Ostryy, zatyanuvshiysya i retsidiviruyushchiy sredniy otity: vybor lecheniya na rasput'e

Full Text

Лечение острого среднего отита (ОСО) до сих пор остается обсуждаемой проблемой в силу недостаточности достоверных клинических исследований по эффективности тех или иных методов лечения. Трудности определения данной нозологической формы обусловлены многообразием симптомов. Большое количество диагностических критериев и параметров затрудняет объективную оценку исхода данного заболевания. При ОСО острый воспалительный процесс возникает в среднем ухе, причем это не означает ограниченности воспаления только в барабанной полости. Доказательством этому служат результаты компьютерной и магнитно-резонансной томографии, которые выявляют заинтересованность антрума, адитуса и всей клеточной системы височной кости в той или иной степени. Основным и первым диагностическим методом ОСО до сих пор остается отоскопия, т.е. осмотр барабанной перепонки с использованием оптики или без нее. Этому методу присущи неспецифичность находок и субъективность оценки увиденных изменений, что в конечном счете приводит к невозможности унифицирования заключений между различными врачами и трудностям формирования однородных групп при проведении клинических исследований на основе критериев доказательной медицины. Именно этим обусловлено малое количество рандомизированных плацебо-контролируемых исследований, посвященных антибиотикотерапии ОСО. ОСО - остро развившееся воспаление полостей среднего уха, проявляющееся одним или несколькими симптомами (боль в ухе, повышение температуры тела, выделения из уха, снижение слуха, у детей - возбуждение, рвота, понос). Обычно заболевание длится не более 3 нед и даже при отсутствии лечения может разрешиться спонтанно полным восстановлением анатомической целостности структур среднего уха и их функций. Однако возможное развитие затянувшегося и рецидивирующего ОСО может привести к возникновению стойких последствий и снижению слуха. Термином "затянувшийся острый средний отит" (ЗОСО) определяют наличие симптомов и признаков воспаления среднего уха в течение 3-12 мес после проведения 1 или 2 курсов терапии антибиотиками. Под рецидивирующим острым средним отитом (РОСО) подразумевают наличие трех отдельных эпизодов ОСО или более за период 12 мес [1, 2]. Эпидемиология ОСО - одно из самых распространенных заболеваний детского возраста. К трехлетнему возрасту ОСО переносят 71% детей [3]. От 65-95% детей переносят хотя бы один эпизод острого среднего отита за первые 7 лет жизни [4]. ОСО у детей в первые 6 мес жизни, возникший однократно или несколько раз, указывает на вероятность развития рецидивирующих средних отитов. По данным HMO (Health Maintenance Organization), у 48% детей отмечены однократные эпизоды острого перфоративного или неперфоративного среднего отита в первые 6 мес жизни или более 2 эпизодов за 12 мес жизни [5, 6]. Факторами риска развития ОСО, ЗОСО и РОСО считаются курение родителей, рождение в осенне-зимний период (месяцы всплеска респираторных инфекций), наличие респираторной инфекции или конъюнктивита, посещение детских дошкольных учреждений. Низкая масса тела при рождении, недоношенность, семейный аллергоанамнез и социальный статус, возможно, также могут быть факторами риска, но пока их роль в развитии ОСО не доказана [4, 7]. Одним из наиболее важных факторов, способствующих снижению риска возникновения ОСО у детей, является грудное вскармливание в течение первых 3 мес жизни. Патогенез Как правило, развитие ОСО начинается с дисфункции слуховой трубы. Нарушение проходимости слуховой трубы может быть связано с ее механической обструкцией (отек слизистой оболочки, аденоиды, новообразования носоглотки) либо функциональным нарушением (вызванным неэффективностью механизма ее активного открытия). Оба механизма приводят к созданию отрицательного давления в барабанной полости и транссудации жидкости, которая изначально является стерильной, но после попадания бактериальной или иной флоры принимает воспалительный характер. Что в этом механизме патогенеза первично, а что вторично - ответить однозначно трудно. Развитию ОСО, ЗОСО и РОСО у детей способствуют различные факторы: 1. Анатомические факторы. Слуховая труба у новорожденного в 2 раза короче, чем у взрослого, она почти прямая, не имеет изгибов, просвет ее шире, глоточное отверстие находится на уровне твердого неба. В полостях среднего уха у детей находится еще не резорбированная миксоидная ткань; глоточная миндалина у них больших размеров, склонна к повторным воспалительным процессам и нередко прикрывает устья слуховых труб. 2. Физиологические факторы. Кормление ребенка осуществляется в лежачем положении, и при срыгивании возможно попадание в слуховую трубу желудочного содержимого, выраженные аденоидные вегетации и лимфоидная ткань в области устья слуховой трубы [4]. 3. Иммунологические факторы. У детей с первичными иммунодефицитными состояниями, а также при СПИДе частые рецидивы ОСО являются одними из характерных признаков, позволяющих заподозрить диагноз. Роль иммунодефицита в патогенезе ОСО подтверждает и упомянутый выше факт, что грудное вскармливание в течение первых 3 мес жизни существенно снижает риск возникновения ОСО в первые 3 года жизни [8]. 4. Генетические факторы. О наличии генетической предрасположенности свидетельствуют данные обследования единокровных братьев и сестер, близнецов и тройняшек [7]. Микробиология На основании результатов исследования содержимого барабанной полости, полученного при тимпанопункции, можно с достаточной уверенностью судить об истинных возбудителях ОСО. Основными возбудителями ОСО, ЗОСО и РОСО являются пневмококк (Streptococcus pneumoniae) и гемофильная палочка (Haemophilus influenzae) - именно те микроорганизмы, различные штаммы которых заселяют носоглотку у большинства детей. Эти два микроорганизма составляют суммарно примерно 60% бактериальных возбудителей заболевания. Реже высеваются Moraxella catarrhalis (3-10%), Streptococcus pyogenes (2-10%), Staphylococcus aureus (1-5%). Около 20% посевов из барабанной полости оказываются стерильными. Считают, что до 10% ОСО могут быть вызваны вирусами. Определенную роль в этиологии ОСО могут игратьMycoplasma pneumoniae, которая, в частности, способна вызывать буллезный геморрагический мирингит, Chlamidia trachomatis иClamydophilia pneumoniae. Микробиологическое исследование экссудата из наружного слухового прохода или мазков из носоглотки не дает таких достоверных сведений. Спектр возбудителей несколько меняется при ЗОСО и РОСО. В культурах жидкости, полученных из среднего уха больных РОСО, в 30-50% случаев не отмечается роста патогенных бактерий. Это позволяет предположить, что экссудат в полостях среднего уха и симптомы воспаления могут присутствовать даже после элиминации бактерий в результате успешного курса лечения антибиотиками. Именно в этих ситуациях ощущение заложенности уха остается основным и единственным симптомом, а тимпанограмма демонстрирует тип В. Диагностика Диагностика ОСО базируется на типичных жалобах и данных инструментального исследования. При отоскопии определяются гиперемия и утолщение барабанной перепонки, ее выбухание и нарушение подвижности. При наличии отделяемого в наружном слуховом проходе осмотр с использованием оптики позволяет увидеть перфорацию, которая в этом случае чаще бывает щелевидной, нередко прикрытой отечной слизистой оболочкой (чаще при ЗОСО или РОСО). При стертой клинической картине и преобладании у ребенка неспецифических симптомов (раздражительность, диарея и др.) окончательный диагноз ставится на основании отоскопической картины. Однако осмотр барабанной перепонки, особенно у маленьких детей, весьма сложен, а верная интерпретация отоскопической картины требует большого профессионального опыта. Слуховой проход ребенка очень узок и изогнут, а барабанная перепонка расположена почти в горизонтальной плоскости, т.е. под очень острым углом к оси зрения. Малейшее неверное движение при удалении из наружного слухового прохода серы или слущенного эпидермиса вызывает крик ребенка, в результате чего барабанная перепонка немедленно краснеет, имитируя картину ОСО. Сама процедура туалета слухового прохода может вызвать тот же эффект. В связи с этим в сложных диагностических ситуациях отоскопия, окончательное уточнение диагноза и принятие решения о необходимости антибиотикотерапии должны быть обязанностью не педиатра, а опытного ЛОР-специалиста. В этом случае туалет слухового прохода, осмотр барабанной перепонки и, при необходимости, тимпанопункция у детей могут быть выполнены под наркозом. Тимпанометрия и аудиометрия имеют вторичное значение в диагностике ОСО, ЗОСО, РОСО, они используются преимущественно у взрослых. У грудных и детей раннего возраста клиника ОСО чаще проявляется неспецифическими симптомами: больной ребенок постоянно кричит, крутит или качает головой, старается наклонить голову так, чтобы больное ухо было расположено ниже, утопить его в подушку. Весьма популярный среди педиатров метод диагностики отита путем надавливания на козелок дает немало ложноположительных реакций. Для повышения его достоверности этот тест лучше выполнять, когда ребенок спит. Лечение Лечение ОСО может включать: Осмотически активные препараты местного действия (ушные капли). Топические антибиотики в сочетании с кортикостероидами (ушные капли). Топические и системные деконгестанты. Антигистаминные препараты. Сухое тепло, компрессы на ухо. Туалет и анемизацию полости носа, анемизацию и катетеризацию слуховой трубы. Антибиотикотерапию. Миринготомию и шунтирование барабанной полости. Топические осмотически активные и антимикробные препараты (ушные капли). При остром среднем неперфоративном отите ушные капли не проникают через барабанную перепонку. Единственными каплями, которые воздействуют на отекшую и инфильтрированную барабанную перепонку, снижая ее напряжение, являются капли "Отипакс". Эти капли назначают в первые сутки заболевания для купирования болевого синдрома, который обусловлен отеком барабанной перепонки и ее напряжением. Ушные капли "Отипакс" содержат неопиоидный анальгетик-антипиретик феназон и лидокаин. Их следует закапывать в ухо, герметично закрывая затем слуховой проход ватой с вазелином на несколько часов. В этом случае препарат не будет испаряться и окажет максимальное противоотечное и обезболивающее действие. Подобное введение препарата рекомендуется повторять несколько раз в течение первых 2 сут заболевания. В перфоративной стадии возможно введение капель, содержащих антибиотик. Преимуществом такого способа введения является местное воздействие в очаге воспаления и отсутствие системного действия. Однако в барабанную полость можно вводить только капли, не содержащие в своем составе ототоксические агенты. К ним относятся капли, содержащие рифампицин, ципрофлоксацин и норфлоксацин. Рифампицин - антибиотик с широким спектром действия, системное применение которого ограничено из-за гепато- и гематотоксичности. При закапывании в ухо и попадании в барабанную полость препарат оказывает выраженное антимикробное действие. Этот препарат не обладает ототоксическим эффектом, поэтому его можно использовать при перфорации барабанной перепонки. Ципрофлоксацин - противомикробное средство широкого спектра действия из группы фторхинолонов с высоким индексом тканевой пенетрации. Препарат не обладает ототоксичностью. Существует еще целый ряд комбинированных препаратов в виде ушных капель, которые содержат антибиотики и кортикостероидные препараты: анауран (полимиксин В+неомицин+лидокаин), софрадекс (фрамецитин+грамицидин+дексаметазон), гаразон (гентамицин+бетаметазон), полидекса (неомицин+полимиксин В+дексаметазон) и др. Все они потенциально ототоксичны и предназначены для лечения наружного отита при целой барабанной перепонке или в крайнем случае для лечения сопутствующего ОСО мирингита. При перфорации барабанной перепонки вводить их нельзя. Анальгетики и нестероидные противовоспалительные препараты (ацетилсалициловая кислота, метамизол, парацетамол, трамадол, кетопрофен, ибупрофен, кеторолак и др.) назначают преимущественно в начальной стадии ОСО для снятия болевого синдрома и уменьшения воспалительной реакции. Антигистаминные препараты (чаще Н1-блокаторы I поколения) используют обычно для купирования аллергического компонента и сопутствующих явлений ринита, для уменьшения отека слизистой оболочки слуховой трубы, особенно у детей с атопией и диатезом. Комбинированные препараты, содержащие Н1-блокаторы и деконгестанты (псевдоэфедрин, фенилпропаноламин и др.), противопоказаны детям ввиду повышенного риска развития побочных эффектов. Эти препараты мало применяются в лечении ОСО, так как ряд контролируемых исследований не подтвердил их эффективного воздействия на течение болезни. При использовании таких комбинированных препаратов отмечается незначительное ускорение заживления перфорации при ЗОСО и РОСО [9]. Топические деконгестанты (ксилометазолин, оксиметазолин, нафазолин и др.) обычно являются необходимой частью лечения ОСО, ЗОСО и РОСО, так как один из основных моментов патогенеза этих заболеваний - дисфункция слуховой трубы - развивается на фоне затрудненного носового дыхания. Следует помнить, что эти препараты назначаются кратковременными курсами длительностью не более 5-7 дней. Оториноларинголог может производить анемизацию устья слуховой трубы, проводя в носоглотку ватные аппликаторы, смоченные раствором деконгестантов, или вводить лекарственные препараты непосредственно в слуховую трубу через ушной катетер. Антимикробная терапия Одним из основных и в то же время обсуждаемых методов лечения ОСО, РОСО и ЗОСО остается антимикробная терапия, причем первоначальный выбор антибиотика, как правило, бывает эмпирическим, что можно отнести к недостаткам антибиотикотерапии. Кроме того, недостатком системной антибиотикотерапии является возможность развития известных нежелательных явлений. Один из последних опубликованных метаанализов “Естественная история среднего отита без лечения” на основе опубликованных исследований по вопросу разрешения ОСО содержит следующие результаты. По данным метаанализа, у 61% детей симптомы ОСО разрешались в течение 24 ч, у 80% детей - к третьему дню, без применения антибиотиков. Частота встречаемости гнойных осложнений не отличалась в зависимости от того, принимали пациенты антибиотики или нет. Поэтому назначать антибиотики следует после периода выжидания в течение 2, 3 дней, при отсутствии серьезных системных симптомов (рвота, нарастающая головная боль). Хотя не все формы ОСО требуют назначения антибиотиков, но лечение антибиотиками снижает риск развития мастоидита и других осложнений. В связи с этим считается обязательным назначение антибиотиков во всех случаях ОСО у детей младше двух лет, а также пациентам с иммунодефицитными состояниями. Назначение антибиотиков необходимо при ЗОСО и РОСО. Эмпирический выбор антибиотика должен учитывать спектр типичных возбудителей ОСО, ЗОСО, РОСО, каковыми являются пневмококк, гемофильная палочка, а в некоторых регионах еще и моракселла [10]. Оптимальным может быть выбор с учетом данных о региональной чувствительности предполагаемых возбудителей к антибиотикам, но в России эти данные не всегда достоверны и доступны лишь в отдельных регионах. С учетом типичных возбудителей и российских данных об антибиотикорезистентности препаратом первого выбора при ОСО является амоксициллин. Адекватная доза для детей составляет 80-90 мг/кг/сут, для взрослых - 3-3,5 г/сут, разделенная на три приема, независимо от еды [10, 11]. Существует удобная форма выпуска амоксициллина в виде растворимых таблеток (солютаб). Формула солютаб обеспечивает препарату очень высокую биодоступность - 93%. Благодаря этому повышается эффективность препарата и снижается число побочных реакций. Таблетку амоксициллина в форме солютаб можно проглотить целиком, можно разжевать или растворить в небольшом количестве воды (детская форма - сироп со вкусом абрикоса). Назначают препарат независимо от приема пищи. При отсутствии достаточного клинического эффекта по прошествии 3 дней следует сменить амоксициллин на антибиотик, активный против b-лактамазопродуцирующих штаммов гемофильной палочки и моракселлы: либо амоксициллин/клавулановая кислота, либо цефалоспорины (цефуроксим аксетил внутрь). Если предпочтительным является внутримышечный путь введения, возможно назначение цефтриаксона, 1 раз в сутки в течение 3 дней [12]) или ампициллина/сульбактама (150 мг/кг/сут в 3-4 введения, у взрослых - 1,5-3,0 г/сут). При ЗОСО и РОСО лечение лучше начинать с перорального приема амоксициллин/клавуланата, причем общая доза амоксициллина в этом случае также должна составлять 3-3,5 г/сут для взрослых и 40 мг/кг/сут для детей [11]. Пенициллины обладают бактерицидным эффектом. Их мишенью являются пенициллиносвязывающие белки бактерий. Блокирование синтеза пептидогликана приводит к гибели бактерии. Однако микроорганизмы приобретают устойчивость за счет продукции ферментов - b-лактамаз. Ингибитор b-лактамаз - клавулановая кислота (клавуланат) входит в состав (ингибиторзащищенных) пенициллинов. Макролиды в лечении ОСО не получили широкого распространения из-за их низкой активности в отношении пенициллинрезистентных пневмококков и гемофильной палочки. Макролиды рассматриваются как препараты второго ряда, в основном их назначают при аллергии к b-лактамным антибиотикам [10, 11]. Сроки антибактериальной терапии и причины ее неэффективности Рандомизированное плацебо-контролируемое исследование продемонстрировало, что 5-дневный курс антибиотикотерапии достаточно эффективен при неосложненном ОСО, так как он улучшает комплаентность и снижает стоимость лечения [13]. Более длительные курсы терапии показаны детям младше 2 лет, детям с отореей и сопутствующими заболеваниями. Сроки антибиотикотерапии при ЗОСО и РОСО определяются индивидуально, обычно они более длительные (при пероральном приеме не менее 14 дней). Причинами неэффективности антибиотикотерапии при ОСО, ЗОСО и РОСО могут быть следующие факторы: неадекватная дозировка антибиотика, недостаточная всасываемость, низкая концентрация препарата в тканях очага воспаления, низкая комплаентность. Побочным эффектом антибиотикотерапии, ведущим к неэффективности лечения в целом, может стать нарушение нормальных соотношений микроорганизмов, заселяющих носоглотку, в частности элиминация менее патогенного стрептококка, на место которого приходит более патогенная микрофлора. Иногда присутствие b-лактамазообразующих штаммов или ко-патогенов может "защитить" не продуцирующие b-лактамазы штаммы отb-лактамных антибиотиков. В этом случае также показано назначение ингибиторзащищенных пенициллинов (амоксициллин/клавуланат). Наличие вирусов в содержимом среднего уха также негативно может влиять на эффективность антибиотиков и способствовать реинфекции существующим или новым возбудителем. Вероятность клинического успеха в лечении ОСО на основании фармакокинетики и фармакодинамики Антибиотик S. pneumoniae Haemofilus influenzae + +/- b-лактамазонеобразующие b-лактамазообразующие Амоксициллин 40-50 мг/кг в сутки 5 4 3 5 1 Амоксициллин 80-100 мг/кг в сутки 5 5 4 5 1 Амоксициллин/клавуланат 5 4 3 5 5 Цефуроксим 5 4 3 5 4 Цефтриаксон 5 5 4 5 5 Бактрим, бисептол 5 3 2 3 3 Эритромицин 4 3 1 3 3 Примечание. “+” - чувствителен, “±” - средне устойчив, “-” - резистентен (по данным Pichichero и соавт., 2000) Алгоритм лечения ОСО, ЗОСО и РОСО антибиотиками Нужно особо сказать об антимикробных препаратах, которые не следует назначать для лечения отитов. К ним в первую очередь относятся тетрациклин, линкомицин, гентамицин и ко-тримоксазол. Эти препараты малоактивны в отношении S. pneumoniae и/или H. influenzae и не лишены опасных побочных эффектов (риск развития синдромов Лайелла и Стивенса-Джонсона - у ко-тримоксазола и ототоксичность - у гентамицина). Фармакоэпидемиологические исследования, проведенные в России, показали, что врачи поликлиник и стационаров во многих случаях проводят антибактериальную терапию ОСО неправильно. В перечне широко назначаемых препаратов - все те же бензилпенициллин, бициллины, линкомицин, гентамицин, ко-тримоксазол и др. [9]. Миринготомия и шунтирование барабанной полости. Миринготомия (разрез барабанной перепонки парацентезной иглой) необходима у больных с сохраняющимся болевым синдромом, симптомами интоксикации, высокой температурой тела. Эвакуация отделяемого из среднего уха эффективно прерывает патогенетический цикл неперфоративного острого и затянувшегося среднего отита и сопровождается отчетливым клиническим улучшением. Тимпанопункция и миринготомия позволяют получить содержимое барабанной полости, исследовать его микрофлору на чувствительность к антибиотикам и решить вопрос о необходимости продолжения антибактериальной терапии. Если рост микрофлоры не получен, нужды в дальнейшем лечении антибиотиками нет. Миринготомия в раннем периоде позволяет не только быстро эвакуировать содержимое барабанной полости, эффективно прервав патогенетический процесс. Дополнив миринготомию шунтированием барабанной полости, мы обеспечиваем постоянный отток отделяемого из полостей среднего уха, и создаем возможность доставлять лекарственные препараты (антибиотики, деконгестанты, кортикостероиды) местно, непосредственно к очагу воспаления, в неизмеримо меньшей концентрации. Чаще всего это приходится делать при ЗОСО и неперфоративном РОСО. Шунтирование также позволяет избежать системного применения антибиотиков и нежелательных явлений, связанных с ними. Чем раньше произведено шунтирование барабанной полости при ЗОСО или РОСО, тем менее выраженные фиброзные изменения формируются в среднем ухе, соответственно уменьшая вероятность развития стойкого снижения слуха. Необходимо наблюдать больного после миринготомии в течение 3-4 нед. Это позволяет убедиться в отсутствии рецидива болезни и удостовериться в излечении больного. Диагностика и лечение ОСО, ЗОСО, РОСО, особенно в детском возрасте, является сложной и ответственной задачей. Правильное планирование лечения, комбинирование топических препаратов и рациональное использование антибиотикотерапии и при необходимости миринготомия, дополненная шунтированием, предотвращают формирование антибиотикорезистентности микроорганизмов и стойкой тугоухости. Развитие ЗОСО и РОСО может быть предотвращено путем правильного подбора соответствующего антибиотика и использования коротких схем лечения. Выбирая антимикробный препарат, следует учитывать его клиническую эффективность в соответствии с критериями доказательной медицины, а также потенциальный риск нежелательных явлений и комплаентность больного.

About the authors

S. Ya Kosyakov

A. S Lopatin

References

Supplementary files