Osteartroz v pozhilom vozraste - rastushchaya meditsinskaya problema v XXI veke

Full Text

Прежде всего остеоартроз (ОА) у лиц пожилого возраста, к которым относят 60-74- летних (по классификации ВОЗ), стал привлекать к себе внимание из-за накопления людей старше 60 лет во всех развитых странах мира, включая Россию, и, таким образом, увеличение страдающих от этой болезни. В нашей стране в этом возрасте преобладает женская популяция с характерным для нее развитием манифестного, т.е. клинически очевидного, ОА коленных суставов (ОАКС), существенно ухудшающего двигательную активность из-за почти постоянных болей в пораженных суставах и резко снижающих качество жизни. Не менее значимо, что ОАКС в пожилом возрасте является одним из проявлений полиморбидности, столь характерной для данной категории больных. По данным одномоментного пилотного обследования 564 больных, среди которых 79% были женщины в возрасте старше 60 лет, показано, что соотношение числа болезней на одного больного возрастает от 60 лет к 85 годам, составляя соответственно 5,1 и 5,8 [1]. Следовательно, при “пожилом” ОАКС, кроме болезней органов пищеварения, которые изучали авторы, было обнаружено еще 5 других заболеваний, также требующих лечения. Небезынтересно и другое заключение авторов, что в формировании полиморбидности могут иметь значение побочные эффекты лекарств, обусловленные либо характерными для каждого из них нежелательными проявлениями, например, гастропатии при приеме нестероидных противовоспалительных препаратов (НПВП гастропатии), либо несовместимостью при приеме нескольких лекарственных средств, назначаемых по поводу разных болезней. Так, по этим данным ОА был отмечен у 27,8%, страдающих желчно-каменной болезнью, у 55,5% больных хроническим холециститом и у 39% больных хроническим гастритом, и реже - при хроническом панкреатите (25%), язвенной болезни (16,6%) и циррозе печени (12,6%) [1]. Для ревматолога эти данные имеют колоссальное значение, поскольку многие из перечисленных гастроэнтерологических заболеваний обостряются в связи с приемом НПВП по поводу манифестного ОАКС. Необходимо подчеркнуть, что ОА по современным представлениям - клинически очевидная остеоартрическая болезнь, которая характеризуется болями в суставах, чувствительностью при пальпации, ограничением подвижности и крепитацией при пассивных движениях, у ряда больных выпотом и признаками различной степени воспаления, не сопровождаемого системными эффектами (Workshop consensus, 1995). Следовательно, ОА - это манифестная болезнь, а не только и не столько рентгенологическая находка, хотя значение остеофитоза как рентгенологического диагностического признака и проявления нарушения метаболизма в субхондральной ткани трудно переоценить. Необходимо отметить, что по современным представлениям сустав - это орган, реагирующий внутрисуставными и внесуставными структурами на патологический процесс, но преимущественное поражение суставного хряща - главное проявление ОА. Именно суставной хрящ диартрозов, каковым является ОАКС, обеспечивает движение за счет сжатия при нагрузке и восстановления объема хряща при ее снятии, обеспечивая движение. Особенности суставного хряща обусловлены его структурой, складывающейся из хондроцитов, межклеточного матрикса, основное вещество которого богато протеогликанами, и волокнистого каркаса, в котором преобладают коллагеновые волокна (тип II). Основные механизмы развития ОА связаны с несбалансированностью процессов репарации и деградации в суставном хряще сначала в количестве, а позже и во времени, снижением хондроцитами синтеза протеогликанов и коллагена (тип II). По мере прогрессирования болезни нарастает деградация хряща и замедляются репарационные процессы, а позже начинается синтез аномальных коллагенов (тип IX и XI), способствующих развитию воспаления. Таким образом, ОА - болезнь нарушения синтеза в первую очередь в отличие от артритов, при которых ведущим механизмом деградации хряща являются катаболические процессы. В развитии ОА у пожилых людей могут иметь значение различные внешнесредовые факторы риска, такие как постоянные перегрузки, например избыточная масса тела, травмы, вибрация и другие небольшие, но постоянно действующие воздействия на структуры сустава. Преобладание женщин среди страдающих ОА позволяет думать о роли гормональных регуляторных процессов в нарушении метаболических процессов в суставном хряще. Боль в поражаемом суставе - наиболее яркий клинический признак ОА. Как известно, хрящ лишен сосудов и нервов, поэтому боли в суставе связаны с синовитом, поражением субхондральной кости (микропереломы, нарушения внутрикостной гемодинамики, в том числе венозный застой), растяжением суставной капсулы, поражением связок, сухожилий, отслойкой периоста и ущемлением периостальных нервных окончаний в области остеофитов, нарушениями в прилежащих к суставу мышцах (миалгии) и др. Некоторые особенности болей при ОАКС позволяют уточнить их механизм. Например, внезапное нарастание болей в суставе, преимущественно ночью обычно характерно для венозного застоя в тканях сустава. Затруднение при спуске по лестнице и особенно утренняя скованность (характерное для ОАКС чувство вязкости, “геля” в пораженном суставе) свидетельствуют о развитии синовита, что может быть подтверждено определяемым выпотом. Среди признаков прогрессирования ОАКС нарастающее нарушение функции сустава - ограничения полного сгибания и разгибания, нарастание боли при нагрузке, сокращение времени безболевого движения. Помогают в топической диагностике инструментальные методы исследования: например, при артросонографии коленных суставов можно определить толщину суставного хряща, его гомогенность, выявить признаки синовита, включая количество и характер синовиальной жидкости. Большое значение в распознавании осложненного ОАКС придается обнаружению кист Бейкера [2]. Эти данные были подтверждены и при сопоставлении данных магнитно- резонансной томографии и артросонографии, однако небезынтересно, что кисты Бейкера выявлялись у больных ОАКС и без признаков синовита по данным этих же методов - у 57,5 и 60,5% соответственно [3], что подтверждает значение патологических изменений со стороны околосуставных структур. Для распознавания ОАКС полезны следующие критерии: боль, обычно стартовая; скованность, не превышающая 30 мин; крепитация в суставе при пассивном движении; увеличение объема костных структур, составляющих сустав; чувствительность при пальпации. Рентгенологические же изменения в виде сужения суставной щели, субхондрального остеосклероза и остеофитоза помогают в диагностике достоверного ОАКС, но не в раннем его распознавании. Для ранней диагностики ОАКС безусловное значение имеют боль в суставе и ее связь с движением, предшествующие болезни костей и суставов, перенесенные операции на суставах (например, менискотомии), травмы суставов, избыточная масса тела, длительно выполнявшаяся физически тяжелая работа. В последние годы обращается внимание на длительную нестабильность в “несущих” суставах, разболтанность как проявление общего или локального гипермобильного синдрома, способствующих избыточной травматизации хрящей. Для больных важно знание перечисленных факторов риска, как и то, что при ходьбе весовая нагрузка на пораженные коленные суставы возрастает в 4-6 раз в зависимости от темпа движения. Понятным образом, при избыточном весе эти нагрузки - чрезмерны. Больной должен также знать, что при манифестном ОАКС необходимо чередовать нагрузку на конечности с разгрузкой, отдыхом, что полезны мышечные напряжения и в положении стоя, и лежа или сидя, для чего нужно напрягать мышцу выше коленного сустава (квадрицепс). При манифестном ОАКС больной должен сидеть вытянув ноги, не класть ногу на ногу, не становиться на колени и т.д. Больной с ОАКС должен следить за массой тела, корректировать диетический режим, увеличить физическую активность, например, путем проведения лечебной гимнастики, но только лежа или сидя, снимая перегрузку весом. При наличии плоскостопия, утяжеляющего нагрузку на коленные суставы и позвоночник, необходимо ношение супинаторов и вообще ношение обуви на среднем по высоте и широком каблуке, при необходимости пользоваться ортопедической обувью и др. Целесообразна рекомендация избегать ходьбы по неровной местности, подниматься по лестнице в многоэтажном доме, пользоваться палочкой, которую нужно держать в руке, противоположной больному суставу, тем самым перенося нагрузку на непораженный коленный сустав, не носить тяжести, а пользоваться сумками на колесиках и др., т.е. необходимо всегда помнить, что нагрузка весом (собственным + дополнительным при ношении тяжести) при одновременной физической активности сопровождается повышением риска перегрузки всех тканей сустава, особенно суставного хряща при ОАКС. Таким образом, начиная лечение ОАКС, нужно помнить, что при кажущейся локальности это болезнь системная с точки зрения патологии со стороны всех структур сустава и отдельных его составляющих, возникающая на фоне ухудшения функционирования всех органов и систем, а достаточно часто и болезней этих органов, что создает клиническую картину полиморбидности (Л.Б.Лазебник, В.Н.Дроздов, 2003). Отсюда вытекают основные положения лечения ОАКС у пожилых больных: Дозировки лекарственных препаратов должны подбираться индивидуально начиная с минимально действующих. Необходимо учитывать совместимость с другими лекарствами, которые назначаются для регулирования, например, артериальной гипертонии, процессов коагуляции, нарушения диуреза и др. 3. Больные с манифестным ОАКС, получающие только противоревматические препараты или в комбинации с другими лекарствами, нуждаются в тщательном мониторинге эффективности, совместимости и переносимости. Медикаментозное лечение ОАКС направлено на уменьшение боли (аналгетический эффект) и воспаления (противовоспалительный эффект), а также на замедление деградации суставного хряща (структурно-модифицирующий эффект). Вопрос о том, с чего нужно начинать лечение ОА, - с простых анальгетиков или сразу с НПВП - все еще не решен, хотя для наших больных он имеет принципиальное значение, поскольку в качестве анальгетиков в России наиболее популярен метамизол натрия, запрещенный во многих странах мира из-за тяжелых гематологических реакций в виде агранулоцитоза и аплазии костного мозга. У пожилого человека, по-видимому, этот препарат еще более опасен в связи с нарастающими с возрастом изменениями иммунной защиты - неспецифической и специфической и др. [1]. Что касается популярного за рубежом ацетаминофена, то необходима осторожность при патологии печени в связи с выраженной его гепатотоксичностью в дозах до 4 г в сутки. В пользу раннего назначения НПВП при манифестном ОАКС все больше накапливается данных о роли воспаления хряща (хондрита) и отягощающем влиянии синовита как мощных индукторов прогрессирования болезни. За последние годы накопились достаточно убедительные данныео целесообразности назначения локальных НПВП на пораженный сустав, особенно при ОАКС. При этом обращается внимание, что локальные лекарственные формы НПВП оказывают аналгетический эффект за счет влияния на ноцицепторы в зоне воспаления, достаточно активно распределяясь в подкожной клетчатке, фасциях, сухожилиях, мышцах, синовиальной жидкости. Например, после аппликации на коленный сустав вольтарен-эмульгеля в близлежащей мышце было обнаружено 63,5 нг/г диклофенака-натрия, в синовиальной оболочке 20,4 нг/г, в синовиальной жидкости 15,4 нг/мл и почти столько же в плазме (14,4 нг/мл), что, безусловно, подтверждает реальное влияние чрескожного введения препарата на измененные компоненты суставов [4]. Поэтому весьма убедительно звучат данные о том, что локальное нанесение НПВП в виде кремов или гелей (ибупрофен 5%, диклофенак 5%, индометацин 5% и 10% и др.) - это терапия первого выбора при лечении ОАКС [5, 6]. Системное применение НПВП занимает также достаточно большое место в лечении манифестного ОАКС, особенно при клинически очевидном осложнении синовитами. Современные требования к применению как “старых” неселективных, так и современных селективных ингибиторов ЦОГ-2 коротко можно сформулировать следующим образом [7]. Наиболее целесообразно назначать короткоживущие, быстродействующие и быстро выводящиеся НПВП, среди которых ибупрофен, диклофенак калия и натрия, нимесулид, лорноксикам. Назначать нужно в аналгетических, т.е. средних дозах: например, ибупрофен не более 400 мг 3 раза в сут, а диклофенак 25 мг 3-4 раза в сутки, нимесулид по 100 мг 2 раза в сутки, лорноксикам 4 мг 2 раза в сутки. Но при ЖКТ-патологии или нарушении функции почек имеет смысл назначать селективные ингибиторы ЦОГ-2 - мелоксикам (7,5 мг/сут) или целекоксиб (100-200 мг/сут). При полипрагмазии должны тщательно исследоваться совместимость разных лекарств путем проведения клинического и лабораторного мониторинга. Например, в последние годы оказалось, что ибупрофен отменяет эффект кардиопротективных доз ацетилсалициловой кислоты. Необходимо учитывать повреждающий эффект лекарств на суставной хрящ, который доказан при длительном приеме индометацина и салицилата натрия. Напротив, установлено, что мелоксикам и нимесулид увеличивают синтез компонентов суставного хряща и предотвращают апоптоз хондроцитов [7]. У больных с ОАКС и с сердечно-сосудистой патологией необходимы осторожность и контроль за коагуляцией и ЭКГ-динамикой при приеме селективных НПВП (целекоксиб) из-за возможности развития инфаркта миокарда. Последний во время приема целекоксиба развился у 0,2%, но и в группе сравнения, в которой принимались неселективные НПВП - в 0,3%. Аналогичные результаты показаны и в отношении развития инсульта - соответственно у 0,1 и 0,3% при приеме целекоксиба и неселективных НПВП. Поэтому при склонности к тромбообразованию, особенно у пожилых больных, необходим совместный прием НПВП и кардиопротективных доз ацетилсалициловой кислоты. Необходимо накапливать собственные материалы по эффективности и безопасности нового деривата фенилуксусной кислоты - ацеклофенака, поскольку показано, что его фармакокинетика не меняется с возрастом, не отмечено взаимодействия с другими лекарствами, в частности с антикоагулянтами, нередко назначаемыми пожилым больным. Удобен и прием - дважды в день по 100 мг (утром и вечером), сопровождаемый достаточно высокой аналгетической активностью, лучшей ЖКТ-переносимостью, чем у сравниваемых неселективных НПВП. При ОА установлены ингибирующее влияние ацеклофенака на уровень ПГЕ2 в синовиальной жидкости и, что особенно интересно, стимулирующий эффект на синтез глюкозаминогликанов в остеоартритическом суставном хряще [8]. Проведенное двойное слепое рандомизированное исследование ацеклофенака и пироксикама [9], ацеклофенака и диклофенака [10], ацеклофенака и напроксена [11] выявило сопоставимый аналгетический и противовоспалительный эффект, а также улучшение функциональной активности в пораженных суставах. Что же касается побочных ЖКТ эффектов, то они были реже у леченных ацеклофенаком от 1,3 до 2,5 раз, чем у перечисленных выше НПВП, однако чаще отмечались головокружение, депрессия и головные боли (у 3% больных). Все изложенное показывает, что системное назначение НПВП при манифестном ОАКС, осложнившемся отчетливо выраженным синовитом у пожилых больных, необходимо, однако ставит перед врачом целый ряд вопросов, которые необходимо контролировать и решать. Следует помнить о достаточно высоком риске развития НПВП-гастропатии и нефропатии. В связи с физиологическим в пожилом возрасте снижением клубочковой фильтрации и клиренса креатинина возможно накопление лекарств в тканях и повышение риска развития побочных эффектов. Поэтому необходим тщательный мониторинг нежелательных реакций - в динамике исследования крови в кале, проведение гастроскопии не менее 2 раз в год для своевременного распознавания НПВП-гастропатии, а также клиренса креатинина, печеночных ферментов для контроля функций почек и печени. Желателен прием НПВП с пищей, запивая принятый препарат достаточным количеством жидкости, а с целью профилактики эзофагита - сохранение вертикального положения в течение 20-30 мин. Подбор дозы препарата начинают с половинной, постепенно повышая до эффективной. Глюкокортикостероиды (ГК) показаны при хронизации синовита и неэффективности НПВП. При этом предпочтение отдается пролонгированным ГК, в частности дипроспану, поскольку препарат содержит быстро и медленно растворимые соли бетаметазона (натрия фосфата и пропионата), обеспечивающих, соответственно, быстрое всасывание и длительное локальное действие (до 6 нед и более). Особенностью дипроспана является наиболее низкая концентрация и наименьшая величина ГК кристаллов, что способствует хорошей непосредственной переносимости и отдаленному многонедельному эффекту. Но нужно помнить, что изредка у пожилых больных после внутрисуставной инъекции ГК может развиться гиперемия лица, реже кожных покровов верхней половины или всего туловища, кровоизлияние в сустав или его инфицирование. Следовательно, внутрисуставное введение ГК требует от врача настороженности и контроля за состоянием больного. Что касается хондропротекторов, то серьезные исследования проведены в отношении хондроитинсульфата и сульфатированного глюкозамина. Оба препарата принимаются перорально, в отношении обоих лекарственных средств показан безусловный клинический эффект, выявившийся в уменьшении болей в суставах, улучшении функции и возможности снижения дозировок НПВП или их полной отмены. Так, при приеме хондроитинсульфата по 1-1,5 г в сутки (по 2 капсулы 2-3 раза в день в первые 2-3 нед), а затем по 1 г в день после еды в течение 6 мес отмечено уменьшение болей и улучшение функции в пораженных суставах, а также явная возможность снижения дозировок НПВП. Улучшение наблюдалось у подавляющего числа больных. Необходимо подчеркнуть, что и после прекращения лечения терапевтический эффект сохранился еще в течение 3 мес у всех больных [12]. У двух пациентов хондроцитинсульфат был отменен из-за побочных реакций со стороны ЖКТ. Эти первые результаты применения хондроитинсульфата были в последующем подтверждены и другими данными, среди которых безусловный интерес привлекают к себе материалы по многоцентровому исследованию продолжительности клинического эффекта хондроитинсульфата у больных ОАКС и тазобедренных, который оценивали по окончании лечения и через 12 мес. Показано, что у больных ОАКС длительность после действия составляла 4,6 мес, но при применении в ранней стадии болезни даже дольше - 5,2 мес. Не менее важное наблюдение - это снижение частоты обострений, госпитализаций и обращений больных в поликлиники. При этом у 40% больных эффект сохранился и через 1 год, несмотря на снижение приема НПВП этими больными. Более того, частота обострений сопутствующих заболеваний со стороны ЖКТ, артериальной гипертонии и ишемической болезни сердца, у леченных хондроитинсульфатом оказалась ниже, чем у больных контрольной группы, постоянно получавших НПВП. Эти данные имеют особое значение для контингента пожилых больных с ОАКС, поскольку, как правило, они страдают и другими заболеваниями, в том числе перечисленными выше [13]. Сульфатированный глюкозамин назначался один раз в сутки в дозе 1500 мг (монодозированный пакетик растворялся в стакане воды), в течение 6 нед он также оказывал достоверное аналгетическое и противовоспалительное действие, сопровождающееся улучшением функциональной активности пораженных суставов. Различные диспепсические расстройства наблюдались у четырех больных и были преходящими, не потребовавшими отмены препарата [14]. Аналогичные данные об эффективности и переносимости глюкозаминсульфата получены в многочисленных исследованиях за рубежом. Представляет клинический интерес препарат “Хондроксид”(хондроитин сульфат натрия в комбинации с диметилсульфоксидом). Последний ингредиент оказывает противовоспалительный и аналгетический эффект, способствуя проникновению хондроитин сульфата в околосуставные ткани и полость сустава. В клинических исследованиях применение хондроксида приводило к достоверному уменьшению болей в суставах и улучшению их функции, повышению качества жизни больных. Обращает на себя внимание хорошая переносимость аппликаций, аллергические реакции крайне редки (Рациональная фармакотерапия ревматических болезней, 2003). В заключение необходимо подчеркнуть, что в настоящее время при ОАКС врач располагает достаточным выбором лекарственных препаратов, обладающих способностью затормозить прогрессирование деструкции хряща, снизить воспалительные изменения в суставных тканях, улучшить качество жизни и отодвинуть на многие годы неизбежность эндопротезирования. Однако не следует забывать о необходимости изменения двигательных режимов, целесообразной по интенсивности физической активности, использования палочки для разгрузки пораженных суставов, поскольку физическая перегрузка “несущих” суставов, наиболее часто поражаемых у пожилых больных, - важный фактор прогрессирования патологического процесса.

About the authors

V. A Nasonova

References

Supplementary files