Nozokomial'naya pnevmoniya, svyazannaya s iskusstvennoy ventilyatsiey legkikh: vozmozhna li standartizatsiya terapii?

Full Text

Введение Нозокомиальная пневмония (НП), связанная с искусственной вентиляцией легких (НПИВЛ), является одним из наиболее частых видов нозокомиальных инфекций у больных, находящихся в отделении реанимации и интенсивной терапии (ОРИТ) [1]. У пациентов ОРИТ НП развивается с частотой от 15 до 65% [2, 3]. Летальность при НПИВЛ достигает 50-70% в зависимости от основного заболевания, возбудителя и адекватности лечебной тактики (табл. 1) [4, 5]. Атрибутивная летальность при НПИВЛ составляет 1-23% [5]. При этом неадекватная стартовая антибактериальная терапия (АБТ) является независимым фактором неблагоприятного исхода [6, 7]. Учитывая высокий риск неблагоприятного исхода при манифестации НПИВЛ, различный микробиологический спектр, эмпирическая стартовая АБТ является общепринятым стандартом. Для назначения адекватной эмпирической терапии следует принимать во внимание следующие основополагающие факторы: 1) достоверность диагностики НПИВЛ; 2) влияние на предполагаемую этиологию НПИВЛ сроков пребывания пациента в ОРИТ и продолжительность проведения ИВЛ; 3) особенности видового состава возбудителей НПИВЛ и их чувствительности к антимикробным препаратам в конкретном отделении и лечебном учреждении; 4) влияние предшествовавшей АБТ на этиологический спектр НПИВЛ и чувствительность возбудителей к антимикробным препаратам; 5) тяжесть состояния больного, обусловленную основным заболеванием. Учитывая изложенные факторы, стандартизировать АБТ НПИВЛ не представляется возможным. Достоверность диагностики НПИВЛ Подозрение на НП при проведении ИВЛ должно возникать при наличии 2 из следующих признаков и более: гнойный характер мокроты, лихорадка выше 38oС или гипотермия ниже 36oС, лейкоцитоз более 11103/мл, лейкопения менее 4x103/мл, сдвиг лейкоцитарной формулы влево (>20% палочкоядерных или любое количество юных форм), paO2/FiO2 (респираторный индекс) <300. При наличии 2 из вышеуказанных симптомов и более необходимо рентгенографическое исследование. При наличии инфильтратов на рентгенограмме следует выполнить микробиологическое обследование. Достоверность диагностики НПИВЛ в клинической практике подразделяется на три группы. Среди больных с подозрением на НПИВЛ можно выделить три диагностические группы [3, 7-10]: I группа - диагноз пневмонии достоверен при наличии клинических, рентгенологических и микробиологических критериев. Как показывает клинический опыт, полный комплекс диагностических признаков можно выявить у 31% больных. Таблица 2. Чувствительность и специфичность количественных методов микробиологической диагностики НПИВЛ Методика Диагностическое значение, КОЕ/мл Чувствительность, % Специфичность, % Количественная эндотрахеальная аспирация 105-106 67-91 59-92 "Защищенная" браш-биопсия 103 64-100 60-95 БАЛ 104 72-100 69-100 "Защищенный" БАЛ 104 82-92 83-97 "Защищенный слепой" катетер 104 100 82,2 Таблица 3. Этиологическая структура (в %) НПИВЛ, по данным различных исследований Возбудитель J.Fagon и соавт. [20] A.Torres и соавт. [21] Б.Р.Гельфанд и соавт. [11] .Н.Проценко [22] Грамотрицательные палочки P. aeruginosa 31 5 39,7 32 Enterobacter spp. 2 - 15,1 19 Klebsiella spp. 4 - 5,5 12 E. coli 8 - 4,1 - Serratia spp. - 1 - - Proteus spp. 15 1 15,1 14 Citrobacter spp. 2 - 12,3 - Acinetobacter calcoaceticus 15 9 - 6 Другие 10 - 8 11 Haemophilus influenza 10 - - - Legionella spp. 2 2 - - Грамположительные кокки Staphylococcus aureus 33 2 8,6 13 Streptococcus spp. 21 2 - 28 Другие 8 - - - Грибы - 4,3 5,5 - Таблица 4. Схемы эмпирической АБТ НПИВЛ* Клиническая ситуация Режим НП у больных хирургического отделения Цефалоспорины II поколения (цефуроксим) Цефалоспорины III поколения, не обладающие антипсевдомонадной активностью Цефалоспорины IV поколения (цефепим) Фторхинолоны (ципрофлоксацин, пефлоксацин, левофлоксацин) Амоксициллин/клавуланат - цефоперазон/сульбактам НП у больных ОРИТ без ИВЛ Цефалоспорины III поколения, обладающие антипсевдомонадной активностью (цефтазидим, цефоперазон) Цефалоспорины IV поколения (цефепим) Фторхинолоны Амоксициллин/клавуланат НПИВЛ без СПОН (APACHE II меньше 15) Цефалоспорины III поколения, обладающие антипсевдомонадной активностью(цефтазидим, цефоперазон) + амикацин Цефалоспорины IV поколения (цефепим) Цефоперазон/сульбактам Фторхинолоны (ципрофлоксацин) НПИВЛ + СПОН (APACHE II больше15) Имипенем/циластатин Меропенем Цефалоспорины IV поколения (цефепим) ± амикацин * При обоснованном подозрении на MRSA любая из схем может быть дополнена ванкомицином или линезолидом. ** При высоком риске аспирации или ее верификации клинико-диагностическими методами антибактериальные препараты, не обладающие активностью в отношении анаэробных возбудителей, целесообразно комбинировать с метронидазолом или клиндамицином. II группа - вероятный диагноз пневмонии - устанавливается при наличии лишь клинических и лабораторных или клинических и рентгенологических, или лабораторных и рентгенологических критериев. Такой "диагностический набор" можно выявить у 47% больных. III группа - сомнительный диагноз пневмонии - выявляются только клинические, или только лабораторные, или только рентгенологические признаки пневмонии. Эта диагностическая группа составляет 22% среди всех больных с подозрением на НПИВЛ. Антимикробная терапия обязательна больным I и II диагностических групп. При сомнительном диагнозе НП целесообразно дальнейшее динамическое наблюдение. Для объективизации оценки клинических, лабораторных и рентгенологических данных у больных с подозрением на НПИВЛ целесообразно использовать шкалы диагностики и оценки тяжести пневмонии (ДОП) или CPIS (Clinical Pulmonary Infection Score) [11, 12]. Важным диагностическим критерием является микробиологический. В настоящее время не вызывает сомнений необходимость использования при диагностике НПИВЛ наряду с клинико-рентгенологическими и микробиологических методов [10]. Забор материала для микробиологического исследования необходимо производить до начала (или смены) АБТ. Для проведения клинических исследований применяются стандартные инвазивные (бронхоскопические) методы диагностики НПИВЛ: бронхоальвеолярный лаваж (БАЛ) и "защищенный" БАЛ [13, 14]. В табл. 2 представлены данные чувствительности и специфичности различных методик [15]. Как видно из представленных данных, "защищенная слепая" методика равноценна бронхоскопическим методам. Влияние на предполагаемую этиологию НПИВЛ предшествующей АБТ, сроков пребывания пациента в ОРИТ и продолжительности проведения ИВЛ АБТ, длительность ИВЛ и пребывания пациента в ОРИТ, предшествующие развитию НПИВЛ, способны существенным образом модифицировать этиологию заболевания. Раннее начало НП (в первые 7 дней осуществления механической вентиляции) у больных, которым не проводили АБТ, ассоциируется, как правило, с пневмококком, возбудителями семейства Еntеrоbа-сtriасеае с естественным уровнем резистентности, а также метициллиночувствительным S. aurеus [16, 17]. У больных с "ранней" НПИВЛ, развившейся на фоне предшествовавшей АБТ, возрастает роль неферментирующих грамотрицательных микроорганизмов, которые характеризуются мультирезистентностью. Однако наиболее проблемным предстает спектр возбудителей "поздней" НПИВЛ, возникшей на фоне АБТ: мультирезистентные штаммы Р. aeruginosa и Acinetobacter sрр., а также метициллинорезистентный S. aureus (MRSA) и микстинфекция [18]. С учетом рассмотренных закономерностей в случаях "раннего" развития НПИВЛ до установления этиологического диагноза препаратами выбора в рамках эмпирической терапии могут быть парентерально вводимые цефалоспорины III поколения без антисинегнойной активности (цефотаксим или цефтриаксон) или ингибиторзащищенные пенициллины. Учитывая же большую роль синегнойной палочки и других "неферментирующих" микроорганизмов в развитии "поздней" НПИВЛ, в данной клинической ситуации необходимо использовать антибиотики и их комбинации, обеспечивающие максимально широкий спектр антибактериальной активности, в том числе в отношении псевдомонад. Более детально сформулирована программа АБТ в рекомендациях, касающихся подходов к диагностике и лечению НПИВЛ [19]. Оптимальным вариантом при "ранней" НПИВЛ, которой АБТ не предшествовала, считается назначение цефалоспоринов II-III поколения или ингибиторзащищенных пенициллинов. В случаях "ранней" с предшествующей АБТ или "поздней" НПИВЛ преимущество имеют препараты с доказанной антисинегнойной активностью (цефтазидим, цефепим, меропенем, имипенем/циластатин), при этом допускается монотерапия. При развитии "поздней" НПИВЛ, которой предшествовала АБТ, рекомендуется "двойное" антисинегнойное прикрытие - карбапенемы в сочетании с аминогликозидами или ципрофлоксацином и, нередко, с ванкомицином (в связи с риском развития метициллинорезистентной стафилококковой инфекции). Особенности видового состава возбудителей НПИВЛ и их чувствительности к антимикробным препаратам в конкретном отделении и лечебном учреждении При наличии определенных общих закономерностей формирования этиологической структуры НПИВЛ роль определенных возбудителей в различных ОРИТ и лечебных учреждениях значительно варьирует (табл. 3). Очевидно, что данные локального микробиологического мониторинга крайне необходимы для назначения адекватной эмпирической антимикробной терапии. Влияние тяжести состояния больного на выбор антимикробной терапии Тяжесть состояния больного, которую целесообразно оценивать с помощью интегральных шкал (APACHE II, SOFA), является одним из важных показателей, определяющих режим эмпирической терапии. Применение стратегии деэскалационной терапии НПИВЛ строится на стратификации больных по тяжести состояния, оцененной по шкале APACHE II [23]. Режим деэскалации ("снижения") применяют при тяжести состояния более 15 баллов по шкале APACHE II, когда лечение начинают с применения антибиотиков широкого спектра действия. Затем, после идентификации возбудителя и его чувствительности, подбирают препарат узкого спектра действия с более приемлемыми фармакодинамическими характеристиками или имеющий преимущества по параметру стоимость/эффективность. Использование стратегии деэскалационной терапии сопровождается не только лучшими клиническими результатами, но и меньшими затратами на лечение в целом [24]. Заключение C учетом изложенных факторов, определяющих сложность назначения эмпирической АБТ НПИВЛ, Российской ассоциацией специалистов по хирургической инфекции (РАСХИ) разработаны методические рекомендации "Нозокомиальная пневмония в хирургии" [25]. Рекомендуемые схемы эмпирической антибактериальной терапии НПИВЛ представлены в табл. 4.

About the authors

B. R Gel'fand

S. V Yakovlev

D. N Protsenko

B. Z Belotserkovskiy

References

Supplementary files