечные гликозиды (дигоксин) в гериатрической практике назначают при ХСН только по строгим показаниям. Это стойкая синусовая тахикардия более 130-140 ударов в минуту, тахиаритмическая форма мерцательной аритмии, трепетание предсердий или пароксизмы наджелудочковой тахикардии. Целесообразность назначения дигоксина больным ХСН с синусовым ритмом без выраженной тахикардии сомнительна из-за отсутствия в подобной ситуации существенного улучшения гемодинамики. Методика гликозидотерапии в гериатрической практике включает период начальной дигитализации (период насыщения) и период поддерживающей терапии. В обычных, не ургентных случаях насыщение сердечными гликозидами проводят медленно (в течение 6- 7 дней). Ежедневно вводят фиксированную суточную дозу препарата в 2 приема. Подобный темп введения способствует предотвращению аритмогенного действия препаратов. Оптимальный терапевтический эффект у гериатрических больных сопровождают следующие явления: положительная динамика общего состояния и самочувствия больного (уменьшение одышки, исчезновение приступов удушья, увеличение диуреза, уменьшение застойных явлений в легких, уменьшение печени, отеков); урежение сердечных сокращений до 60-80 в минуту; положительная реакция на индивидуальную физическую нагрузку. В ходе терапии у лиц старческого возраста нередко (до 40%) появляются симптомы гликозидной интоксикации: нарушения функции сердца, желудочно-кишечного тракта и нервной системы. Следует отметить довольно частые неврологические симптомы у пожилых и престарелых - повышенную утомляемость, бессонницу, головокружение, спутанность сознания, “дигиталисный делирий”, синкопальное состояние и окрашенность окружающего в желтый или зеленый цвет. Следует указать на важность широкого использования при гликозидотерапии в гериатрической практике различных метаболических средств (АТФ, кокарбоксилаза, рибоксин, триметазидин и др.), а также коррекцию возможных психоневрологических нарушений. Нитроглицерин у гериатрических больных часто вызывает головную боль, тошноту, снижение АД с рефлекторной тахикардией. Противопоказаниями к назначению нитратов являются выраженная артериальная гипотензия, глаукома, кровоизлияние в мозг, повышенное внутричерепное давление. Пролонгированные препараты нитроглицерина реже вызывают головную боль; производные изосорбида динитрата обладают не только антиангинальным, но и гемодинамическим свойством, в связи с чем успешно используются при лечении ХСН у пожилых. Через несколько недель у части больных наступает привыкание к нитратам. Эффективность препаратов заметно снижается и, что практически важно, не возрастает при увеличении разовых и суточных доз. Гемодинамического и антиангинального действия нитратов не наступает. В подобных случаях следует постепенно уменьшать дозы нитратов вплоть до полной отмены. Через 1-2 нед чувствительность к нитратам может восстановиться. Возможно использование мононитратов (изосорбида мононитрат и др.), дающих меньшую толерантность и больший гемодинамический эффект. Прямые вазодилататоры (нитроглицерин и его дериваты, изосорбида динитрат, мононитраты и др.) достаточно широко используются в лечении острой (отек легких, кардиогенный шок и др.) СН, а также при болевых формах и других безболевых вариантах хронической ИБС у пожилых, сочетающихся с ХСН. Применение обозначенных препаратов позволяет добиться антиангинального эффекта за счет уменьшения ишемии миокарда. В последнее время появились материалы о кардиопротективном эффекте мононитратов при ХСН. При их назначении с другими кардиотропными препаратами (ингибиторы АПФ, сердечные гликозиды и др.) было выявлено значимое улучшение основных гемодинамических параметров при лечении застойной СН у пожилых. Еще выраженней отрицательные явления при применении парентеральных нитратов у престарелых, они возникают в 40% наблюдений и чаще (резчайшая головная боль, тошнота, гипертермия и др.). Головную боль связывают с венозным стазом, резкой артериолодилатацией сосудов головного мозга. При сильной головной боли возможно использование кофеин-бензоата натрия внутрь в виде раствора (1 ампула раствора кофеина на 5-7 мл 40% раствора глюкозы). Молсидомин также довольно часто (около 20%) вызывает головную боль, головокружение и тошноту. У пожилых с ХСН целесообразно использование ингибиторов АПФ с отчетливым длительным пролонгированным действием, не вызывающих гипотензию первой дозы. К таковым относятся периндоприл - доза 2-4 мг/сут, квинаприл - 2,5-5 мг/сут. Назначение ингибиторов АПФ целесообразно при всех классах ХСН, при ЛЖ- дисфункции, не сопровождающейся еще симптомами ХСН. Это актуально для больных инфарктом миокарда со скрытой СН; они могут использоваться при сохраненной систолической функции ЛЖ, препятствуя развитию явной СН и продлевая период до возникновения декомпенсации. Выявлено позитивное воздействие ингибиторов АПФ на расстройства сердечного ритма, атерогенез, функцию почек и др. Основные препараты, применяемые для лечения ХСН у пожилых Группа препаратов Международное названиепрепарата Доза (количество приемов в сутки) Ингибиторы АПФ Каптоприл 6,25-50 мг (3 раза) Квинаприл 5-40 мг (1-2 раза) Лизиноприл 5-10 мг (1-2 раза) Периндоприл 2-4 мг (1 раз) Рамиприл 2,5-5 мг (1 раз) Трандоприл 0,5-1,5 мг (1 раз) Фозиноприл 5-20 мг (1-2 раза) Цилазаприл 0,5-5 мг (1 раз) Эналаприл 10-20 мг (1 раз) Диуретики Гипотиазид 25-100 мг/сут Хлорталидон 25-100 мг/сут Фуросемид 25-100 мг/сут Эткриновая кислота 50-100 мг/сут Индапамид 1,5-2 мг/сут Антагонисты альдостерона Спиронолактон 25-100 мг/сут Сердечные гликозиды Дигоксин 0,125-0,250 мг/сут -Блокаторы Метопролол 6,25-100 мг/сут Бисопролол 1,25-10 мг/сут Карведилол 6,25-50 мг/сут Небиволол 5 мг/сут Блокаторы кальциевых каналов Верапамил SR 40-12 мг (2 раза) Дилтиазем 30-90 мг (3 раза) Амлодипин 2,5-5 мг (1 раз) Нифедипин XL 40 мг (1 раз) Периферические вазодилататоры Нитроглицерин (таблетки) 6,5-19,5 мг (3 раза) Нитроглицерин 1-5 см (4 раза) (мазь) Нитроглицерин 5-30 мг (1-2 раза) (пластырь) Изосорбида 10-60 мг (4-6 раз) динитрат Молсидомин 4 мг (2-3 раза) Изосорбид-5- мононитрат 40-50 мг (1 раз) При назначении ингибиторов АПФ у пожилых с ХСН следует учитывать ряд принципов: это прежде всего верифицированная СН, отсутствие противопоказаний к использованию ингибиторов АПФ; особую осторожность необходимо соблюдать при ХСН IV ФК по NJYA, повышении уровня креатинина свыше 200 ммоль/л, симптомах генерализованного атеросклероза. Лечение следует начинать с минимальных доз - каптоприл 6,25 мг 3 раза в сутки, эналаприл - 2,5 мг 2 раза, квинаприл - 2, 5 мг 2 раза, периндоприл - 2 мг 1 раз. Дозы удваиваются каждые 3-7 дней. При необходимости скорость титрования может быть увеличена или уменьшена. У нас имеется весьма положительный опыт применения лизиноприла в суточной дозе 5-10 мг 1 раз с возможным дальнейшим увеличением дозы. Назначение ингибиторов АПФ требует учета ряда моментов: эффективность препарата, простоту подбора адекватной дозы; отсутствие эффекта первой дозы в плане обвальной гипотензии; побочные действия и переносимость. БАБ можно использовать в лечении ХСН у пожилых. Учитывается прежде всего антитахикардиальное действие препарата, его влияние на подавление нейрогуморальных факторов СН. Побочные эффекты БАБ связаны прежде всего с их способностью вызывать синусовую брадикардию, замедление синоаурикулярной, атриовентрикулярной и, в меньшей степени, внутрижелудочковой проводимости, определенное снижение насосной функции сердца, артериальную гипотензию, бронхоспазм. Эти эффекты следует учитывать в геронтологической практике. Начальная разовая доза пропранолола не должна превышать 10 мг, затем - 20 мг, а суточная - 80 мг. Препаратами выбора являются кардиоселективные БАБ - метопролол, корвитол, бисопролол, карведилол и др. Разовая доза метопролола не должна превышать 12,5-25 мг, суточная - 75-100 мг. Противопоказаниями к назначению БАБ являются резкая брадикардия и гипотензия, СССУ, атриовентрикулярные блокады, бронхиальная астма и астматический бронхит в стадии обострения, тяжелый сахарный диабет. Положительно зарекомендовал себя БАБ III поколения небиволол. Препарат высокоселективен, не влияет на метаболизм углеводов и липидов, снижает риск бронхоспазма. Использование АК у пожилых, по-видимому, особенно показано при сочетании ХСН с АГ, в том числе с изолированной систолической артериальной гипертонией (ИСАГ). Несомненные преимущества имеют медленно действующие пролонгированные АК - амлодипин, фелодипин, дилтиазем и др. Побочные явления при использовании АК у пожилых проявляются головной болью, отеками нижних конечностей, связанными с состоянием периферических сосудов, замедлением синоатриальной и атриовентрикулярной проводимости, синусовой тахикардии. АК противопоказаны при выраженной артериальной гипотензии, больным с синоаурикулярными и атриовентрикулярными блокадами, выраженной ХСН III-IV ФК. Однако следует учитывать, что собственно сокращение ХСН АК не влияют. Специального лечения требуют жизнеопасные аритмии у пожилых с ХСН. К ним относятся пароксизмальные тахикардии, полная A-V-блокада, дисфункция синусового узла с асистолией более 3-5 с, частые пароксизмы фибрилляции предсердий, желудочковые экстрасистолии высоких градаций по Лауну и др. Следует подчеркнуть, что обозначенные аритмии могут являться самостоятельным патогенетическим фактором развития и обострения ХСН у пожилых. При неэффективности медикаментозного лечения жизнеопасных аритмий возможно хирургическое лечение - деструкция (абляция) пучка Гиса, временная и постоянная электростимуляция сердца, имплантация кардиовертеров - дефибрилляторов. Нам представляется перспективным и патогенетически обоснованным использование цитопротективного препарата триметазидина при ИБС у пожилых с ХСН. Фармакологическая коррекция энергетического метаболизма открывает новые перспективы в лечении СН у пожилых. Противоишемический, антиангинальный и метаболический эффекты триметазидина подтверждены в рандомизированных контролируемых исследованиях. Препарат может использоваться как в виде монотерапии, так и в комбинации с другими известными кардиотропными средствами, при этом наблюдается аддитивный эффект, что особенно важно при лечении ИБС и СН у пожилых. У пожилых пациентов с СН сложно учитывать эффективность препаратов в условиях полиморбидности - наличие у одного пациента более 4-5 заболеваний на различных стадиях развития (Л.Б.Лазебник, 2002). Кроме того, затруднена оценка эффективности лекарственной терапии ввиду изменившейся клиники заболеваний (невыраженность или отсутствие симптомов), психики пожилых людей (необходимость выполнений врачебных назначений, привычка к самолечению, критическое восприятие нового назначения, необъективная самооценка состояния и т.п.). Лечение ХСН у пожилых имеет определенные особенности, обусловленные возрастными изменениями сердечно-сосудистой системы, своеобразием медикаментозного воздействия.