Zapor: ot simptoma k bolezni

Abstract

Запором принято считать опорожнение кишечника реже трех раз в неделю. Для успешного лечения запоров необходимо установить нозологическую форму болезни, явившуюся причиной нарушения стула, и выработать программу лечения, в которой слабительные средства должны играть лишь третьестепенную роль (после этиотропной и патогенетической терапии).

Full Text

Запором принято считать опорожнение кишечника реже трех раз в неделю. Для запора характерен не только редкий, но и слишком твердый скудный стул. Консистенция кала определяется количеством воды в нем. В твердом кале количество ее не превышает 40%, в нормальном - 70% и в жидком - 95%. Объективным критерием запора считается масса стула менее 35 г/день. Клиническую картину может дополнять затрудненная дефекация, чувство неполного опорожнения кишечника и дискомфорт в животе. Этиология и патогенез В зависимости от причин запор разделяют на три большие группы: первичный, вторичный и идиопатический. Причиной первичного запора являются аномалии, пороки развития толстой кишки и ее иннервации. Причиной вторичного запора служат болезни и повреждения кишечника и других органов и систем. Запор может быть следствием побочного действия лекарств. В группу идиопатического относят запор, являющийся следствием нарушений моторной функции прямой и ободочной кишки, причина которых неизвестна (инертная кишка, идиопатический мегаколон и др.). С патогенетических позиций запор может быть разделен на три основных типа: алиментарный, механический и дискинетический. Алиментарный запор развивается вследствие дегидратации, т.е. уменьшения воды в организме. Она вызывается или снижением потребления воды или повышенным выделением ее почками. Вследствие дегидратации уменьшается содержание воды в кале, уменьшается его объем и возникает запор. Уменьшению объема кала способствует также сокращение объема потребляемой пищи и содержания пищевых волокон в рационе. Механический запор появляется в результате нарушения продвижения химуса по кишечнику органической природы. Гипо- и дискинетический запор возникает вследствие функциональных нарушений. Патогенез запоров связан с нарушением регуляции моторной функции кишечника. При запорах эти нарушения обычно ассоциируются с повышением непродуктивной двигательной активности кишечника, особенно сигмовидной кишки. Если сигмовидная кишка регулярно тормозит продвижение фекальных масс, то развивается запор. Если же тормозящее влияние сигмовидной кишки прекращается, то возникает понос. В норме у человека прямая кишка пуста. Кал скапливается в сигмовидной кишке и только перемещение его в ампулу прямой кишки вызывает рефлекторно позыв к дефекации. Привычка подавлять позыв к дефекации может привести к хроническому перерастяжению, увеличению объема прямой кишки и развитию привычных запоров и атонии прямой кишки. Это состояние получило название “мегаректум”, или “инертная” прямая кишка. В результате замедления транзита происходят дополнительное всасывание воды, уменьшение объема кала и повышение его плотности. Таким образом, патофизиология запора в конечном итоге связывается с уменьшением объема фекальных масс, достигающих ампулы прямой кишки, или с расстройством акта дефекации, затрудняющим удаление фекалий. Моторика кишечника, в частности тонус, пропульсивные движения и их координация, может нарушаться в самых различных сочетаниях при заболеваниях органов брюшной полости, головного и спинного мозга, эндокринной системы. Частой причиной запоров служат патологические висцеро-висцеральные рефлексы, возникающие при болезнях органов пищеварения, малого таза и спаечных процессах. Вызывают запор органические заболевания спинного и головного мозга, церебро-спинальных нервов и узлов и конского хвоста, при которых нарушается нервная регуляция кишечника. Нередко запоры развиваются при депрессивных состояниях, шизофрении, нервной анорексии. Запор может быть одним из проявлений микседемы и сахарного диабета, осложненного нейропатией. Задержки стула часто наблюдаются при беременности в связи с повышенной продукцией прогестерона, а в поздние сроки - в связи со сдавлением сигмовидной кишки увеличенной маткой. У больных c сердечной недостаточностью, при эмфиземе легких, портальной гипертензии с асцитом, а также при ожирении причиной запоров может быть ослабление мышечного тонуса диафрагмы и передней брюшной стенки, обеспечивающих повышение внутрибрюшного давления во время акта дефекации. При склеродермии может развиться атрофия мышечного аппарата прямой кишки. Причиной старческих запоров может быть гипотония мышц, участвующих в акте дефекации. У людей пожилого и старческого возраста с запорами установлено более медленное, чем у молодых, продвижение содержимого по толстой кишке. Затруднение продвижения кишечного содержимого вследствие опухоли кишки, образование каловых камней, сдавление кишечных петель опухолевыми образованиями других органов брюшной полости чаще вызывают хроническую рецидивирующую диарею или приводят к смене поносов и запоров. Однако при этих заболеваниях могут наблюдаться и упорные запоры. Побочное действие ряда медикаментозных препаратов может проявляться в виде запоров. К таким препаратам относятся висмут, углекислый кальций, гидроокись алюминия, ганглиоблокаторы и антихолинергические средства, опиаты, антидепрессанты. Медикаментозные запоры обычно устраняются вскоре после отмены препарата. Диуретические препараты также могут приводить к снижению тонуса кишечника и затруднению стула вследствие гипокалиемии, если потери калия при их назначении не восполняются. Не всегда можно обнаружить причину запоров и их связь с изменениями толстой кишки. Эти случаи обозначаются как идиопатические. При изучении продолжительности транзита рентгеноконтрастного маркера по толстой кишке подобных больных установлено, что у части из них маркеры размещаются по всей толстой кишке (инертная толстая кишка), у других они скапливаются или в сигмовидной или в прямой кишке (инертная прямая кишка). Таким образом, запоры вызываются самыми разнообразными причинами как функционального, так и органического характера. Клинические особенности Клинические особенности запоров в значительной степени зависят от их причины, продолжительности, тяжести и особенностей поражения кишечника. Большинство запоров развивается постепенно. Острый запор - отсутствие стула в течение нескольких суток. Причиной его служит нарушение кишечной проходимости вследствие опухоли (механическая непроходимость) или воспалительного процесса в брюшной полости (динамическая непроходимость), в самом кишечнике (дивертикулит) или в аноректальной области. Внезапное отсутствие стула может наблюдаться также после черепно-мозговых травм вследствие побочного действия лекарств, а также у больных, находящихся на строгом постельном режиме. Если наряду с отсутствием стула не отходят и газы, следует предполагать развитие кишечной непроходимости. В случае, когда запор быстро нарастает в течение нескольких недель, велика вероятность поражения толстой кишки опухолью. При дивертикулите и иных очаговых воспалительных заболеваниях кишечника запору обычно предшествуют более или менее сильные боли в животе, повышение температуры и другие признаки воспалительного процесса. Локальные патологические процессы aноректальной области (например, анальные трещины, геморрой) обычно сопровождаются кровотечением и болью, которая и является причиной запора. Диагноз, дифференциальный диагноз На схеме показана последовательность диагностического процесса при запоре. Прежде всего необходимо уточнить, является запор внезапным (острым) или хроническим. Далее из анамнеза выясняется наличие заболеваний, с которыми может быть связано нарушение функции кишечника. В случае установления такой связи запор устраняется в ходе лечения основного заболевания. При отсутствии связи запора с заболеваниями необходимо тщательно проанализировать “лекарственный” анамнез и отменить лекарства, которые могут быть причиной запоров. В случае отсутствия связи запора с заболеваниями и лекарствами больному следует обследовать желудочно-кишечный тракт, в ходе которого выявляются заболевания кишечника, являющиеся причиной запора. Если таковых не выявлено, наиболее вероятно, речь идет об идиопатическом запоре, причиной которого является нарушение пропульсии, или опорожнения, т.е. инертная толстая кишка. В процессе выяснения причин запора необходимо исключить органическую патологию кишечника (опухоли, болезнь Крона, дивертикулярную болезнь, аномалии развития). Дальнейшее обследование должно быть направлено на выявление уровня стаза кишечного содержимого и типа моторных расстройств. Диагностический подход во многом зависит от особенностей анамнеза и результатов осмотра больного. Инструментальная диагностика при острых запорах включает обзорную рентгенографию брюшной полости в вертикальном положении тела, ректороманоскопию, исследование толстой кишки с бариевой клизмой и/или колоноскопию. При подозрении на кишечную непроходимость больному должна быть проведена обзорная рентгенография брюшной полости, при которой, в случае подверждения диагноза, выявляются уровни жидкости в петлях кишок. При полной непроходимости могут появиться раздутые газом сегменты кишки проксимальнее от места непроходимости и полное отсутствие газа дистальнее этого места. Для дифференциальной диагностики с динамической непроходимостью при гипотиреозе определяют гормоны щитовидной железы в сыворотке крови. Динамическая кишечная непроходимость может быть следствием раздражения брюшины в результате острого панкреатита или воспаления смежных органов, например в случае массивной пневмонии или острого пиелонефрита. При механической кишечной непроходимости показано срочное хирургическое лечение. Точную локализацию патологического процесса устанавливают с помощью колоноскопии или ректороманоскопии и бариевой клизмы. Если с помощью этих исследований локализация непроходимости не установлена, то производят рентгеноконтрастное исследование тонкой кишки с приемом бариевой взвеси per os, хотя это небезопасно ввиду возможности полной обтурации просвета кишки. У больных с функциональными запорами характерны ощущения дискомфорта и наполненности в брюшной полости при задержках стула. Интенсивные, спазматические боли перед и во время акта дефекации, особенно у больных с недавно появившимися запорами, характерны для стенозирующих процессов в кишечнике. Запор могут вызывать длительное пребывание в кровати и поражение корешков спинного мозга, а также системные болезни типа диабета, склеродермии и микседемы. Причиной его могут быть электролитные нарушения: гипокалиемия и гиперкальциемия. Длительный анамнез обструктивного синдрома, особенно с диагностической лапаротомией или лапароскопией в прошлом должен заставить врача подозревать кишечную псевдообструкцию. Анамнестические сведения о заболеваниях анального канала, таких как хронические анальные трещины, длительное пользование клизмами при запорах и боли в животе, позволяют предполагать болезнь Гиршспрунга с коротким сегментом. Внезапное начало запора в более старшем возрасте всегда должно наводить врача на мысль о раке толстой кишки. Объективное обследование больного с острым запором дает возможность врачу определить острую кишечную непроходимость. Динамическая (неосложненная) непроходимость обычно проявляется сильно увеличенным животом, отсутствием перистальтических шумов и заполненной калом прямой кишкой. Органическая (механическая) кишечная непроходимость характеризуется вздутием, нередко асимметрией живота, усиленной, видимой на глаз, перистальтикой, звучными шумами и шумом “плеска” при аускультации, пустой ампулой прямой кишки. Усиленная перистальтика и громкие кишечные звуки по мере ухудшения состояния больного и развития перитонита стихают. У больных с хроническим запором при объективном обследовании можно выявить основную болезнь, например склеродермию или микседему. При исследовании живота иногда удается пропальпировать опухоль толстой кишки. Осмотр прямой кишки позволяет выявить поражения перианальной и анальной области. Пустая ампула прямой кишки может служить симптомом болезни Гиршспрунга с поражением короткого сегмента. Наличие крови в кале или при осмотре прямой кишки указывает на повреждение слизистой оболочки кишки, характер которого предстоит выяснить в процессе дальнейшего обследования. К обязательным инструментальным и клиническим методам у всех без исключения больных с запорами относятся анализ кала на скрытую кровь, исследование внутреннего сфинктера прямой кишки пальцем, ректороманоскопия и колоноскопия или полипозиционная ирригоскопия с двойным контрастированием. Для детального определения степени нарушения моторной функции исследуют время толстокишечного транзита и при наличии возможности применяют сфинктероманометрию. Для определения времени транзита по кишечнику применяют различные маркеры. Тесты для определения толстокишечного транзита имеют диагностическое значение не только для объективизации запора, но и для строгого отбора больных для хирургического лечения запора. Нарушения нервно-мышечной координации акта дефекации, возникающие в результате нарушения выхода кала, выявляются с помощью анальной манометрии. Для этого используют специальный баллон, заполняемый воздухом после введения его в прямую кишку. Во время медленного извлечения баллона можно оценить функцию сфинктера заднего прохода. Манометрия позволяет также устанавливать болезнь Гиршспрунга. Применение дефекографии аноректальной области дает возможность исследовать функцию мышц тазового дна. Для этого прямая кишка заполняется густой бариевой взвесью. По данным серийных рентгенограмм, выполненных во время опорожнения прямой кишки, устанавливают возможную связь запора с аномалиями мышечного аппарата, обеспечивающего дефекацию. Нарушения моторной функции кишечника могут быть первичными и вторичными. К первичным нарушениям моторной функции толстой кишки относится функциональный запор, синдром раздраженного кишечника, инертная толстая кишка и хроническая интестинальная псевдообструкция. Вторичные моторные расстройства толстой кишки, сопровождающиеся запорами, развиваются при многих заболеваниях, перечисленных выше. Все эти заболевания приводят к гиперкинезии или гипокинезии толстой кишки, которые по своим клиническим проявлениям идентичны описанным выше первичным моторным расстройствам. Лечение Лечение запора представляет собой непростую задачу. Ее усложняет привыкание к систематическому употреблению слабительных, часто наблюдавшееся у этих больных. Особенно часто с этой проблемой практический врач сталкивается при лечении пожилых людей. Необходимо убедить больного отказаться от вредной привычки систематически делать себе клизмы и научить регулировать стул с помощью питания и более подвижного образа жизни. Состояние моторно-эвакуаторной функции кишечника зависит от содержания в рационе пищевых волокон. Установлено, что городские жители в среднем употребляют ежедневно от 5 до 14 г пищевых волокон вместо 20-35 г, необходимых для нормальной работы кишечника. Это связано с преобладанием в пищевом рационе рафинированных продуктов, из которых пищевые волокна удалены в процессе технологической обработки. Питание такой пищей играет ключевую роль в формировании запоров у людей, особенно в пожилом возрасте. Имеет значение отсутствие зубов и плохое состояние зубных протезов, что заставляет людей употреблять пищу, не содержащую волокон. Пищевые волокна содержатся в отрубях, овощах и фруктах. Пшеничные отруби предварительно заливают кипятком и спустя 30-60 мин добавляют в суп, компот или кефир. Содержащиеся в отрубях пищевые волокна впитывают в себя воду, и поскольку они не подвергаются перевариванию, то увеличивают объем кала и делают его менее твердым. Слабительные лекарственные средства следует назначать, как правило, лишь на первом этапе лечения запоров с целью более эффективного восстановления утраченного дефекационного рефлекса. Предпочтение следует отдавать осмотическим слабительным, содержащим невсасывающийся дисахарид лактулозу или высокомолекулярные полимеры, способные удерживать молекулы воды (макрогол). Оставаясь в тонкой кишке, они повышают осмотическое давление химуса и способствуют секреции воды в просвет кишки. В результате в толстую кишку поступает большое количество жидких каловых масс, которые стимулируют перистальтику и легко продвигаются по кишечнику. Послабляющее действие наступает обычно через 6-8 ч. В отличие от большинства слабительных эти препараты не оказывают раздражающего влияния на слизистую оболочку толстой кишки и не вызывают привыкания. Поэтому могут применяться длительное время. Лактулозу назначают по 1 десертной ложке на ночь. Макрогол назначают на ночь по 10-20 г (1-2 пакетика), предварительно растворив в воде. Хороший эффект оказывают также средства, вызывающие увеличение объема каловых масс. К ним относятся морская капуста, агар-агар, метилцеллюлоза, псиллиум, поликарбофил кальция, отруби, льняное семя, препараты из семян подорожника. Объемные агенты - единственные слабительные, приемлемые для долгосрочного использования. Они действуют медленно, мягко и безопасны для систематической поддержки нормального стула. Вызывая раздражение механорецепторов за счет увеличения объема каловых масс, они стимулируют моторно-эвакуаторную функцию толстой кишки. Принимать эти пищевые добавки лучше всего утром и на ночь с достаточным количеством жидкости, добавляя 2-3 стакана в день жидкости дополнительно. Не потеряли значение и средства, смягчающие кал и облегчающие его перемещение по кишечнику путем смазывающего эффекта. К ним относятся вазелиновое, миндальное и оливковое масло, жидкий парафин. Препараты этой группы целесообразно назначать больным, длительно находящимся на постельном режиме, а также перенесшим хирургические вмешательства на aнoректальной области. Большинство применяющихся в настоящее время слабительных препаратов действуют на уровне толстой кишки (растения, содержащие антрогликозиды, бисакодил, пикосульфат натрия и другие синтетические препараты). Их действие проявляется через 8-12 ч после приема. Стул чаще кашицеобразный или жидкий. На уровне тонкой кишки действуют вазелиновое и растительные масла. Их эффект наступает спустя 4-5 ч после приема. Стул часто близкий к нормальному. При введении слабительных препаратов непосредственно в прямую кишку в виде свечей послабляющий эффект наступает через 10-20 мин. Поэтому остается актуальным создание эффективных и безопасных слабительных лекарственных средств. Одним из подобных препаратов, более 30 лет применяющихся для лечения запоров, является пикосульфат натрия в дозе 7,5 мг/мл. Алгоритм диагностики при запоре Пикосульфат натрия является слабительным из ряда эстерифицированных соединений фенола с серной кислотой. Имеется достаточно большое количество исследований, посвященных выяснению механизмов действия и клинической эффективности этого соединения. Пикосульфат натрия под влиянием кишечных микроорганизмов гидролизуется и образует вещества, усиливающие перистальтику толстой кишки. Исследования фармакокинетики метаболизма пикосульфата натрия показали, что слабительный эффект препарата тесно связан с наличием в его формуле серных групп. В отличие от сходных с ним фенолфталеина, оксифенизатина и бисакодила пикосульфат натрия практически не токсичен, не повреждает клетки кишечника, печени и не влияет на кишечную микробную флору. Пикосульфат натрия назначают в каплях, на ночь. Первоначальная доза препарата составляет 10 капель. В последующие дни количество капель препарата больные могут корригировать самостоятельно в зависимости от эффективности. Максимальная доза не должна превышать 24 капель. Если слабительные используются эпизодически, то при отсутствии противопоказаний применение их безопасно. Общими противопоказаниями для применения слабительных служат воспалительные процессы в брюшной полости, кишечная непроходимость и острые лихорадочные заболевания, а также при беременности во избежание осложнений. В лактационный период нельзя назначать антрогликозиды и синтетические слабительные (бисакодил, пикосульфат натрия), поскольку они всасываются и поступают в молоко. Хроническое употребление стимулирующих слабительных вызывает раздражение кишки. Кроме того, длительный бесконтрольный прием слабительных средств приводит к довольно быстрому привыканию. Поэтому больные вынуждены постепенно увеличивать дозу, доводя ее нередко до сверхвысокой. Между тем при длительном употреблении синтетических средств и препаратов антрагликозидового ряда большие дозы способны вызывать поражения печени и почек, поражаются нервные сплетения в стенке толстой кишки. В результате моторика ее еще более нарушается. Развивается “инертная толстая кишка”. При длительном употреблении сенны развивается меланоз толстой кишки: слизистая оболочка ее приобретает темный цвет за счет отложения в стенке пигмента. Наименьшие неблагоприятные эффекты при длительном употреблении вызывают современные осмотические слабительные средства, например лактулоза. Эти слабительные не расщепляются, всасываются в желудочно-кишечном тракте и не подвергаются метаболизму. Медикаментозная терапия назначается с учетом особенностей нарушения моторики. При гипомоторной функции показаны прокинетики метоклопрамид и домперидон. Метоклопрамид назначают по 0,01 3 раза в день перед едой в течение 10-14 дней. Домперидон принимают по 0,01 3 раза в день в течение 10-14 дней. У больных с преобладанием спастической гиперкинезии толстой кишки рекомендуется комбинированный препарат метеоспазмил. В его состав входят миотропный регулятор моторики альверин и симетикон - полимер с низким поверхностным натяжением, уменьшающий количество газов в кишечнике. Метеоспазмил является препаратом выбора для лечения синдрома раздраженного кишечника (СРК). Он воздействует на все патогенетические механизмы СРК: снижает висцеральную гиперчувствительность кишечной стенки; нормализует моторику кишечника; ускоряет транзит газов через кишечник и улучшает их всасывание. Таким образом, метеоспазмил эффективен в отношении всех основных проявлений СРК, он уменьшает или устраняет абдоминальный болевой синдром, устраняет метеоризм, нормализует частоту и консистенцию стула. Метеоспазмил назначают по 1 капсуле 2-3 раза в день перед едой. Терапевтический эффект препарата становится особенно отчетливым примерно через 7-10 дней после начала лечения и длительное время сохраняется после отмены препарата. Кроме метеоспазмила, для лечения больных с функциональным запором и СРК применяют блокатор серотониновых рецепторов тегазерод. Серотонин относится к одному из нейротрансмиттеров, участвующих в передаче нервных импульсов, обеспечивающих моторику кишечника. Тегазерод блокирует 5HT4 рецепторы серотонина, препятствующие сокращению мышечных волокон кишечника. В результате сократительная функция становится более эффективной и транзит по кишке ускоряется. Кроме того, тегазерод снижает болевую чувствительность и уменьшает восприятие боли. Препарат выпускается в таблетках по 2 и 6 мг. Тегазерод назначают обычно по 6 мг 2 раза в день, длительность лечения от 4 до 12 нед. В комплексной терапии запоров определенная роль принадлежит препаратам, обладающим желчегонным эффектом, особенно содержащим желчные кислоты (аллохол), а также препаратам, содержащим хенодеоксихолевую и урсодеоксихолевую кислоты. Однако использование урсодеоксихолевой кислоты в данном случае предпочтительнее, так как в отличие от хенодеоксихолевой кислоты, она не раздражает слизистую оболочку кишечника, обладает цитопротективным эффектом в отношении эпителиоцитов, что позволяет ее использовать также в комплексной терапии неспецифического язвенного колита. В заключение подчеркну, что систематическое длительное применение слабительных средств недопустимо. Для успешного лечения запоров необходимо установить нозологическую форму болезни, явившуюся причиной нарушения стула, и выработать программу лечения, в которой слабительные средства должны играть лишь третьестепенную роль (после этиотропной и патогенетической терапии).