Dobrokachestvennaya giperplaziya predstatel'noy zhelezy - aktual'naya problema geriatricheskoy urologii

Abstract

Доброкачественная гиперплазия предстательной железы (ДГП) - самое частое урологическое заболевание в пожилом и старческом возрасте. Единственными факторами риска возникновения ДГП являются старение и уровень андрогенов в крови. В настоящее время в арсенале урологов имеется значительное количество лекарственных препаратов для лечения ДГП с различным механизмом действия. Они представляют собой наиболее предпочтительный способ лечения неосложненных случаев ДГП. Многочисленные клинические исследования на значительном числе наблюдений подтверждают эффективность медикаментозной терапии ДГП при умеренно выраженной инфравезикальной обструкции.

Full Text

Доброкачественная гиперплазия предстательной железы (ДГП) - самое частое урологическое заболевание в пожилом и старческом возрасте. До 40 лет почти у 20% мужчин при микроскопическом исследовании обнаруживаются изменения в предстательной железе. После 40 лет этот показатель достигает 40%, а к 80 годам - 90%, хотя клинически ДГП может себя не проявлять. Данные ВОЗ о заболеваемости ДГП пока достоверно не определены, тем не менее сделанные оценки позволяют предположить, что у 85% мужчин со временем разовьется ДГП, а у 95% она будет обнаружена на аутопсии. Опубликованные статистические данные о смертности, вызванной ДГП, в 30 странах мира широко варьируются. Наиболее высокая смертность регистрируется в Венгрии (24 на 100 000 мужского населения), низкая - в Японии, Таиланде, США и Канаде (соответственно 5 и менее). Смертность от ДГП наступает главным образом от 3 причин: уремии, сепсиса и осложнений от хирургических вмешательств. Единственными факторами риска возникновения ДГП являются старение и уровень андрогенов в крови. Роль остальных факторов в генезе ДГП, таких как половая активность, социальный и супружеский статус, употребление табака и алкоголя, групповая принадлежность крови, заболевания сердца, сахарный диабет и цирроз печени, пока не подтверждены. Диагностика При ДГП клиническая симптоматика заключается в учащении мочеиспускания как днем, так и ночью, в вялости струи мочи, чувстве неполного опорожнения мочевого пузыря, задержке мочеиспускания и прерывистости струи мочи. При переполненном мочевом пузыре может иметь место недержание мочи, так называемая парадоксальная ишурия. Под влиянием различных факторов (прием лекарственных препаратов, злоупотребление алкоголем, заболевания сердечно-сосудистой системы, запоры, вынужденный постельный режим, операции на органах малого таза и т.д.) часто наступает острая задержка мочеиспускания, которая отягощает течение ДГП. Диагностика ДГП основывается на данных анамнеза, пальцевого ректального исследования, ультразвукового исследования, функциональных методов определения уродинамики, лабораторных и рентгенологических исследований. Ректальное пальцевое исследование позволяет определить размеры предстательной железы, оценить ее консистенцию, которая должна быть эластичной, гладкой, безболезненной, сглаженность междолевой борозды и четкость контуров железы и свободную окружающую клетчатку. Ультразвуковое исследование (УЗИ) предстательной железы является неинвазивным скрининг-методом, позволяющим определить размеры ДГП в миллиметрах, ее консистенцию, однородность, наличие камней в мочевом пузыре, наличие дилатации мочеточников и лоханок. УЗИ можно проводить как линейным датчиком, так и ректальным. Измерение железы дает возможность определить ее массу и объем, что имеет большое значение для выбора метода лечения. Среди методов оценки уродинамики основным является урофлоуметрия. Возможность клинической оценки зависимости объемной скорости потока мочи от времени в процессе мочеиспускания без каких-либо воздействий на больного максимально приближает это исследование к естественным физиологическим условиям. Выявляемые у больных с ДГП уменьшение максимальной и средней скорости потока мочи, увеличение времени мочеиспускания, снижение урофлоуметрического индекса позволяют диагностировать нарушение мочеиспускания и объективно в количественном выражении оценить их тяжесть. Однако эти изменения могут встречаться не только при ДГП, но и при раке предстательной железы. Максимальная скорость потока мочи менее 15 мл в 1 с является показателем нарушенного мочеиспускания, вызванного ДГП. Среди лабораторных методов исследования кроме общепринятых в настоящее время большое внимание уделяется определению простатспецифического антигена (ПСА), особенно при дифференциальной диагностике ДГП и рака предстательной железы. По своей природе ПСА - гликопротеин, вырабатываемый секреторным эпителием простаты. Исследованиями показано, что секреция ПСА 1 г ДГП составляет 0,36 нг/мл и в норме уровень ПСА не должен превышать 3-4 нг/мл. Уровень ПСА более 4 нг/мл указывает на необходимость исключения рака предстательной железы. Рентгенологическая диагностика заключается в выполнении экскреторной урографии с поздней цистографией, цистографии с кислородом, цистографии с контрастным веществом. Эти методы позволяют определить наличие или отсутствие нарушения оттока мочи из верхних мочевых путей, визуализировать ДГП, диагностировать камни и дивертикулы мочевого пузыря, определить остаточную мочу и провести дифференциальную диагностику со склерозом шейки мочевого пузыря. В неясных ситуациях может помочь компьютерная и магнитно-резонансная томография. Эндоскопическое исследование (цистоскопию) у больных с ДГП проводят с целью выявления гиперплазированной предстательной железы, установления источников кровотечения из мочевого пузыря, определения дивертикулов и камней мочевого пузыря, диагностики увеличенной средней доли, а также выработки тактики лечения. В сомнительных ситуациях промежностная или трансректальная биопсия предстательной железы дает возможность установить окончательный диагноз. Хирургическое лечение Единственным принятым во всем мире методом лечения, позволяющим избавить больного от ДГП, является оперативное вмешательство. Однако в последние годы все шире применяется консервативная терапия, которую проводят в начальных стадиях болезни или при абсолютных противопоказаниях к операции. Для решения вопроса об оперативном лечении необходимо сочетание трех компонентов: гиперплазии предстательной железы, нарушения мочеиспускания и инфравезикальной обструкции. Оперативное лечение включает открытую простатэктомию, трансуретральную резекцию (ТУР), трансуретральное рассечение предстательной железы, вапоризацию предстательной железы при ТУР, лазерную деструкцию и лазерную аблацию предстательной железы. Больных с ДГП необходимо постоянно наблюдать и по мере нарастания симптомов обструкции, увеличения количества остаточной мочи и массы ДГП принимать решение в пользу того или иного вида лечения. Неоперативные методы лечения включают баллонную дилатацию, агентирование, которые не получили широкого распространения, а также трансуретральную термотерапию. В 1993 г. Международный согласительный комитет по лечению ДГП предложил Международную систему суммарной оценки симптомов - I-PSS. При сумме баллов до 8 не требуется никакого лечения. В пределах 9-18 баллов проводится консервативная и медикаментозная терапия. При сумме баллов свыше 18 имеются все показания к оперативному лечению. Открытая простатэктомия может выполняться чреспузырным или надлонным путем. Показанием для чреспузырной простатэктомии являются нарушение мочеиспускания, сумма балов I-PSS более 18, максимальная скорость потока мочи менее 15 мл/с, масса ДГП больше 40 г, остаточная моча больше 150 мл, камни мочевого пузыря, дилатация верхних мочевых путей, компенсированная стадия хронической почечной недостаточности (ХПН). В этой операции главным моментом является обеспечение надежного гемостаза. Мы в своей практике в течение многих лет осуществляем гемостаз путем наложения двух полукисетных кетгутовых швов длиной 75 см на капсулу ДГП до вылущивания узлов с последующим проведением концов нитей по уретре и их натяжением силой 1-2 кг в течение 4-20 ч. В результате этого происходит низкая тригонизация шейки мочевого пузыря, отмечается минимальная интраоперационная кровопотеря, которая не требует гемотрансфузии. Морфологические исследования показали заживление первичным натяжением зоны пузырно-уретрального сегмента. К открытым операциям относится позадилонная простатэктомия по Миллину- Лидскому. Показаниями к ней являются: масса ДГП более 40 г, сумма баллов I-PSS более 18, максимальная скорость потока мочи менее 15 мл/с, отсутствие дилатации верхних мочевых путей, камней мочевого пузыря и ХПН, отсутствие ожирения, большое расстояние между пупком и лобком. Противопоказаниями к этой операции служат камни мочевого пузыря, геморрой (как проявление варикозного расширения вен таза), тучность больного, ХПН. При этой операции - тригонизация шейки мочевого пузыря. Широкое распространение у нас в стране (за рубежом производится 95%) получает ТУР. Показаниями к этой операции являются: нарушения мочеиспускания, масса ДГП не более 60 г, сумма баллов I-PSS более 18, остаточная моча не более 150 мл, отсутствие дилатации верхних мочевых путей и ХПН. ТУР производят под контролем зрения цистоскопом-резектоскопом (Шторц, Вольф) и петлей резектоскопа удаляют ткань предстательной железы до ее капсулы. Кровоточащие сосуды коагулируют петлей или шариковым электродом. При этой операции необходимо сохранить семенной бугорок для предотвращения недержания мочи. Для профилактики внутрисосудистого гемолиза в качестве промывной жидкости используют гиперосмолярные растворы: 5% раствор глюкозы, 10% раствор маннитола, 2,8-3,2% раствор мочевины. Устанавливают постоянный катетер Фоли на 24-48 ч, и после его извлечения восстанавливается самостоятельное мочеиспускание. Трансуретальное рассечение ДГП применяется при массе ДГП не более 40 г, в более молодом возрасте, когда необходимо сохранить половую функцию и либидо. Вапоризация и лазерная деструкция ДГП выполняются по тем же показаниям, что и ТУР. В связи с тем что при этих операциях возможность кровопотери сведена до минимума, их можно применять и при более значительной массе ДГП. В последние годы широкое распространение получили термальные методы воздействия на ДГП. Предпочтение отдается аппаратам трансуретрального доступа с температурным режимом более 45°С, излучением с радиочастотами 50-100 кГц, микроволнами 434-2050 МГц, ультразвуком 1-4 МГц. Эти аппараты базируются на разных технических решениях и физических принципах. По сводной статистике объективный эффект термотерапии достигается у 40-75% больных, а субъективный - у 50-80%. При этом принято считать, что эффект оказывает только термотерапия (более 45°С), а гипертермия (до 45°С) не должна применяться при ДГП вообще. Вместе с тем обобщенный опыт показывает, что около 10% больных ни в каком виде не приемлют оперативное или инструментальное лечение, а при сумме баллов I-PSS от 9 до 16 вполне допустимо и показано медикаментозное лечение. Фармакологическое лечение Исходя из наибольшей клинической важности в современных условиях можно выделить три основные группы лекарственных препаратов, использующихся при лечении ДГП: препараты для гормональной (антиандрогенной) терапии, -адреноблокаторы и средства фитотерапии. Инфравезикальная обструкция, вызываемая ДГП, имеет два компонента: статический и динамический. Статический элемент является следствием анатомической обструкции, вызванной гиперплазированной тканью простаты, в то время как динамический соотносится с регуляцией гладкомышечного тонуса нейромедиаторами. Андрогенная блокада направлена на статический компонент инфравезикальной обструкции и имеет целью уменьшение размеров предстательной железы и снижение сопротивления потоку мочи. Считается, что эффективность андрогенной блокады соотносится со степенью уменьшения объема предстательной железы. В настоящее время широкое клиническое применение из препаратов этой группы в лечении ДГП находит лишь финастерид, являющийся ингибитором 5-редуктазы II типа, фермента, вызывающего превращение тестостерона в дигидротестостерон. Дигидротестостерон осуществляет важную функцию роста в предстательной железе в результате его выраженного сродства к андрогенным рецепторам, которое превышает таковое для тестостерона в 4-5 раз. Клинические данные свидетельствуют, что применение финастерида (5 мг) в течение 12 мес приводит к уменьшению симптоматики ДГП, рассчитанной по шкале I-PSS, на 21%, увеличению максимальной объемной скорости мочеиспускания на 22% и уменьшению объема простаты на 19%. Побочное действие препарата характеризуется снижением либидо и возникновением эректильной дисфункции у 3-5% больных. Применение финастерида в течение 6 мес и более вызывает снижение концентрации простатспецифического антигена крови в среднем на 50%. Значительный интерес представляет исследование J.McConnell и соавт., получившее рабочее название PLESS, в котором подытожены результаты 4-летнего наблюдения за больными ДГП, которым проводилось лечение финастеридом в сравнении с аналогичной группой больных, получавшей плацебо. Установлено, что финастерид снижает риск необходимости хирургического лечения на 55%, возникновения острой задержки мочеиспускания на 57%. Применение ингибитора 5-редуктазы приводит к уменьшению объема простаты в среднем на 18% в течение 4 лет, в то время как в группе, получавшей плацебо, объем простаты увеличивается в среднем на 14%. Широко применяющиеся -адреноблокаторы в медикаментозном лечении ДГП приводят к уменьшению симптоматики и улучшению уродинамических показателей, однако подобное их воздействие в отношении уменьшения риска необходимости хирургического лечения ДГП до настоящего времени не продемонстрировано. Блокаторы -адренергических рецепторов являются преобладающей группой лекарственных препаратов для симптоматического лечения обструктивных симптомов ДГП, и их воздействие направлено на элементы автономной нервной системы, которые являются составляющими в динамическом компоненте инфравезикальной обструкции при ДГП. В основе рационального применения -адреноблокаторов в лечении ДГП лежит понимание их селективности в отношении -адренорецепторов и периода полувыведения из крови. Первым селективным -адреноблокатором считается празозин. Празозин и другие -антагонисты, включая альфузозин и индорамин, требуют, по крайней мере, двукратного применения в течение дня, что обусловлено их относительно быстрым периодом полувыведения из крови. Следующим достижением в создании -адреноблокаторов был синтез лекарственных препаратов с продолжительным периодом полувыведения из крови, что позволило осуществить их применение однократно в течение дня. Теразозин и доксазозин являются -адреноблокаторами длительного действия, эффективными и безопасными в лечении ДГП. Тамсулозин имеет селективность в отношении 1-адренорецепторов. Терапевтическая дозировка различных -адреноблокаторов является весьма вариабельной и находится в зависимости от фармакокинетики отдельных препаратов. - Адреноблокаторы были первоначально разработаны для лечения артериальной гипертензии. Клинические наблюдения показали, что воздействие -адреноблокаторов на артериальное давление у больных ДГП зависит от его показателей до начала подобной терапии и статистически существенное снижение артериального давления было отмечено лишь у больных ДГП с сопутствующей артериальной гипертензией. Суточные дозы титруются начиная с 1 мг до максимальной в 10 мг в сут для теразозина и 8 мг для доксазозина, рекомендуемый период титрования составляет 1-2 нед. В целом ряде клинических исследований изучались различные стороны клинического применения -адреноблокаторов при ДГП. Снижение обструктивной и ирритативной симптоматики зарегистрировано при различных дозировках теразозина в 2, 5 или 10 мг (соответственно на 51, 57 и 69%). Также отмечена зависимость в степени улучшения объективных показателей уродинамики от дозировки препарата, при этом увеличение объемной скорости мочеиспускания более чем на 30% обнаружено у 40, 35 и 52% при соответственно дозировках 2, 5 и 10 мг. Побочные эффекты, связанные с назначением теразозина, были кратковременными и легкообратимыми. Наблюдения за больными с ДГП в отдаленные сроки показали длительный эффект при постоянной терапии теразозином на протяжении до 42 мес, при этом установлено, что уменьшение симптоматики, по крайней мере, на 30% (по международной шкале I-PSS) наблюдается у 62,4% больных в течение 4 мес и у 77,1% по истечении 42 мес терапии. Доксазозин также является весьма изученным -адреноблокатором, у которого продемонстрированы его эффективность, безопасность и продолжительный терапевтический эффект при длительном применении. Его период полувыведения превышает таковой теразозина (22 против 12 ч), наибольшая концентрация в плазме крови наступает через 2-3 ч после приема, биодоступность препарата равна 65%. Исследования показали, что при применении доксазозина (у 88% наблюдаемых больных доза была титрована до наибольшей терапевтической в 8 мг) отмечены значительное уменьшение симптоматики, связанной с ДГП, и увеличение уродинамических показателей по сравнению с группой плацебо. Побочные действия, основным из которых было головокружение, отмечены в 15% случаев. Тамсулозин является наиболее действенным -адреноблокатором, использующимся в медикаментозном лечении ДГП. Его уникальные особенности применения (эффективность без побочных воздействий, отсутствие необходимости в титровании дозы, отсутствие влияния на артериальное давление) могут быть отнесены как к относительно низкой терапевтической дозировке в 0,4 мг при почти наибольшем -блокирующем воздействии, так и селективностью к подтипу 1-адренорецепторов. После перорального приема максимальная концентрация препарата в сыворотке крови отмечается через 8 ч. Проведенные исследования применения тамсулозина у более чем 1400 больных ДГП показали статистически существенное уменьшение симптоматики по сравнению с группой плацебо. При сравнительных исследованиях применения 1- адреноблокаторов установлено, что 0,4 мг тамсулозина по эффективности соответствует 5 или 10 мг теразозина и 2 или 4 мг доксазозина, и при этом регистрируются меньшие побочные эффекты. Фитотерапевтические препараты также достаточно широко применяются в медикаментозном лечении ДГП. Наиболее часто использующимися растительными экстрактами служат корень Hypoxis rooperi, плоды Sabal serulata, кора Pygenum africanum, экстракт пыльцы, семена Cucuibita pepo, корни Echinacea purpurea. Предполагается, что лечебное воздействие фитотерапевтических препаратов может быть объяснимо следующими возможными механизмами: антиандрогенным и антиэстрогенным действием, подавлением факторов роста, сокращением образования белка, связывающего половые гормоны, подавление 5-редуктазы и ароматазы, изменением метаболизма простагландинов и др. Наиболее широкие клинические и лабораторные исследования были проведены в отношении препарата “Пермиксон” на основе плодов Sabal serulata. Установлено, что данный препарат ингибирует 3 редуктазу типа 1 и 2, обладает антиандрогенным и антиэстрогенным эффектом, противоотечным и противовоспалительным действием. В клинических испытаниях установлено, что применение пермиксона (320 мг/сут) в течение 3 мес приводит к уменьшению симптоматики ДГП в среднем на 7 баллов по шкале I-PSS и увеличению максимальной объемной скорости мочеиспускания в среднем на 3 мл/с. Другим активно применяющимся фитотерапевтическим средством является таденан, приготовляемый на основе коры Pygenum africanum. Считается, что таденан подавляет избыточную пролиферацию фибробластов и обладает противовоспалительным действием. Клинический опыт применения свидетельствует о положительных результатах, однако необходимо проведение расширенных рандомизированных исследований, в том числе сравнительных с применением таденана для установления его истинной эффективности. Таким образом, в настоящее время в арсенале урологов имеется значительное количество лекарственных препаратов для лечения ДГП с различным механизмом действия. Они представляют собой наиболее предпочтительный способ лечения неосложненных случаев ДГП. Многочисленные клинические исследования на значительном числе наблюдений подтверждают эффективность медикаментозной терапии ДГП при умеренно выраженной инфравезикальной обструкции.