Infektsii myagkikh tkaney u bol'nykh sakharnym diabetom

Abstract

Наиболее частый вид инфекции кожи и мягких тканей; могут возникать в любой части кожного покрова, вызываются аэробной и анаэробной флорой. Важнейшими клиническими формами являются: фурункулы, карбункулы, смешанные абсцессы.

Full Text

Кожные абсцессы Наиболее частый вид инфекции кожи и мягких тканей; могут возникать в любой части кожного покрова, вызываются аэробной и анаэробной флорой. Важнейшими клиническими формами являются: фурункулы, карбункулы, смешанные абсцессы. Клиническая картина А. Фурункул. Инфекция волосяного мешка или сальной железы, вызванная S. aureus. Обычно созревает и вскрывается самостоятельно, воспалительные изменения стихают после выделения наружу гнойного детрита. Генерализованное воспаление возникает нечасто. Опасной локализацией фурункула является верхняя губа и носогубной треугольник из-за опасности распространения инфекции через эмиссарные вены с формированием тромбоза мозговых синусов и абсцессов головного мозга. Б. Фурункулез. Может возникать у здоровых лиц, однако чаще - у больных сахарным диабетом, лиц, находящихся на хроническом гемодиализе, внутривенной наркомании, пациентов - хронических носителей патогенных S. aureus на слизистой оболочке носа. Универсального эффективного лечения нет. Рекомендуются эрадикация носительства (мупироцин) и одновременно проведение антибактериальной терапии, комбинация рифампицина перорально с антистафилококковым пенициллином (диклоксациллин) или фторхинолоном (ципрофлоксацин). В. Карбункул. Крупные абсцессы, захватывающие несколько волосяных фолликулов, обычно располагающиеся на волосяной части головы, вызываются S. aureus. Могут сопровождаться генерализованной воспалительной реакцией (лихорадка, недомогание, сильные боли). Имеется опасность бактериемии с абсцедированием костей, эндокарда, головного мозга. Лечение: хирургическая обработка (при вовлечении в воспаление окружающих тканей, тяжелом состоянии) + парентеральное применение антибиотиков. Применение антибиотиков должно предшествовать хирургической обработке раны. Г. Смешанные кожные абсцессы. Обычно бывают вызваны не стафилококками. Наиболее часто - анаэробы в чистой культуре или в смеси с кишечной палочкой в перианальной области. Абсцессы другой локализации часто могут быть вызваны другой аэробной флорой, однако, как правило, анаэробная флора также присутствует. Вскрытие и дренирование является наиболее эффективным лечением, антибиотики применяются у пациентов с опасностью генерализованной инфекции и пациентов высокого риска (сахарный диабет, патология клапанов сердца). Этиология Фурункул, фурункулез, карбункул - S. aureus. Смешанные кожные абсцессы - миксты анаэробной и аэробной флоры. Абсцессы перианальной области - анаэробы и E. coli. Диагностика Местные проявления: гиперемия, отечность, болезненность, изменение формы, локализация инфекции (губы, носогубный треугольник, перианальная область и др.). Признаки генерализации инфекции: лихорадка, нарушение самочувствия, тахикардия, одышка (показан посев крови на стерильность). Факторы риска: сахарный диабет, заболевания клапанов сердца, иммунологические заболевания, применение иммуносупрессивных препаратов. Лечение Профилактическое применение антибиотиков. Показано для пациентов с заболеваниями клапанов сердца и обусловлено высокой вероятностью бактериемии. Выбор препарата для профилактики зависит от локализации абсцесса и предполагаемой этиологии (стафилококки, стрептококки, энтерококки, грамотрицательная флора, анаэробы). Хирургическое лечение. При признаках размягчения - аспирация, вскрытие или дренирование очага с исследованием флоры по Граму и посевом на аэробную и анаэробную флору (не дренируются абсцессы в области губ и носа). Антибактериальная терапия Применяется по определенным показаниям: у пациентов высокого риска; при распространении инфекционного процесса (целлюлит, остеомиелит); при высокой вероятности гематогенной диссеминации; при заболеваниях клапанов сердца. Эмпирическая антибактериальная терапия Направленная на грамположительную кокковую флору Внутрь: диклоксациллин 250-500 мг через 6 ч; цефалексин/цефрадин 750-1000 мг через 6 ч; клиндамицин 450 мг внутрь через 6 ч; левофлоксацин 500 мг внутрь 1 раз в сутки. Парентерально: оксациллин 2 г внутривенно через 6 ч; цефазолин 1-2 г внутривенно через 8 ч; ванкомицин 1 г медленной внутривенной инфузией (90 мин) через 12 ч; левофлоксацин 500 мг внутривенно 2 раза в сутки 3 дня, затем 500 мг внутрь 1 раз в сутки. Эмпирическая антибактериальная терапия Направленная на грамотрицательную флору (перианальная область) Внутрь: амоксициллин 500 мг внутрь через 8 ч + клиндамицин 300-450 мг внутрь через 8 ч; амоксициллин/клавуланат 875 мг/125 мг внутрь через 12 ч. Парентерально: цефазолин 1 г внутривенно через 8 ч + клиндамицин 600 мг внутривенно через 8 ч; ампициллин/сульбактам 1,5-3 г внутривенно через 6 ч; левофлоксацин 500 мг внутрь 1 раз в сутки. Целлюлит и сходные инфекции кожи Эти виды инфекции включают следующие нозологии: диабетическая стопа; рожа; целлюлит, вызванный S. aureus самостоятельно или вместе с бета-гемолитическими стрептококками; инвазивная инфекция, вызванная стрептококками группы А; инфекция, вызванная стрептококками группы B; инфекция, вызванная P. aeruginosa; застойный дерматит; пиомиозит; целлюлит промежности. Этиология Диабетическая стопа: S. aureus, анаэробные стрептококки, грамотрицательные палочки, анаэробы, смешанные культуры аэробов и анаэробов. Рожа: бета-гемолитические стрептококки группы A (иногда группы G). Целлюлит, вызванный S. aureus самостоятельно или вместе с бета-гемолитическими стрептококками. Инвазивная инфекция, вызванная стрептококками группы A. Инфекция, вызванная стрептококками группы B: S. agalactiae. Инфекция, вызванная P. aeruginosa. Застойный дерматит: S. aureus. Пиомиозит: S. aureus, стрептококки группы A. Целлюлит промежности: смешанная флора Enterobacteriaceae (E. coli, P. mirabilis, Klebsiella spp.) + анаэробы. Клинические проявления Диабетическая стопа. Местные: симптомы инфекции (хронические язвы, краснота, отечность, гнойный экссудат, может быть крепитация, деструкция поверхностных и глубоких тканей, неприятный запах из раны). Общие: слабость, недомогание, лихорадка, лейкоцитоз, ускорение СОЭ, могут быть признаки бактериемии. Рожа: острое начало с высокой лихорадки, распространяющаяся гиперемия кожи в виде пламени, соответствующая лимфооттоку, обычно располагается на конечностях или на лице, могут образовываться пузыри с прозрачным содержимым. Целлюлит, вызванный S. aureus самостоятельно или вместе с бета-гемолитическими стрептококками. Острое начало, местно - гиперемия и отечность пораженной области с выраженными признаками интоксикации. Инвазивная инфекция, вызванная стрептококками группы A. С середины 80-х годов XX века отмечается нарастание случаев заболевания. Может начинаться как целлюлит, однако быстро приобретает характер тяжелой инвазивной инфекции. Основными клиническими формами являются: 1) синдром стрептококкового токсического шока; 2) инфекция мягких тканей с выраженным болевым синдромом, часто требующим применения анальгетиков, гиперемия, отек кожи, иногда возникновение пузырей, палочкоядерный сдвиг, лимфопения, гипоальбуминемия, гипокальциемия; 3) некротический фасциит - инфекция, сочетающая черты синдрома токсического шока и инфекции мягких тканей. Инфекция, вызванная стрептококками группы B: гнойная инфекция, возникающая, как правило, у пожилых, больных диабетом, онкологических больных и инфицированных ВИЧ. Инфекция, вызванная P. aeruginosa: разнообразные кожные проявления - узелки, абсцессы, пузырьки, поверхностные некрозы, четко очерченной симптоматики нет. Как правило, развивается у лиц с иммунологическими нарушениями. Застойный дерматит (застойная экзема, варикозная экзема): характеризуется чаще симметричным поражением ног, может осложняться бактериальной инфекцией, необходимо рассматривать в плане дифференциальной диагностики с другими целлюлитами. Пиомиозит (бактериальный миозит): инфекция мышечной ткани, но должна рассматриваться в плане дифференциальной диагностики с другими целлюлитами. Предрасполагающими условиями являются жаркий климат, плохо контролируемый сахарный диабет. Внезапное начало, сильные мышечные боли, отечность мышц, лихорадка. Позже появляется флюктуация. Уровень мышечной КФК нормальный. Для диагностики проводят пункцию и аспирацию содержимого, магнитно-резонансную томографию. Целлюлит промежности: инфекция перианальной области или наружных половых органов у женщин. Диагностика Для диагностики этого вида инфекций необходимы следующие исследования. Посев: материала, взятого тампоном из первичного очага или раны; •крови; пункционного аспирата или биоптата на аэробы и анаэробы только в следующих ситуациях: крайняя необходимость идентификации возбудителя, подозрение на инфекцию необычным возбудителем, неэффективность антибактериальной терапии, у пациентов с сахарным диабетом и онкологических больных. Другие исследования: окраска по Граму материала, полученного при аспирации, исследование крови на уровень антистрептолизина О; исследование крови и мочи методом встречного иммуноэлектрофореза для выявления антигенов H. influenzae. Лечение Антибактериальная терапия должна быть основана на клинических данных и, если возможно, результатах окраски аспирата по Граму. При выборе антибактериальной терапии необходимо учитывать клиническую картину, локализацию, иммунологический статус пациентов и наиболее вероятный спектр возбудителей инфекции. Стрептококковый или стафилококковый целлюлит: для эмпирической терапии выбираются препараты, активные в отношении обоих возбудителей. Тяжелые инфекции: клиндамицин 600 мг (30-40 мг/кг/сут) внутривенно через 8 ч; оксациллин 2 г внутривенно через 4 ч; цефазолин 1 г внутривенно через 8 ч; ванкомицин 1 г медленной внутривенной инфузией (90 мин 1) через 12 ч; левофлоксацин 500 мг внутривенно 2 раза в сутки 3 дня, затем 500 мг внутрь 1 раз в сутки. Среднетяжелые инфекции: диклоксациллин 500 мг внутрь через 6 ч; цефалексин по 750-1000 мг внутрь через 8 ч; клиндамицин 450 мг внутрь через 6 ч; левофлоксацин 500 мг внутрь 1 раз в сутки. При получении бактериологического подтверждения стрептококковой инфекции терапия может быть продолжена пенициллином. Однако в случае тяжелой инфекции препаратом выбора остается клиндамицин. Подтвержденная инфекция, вызванная стрептококками группы B: ампициллин/сульбактам 1,5-3 г внутривенно через 6 ч; цефазолин 1,5 г внутривенно через 6 ч; цефтриаксон 2 г внутривенно 1 раз в сутки; ванкомицин 1 г внутривенной медленной инфузией (90 мин) через 12 ч; левофлоксацин 500 мг внутривенно 2 раза в сутки 3 дня, затем 500 мг внутрь 1 раз в сутки. Целлюлит промежности или другой целлюлит, вызванный смешанной флорой: пиперациллин/тазобактам 3,375 г внутривенно через 6 ч; цефтриаксон 2 г внутривенно 1 раз в сутки + метронидазол 500 мг внутривенной инфузией через 6 ч/клиндамицин 600 мг внутривенно через 8 ч; левофлоксацин 500 мг внутривенно 2 раза в сутки 3 дня, затем 500 мг внутрь 1 раз в сутки. Некротические инфекции мягких тканей Эти инфекции характеризуются быстрым нарастающим воспалением и некрозом кожи, подкожной клетчатки, фасций и иногда мышц. Ранее для их обозначения применялись термины “некротизирующий фасцит”, “синергичная гангрена”, “неклостридиальный крепитирующий целлюлит”, “грамотрицательный синергичный целлюлит”. Если возбудителем является клостридиальная флора - “клостридиальный мионекроз”. Клиническая картина Резкая отечность и гиперемия кожи, отслойка эпидермиса в виде пузырьков, крепитация (или пузырьки воздуха на рентгенограмме), нет лимфангиита и лимфаденита, распространение процесса по мышечно-фасциальным футлярам. Поражение кожи: анестезия кожи, сливные геморрагии на коже, некроз кожи. Системные нарушения: артериальная гипотензия, высокая лихорадка, признаки генерализованного воспаления. Выявление газа под кожей (пальпаторно или рентгенографически) не следует трактовать обязательно как клостридиальную инфекцию (газовую гангрену). В определенном метаболическом состоянии способствовать образованию газа могут энтеробактерии, анаэробные стрептококки, бактероиды. Это необходимо помнить, потому что рост большинства этих микроорганизмов не может быть подавлен препаратами, которые обычно применяют для лечения клостридиальной инфекции (пенициллин). При неклостридиальной инфекции не требуется применения радикальных лампасных разрезов. Этиология Смешанная флора. Диагностика Окраска по Граму тканевого экссудата. Посев крови на аэробную и анаэробную флору. Посев биоптатов или аспиратов из глубоких тканей на аэробную и анаэробную флору. Почасовой мониторинг процесса в течение первых суток: обвести маркером области поражения и следить за динамикой. При быстром распространении процесса (гиперемия, крепитация) - по часам - необходимо склоняться в пользу клостридиальной инфекции. Лечение Диагноз некротической инфекции мягких тканей подразумевает интенсивное лечение, агрессивную антибактериальную терапию и динамическое наблюдение хирурга. Стабилизация гемодинамики и водно-электролитного баланса. При выборе антибактериальной терапии необходимо учитывать клиническую картину, локализацию, иммунологический статус пациентов и наиболее вероятный спектр возбудителей инфекции. Антибиотики применяются немедленно, вводятся только внутривенно. Раннее хирургическое лечение и повторные ревизии в течение первых 2 сут. Полноценное питание, в некоторых случаях - применение препаратов гепарина. Антибактериальная терапия Тяжелые инфекции: комбинация антибиотиков, обеспечивающая активность в отношении аэробной и анаэробной флоры. Внебольничные инфекции: цефтриаксон 2 г внутривенно 1 раз в сутки + клиндамицин 600 мг внутривенно через 8 ч или метронидазол 500 мг внутривенной инфузией через 6 ч; левофлоксацин 500 мг внутривенно 2 раза в сутки 3 дня, затем 500 мг внутрь 1 раз в сутки. Внутрибольничные инфекции: амикацин 15 мг/кг внутривенной инфузией (15 мин) 1 раз в сутки + пиперациллин 3 г внутривенно через 4 ч + клиндамицин 600 мг внутривенно через 8 ч или метронидазол 500 мг внутривенной инфузией через 6 ч; левофлоксацин 500 мг внутривенно 2 раза в сутки 3 дня, затем 500 мг внутрь 1 раз в сутки. Среднетяжелые инфекции Парентерально: пиперациллин/тазобактам 3,375 г внутривенно через 6 ч. Внутрь: ципрофлоксацин 500 мг через 12 ч; левофлоксацин 500 мг 1 раз в сутки; триметоприм/сульфаметоксазол 480 мг через 12 ч. Другие инфекции Энтерококки. При высеве энтерококков из раны считается, что это контаминация, и эти данные не учитываются при выборе антибактериальной терапии. Клостридии (C. perfpigens): пенициллин 3 млн ЕД внутривенно через 4 ч; клиндамицин 600 мг внутривенно через 8 ч. Раневая инфекция Раневая инфекция возникает в результате инфицирования после проведения операций и получения травм. От 2 до 4% ран становятся инфицированными в зависимости от того, на каких тканях проводятся операции (частые или контаминированные), от продолжительности операции и восприимчивости организма. Клиническая картина Повышение температуры тела и лейкоцитоза при наличии гиперемии, отечности, напряжения и гнойного отделяемого из раны. Этиология Стрептококки группы A, S. aureus, Proteus mirabilis, Enterobacteriaceae, Pseudomonas spp., Clostridium spp., Bacteroides fragilis. Диагностика Клинические признаки: боль и гиперемия в области инфекции; запах (анаэробы, энтерококки, Pseudomo-nas); крепитация (анаэробы, E. coli). Окраска отделяемого из раны по Граму (полиморфно-ядерные нейтрофилы и бактерии). Посев отделяемого из раны (для посева в аэробных условиях - с соблюдением асептики, “свежий” образец из глубины раны; для посева в анаэробных условиях - при крепитации, контаминации фекальной флорой и наличии некротических тканей). Высев флоры из раны может быть связан с контаминацией раны во время операции и не иметь отношения к этиологии инфекции - дифференцировка колонизации от инфекции остается сложной проблемой. Посев крови (важно выделение той же флоры, что и из раны). Анализ типа операции: при чистой операции - S. aureus, бета-гемолитические стрептококки; при чистой операции с протезированием - S. aureus, коагулазонегативные стафилококки; при операциях на кишечнике - E. coki, P. mirabilis, энтерококки, анаэробы; на органах головы и шеи - флоры полости рта; вагинальной гистерэктомии - бета-гемолитические стрептококки группы B, E. coli, энтерококки, анаэробы. Лечение Хирургическая обработка. Антибактериальная терапия. Антибактериальная терапия Антимикробная терапия первоначально проводится эмпирически на основании клинических данных, характера операции и состояния раны. Местная аппликация антибиотиков (в том числе мупироцина) при раневой инфекции применяться не должна. Эмпирическая терапия больных без лихорадки: амоксициллин/клавуланат 875/125 мг внутрь 2 раза в сутки или 500/125 мг внутрь 3 раза в сутки; цефуроксим аксетил 0,5 г внутрь 2 раза в сутки через 12 ч; эритромицин 250-500 мг внутрь через 6 ч; клиндамицин 450 мг внутрь через 6 ч; левофлоксацин 500 мг внутрь 1 раз в сутки. Эмпирическая терапия больных с лихорадкой (сепсис?): ампициллин/сульбактам 1,5-3 г внутривенно через 6 ч; тикарциллин/клавуланат 3,1 г внутривенно через 6 ч; пиперациллин/тазобактам 3,375 г внутривенно через 6 ч; имипенем 0,5 г внутривенной инфузией через 6 ч; меропенем 1 г внутривенно через 8 ч; оксациллин 1,5 г внутривенно через 4 ч + ципрофлоксацин 500 мг внутрь через 12 ч или левофлоксацин 500 мг внутрь 1 раз в сутки + клиндамицин 600 мг (40 мг/кг/сут) внутривенно через 8 ч; левофлоксацин 500 мг внутривенно 2 раза в сутки 3 дня, затем 500 мг внутрь 1 раз в сутки. Эмпирическая терапия в отношении предполагаемого возбудителя Бета-гемолитический стрептококк группы A Тяжелая инфекция: мономикробная инфекция: клиндамицин 600 мг (40 мг/кг/сут) внутривенно через 8 ч; левофлоксцин 500 мг внутривенно 2 раза в сутки 3 дня, затем 500 мг внутрь 1 раз в сутки. полимикробная инфекция (+ грамотрицательные микроорганизмы): клиндамицин 600 мг (40 мг/кг/сут) внутривенно через 8 ч + цефтриаксон 2 г внутривенно 1 раз в сутки; левофлоксацин 500 мг внутривенно 2 раза в сутки 3 дня, затем 500 мг внутрь 1 раз в сутки. S. aureus, чувствительный к оксациллину Тяжелая инфекция: оксациллин 1,5 г внутривенно через 4 ч; клиндамицин 600 мг (40 мг/кг/сут) внутривенно через 8 ч; цефазолин 1,5 г внутривенно через 6 ч; левофлоксацин 500 мг внутривенно 2 раза в сутки 3 дня, затем 500 мг внутрь 1 раз в сутки. Среднетяжелая инфекция: диклоксациллин 500 мг внутрь через 6 ч; цефалексин 1 г внутрь через 6 ч; клиндамицин 450 мг внутрь через 6 ч; левофлоксацин 50 мг внутрь 1 раз в сутки. S. aureus, нечувствительный к оксациллину (эмпирически до подтверждения отсутствия чувствительности ведется как чувствительный к оксациллину): ванкомицин 1 г внутривенно медленной инфузией (90 мин) через 12 ч; левофлоксацин 500 мг внутривенно 2 раза в сутки 3 дня, затем 500 мг внутрь 1 раз в сутки. Грамотрицательные бактерии Тяжелые инфекции: цефтриаксон 2 г внутривенно 1 раз в сутки + аминогликозиды; левофлоксацин 500 мг внутривенно 2 раза в сутки 3 дня, затем 500 мг внутрь 1 раз в сутки. Среднетяжелые инфекции: ципрофлоксацин 500 мг внутрь через 12 ч; левофлоксацин 500 мг внутрь 1 раз в сутки. Анаэробы: цефалоспорины + метронидазол 500 мг внутривенной инфузией через 6 ч/клиндамицин 600 мг (40 мг/кг/сут) внутривенно через 8 ч; левофлоксацин 500 мг внутривенно 2 раза в сутки 3 дня, затем 500 мг внутрь 1 раз в сутки + клиндамицин 600 мг (40 мг/кг/сут) внутривенно через 8 ч. Энтерококки: ампициллин 0,5 г внутривенно через 6 ч; ванкомицин 1 г медленной внутривенной инфузией (90 мин) через 12 ч. Пролежни Повреждения кожи, вызванные длительным давлением, приводящим к ишемическому некрозу кожи и подлежащих тканей. Клиническая картина Различной формы и глубины поражения кожи, с гиперемией, серозным или гнойным отделяемым. Может быть причиной лихорадки, инфекции глубоких тканей, остеомиелита, септического тромбофлебита, бактериемии. Этиология Смешанная флора: стафилококки, стрептококки, кишечная палочка, различные анаэробы. Диагностика Клинические признаки: гиперемия, отечность, болезненность, гнойное отделяемое, посторонний запах. Микробиологическое исследование. Лечение Профилактика дальнейшего развития (специальные противопролежневые устройства, регулярное перекладывание и повороты больного, уход за кожей). Достаточное по количеству и качеству питание. Хирургическая обработка пролежней (удаление нежизнеспособных тканей). Профилактика колонизации патогенными микроорганизмами. Антибактериальная терапия. Антибактериальная терапия Применяется при развитии осложнений (сепсис): имипенем 0,5 г внутривенной инфузией через 6 ч; меропенем 1 г внутривенно через 8 ч; тикарциллин/клавуланат 3,1 г внутривенно через 6 ч; ципрофлоксацин 500 мг внутривенно через 12 ч или левофлоксацин 500 мг внутривенно 1 раз в сутки + клиндамицин 600 мг (40 мг/кг/сут) внутривенно через 8 ч; ципрофлоксацин 500 мг внутривенно через 12 ч или левофлоксацин 500 мг внутрь 1 раз в сутки + клиндамицин 600 мг (40 мг/кг/сут) внутривенно через 8 ч.