Novye vozmozhnosti antigipertenzivnoy terapii: profilaktika postinsul'tnoy dementsii

Full Text

Деменция - диффузное нарушение психических функций в результате органического поражения мозга, проявляющееся первичными нарушениями мышления и памяти и вторичными эмоциональными и поведенческими расстройствами. О деменции говорит в тех случаях, когда нарушения памяти и других когнитивных функций выражены настолько, что препятствуют осуществлению профессиональной и социальной деятельности в прежнем объеме и качестве. В том случае, если у человека имеют место нарушения памяти, мышления или других высших психических функций, но они не препятствуют профессиональной деятельности и/или не вызывают дезадаптации пациента в быту, говорят о когнитивных нарушениях (когнитивном снижении). Различают несколько видов деменции: болезнь Альцгеймера, сосудистая деменция (“подкорковая” деменция, субкортикальная артериосклеротическая энцефалопатия), смешанная деменция, алкогольная деменция и др. В 1990 г. деменция занимала восьмое место среди причин смертности в развитых странах мира. А всего в том же 1990 г. в мире насчитывалось около 15 млн больных деменцией, 2/3 из которых приходилось на развивающиеся страны. К 2020 г. прогнозируется увеличение числа таких пациентов в 2 раза. Установлено, что наличие деменции не только снижает адаптацию больного в обществе, но и примерно в 2,5 раза увеличивает смертность пожилых пациентов по сравнению с лицами без деменции. Этот факт связывают с крайне низкой приверженностью больных деменцией к лечению. В силу снижения критики такие пациенты не в состоянии адекватно оценить тяжесть своего заболевания. Кроме того, снижение памяти - основной диагностический критерий деменции - приводит к тому, что эти больные забывают принимать медикаменты. Одним из видов деменции является постинсультная деменция. Как известно, инсульт увеличивает риск развития деменции в 5-9 раз. И если достоверное снижение риска сосудистой деменции на фоне адекватной гипотензивной терапии уже было выявлено в исследовании Syst-Eur, то влияние гипотензивной терапии на риск развития постинсультной деменции оставалось не ясным. Это прежде всего было связано и с тем, что ранее в рамках доказательной медицины вопрос о пользе (не исключался и неблагоприятный эффект) снижения артериального давления (АД) на риск развития повторного инсульта не был изучен. В то же время каждый 5-й инсульт - это повторный инсульт. Риск развития повторного ишемического инсульта уже в первый год составляет 6-12%, в период со 2-го по 5-й год после первичного - 5-8%, и особенно он высок спустя 5 лет - 30-40%. Исследование PROGRESS, хорошо известное в широких медицинских кругах, впервые показало, что терапия, основанная на ингибиторе ангиотензинпревращающего фермента (АПФ) периндоприле и направленная на снижение АД у больных с ишемией головного мозга в анамнезе (инсульт или транзиторная ишемическая атака) приводит к снижению риска повторного инсульта на 28% (рис. 1). В 2003 г. были опубликованы результаты анализа данных, полученных в ходе этого исследования, о влиянии антигипертензивной терапии на риск развития постинсультной деменции. Актуальность данной проблемы связана не только с этическими и социальными проблемами, возникающими вследствие развития у пациента деменции. Было показано, что наличие деменции, как предшествующей развитию инсульта, так и возникшей на его фоне, повышает смертность у данной категории пациентов. Так, смертность после инсульта у пациентов с ранее существовавшей (еще до развития настоящего нарушения мозгового кровообращения) деменцией составляет 79,6%, тогда как у больных без деменции - лишь 27,4% (период наблюдения 16,1±9,9 мес). Аналогичная закономерность отмечена и для деменции, развившейся в связи с настоящим инсультом (в течение 3 мес). Через 22,1±6,7 мес среди больных, у которых не было развития деменции на фоне настоящего инсульта, число выживших составило 95,4%, а у пациентов с возникшей деменцией - 58,3%. Проблема деменции имеет и большое экономического значение. Установлено, что стоимость лечения таких пациентов возрастает в 10 раз и более раз по сравнению с больными с сохраненной когнитивной функцией. При этом даже наличие лишь когнитивного снижения (нарушения когнитивных функций) уже увеличивает стоимость лечения больных в 1,5-2 раза (рис. 2). В исследовании PROGRESS впервые было показано, что активное лечение достоверно снижает риск усугубления когнитивных нарушений на 19% (рис. 3), в том числе на фоне повторного инсульта на 45%. Эта закономерность была отмечена и у пациентов, которые ранее имели сохраненную когнитивную функцию, и у подгруппы больных с исходно сниженной когнитивной функцией (см. рис. 3). Положительный эффект на риск возникновения/усугубления когнитивных нарушений также не зависел от исходного наличия артериальной гипертонии (АГ) и от режима лечения (моно- или комбинированная терапия). Хотя можно заметить несколько больший эффект в подгруппе больных АГ по сравнению с нормотониками и у пациентов, находившихся на комбинированной терапии, по сравнению с монотерапией, однако все эти небольшие различия были статистически недостоверны. Риск развития деменции, связанной с повторным инсультом, также достоверно снизился на 34% (рис. 4). Это характерно для лиц, имевших до развития повторного церебрального события нарушения когнитивных функций. Положительный эффект терапии, основанной на периндоприле, на риск постинсультной деменции не зависел от наличия АГ. Обращает на себя внимание более выраженное снижение риска деменции в подгруппе больных, получавших комбинированную терапию, однако статистически достоверных различий между разными режимами активной терапии не зафиксировано. Как уже сообщалось ранее, снижение риска развития повторного инсульта у пациентов, получавших комбинированную терапию периндоприлом и индапамидом, было более выраженное по сравнению с больными, находившимися на монотерапии периндоприлом (43 и 5% соответственно), эти различия были высокодостоверны. Конечно, это обусловлено гораздо более выраженным снижением АД на фоне комбинированной терапии (12/5 мм рт. ст.) по сравнению с монотерапией (5/3 мм рт. ст.). В то же время, как ясно из представленных выше данных, подобной закономерности в отношении риска развития деменции и когнитивного снижения на фоне 2 различных режимов терапии не выявлено, хотя незначительная тенденция подобного рода, особенно в отношении деменции, имеет место. Исследование PROGRESS - первое исследование, которое наглядно продемонстировало возможности антигипертензивной терапии в снижении риска развития постинсультной деменции. Конечно, этот успех обусловлен в том числе и удачным выбором исследуемого препарата. Периндоприл - препарат, отвечающий всем самым жестким современным стандартам лечения больных АГ, особенно пожилого возраста. Инсульты, как хорошо известно, в основном происходят у лиц старших возрастных групп. Ведущую роль в формировании сосудистой и постинсультной деменции играет поражение белого вещества головного мозга и базальных ганглиев, что приводит к нарушению связи лобных долей головного мозга и подкорковых структур (феномен корково-подкоркового разобщения). У пожилых больных имеются изменения сосудистой стенки (липогиалиноз), преимущественно в сосудах микроциркуляторного русла. Вследствие этого развивается артериолосклероз, что обусловливает изменение физиологической реактивности сосудов. В таких условиях быстрое снижение АД, даже в пределах нормальных значений, приводит к снижению перфузии и развитию ишемии белого вещества головного мозга. Поэтому в общем верно правило - резкое снижение АД для пожилого больного АГ не менее, а, скорее, более опасно, чем его резкое повышение. Высокая эффективность периндоприла, отсутствие “гипотонии первой дозы” в сочетании с имеющимися разнообразные положительными эффектами на сосуды как на орган-мишень АГ (коррекция дисфункции эндотелия, снижение толщины комплекса интима/медиа и повышение эластичности сонных артерий, восстановление структуры сосудистой стенки мозговых артерий и пр.) позволили добиться не только отсутствия отрицательного влияния на параметры высшей психической деятельности, но даже снизить риск развития постинсультной деменции. Результаты исследования PROGRESS позволяют продемонстрировать и фармакоэкономические выгоды использованного подхода к лечению больных с цереброваскулярными эпизодами в анамнезе. Социальный аспект этого исследования трудно переоценить, поскольку известно, что во всем мире наблюдается увеличение количества инсультов, которые являются второй причиной смертности населения и одной из основных причин инвалидизации больных. При этом стоимость одного инсульта для общества составляет около 110 тыс. долларов США. Если учесть, что в год происходит около 500 тыс. инсультов, то в год общество тратит на лечение этих больных около 53 млрд долларов. Как уже было упомянуто, исследование PROGRESS убедительно показало, что гипотензивная терапия, основанная на периндоприле, с высокой степенью достоверности снижает риск развития повторных инсультов на 28% (см. рис. 1), при этом риск развития фатальных и инвалидизирующих инсультов снизился на 1/3, нефатальных и неинвалидизирующих - на 1/4. Риск геморрагических инсультов уменьшился на 1/2, а ишемических - на 1/3. Особенно важно, что полученные закономерности касались всех больных независимо от наличия АГ. Проведенный фармакоэкономический анализ показал, что 3-летняя терапия (монотерапия периндоприлом или в комбинации) в когорте 10 тыс. больных с инсультом привела к экономии 7 млн долларов. Этот эффект достигается как за счет предотвращения новых инсультов, так и за счет снижения риска деменции и развития/усугубления когнитивных нарушений. Таким образом, терапия, основанная на ингибиторе АПФ периндоприле (в том числе в сочетании с диуретиком индапамидом), у больных с перенесенным инсультом и транзиторной ишемической атакой помимо снижения риска повторного инсульта позволяет снизить риск развития постинсультной деменции. Это позволит повысить качество жизни подобных пациентов и существенно снизить затраты на лечение.

About the authors

O. D Ostroumova

References

Supplementary files