Bronkhoobstruktivnyy sindrom i ego korrektsiya u bol'nykh tuberkulezom legkikh

Full Text

Бронхообструктивный синдром (БОС) - универсальный патологический синдром, характерный для большинства заболеваний респираторной системы, в том числе и для туберкулеза легких (ТЛ). Наличие БОС усугубляет течение основного заболевания [1, 2]. БОС встречается при всех формах ТЛ, частота его выявления зависит от длительности течения специфического процесса [3, 4] и выраженности остаточных изменений в легких [5]. При очаговом туберкулезе бронхиальная обструкция встречается в 52,7%, инфильтративном - 56,6%, фиброзно-кавернозном - 76,9% [6-8], диссеминированном - 88,2%. Распространенность БОС среди лиц с посттуберкулезными изменениями в легких отмечается в 2-3 раза чаще, чем среди остального населения, составляя от 59,5 до 83,9% [6, 9, 10] и являясь одной из основных причин временной потери трудоспособности, инвалидизации, и преждевременной гибели этих больных [6, 10, 11]. Различают 3 формы сочетания БОС с ТЛ [12]: 1. Паратуберкулезный (предшествующий ТЛ) как проявление хронического обструктивного бронхита (ХОБ) или хронической обструктивной болезни легких (ХОБЛ). 2. Метатуберкулезный БОС, возникающий при длительно текущем активном ТЛ. 3. Посттуберкулезный БОС, развивающийся после излечения активного туберкулеза на фоне остаточных посттуберкулезных изменений в легких [13, 14]. Бронхиальная обструкция, которая предшествует ТЛ, чаще всего является проявлением ХОБ или ХОБЛ и диагностируется в 21% случаев [8]. В последние 15-20 лет отмечен значительный рост заболеваемости ХОБЛ, которая наносит значительный экономический ущерб обществу как в связи с частой временной утратой трудоспособности, так и с инвалидностью [15-17]. Метатуберкулезный БОС возникает при длительном течении туберкулеза в 75,8% случаев [6, 15, 18]. При этом на степень выраженности бронхиальной обструкции оказывает влияние распространенность специфического процесса в легких. У больных с ограниченными процессами выраженные и резко выраженные нарушения бронхиальной проходимости выявлены в 40,1% случаев, а при распространенных изменениях - в 83,3% случаев [14, 18]. Также развитию бронхиальной обструкции при наличии ТЛ способствует хирургическое лечение заболевания, когда в результате оперативного вмешательства нарушается архитектоника структурных элементов легочной ткани, происходит деформация бронхов. Такими формами являются кавернозный, фиброзно-кавернозный, цирротический, диссеминированный ТЛ [14, 18, 19]. Отличительной чертой возникновения бронхиальной обструкции при туберкулезе является сочетание "неспецифических" этиологических факторов: курение, хроническое раздражение, связанное с бытовым или производственным запылением и действием ирритантов со специфическим компонентом (интоксикация, раздражение дренирующих бронхов). У больных с посттуберкулезными изменениями в легких бронхиальная обструкция выявляется в 23,8% случаев [7, 20]. Этиологические факторы развития БОС у этого контингента больных разнообразны. Нередко заболевание возникает на фоне остаточных изменений перенесенного ТЛ [10]. Частота возникновения бронхообструкции возрастает в 2-3 раза по сравнению с остальным населением [3, 6, 10, 21]. При этом установлено, что чем значительнее остаточные посттуберкулезные изменения в легких, тем выше частота развития БОС [6]. Наряду с общеизвестными этиологическими факторами, ведущими к формированию ХОБЛ, у больных ТЛ есть еще дополнительные патогенетические компоненты развития бронхиальной обструкции. Доказано положение о том, что БОС у больных ТЛ связан с туберкулиновой аллергией, в развитии которой существенную роль играет гистамин [14, 19]. Кроме того, бронхиальная гиперреактивность рассматривается как параспецифическая реакция слизистой оболочки дыхательных путей, обусловленная рефлекторным влиянием туберкулезной интоксикации, активацией биологически активных веществ [6, 18, 22, 23]. В ходе многочисленных исследований установлено, что выраженность патологических изменений в нижних дыхательных путях нарастает соответственно интенсивности экссудативной фазы туберкулезного процесса и угасает по мере ее затихания [6, 8]. При распространенном туберкулезном процессе наблюдаются дистрофические изменения слизистой оболочки бронхов с присутствием элементов неспецифического воспаления, которые в процессе заживления специфического процесса приводят к перестройке стенки бронха и формированию изменений, приводящих в 50% случаев к развитию бронхоэктазов [6]. При впервые выявленном ТЛ БОС наблюдается от 57,4 до 63,8%, при продолжительности заболевания свыше 4 лет - в 80% случаев [1, 3, 4]. Из признаков бронхиальной обструкции наиболее часто наблюдается повышение бронхиального сопротивления на выдохе и снижение удельной бронхиальной проходимости (39,5%), повышение бронхиального сопротивления на вдохе (29,2%). В 24,1% случаев отмечается увеличение общего бронхиального сопротивления [24]. Наличие бронхиальной обструкции при ТЛ способствует регионарному ухудшению газообмена, развитию гипоксемии и гиперкапнии, нарушению бронхиальной проходимости, развитию дыхательной недостаточности, формированию хронического легочного сердца, что в свою очередь является причиной высокой инвалидизации и смертности больных хроническими формами туберкулеза [5, 12, 24]. Течение туберкулеза у больных с бронхиальной обструкцией имеет свои особенности. Установлено, что у таких пациентов наблюдается более выраженная симптоматика с большей частотой осложнений и образованием полостей распада с бацилловыделением, более частым (в 3,4 раза) волнообразным течением и побочными реакциями на химиопрепараты (в 1,6 раза) [14, 25, 26]. В ряде исследований [4, 26, 27] установлено, что все инфильтративные процессы, возникающие в сочетании с бронхообструктивным синдромом имеют фазу распада с бактериовыделением, сроки прекращения которого на 1,5-2 мес больше, чем у больных без сопутствующей бронхообструкции. Частота развития дыхательной недостаточности зависит от формы туберкулезного процесса и диагностируется от 25% при инфильтративном туберкулезе до 75% при фиброзно-кавернозном туберкулезе [5]. Противотуберкулезная химиотерапия ТЛ, сочетающегося с БОС, продолжается более 12 мес, предполагает худший исход заболевания и наибольшую вероятность формирования остаточных изменений [28-31]. Таким образом, ТЛ является заболеванием, предрасполагающим к развитию бронхиальной обструкции. Основными факторами, способствующими его возникновению, являются развитие мета- и посттуберкулезного пневмосклероза с нарушением архитектоники легочной ткани, деформацией бронхов, образованием бронхоэктазов, воспалительные изменения слизистой оболочки бронхов с нарушением системы "местной" защиты [6, 23]. По этой причине функциональное состояние легких у больных туберкулезом органов дыхания является предметом постоянного внимания клиницистов в течение нескольких десятилетий [24, 27]. Функционально обратимый характер обструктивных нарушений при ТЛ по результатам проб с бронхолитическими препаратами, по данным разных авторов, встречается с частотой 44-88% [32]. Поэтому для снижения частоты необратимых нарушений функции внешнего дыхания наряду с противотуберкулезной химиотерапией используются патогенетические средства компенсации БОС [10, 33, 34]. Эффективная комплексная противотуберкулезная терапия является основой лечебной программы и в 43,3% случаев самостоятельно приводит к улучшению бронхиальной обструкции [1, 5, 24], однако применение целенаправленной терапии БОС у больных ТБ общепринято. Множество работ посвящено лечению БОС при ТЛ. Применение аэрозолей эуфиллина, атропина, трипсина, а также лечебной физической культуры, массаж, УФ-облучение крови приводят к положительной динамике проходимости бронхов, особенно при наличии обструкции смешанного характера [35, 36]. Однако влияние каждого из этих методов лечения на течение БОС при отдельных формах ТЛ легких не изучено. Исследования, посвященные применению однократного введения туберкулина в сочетании с антибактериальной терапией в лечении больных ХОБ с остаточными посттуберкулезными изменениями в легких, показали, что туберкулинотерапия оказывает положительное влияние на клиническое течение ХОБ: на 20% увеличивает число больных, достигающих полной ремиссии, уменьшает периоды обострений (на 2 нед) и увеличивает продолжительность ремиссий в 3 раза. Однократное использование туберкулина способствует улучшению реологических свойств мокроты - на 17% снижается ее вязкость и адгезивность. Основой клинического эффекта туберкулина являются изменения в клеточной фармакокинетике антибиотиков, способствующие повышению их концентрации в альвеолярных макрофагах [20]. Включение в комплекс лечения больных хроническим бронхитом курсов климатотерапии на Южном берегу Крыма приводит к уменьшению частоты обострений в 1,7 раза, улучшению показателей временной нетрудоспособности. Повторные курсы климатотерапии на Южном берегу Крыма препятствуют формированию ХОБ у больных туберкулезом, позволяют уменьшить выраженность обструкции, снизить частоту обострений заболевания и количество дней нетрудоспособности [3, 10, 11]. Санаторное лечение в туберкулезных санаториях в сочетании с химиопрофилактикой изониазидом и лечением неспецифического процесса в легких позволило снизить частоту рецидивов туберкулеза в 9,2 раза [21]. В последние годы в лечении ХОБ у больных ТЛ успешно применяются экстракорпоральные методы: плазмаферез и экстракорпоральное ультрафиолетовое облучение крови, которые позволяют уменьшить выраженность бронхиальной обструкции, снизить суточную потребность в применении b2-агонистов, увеличивают объем форсированного выдоха за 1-ю секунду (ОФВ1) [14, 25, 26, 37, 39]. При этом установлено, что наибольший эффект при использовании плазмафереза наблюдается у больных при ограниченных процессах (очаговом, инфильтративном), а меньший - при хронических формах ТЛ (кавернозный, фиброзно-кавернозный, диссеминированный) [38]. Использование экстакорпорального ультрафиолетового облучения крови у больных ТЛ в сочетании с ХОБ ведет к уменьшению выраженности клинической симптоматики (уменьшению выраженности одышки, интенсивности сухих хрипов в легких) увеличивает ОФВ1 на 23% от должных величин и жизненную емкость легких (ЖЕЛ) на 12,6%, способствует нормализации показателей периферической крови (уменьшение лейкоцитоза, снижение СОЭ и увеличение числа лимфоцитов). Сочетание ЭУФОК с антибактериальной терапией позволило существенно уменьшить бактериовыделение (на 39,8%) и подавить рост микрофлоры мокроты в 10 раз [25, 35]. Приведенные материалы свидетельствуют о многообразии подходов к компенсации БОС у больных ТЛ. Некоторые из них вызывают недоумение (ингаляции протеолитических ферментов), другие (ингаляции атропина и эуфиллина) носят исторический характер. Последнее десятилетие отмечено большой интенсивностью работ по проблеме самого распространенного хронического заболевания респираторной системы - ХОБЛ, и созданием международных и национальных рекомендаций по лечению ХОБЛ. Использование этих рекомендаций систематизировало и упорядочило методики лечения, что привело к значительным успехам в лечении ХОБЛ. Конечно, ставить знак равенства между ХОБЛ и БОС у больных ТЛ нельзя, но провести аналогии можно. Нами [40] адаптированы и модифицированы рекомендации по лечению ХОБЛ для больных ТБ, протекающих с БОС. При выборе объема бронхорасширяющей терапии в самом начале ее применения необходимо учитывать выраженность бронхиальной обструкции. Общепринятым критерием выраженности бронхиальной обструкции является ОФВ1: степень 1 - ОФВ1>70%, степень 2 - ОФВ1=69-50%, степень 3 - ОФВ1<50% должных величин. При степени 1 БОС больным обычно достаточно монотерапии b2-агонистами либо холинолитиками короткого действия (сальбутамол, фенотерол, тиотропий бромид) в виде ингаляций. При невозможности использования указанных препаратов (индивидуальная непереносимость и др.) рекомендуется использование пролонгированных форм теофиллинов. При этом следует учитывать возможные влияния на уровень теофиллина в крови противотуберкулезных препаратов, которые могут существенно изменять метаболизм теофиллина. В этих условиях оптимальным является систематическое определение уровня теофиллина в крови, что доступно далеко не всем учреждениям. При степенях 2 и 3 возможна недостаточная эффективность начальной (стартовой) бронхорасширяющей терапии. В таких случаях используется принцип ступенчатой терапии с наращиванием интенсивности лечения. Для больных со степенями БОС 2 и 3 предлагаются разные варианты ступенчатой терапии. Ступенчатая терапия БОС при 2 степени бронхиальной обструкции у больных ТБ: ступень 1 - комбинация b2-агонистов и антихолинергических препаратов короткого действия; ступень 2 - замена b2-агониста короткого действия на пролонгированный (сальметерол, формотерол); 3 ступень - присоединение к препаратам ступени 2 ингаляционных кортикостероидов (800-1000 мкг по беклометазону); ступень 4 - использование вместо ингаляционных - системных кортикостероидов. Стартовую терапию (ступень 1) при 2 степени БОС лучше всего начинать с комбинации b2-агонистов и антихолинергических препаратов, поскольку их эффективность существенно выше каждого из препаратов в отдельности. Это положение подтверждено многолетним международным и российским опытом [17, 41]. Наиболее удобна для практического применения фиксированная комбинация - ипратропиум+фенотерол в 1 флаконе, известная под названием "беродуал". Эффективность терапии ступени 1 оценивается в течение 3-5 дней. При отсутствии существенного положительного влияния на клинические и функциональные показатели бронхиальной обструкции применяются средства ступени 2. b-Агонист короткого действия заменяется на один из пролонгированных препаратов - сальметерол или формотерол. В настоящее время появился пролонгированный антихолинергический препарат "Тиотропий бромид", хорошо зарекомендовавший себя в лечении больных ХОБЛ. Не исключено, что комбинация пролонгированного b2-агониста и тиотропия будет эффективной при БОС у больных ТЛ, но пока еще не получены результаты клинических исследований, подтверждающие это предположение. В ситуациях, когда препараты ступени 2 не оказываются достаточно эффективными, к ним следует подключать глюкокортикостероиды. На ступени 3 - ингаляционные формы, на ступени 4 - замена ингаляционных глюкокортикостероидов на системные. При степени 3 бронхиальной обструкции у больных ТЛ ступенчатая терапия выглядит следующим образом: ступень 1 - комбинация b2-агонистов и антихолинергических препаратов короткого действия + системные глюкокортикостероиды; ступень 2 - замена b2-агониста короткого действия на пролонгированный (сальметерол, формотерол) + системные глюкокортикостероиды. Какова же эффективность предлагаемой ступенчатой терапии? На большом клиническом материале (более 400 больных) установлены различия в эффективности ступенчатой бронхорасширяющей терапии при разных формах ТЛ. Максимальное влияние на выраженность респираторной симптоматики наблюдается при инфильтративном туберкулезе легких (ИТ), минимальное - при фиброзно-кавернозном (ФКТ). Так, при ИТ в 3-месячный период лечения респираторная симптоматика, характерная для БОС, уменьшается более чем в 5 раз, а при ФКТ - более чем в 2 раза. При этом значительное уменьшение выраженности респираторной симптоматики наблюдается в течение 1-го месяца применения бронхолитической терапии при всех формах туберкулеза. Следует подчеркнуть закономерность: при меньшей выраженности бронхиальной обструкции наблюдается более выраженная регрессия респираторной симптоматики, что также связано с обратимостью бронхиальной обструкции на ранних стадиях заболевания. В связи с этим можно сделать вывод, что БОС нуждается в коррекции и при наличии легкой степени бронхиальной обструкции у больных ТЛ. Одышка является грозным симптомом, который без лечения прогрессирует, значительно снижает качество жизни и ведет к ограничению выполнения многих привычных для человека функций. В ходе проведенных исследований установлено, что именно одышка является единственным клиническим симптомом БОС, достоверно уменьшающимся лишь при использовании ступенчатой современной бронхолитической терапии. При оценке изменений показателей ФВД у больных ТЛБ выявлено, что использование бронхолитической терапии ведет к некоторому улучшению показателя ОФВ1 в группах с ИТ и ФКТ. Наибольшее увеличение ОФВ1 происходит в течение 1-го месяца лечения, после чего бронхолитическая терапия позволяет удерживать показатель ОФВ1 на достигнутом уровне. При исследовании влияния современной терапии БОС на течение ТЛ установлено, что применение ингаляционных бронходилататоров позволяет значительно ускорить сроки абациллирования у больных ИТ на 16,8%, а у больных с ФКТ - на 14,8% Под влиянием бронхорасширяющей терапии уменьшение выраженности инфильтрации в легочной ткани происходит на 63,81% при ИТ; каверны закрываются на 44,11% в течение 3 мес лечения, что связано с улучшением дренажной функции бронхов, соответственно увеличением оксигенации легочной ткани, вследствие чего происходит ускорение репарации и заживления легких. Уменьшается возможность присоединения вторичной инфекции и развития обострения хронической ХОБЛ В результате специального исследования установлено, что применение современной бронхолитической терапии не влияет на выраженность интоксикации при ТЛ. Эффективная бронхолитическая терапия позволяет значительно повысить качество жизни больных. У больных ИТ качество жизни улучшается на 26,9%, у больных ФКТ - на 19,6%, у больных посттуберкулезным пневмосклерозом - на 26,1%. Таким образом, рано начатая современная бронхорасширяющая терапия у больных ТЛ, протекающим с БОС, существенно повышает эффективность лечения этого контингента больных.

About the authors

E. I Shmelev

References

Supplementary files