Diagnostika i lechenie vnebol'nichnoy pnevmonii u vzroslykh(Po materialam "Vnebol'nichnaya pnevmoniya u vzroslykh: prakticheskie rekomendatsii po diagnostike, lecheniyu i profilaktike (posobie dlya vrachey)"

Full Text

*В период с 1996 по 2003 г. были опубликованы соответствующие рекомендации в Северной Америке (рекомендации Центров по контролю и профилактике заболеваний, 2000 [1], Канадского общества инфекционных болезней/Канадского торакального общества, 2000 [2], Американского общества инфекционных болезней, 2000 [3], 2003 [4], Американского торакального общества, 2001 [5]; в Латинской Америке (рекомендации Торакального общества Латинской Америки, 2001 [6]); в Южной Африке (рекомендации Южно-Африканского пульмонологического общества и исследовательской группы по изучению антибиотиков, 1996 [7]); в Европе (рекомендации Испанского торакального общества, 1997 [8], Германского респираторного общества/Германского общества по химиотерапии им. Paul Erlich, 2000 [9], Британского торакального общества, 2001 [10], Французского общества инфекционных болезней, 2001 [11]); в Азии (рекомендации рабочей группы Саудовской Аравии по изучению внебольничной пневмонии, 2002 [12], Японского респираторного общества, 2000 [13], Филиппинского общества микробиологии и инфекционных болезней, 1998 [14], рекомендации Медицинского университета и главного госпиталя Гонконга, 2001 [15], рекомендации Медицинской академии Сингапура, 2000 [16]); в Австралии (Австралийские терапевтические рекомендации, 2000 [17]). Введение Последнее десятилетие XX века было отмечено огромными усилиями по разработке и активному внедрению в клиническую практику согласительных рекомендаций, регламентирующих ведение пациентов с различными заболеваниями и патологическими состояниями. Цели, которые ставят перед собой авторы клинических рекомендаций, сводятся к следующим: 1. Оптимизация клинического исхода заболевания. 2. Уменьшение врачебных ошибок. 3. Стандартизация медицинской помощи. 4. Снижение затрат. Особый интерес при этом вызывает анализ практических рекомендаций по ведению взрослых больных внебольничной пневмонией (ВП). Вряд ли найдется еще одно заболевание, которому было бы "посвящено" такое количество рекомендаций*. В нашей стране до недавнего времени подобные рекомендации отсутствовали Учебно-методическое пособие “Антибактериальная терапия пневмонии у взрослых”, М., 1998 г. и "Стандарты (протоколы) диагностики и лечения больных неспецифическими заболеваниями легких" (приказ Минздрава РФ №300, 1998 г.) не отвечали строгим требованиям, предъявляемым к клиническим рекомендациям.. В связи с этим понятен интерес широкой врачебной общественности к появлению первых национальных рекомендаций "Внебольничная пневмония у взрослых: практические рекомендации по диагностике, лечению и профилактике", подготовленных группой экспертов Российского респираторного общества, Межрегиональной ассоциации по клинической микробиологии и антимикробной химиотерапии и Альянса клинических химиотерапевтов и микробиологов. Далее будут представлены основные положения указанных рекомендаций, касающиеся диагностики и антибактериальной терапии ВП у взрослых. Этиология Этиология ВП непосредственно связана с нормальной микрофлорой, колонизирующей верхние дыхательные пути. Из многочисленных микроорганизмов (более 100 видов микроорганизмов с разной частотой выделялись из ткани легких больных пневмонией) лишь некоторые, обладающие повышенной вирулентностью, способны при попадании в нижние дыхательные пути вызывать воспалительную реакцию. Такими типичными возбудителями ВП являются: Streptococcus pneumoniae (30-50% случаев заболевания), Haemophilus influenzae (Ј10%). Определенное значение в этиологии ВП имеют внутриклеточные или так называемые атипичные микроорганизмы, на долю которых приходится от 8 до 25% случаев заболевания, хотя точно установить их этиологическую значимость в настоящее время сложно: Chlamydophila (Chlamydia) pneumoniae, Mycoplasma pneumoniae, Legionella pneumophila. M. pneumoniae и C. pneumoniae часто вызывают ВП у лиц молодого и среднего возраста (і20-30% случаев), однако их этиологическая роль у пациентов старшего возраста менее значительна (1-3% случаев). К редким (3-5%) возбудителям ВП относятся: Staphylococcus aureus, Klebsiella pneumoniae, реже - другие энтеробактерии. В очень редких случаях ВП может быть вызвана Pseudomonas aeruginosa (у больных муковисцидозом, бронхоэктазами). В 3-40% случаев и более устанавливается сочетание типичных (например, S. pneumoniae) и атипичных (например, M. pneumoniae или C. pneumoniae) возбудителей ВП, хотя клиническое и прогностическое значение "смешанной" инфекции не установлено. Напротив, для некоторых микроорганизмов нехарактерно развитие ВП. Их выделение из мокроты, скорее всего, свидетельствует о контаминации исследуемого материала флорой верхних дыхательных путей, а не об этиологической значимости этих микробов: Streptococcus viridans, Staphylococcus epidermidis и другие коагулазонегативные стафилококки, Enteroicoccus spp., Neisseria spp., Candida spp. Этиология ВП может различаться в зависимости от возраста больных, тяжести заболевания, наличия сопутствующей патологии (табл. 1). Так, например, у пациентов, госпитализированных в отделение общего профиля, в этиологии ВП преобладают пневмококки, на долю микоплазмы и хламидий в сумме приходится около 25% случаев заболевания. С другой стороны, последние микроорганизмы не имеют существенного значения в этиологии тяжелой АВП, требующей лечения в ОРИТ. В то же время у этой категории больных возрастает роль легионелл и ряда других микроорганизмов, в первую очередь S. aureus и грамотрицательных энтеробактерий. Наиболее высокая летальность наблюдается при ВП, вызванной S. pneumoniae (12,3%), Legionella spp. (14,7%), S.aureus (31,8%) и K. pneumoniae (35,7%). Резистентность Поскольку пневмококк является самым частым возбудителем ВП (независимо от степени тяжести заболевания и возраста пациента), то особое значение приобретает распространение среди S. pneumoniae штаммов со сниженной чувствительностью к пенициллину и другим антибиотикам. Так, в некоторых странах частота устойчивости пневмококков к пенициллину достигает 60%, причем большинство из них обладает резистентностью и к другим классам антимикробных препаратов (макролидам, тетрациклинам, ко-тримоксазолу). По данным исследования в Москве в 2000-2001 гг. (ежегодно около 200 клинических изолятов), частота штаммов с промежуточной чувствительностью к пенициллину (минимальная подавляющая концентрация - МПК - 0,12-1 мкг/мл) составляла 10%. По данным многоцентрового исследования ПеГАС-I, проведенного в различных в различных регионах России в 2000-2001 гг., резистентность S. pneumoniae к пенициллину составила 9% (в том числе 7% с промежуточной чувствительностью). Резистентность пневмококков к макролидам в нашей стране не превышает 6%. Между 14- и 15-членными макролидами (эритромицин, кларитромицин, рокситромицин, азитромицин) наблюдают полную перекрестную резистентность, при этом часть штаммов пневмококков может сохранять чувствительность к 16-членным макролидам (спирамицин, мидекамицин) и линкозамидам. В то же время в России отмечается более высокий уровень устойчивости пневмококков к тетрациклинам (27%) и ко-тримоксазолу (33%). Диагностика Подозрение на пневмонию должно возникать при наличии у больного лихорадки в сочетании с жалобами на кашель, мокроту и/или боли в груди. Больные, переносящие пневмонию, часто жалуются на немотивированную слабость, утомляемость, сильное потоотделение по ночам. Информация, получаемая при физическом обследовании пациента, зависит от многих факторов, включая степень тяжести заболевания, распространенность пневмонической инфильтрации, возраст, наличие сопутствующих заболеваний. Классическими объективными признаками АВП являются укорочение (тупость) перкуторного тона над пораженным участком легкого, локально выслушиваемое бронхиальное дыхание, фокус звучных мелкопузырчатых хрипов или инспираторной крепитации, усиление бронхофонии и голосового дрожания. Впрочем, у части больных объективные признаки ВП могут отличаться от типичных или отсутствовать вовсе (примерно у 20% больных). Наиболее важным диагностическим исследованием является рентгенография органов грудной клетки. Диагностика ВП практически всегда предполагает обнаружение очагово-инфильтративных изменений в легких в сочетании с соответствующей симптоматикой инфекции нижних дыхательных путей. Ценность рентгенографии органов грудной клетки состоит не только в самом факте визуализации пневмонической инфильтрации, т.е. в верификации диагноза ВП (как правило, при наличии соответствующих клинических признаков), оценке динамики патологического процесса и полноты выздоровления. Изменения на рентгенограмме (распространенность инфильтрации, наличие или отсутствие плеврального выпота, полости деструкции) соответствуют степени тяжести заболевания и могут служить “проводником” в выборе антибактериальной терапии. Диагноз ВП является определенным при наличии у больного рентгенологически подтвержденной очаговой инфильтрации легочной ткани и по крайней мере двух из следующих клинических признаков: а) остролихорадочное начало заболевания (температура тела выше 38,0°С); б) кашель с мокротой; в) физические признаки (фокус крепитации и/или мелкопузырчатых хрипов, жесткого/бронхиального дыхания, укорочения перкуторного звука); г) лейкоцитоз (>10ґ109/л) и/или палочкоядерный сдвиг (>10%). В связи с этим следует по возможности стремиться к клинико-рентгенологическому подтверждению диагноза ВП. При этом необходимо учитывать и вероятность известных синдромосходных заболеваний/патологических состояний (рак легкого, туберкулез, инфаркт легкого на почве тромбоэмболии ветвей легочной артерии, аллергические заболевания легких и др.). Отсутствие или недоступность рентгенологического подтверждения очаговой инфильтрации в легких (рентгенография или крупнокадровая флюорография органов грудной клетки) делает диагноз пневмонии неточным/неопределенным. При этом диагноз заболевания основывается на учете эпидемиологического анамнеза, жалоб и соответствующих локальных симптомов. Если при обследовании пациента с лихорадкой, жалобами на кашель, одышку, отделение мокроты и/или боли в груди рентгенологическое исследование органов грудной клетки оказывается недоступным и отсутствует соответствующая локальная симптоматика (укорочение/тупость перкуторного тона над пораженным участком легкого, локально выслушиваемое бронхиальное дыхание, фокус звучных мелкопузырчатых хрипов или инспираторной крепитации, усиление бронхофонии и голосового дрожания), то предположение о внебольничной пневмонии становится маловероятным. Диагностика ВП, основывающаяся на результатах физического и рентгенологического обследования, может быть приравнена к синдромному диагнозу; нозологическим же он становится после определения возбудителя заболевания. Определенную помощь в предсказании этиологии ВП может оказать тщательное изучение эпидемиологического анамнеза (табл. 2). Необходимо также учитывать и особенности клинического течения ВП в зависимости от ее этиологии. Так, для пневмококковой ВП характерны острое начало, лихорадка, боли в груди; для легионеллезной - диарея, неврологическая симптоматика, нередко тяжелое течение заболевания, нарушения функции печени; для микоплазменной - мышечные и головные боли, симптомы инфекции верхних дыхательных путей. Однако в отдельных случаях прослеживается связь между возбудителем ВП и ее клиническими и рентгенологическими проявлениями, особенности клинико-рентгенологического течения ВП не могут считаться адекватными предикторами этиологии заболевания. При этом конкретные клинические проявления часто связываются не с биологией возбудителя, а с такими факторами макроорганизма, как возраст, наличие или отсутствие сопутствующих заболеваний. В связи с этим разделение ВП на “типичную” (т.е. связываемую с S. pneumoniae, H. influenzae, S. aureus, энтеробактериями) и "атипичную" (т.е. связываемую с M. pneumoniae, C. pneumoniae, L. pneumophila) лишено особого клинического смысла. С момента установления клинико-рентгенологического (или, при недоступности рентгенологического исследования органов грудной клетки, только клинического) диагноза ВП следует сосредоточить усилия на этиологической диагностике заболевания. Для установления этиологии ВП целесообразна бактериоскопия окрашенного по Граму мазка мокроты и бактериологическое исследование мокроты. Такое исследование является обязательным в стационаре и не обязательным в поликлинике. Однако никакое диагностическое исследование не должно быть причиной задержки с введением первой дозы антибиотика. К сожалению, ввиду объективных и субъективных ограничений чувствительности методов бактериологического исследования этиологию ВП не удается установить в 25-60% случаев. Показания для госпитализации В соответствии с современными подходами к ведению взрослых больных АВП значительное их число может с успехом лечиться на дому. В связи с этим особое значение приобретают показания к госпитализации: 1. Данные физического обследования: частота дыхания і30/мин; диастолическое артериальное давление Ј60 мм рт. ст.; систолическое артериальное давление <90 мм рт. ст.; частота сердечных сокращений і125/мин; температура тела <35,5°С или і40,0°С; нарушения сознания. 2. Лабораторные и рентгенологические данные: количество лейкоцитов периферической крови <4,0ґ109/л или >25,0ґ109/л; SaO2<92% (по данным пульсоксиметрии); РаО2<60 мм рт. ст. и(или) РаСО2>50 мм рт. ст. при дыхании комнатным воздухом; креатинин сыворотки крови >176,7 мкмоль/л или азот мочевины > 7,0 ммоль/л (азот мочевины = мочевина, моль/л/2,14); пневмоническая инфильтрация, локализующаяся более чем в одной доле; наличие полости (полостей) распада; плевральный выпот; быстрое прогрессирование очагово-инфильтративных изменений в легких (увеличение размеров инфильтрации >50% в течение ближайших 2 сут); гематокрит <30% или гемоглобин <90 г/л; внелегочные очаги инфекции (менингит, септический артрит и др.); сепсис или полиорганная недостаточность, проявляющаяся метаболическим ацидозом, коагулопатией. 3. Невозможность адекватного ухода и выполнения всех врачебных предписаний в домашних условиях. Вопрос о предпочтительности стационарного лечения ВП может также рассматриваться в следующих случаях: А. Возраст старше 60 лет. Б. Наличие сопутствующих заболеваний [хронический бронхит/хроническая обструктивная болезнь легких (ХОБЛ), бронхоэктазия, злокачественные новообразования, сахарный диабет, хроническая почечная недостаточность, застойная сердечная недостаточность, хронический алкоголизм, наркомания, выраженный дефицит массы тела, цереброваскулярные заболевания и др.]. В. Неэффективность стартовой антибактериальной терапии. Г. Желание пациента и (или) членов его семьи. В тех случаях, когда у больного имеют место признаки тяжелого течения ВП (тахипноэ і30/мин; систолическое артериальное давление <90 мм рт. ст.; двусторонняя или многодолевая пневмоническая инфильтрация; быстрое прогрессирование очагово-инфильтративных изменений в легких; септический шок или необходимость введения вазопрессоров более 4 ч; острая почечная недостаточность), требуется неотложная госпитализация в ОРИТ. Выбор антибактериальной терапии Среди пациентов с ВП, которые могут получать лечение в амбулаторных условиях, авторы национальных рекомендаций предлагают выделять две группы, различающиеся между собой по этиологической структуре и тактике антибактериальной терапии (табл. 3). В первую группу включены пациенты в возрасте до 60 лет без сопутствующей патологии. У этих пациентов адекватный клинический контроль может быть получен при применении пероральных препаратов. В качестве средства выбора рекомендуются амоксициллин или макролидные антибиотики. Несмотря на то что in vitro аминопенициллины не перекрывают весь спектр потенциальных возбудителей, в ходе многочисленных клинических исследований не выявлено различий в эффективности этих антибиотиков, а также отдельных представителей класса макролидов или респираторных фторхинолонов. Во вторую группу включены лица пожилого возраста (60 лет и старше) и (или) пациенты с сопутствующими заболеваниями, которые оказывают влияние на этиологию, а также являются факторами риска неблагоприятного прогноза при ВП (см. табл. 3). Таблица 1. Группы пациентов с ВП и вероятные возбудители Характеристика пациентов Вероятные возбудители Амбулаторные пациенты ВП нетяжелого течения у лиц моложе 60 лет без сопутствующей патологии S. pneumoniae M. pneumoniae C. pneumoniae H. influenzae Амбулаторные пациенты ВП нетяжелого течения у лиц старше 60 лет с сопутствующей патологией S. pneumoniae H. influenzae S. aureus Enterobacteriaceae Госпитализированные пациенты (отделение общего профиля) ВП нетяжелого течения S. pneumoniae H. influenzae C. pneumoniae S. aureus Enterrobacteriaceae Госпитализированные пациенты (отделение реанимации и интенсивной терапии - ОРИТ) ВП тяжелого течения S. pneumoniae Legionella spp. S. aureus Entrerobacteroiaceae Таблица 2. Эпидемиология и факторы риска развития ВП известной этиологии Условия возникновения Вероятные возбудители Алкоголизм S. pneumoniae, анаэробы, аэробные грамотрицательные бактерии, чаще K. pneumoniae Хронический бронхит/курение S. pneumoniae, H. influenzae, Moraxella catarrhalis, Legionella spp. Сахарный диабет S. pneumoniae, S. aureus Несанированная полость рта Анаэробы Эпидемия гриппа S. pneumoniae, S. aureus,Streptococcus pyogenes, H. influenzae Предполагаемая массивная аспирация Анаэробы Развитие ВП на фоне бронхоэктазов, муковисцидоза P. aeruginosa, S. aureus Внутривенные наркоманы S. aureus, анаэробы Локальная бронхиальная обструкция (например, бронхогенная карцинома) Анаэробы Контакты с кондиционерами, увлажнителями воздуха, системами охлаждения воды L. pneumophila Вспышка заболевания в тесно взаимодействующем коллективе (например, школьники, военнослужащие) S. pneumoniae, M. pneumoniae, C. pneumoniae Таблица 3. Антибактериальная терапия ВП у амбулаторных пациентов Группа Наиболее частые возбудители Антибиотики выбора Альтернативные антибиотики Комментарии 1. Нетяжелая ВП у пациентов в возрасте до 60 лет без сопутствующих заболеваний S. pneumoniae M. pneumoniae C. pneumoniae H. influenzae Амоксициллин внутрь или макролиды внутрь* Респираторные фторхино лоны (левофлоксацин, моксифлоксацин) внутрь Доксициклин внутрь** 2. Нетяжелая ВП у пациентов в возрасте 60 лет и старше и (или) с сопутствующими заболеваниями S. pneumoniae H. influenzae C. pneumoniae S. aureusEnterobacteriaceae Амоксициллин/клавуланат внутрь или цефуроксим аксетил внутрь Респираторные фторхино- лоны (левофлоксацин, моксифлоксацин) внутрь Сопутствующие заболевания, влияющие на этиологию и прогноз ВП: ХОБЛ, сахарный диабет, застойная сердечная недостаточность, цирроз печени, злоупотребление алкоголем, наркомания Примечание. * - следует отдавать предпочтение макролидным антибиотикам с улучшенными фармакокинетическими свойствами (кларитромицину, рокситромицину, азитромицину, спирамицину). Макролидные антибиотики являются препаратами выбора при подозрении на "атипичную" этиологию ВП (C. pneumoniae, M. pneumoniae). ** - доксициклин может назначаться при подозрении на "атипичную" этиологию пневмонии, однако следует учитывать высокий (>25%) уровень резистентности к нему пневмококков в России. Таблица 4. Антибактериальная терапия ВП у госпитализированных больных Группа Наиболее частые возбудители Антибиотики выбора Альтернативные антибиотики Комментарии ВП нетяжелого течения S. pneumoniae H. influenzae C. pneumoniae S. aureus Enterobacteriaceae Бензилпенициллин в/в, в/м Ампициллин в/в, в/м Амоксициллин/клавуланат в/в Цефуроксим в/в, в/м Цефотаксим в/в, в/м Цефтриаксон в/в, в/м Респираторные фторхинолоны(левофлоксацин,моксифлоксацин) в/в Возможна ступенчатая терапия. При стабильном состоянии пациента допускается сразу назначение антибиотика внутрь ВП тяжелого течения* S. pneumoniaeLegionella spp. S. aureusEnterobacteriaceae Амоксициллин/клавуланат в/в + макролид в/в Цефотаксим в/в + макролид в/в Цефтриаксон в/в + макролид в/в Цефепим в/в + макролид в/в Респираторные фторхинолоны(левофлоксацин, моксифлоксацин) в/в Ранние фторхинолоны(ципрофлоксацин в/в, офлоксацин в/в) + цефалоспорины III поколения в/в Примечание. * - при подозрении на пневмонию, вызванную P. aeruginosa, антибиотиками выбора являются цефтазидим, цефепим, цефоперазон/сульбактам, тикарциллин/клавуланат, пиперациллин/тазобактам, карбапенемы (меропенем, имипенем), ципрофлоксацин. Эти препараты можно применять в рамках монотерапии или в комбинации с аминогликозидами II-III поколения. При подозрении на макроаспирацию следует назначать амоксициллин/клавуланат, тикарциллин/клавуланат, пиперациллин/тазобактам, карбапенемы. в/м - внутримышечно, в/в - внутривенно. У пациентов этой группы адекватный клинический эффект также может быть получен при назначении пероральных антибиотиков. Однако поскольку вероятность этиологической роли грамотрицательных микроорганизмов (в том числе обладающих некоторыми механизмами резистентности) у этих больных возрастает, то в качестве препаратов выбора рекомендуются ингибиторозащищенные аминопенициллины (в частности, амоксициллин/клавуланат) или цефалоспорины II поколения (цефуроксим аксетил). У пациентов данной группы возможно проведение комбинированной терапии b-лактамами и макролидами, однако убедительных данных о преимуществе комбинированной терапии по сравнению с монотерапией b-лактамами нет. К числу альтернативных антибиотиков для этой группы пациентов относят респираторные фторхинолоны с повышенной антипневмококковой активностью (левофлоксацин и др.). Распространенную в некоторых регионах Российской Федерации практику широкого использования аминогликозидов (гентамицин и др.) при лечении ВП следует признать ошибочной, так как они не активны в отношении пневмококка и "атипичных" возбудителей. У госпитализированных больных подразумевается более тяжелое течение ВП, поэтому целесообразно начинать терапию с парентерально вводимых антибиотиков. Через 3-4 дня лечения при достижении клинического эффекта (нормализация температуры тела, уменьшение выраженности интоксикации и других симптомов заболевания) возможен переход с парентерального на пероральный способ применения антибиотика до завершения полного курса антибактериальной терапии (табл. 4). При нетяжелом течение ВП рекомендуется применение бензилпенициллина, ампициллина или ингибиторозащищенных аминопенициллинов, парентеральных цефалоспоринов II-III поколения. Альтернативой им могут быть респираторные фторхинолоны (левофлоксацин и др.). Клинических данных о преимуществе какого-либо из указанных антибиотиков или присоединении на первом этапе лечения макролидов нет. При тяжелой ВП назначение антибактериальных препаратов должно быть неотложным; отсрочка в назначении антибиотика уже на 8 ч существенно ухудшает прогноз заболевания. Средствами выбора в обсуждаемой клинической ситуации являются парентерально вводимые ингибиторозащищенные пенициллины или цефалоспорины III-IV поколения в комбинации с макролидами для парентерального введения (эритромицин, кларитромицин, спирамицин). Указанные комбинации перекрывают практически весь спектр потенциальных возбудителей (как типичных, так и "атипичных") тяжелой ВП. Потенциально перспективными являются респираторные фторхинолоны (левофлоксацин и др.) для парентерального применения; они обладают повышенной антипневмококковой активностью и перекрывают практически весь спектр возможных возбудителей. Имеются данные контролируемых клинических исследований о возможности монотерапии респираторными фторхинолонами при тяжелой ВП. Критерии эффективности антибактериальной терапии Первоначальная оценка эффективности антибактериальной терапии нетяжелой ВП в амбулаторных условиях должна проводиться через 48-72 ч после начала лечения (повторный осмотр). Целесообразен телефонный контакт с пациентом на следующий день после начала лечения. Основными критериями эффективности в эти сроки являются снижение температуры тела и интоксикации, уменьшение одышки. Если у пациента сохраняется высокая лихорадка и интоксикация или симптоматика заболевания прогрессирует, то лечение следует признать неэффективным, антибактериальный препарат заменить (табл. 5) и повторно оценить целесообразность госпитализации пациента. Первоначальная оценка эффективности антибактериальной терапии ВП у госпитализированного пациента также должна проводиться через 48-72 ч после начала лечения. Основными критериями эффективности терапии в эти сроки являются снижение температуры тела и интоксикации, отсутствие признаков дыхательной недостаточности. Если у пациента сохраняется высокая лихорадка и интоксикация или прогрессируют симптомы заболевания, то лечение следует признать неэффективным и произвести замену антибактериальной терапии (см. табл. 5). При неэффективности антибактериальной терапии на втором этапе необходимо провести обследование для уточнения диагноза или выявления возможных осложнений ВП (например, осложненный плеврит или эмпиема плевры, деструкция/абсцедирование легочной ткани и др.). В процессе лечения в стационаре с целью оценки состояния пациента и эффективности терапии целесообразно осуществить следующие исследования: Общий анализ крови - на 2-3-й день и после окончания антибактериальной терапии. Биохимический анализ крови - контроль через 1 нед при наличии изменений в первом исследовании или клиническом ухудшении. Исследование газов артериальной крови или определение SaО2 (пульсоксиметрия) - ежедневно до нормализации показателей. Рентгенография грудной клетки - через 2-3 нед после начала лечения (при ухудшении состояния пациента - в более ранние сроки). Продолжительность антибактериальной терапии При нетяжелой ВП антибактериальная терапия может быть завершена по достижении стойкой нормализации температуры тела (в течение 3-4 дней). При таком подходе длительность лечения обычно составляет 7-10 дней. При тяжелой ВП неуточненной этиологии рекомендуется 10-дневный курс антибактериальной терапии. В эти же сроки обычно наблюдается исчезновение лейкоцитоза. В случае наличия клинических и (или) эпидемиологических данных о микоплазменной или хламидийной этиологии ВП продолжительность терапии должна составлять 14 дней, хотя имеются клинические данные об эффективности и более коротких курсов антибактериальной терапии при "атипичной" ВП. Более длительные курсы антибактериальной терапии показаны при ВП стафилококковой этиологии или ВП, вызванной грамотрицательными энтеробактериями, - от 14 до 21 дня. При указании на легионеллезную пневмонию длительность антибактериальной терапии должна составлять 21 день. Критерии достаточности антибактериальной терапии ВП представлены следующим перечнем: Температура тела ниже 37,5°С. Отсутствие интоксикации. Отсутствие дыхательной недостаточности (частота дыхания менее 20/мин). Отсутствие гнойной мокроты. Количество лейкоцитов в крови менее 10ґ109/л, нейтрофилов менее 80%, юных форм менее 6% Отсутствие отрицательной динамики на рентгенограмме. Сохранение отдельных клинических (стойкий субфебрилитет в пределах 37,0-37,5°С, сухой кашель, слабость, потливость, хрипы при аускультации), лабораторных (увеличение СОЭ) или рентгенологических (инфильтрация, усиление легочного рисунка) признаков ВП не является абсолютным показанием к продолжению антибактериальной терапии или ее модификации. В подавляющем большинстве случаев их разрешение происходит самостоятельно или под влиянием симптоматической терапии. Так, например, длительно сохраняющийся субфебрилитет не является признаком бактериальной инфекции, а, скорее всего, оказывается проявлением постинфекционной астении. Рентгенологическая динамика отмечается медленнее по сравнению с клинической картиной, поэтому контрольная рентгенография грудной клетки не может служить критерием для определения длительности антибактериальной терапии. Вместе с тем при длительно сохраняющейся клинической, лабораторной и рентгенологической симптоматике ВП необходимо провести дифференциальную диагностику с такими заболеваниями, как рак легкого, туберкулез, застойная сердечная недостаточность и др. Ошибки лечения Наиболее распространенные ошибки антибактериальной терапии ВП представлены в табл. 6. В настоящее время отсутствуют соответствующие доказательства целесообразности назначения различных биогенных стимуляторов, антигистаминных препаратов, витаминов, иммуномодуляторов (исключая гранулоцитарный колониестимулирующий фактор и препараты IgG для внутривенного введения), а также длительного применения нестероидных противовоспалительных средств и ненаркотических анальгетиков при ВП. Эффективность и безопасность названных лекарственных препаратов не подтверждены результатами рандомизированных контролируемых исследований, что требует дальнейшего изучения и не дает оснований рекомендовать их для лечения данного заболевания. Заключение В создании и популяризации клинических рекомендаций, в том числе и обсуждаемых в настоящей статье национальных рекомендациях по диагностике, лечению и профилактике ВП у взрослых, можно выделить три этапа. Первый этап - это разработка официальных рекомендаций, основанных на проверенных научных данных и удобных для врача. Здесь одинаково важны и состав группы экспертов, и поиск/синтез доказательств, и методы построения рекомендаций. Второй этап - распространение рекомендаций (публикация рекомендаций или их основных положений на страницах периодических медицинских изданий - один из действенных путей реализации этого этапа). И наконец, третий этап, представляющийся более сложным, чем подготовка и обсуждение рекомендаций в кругу экспертов, - это возможные изменения в сложившейся клинической практике. Не вызывает сомнения безусловная практическая ценность клинических рекомендаций (на страницах этих документов представлена обобщенная информация, имеются указания на распространенные дефекты диагностики и лечения, очевидна польза на начальном этапе лечения ВП и др.). Имеются многочисленные доказательства того, что следование современным рекомендациям обусловливает снижение частоты госпитализаций пациентов с низким риском неблагоприятного исхода заболевания и уменьшение продолжительности госпитального этапа лечения заболевания; отдельные свидетельства достоверного снижения летальности среди взрослых пациентов ВП. Следует ли ожидать после выхода первых национальных рекомендаций, посвященных диагностике, лечению и профилактике ВП у взрослых, принципиальных изменений в лечебно-диагностических подходах к этому заболеванию в нашей стране? Способны ли рекомендации уменьшить число врачебных ошибок и оптимизировать исходы ВП? Окажутся ли предлагаемые экспертами направления эмпирической антибактериальной терапии ВП "привлекательными" с фармакоэкономической точки зрения? На эти отнюдь не риторические вопросы ответит время. В любом случае с созданием рекомендаций "Внебольничная пневмония у взрослых: практические рекомендации по диагностике, лечению и профилактике" сделан первый шаг в решении этой чрезвычайно актуальной проблемы отечественного здравоохранения.

About the authors

A. I Sinopal'nikov

References

Supplementary files