Lechebnaya taktika pri sakharnom diabete tipa 2 s dislipidemiey (po rezul'tatam krupnykh mezhdunarodnykh issledovaniy)

Abstract

Сахарный диабет (СД) относится к числу наиболее распространенных заболеваний. Ведущим фактором риска развития сердечно-сосудистых заболеваний при СД является атерогенная дислипопротеинемия, выявляемая у 50- 70% больных СД. Итоги исследований HPS сиспользованием симвастатина и ASCOT-LLA, CARDS с использованием аторвастатина позволяют задуматься о более широком применении статинов у больных ИБС и высоким риском сердечно-сосудистых осложнений, в том числе у больных СД без признаков ИБС. Впервые убедительно доказано, что симвастатин и аторвастатин целесообразно применять у каждого больного СД типа 2 независимо от уровня ХС ЛПНП.

Full Text

Сахарный диабет (СД) относится к числу наиболее распространенных заболеваний. Прогнозируют, что к 2010 г. численность больных достигнет 215 млн. Важнейшей особенностью СД является высокая частота сердечно-сосудистых осложнений, приводящих к фатальным последствиям у 70% пациентов. По данным масштабного многоцентрового рандомизированного исследования UKPDS (United Kingdom Prospective Diabetes Study, 1998), жесткий контроль гликемии ведет к достоверному снижению частоты микрососудистых осложнений. В отношении макрососудистых осложнений столь обнадеживающих данных не получено, что свидетельствует о многофакторности риска развития и прогрессирования атеросклеротического процесса при СД. Ведущим фактором риска развития сердечно-сосудистых заболеваний при СД является атерогенная дислипопротеинемия, выявляемая у 50- 70% больных СД. Одним из наиболее значительных исследований, убедительно показавших, что чем выше уровень холестерина (ХС) у больных СД типа 2, тем выше риск сердечно-сосудистой смерти, является Multiple Risk Factor Intervention Trial (MRFIT). В этом же исследовании было установлено, что при одинаковом уровне ХС смертность больных СД типа 2 в связи с ишемической болезнью сердца (ИБС) была в 3-4 раза выше, чем у пациентов без СД. Гипертриглицеридемия - более строгий маркер ИБС у больных СД типа 2, чем у лиц без этого заболевания. По данным 11-летнего проспективного наблюдения за больными СД (Paris Prospective Study), уровень триглицеридов (ТГ) в крови был связан с риском смерти от ИБС. Показано, что у больных СД типа 2 гипертриглицеридемия выше 2,3 ммоль/л ассоциирована с двукратным, а снижение уровня ХС липопротеидов высокой плотности (ЛПВП) ниже 0,9 ммоль/л - четырехкратным увеличением риска заболеваемости и смертности в связи с ИБС. Особенности дислипопротеинемий при СД типа 2 Нарушения липидного спектра развиваются уже на этапе, предшествующем СД типа 2, и ассоциированы с абдоминальным ожирением, инсулинорезистентностью, артериальной гипертонией, повышенным тромбогенным потенциалом сыворотки крови. Такая совокупность важнейших факторов риска существует многие годы и приводит к формированию атеросклероза еще на этапе нарушенной толерантности к углеводам. В этот период липидные нарушения характеризуются типичной триадой: повышением уровня липопротеинов очень низкой плотности (ЛПОНП), богатых ТГ; снижением уровня ЛПВП и преобладанием в крови мелких плотных частиц липопротеинов низкой плотности (ЛПНП), наиболее атерогенных, при нормальных количественных значениях ЛПНП. Считается, что такие изменения наиболее характерны для липидного спектра больных СД типа 2. Однако у 54-77% больных СД выявляется повышенный уровень общего ХС за счет повышения ЛПНП. Аналогичные изменения характеризуют и популяцию в целом без СД. Следовательно, можно охарактеризовать липидный спектр больных СД типа 2 как совокупность, в количественном плане, самых атерогенных нарушений. С возрастом эти нарушения лишь усугубляются, как и в общей популяции, нося накопительный характер. Значительный вклад в эту тенденцию вносят такие возрастные изменения, как гиподинамия, несбалансированное питание с избыточным содержанием животных и растительных жиров. Наряду с характерными количественными изменениями, СД типа 2 присущи важные качественные изменения в липидном спектре, дополнительно усиливающие его атерогенный потенциал. В результате неферментативного гликозилирования апобелков происходит нарушение клиренса ЛПНП и накопление мелких плотных частиц этого класса. Эти изменения структуры липопротеинов рассматриваются как одна из важнейших причин ускоренного развития атеросклероза при СД типа 2. Количественные и качественные изменения в липидном спектре больных СД типа 2 позволяют говорить о высоком атерогенном потенциале сыворотки крови как характерной специфической черте СД типа 2. Неудовлетворительный гликемический контроль в значительной мере усугубляет эти нарушения, влияя в наибольшей степени на уровень ТГ и в меньшей степени на уровни ЛПНП и ЛПВН. Особенности лечебной тактики при дислипопротеинемии у больных СД типа 2 Лечебная тактика по коррекции дислипидемии включает мероприятия по изменению образа жизни, диеты и использованию медикаментозных гиполипидемических средств. Согласно рекомендациям Американской диабетической ассоциации изменения в образе жизни включают отказ от курения, расширение физической активности у больных СД типа 2. Уменьшение массы тела, осуществляемое за счет расширения физической активности и низкокалорийной диеты, ведет к снижению концентрации ТГ и повышению концентрации ХС ЛПВП, а также к умеренному снижению концентрации ХС ЛПНП, но не более чем на 10-15%. Преобразования в диете в значительной степени касаются насыщенных жиров, количество которых ограничивается. Одновременно с этим увеличивается количество сложных углеводов и мононенасыщенных жиров, которые к тому же обладают позитивным влиянием на липидный спектр. Эффективное диетическое вмешательство у больных СД типа 2 и ИБС ведет к снижению концентрации ХС ЛПНП на 0,40-0,65 ммоль/л. В то же время у лиц с СД типа 2 и высоким риском ИБС в случае, когда уровень ЛПНП выше целевого на 0,65 ммоль/л, врач может одновременно к диетическим и режимным мероприятиям присоединить медикаментозное воздействие. При низком риске ИБС диетические рекомендации и рекомендации по изменению образа жизни проводят не более 3-6 мес (с контролем липидов каждые 6 нед) до принятия окончательного решения о применении медикаментозной терапии. Целевые уровни липидов, соответствующие низкому сердечно- сосудистому риску (European Diabetes Policy Group 1998-1999) Общий ХС <4,8 ммоль/л ХС ЛПНП <3,0 ммоль/л ТГ <1,7 ммоль/л ХС ЛПВП >1,2 ммоль/л Сахароснижающая терапия, улучшая гликемический контроль, является неотъемлемой частью гиполипидемического воздействия. Особые перспективы связаны с применением двух групп сахароснижающих препаратов - бигуанидов и тиазолидиндионов (глитазонов). Под воздействием этих препаратов не только улучшаются показатели углеводного обмена, но и уменьшаются инсулинорезистентность и продукция глюкозы печенью, что в свою очередь приводит к коррекции липидных нарушений. Взаимосвязь уровня гликемии и микро- и макрососудистого риска представлены в табл. 1. Выделяют четыре основные группы гиполипидемических препаратов: ингибиторы 3-гидрокси-3метилглутарилкоэнзим А редуктазы, или статины, производные фибровой кислоты, или фибраты, секвестранты желчных кислот и никотиновая кислота и ее производные. Бесспорные успехи первичной и вторичной профилактики ИБС у больных СД типа 2 связаны с применением статинов - препаратов первого ряда выбора для коррекции дислипопротеинемий у больных СД типа 2. Статины - ингибиторы 3-гидрокси-3-метилглутарил коэнзим А редуктазы, ключевого фермента внутриклеточного синтеза ХС. Блокада фермента приводит к снижению образования ХС в клетках печени, к увеличению количества рецепторов к ХС ЛПНП на гепатоцитах, повышенному захвату и извлечению ими из кровотока самого атерогенного класса липидов - ХС ЛПНП. В конечном счете действие статинов сопровождается значительным снижением уровня ХС ЛПНП и общего ХС в крови. Статины, открытые в 70-х годах XX века, относятся к наиболее эффективным и безопасными средствам коррекции липидных нарушений. Положительные эффекты статинов определяются не только непосредственным влиянием на синтез ХС, но и такими не менее важными свойствами, как: улучшение функции эндотелия, уменьшение процессов окисления ЛПНП, стабилизация фиброзной капсулы атеросклеротической бляшки, стабилизация липидного ядра, противовоспалительное действие, подавление тромбообразования. До настоящего времени наиболее крупные исследования по коррекции дислипопротеинемий статинами включали небольшое число больных и проводились в рамках вторичной профилактики ИБС, т.е. у больных с установленной ИБС. К таким исследованиям относятся 4S, CARE, LIPID, в которых приняли участие 4444, 4159, 9014 человек, в том числе больных СД 201, 603 и 777 человек соответственно. Результаты этих рандомизированных плацебо-контролируемых исследований, соответствующих всем требованиям доказательной медицины, позволили сделать вывод о бесспорной необходимости лечения статинами больных СД, имеющих ИБС. Однако оставался целый ряд нерешенных вопросов: о целесообразности лечения статинами больных СД без документированной ИБС, с целью первичной профилактики; о целевом уровне снижения ХС ЛПНП; о нежелательном чрезмерном снижении ХС ЛПНП из-за отсутствия дополнительной пользы и возможного роста побочных явлений, в том числе роста онкологических заболеваний; о безопасности и целесообразности применения статинов у лиц с поражением мозговых и периферических артерий при нормальном уровне ХС ЛПНП, у пожилых, женщин. Помимо этого, отсутствовала доказательная база по целесообразности применения антиоксидантных витаминов (на практике широко использующихся) для профилактики сердечно-сосудистых заболеваний. Подтверждением важнейшей роли, особого места статинов в профилактике развития и прогрессирования ИБС и сосудистых осложнений, а также ответом на ряд накопившихся вопросов стали результаты трех крупнейших проспективных исследований по профилактике сердечно-сосудистых заболеваний: ASCOT-LLA - Anglo- Scandinavian Cardiac Outcomes Trial-Lipid Lowering Arm, CARDS - Collaborative Atorvastatin Diabetes Study с использованием аторвастатина и HPS - Heart Protection Study с применением симвастатина. Среди статинов именно симвастатин имеет наиболее мощную доказательную базу преимуществ препарата у пациентов с СД, полученную в исследованиях 4S и HPS. Исследование ASCOT-LLA Цель исследования: изучение кардиоваскулярных осложнений у пациентов с артериальной гипертонией и уровнем ХС6,5 ммоль/л и оценка влияния терапии 10 мг аторвастатином в сравнении с плацебо. В рандомизированное двойное слепое многоцентровое исследование были включены 10 305 больных, из которых 5168 человек были рандомизированы на прием аторвастатина в дозе 10 мг и 5137 пацинтов получали плацебо. Возраст больных составил от 40 до 79 лет. До включения в исследование пациенты не получали фибраты и статины. Все пациенты имели 3 фактора риска и более (гипертрофия левого желудочка, изменения на ЭКГ, СД типа 2, заболевания периферических сосудов, инсульт или ТИА, мужской пол, возраст 55 лет и старше, микроальбуминурия, протеинурия, курение, наследственность по сердечно-сосудистым заболеваниям и т.д.). Критериями исключения были: инфаркт миокарда, нестабильная стенокардия, инсульт в предшествующие 3 мес, уровень ТГ4,5 ммоль/л, сердечная недостаточность, аритмии, значимые отклонения в показателях гематологического и биохимического исследования крови. Длительность наблюдения составила в среднем 3,3 года. Результаты исследования: аторвастатин по сравнению с плацебо снизил уровень ХС на 1,3 ммоль/л, ХС ЛПНП на 1,2 ммоль/л, ТГ на 0,3 ммоль/л в год. Уровни ХС ЛПВП были сопоставимы в обеих группах. Частота нефатальных инфарктов миокарда и коронарных смертей в группе снизилась на 36% (составила 1,9%, а в группе плацебо - 3%), частота инсультов - на 27% (0,024), частота всех кардиоваскулярных и коронарных осложнений - на 29% (р=0,0005). Нежелательные явления со стороны трансаминаз печени не различались достоверно в обеих группах. Таким образом, аторвастатин в дозе 10 мг снижает частоту инфарктов миокарда, кардиоваскулярных осложнений и инсультов у больных с артериальной гипертонией и высоким риском кардиоваскулярных заболеваний и нормальным уровнем или небольшим повышением ХС. Исследование HPS (исследование защиты сердца) Целью исследования стала оценка влияния симвастатина в дозе 40 мг и антиоксидантов (600 мг витамина Е, 250 мг витамина С, 20 мг бета- каротина), принимаемых ежедневно, на общую смертность, смертность от ИБС, смертность от других причин у пациентов с документированной ИБС или без ИБС, но имеющих высокий риск ее развития. В рандомизированное двойное слепое многоцентровое исследование были включены 20 536 пациентов с ИБС или ее высоким риском (в том числе СД). Возраст пациентов составил 40-80 лет. Все пациенты имели ХС>3,5 ммоль/л (>135 мг/дл). Критерии исключения (основные): наличие хронических заболеваний печени (цирроз, гепатит) или данные о повышении АЛТ более чем в 1,5 раза от верхней границы нормы; тяжелые заболевания почек или данные о нарушении функции почек (креатинин выше 200 мкмоль/л); дерматомиозит, полимиозит или повышение КФК более чем в 3 раза от верхней границы нормы; лечение циклоспорином, фибратами, высокими дозами ниацина; тяжелая сердечная недостаточность (III-IV функциональный класс по NYHA); состояния, не позволяющие проводить исследование (деменция, психические расстройства). Анализ полученных данных проводился по воздействию симвастатина на следующие показатели: общая смертность (от любых причин), смертность от сердечно-сосудистых заболеваний, причины случаев некоронарной смерти, нефатальный инфаркт миокарда, фатальные и нефатальные инсульты, основные сосудистые события, которые включали все инфаркты, все виды инсультов, все процедуры реваскуляризации. У 33% больных уровень ХС ЛПНП при включении в исследование был ниже 3,0 ммоль/л, т.е. соответствовал целевому в соответствии с Европейскими рекомендациями 1998-1999 гг. для первичной и вторичной профилактики ИБС. Результаты исследования Влияние на уровень липидов крови: на протяжении всего исследования в группе больных, получавших симвастатин, уровень ХС ЛПНП был достоверно ниже, чем в группе плацебо. Среднее различие уровней ХС ЛПНП составило 0,96+0,02 ммоль/л. Динамика уровня общего ХС и ХС ЛПНП не зависела от исходных значений этих показателей. Влияние на смертность и сердечно-сосудистые осложнения Среди получавших симвастатин достоверно снизилась общая смертность, при этом в частоте случаев смерти от несосудистых причин различий с группой плацебо не получено. Особенно впечатляющее снижение смертности (у получавших симвастатин) произошло от сердечно-сосудистых причин - на 17% и коронарной смертности - на 18% (табл. 2). В группе получавших симвастатин риск развития инфаркта миокарда снизился по сравнению с плацебо на 38%. Впечатляет выраженное снижение в группе симвастатина риска любого инсульта на 25%, при этом риск ишемического инсульта снизился на 30%. Прием симвастатина не оказал негативного влияния на частоту геморрагического инсульта (различия с группой плацебо недостоверны). На фоне приема симвастатина по сравнению с группой плацебо достоверно снизилась потребность в процедурах коронарной реваскуляризации (на 30%) и процедурах некоронарных реваскуляризаций (на 16%). Общий риск основных сосудистых событий (инфаркт миокарда, смерть от коронарных причин, инсульт, потребность в реваскуляризациях) снизился в группе пациентов, принимавших симвастатин, на 24%. Достоверное уменьшение основных сосудистых событий в группе симвастатина произошло независимо от предшествующего анамнеза по ИБС, возраста, пола, приема других препаратов (ацетилсалициловая кислота, бета-блокаторы, ингибиторы АПФ), у курящих и некурящих пациентов. Уменьшение числа основных сосудистых событий в группе принимавших симвастатин не зависело, что показано впервые, от исходного уровня ХС ЛПНП. В группе лиц с исходно нормальным и даже целевым уровнем ХС ЛПНП (согласно Европейским рекомендациям 1998- 1999 гг.) также отмечался достоверный позитивный эффект. В выделенной подгруппе больных, принимавших симвастатин, с ХС ЛПНП<2,6 ммоль/л, принятым как целевой для ИБС и заболеваний с ее эквивалентным риском согласно рекомендациям по лечению взрослых Национальной образовательной программы США по холестерину, уменьшение сосудистых событий было таким же, как и при исходно повышенном уровне. Таблица 1. Взаимосвязь уровня гликемии и микро- макрососудистого риска Показатель Низкий риск ангиопатии Риск макроангиопатии Риск микроангиопатии НbA1c,% 6,5 >6,5 >7,5 Гликемия натощак, ммоль/л в плазме венозной крови 6,0 >6,0 >7,0 в капиллярной крови 5,5 >5,5 >6,0 Постпрандиальная гликемия (через 2 ч после еды), ммоль/л в плазме венозной крови <7,5 >7,5 >9,0 в капиллярной крови <7,5 >7,5 >9,0 Таблица 2. Влияние симвастатина на смертность, данные за 5,5 года, в % Конечная точка Симвастатин (n=10269) Плацебо (n=10267) Относительное уменьшение в группе симвастатина по сравнению с плацебо (p=0,0003) Смерть от сердечно- сосудистых заболеваний 7,6 9,1 17 - коронарная 5,7 6,9 18 - другая сосудистая 1,9 2,2 16 Смерть от несердечно- сосудистых причин 5,3 5,6 Различий нет Смерть от любых причин 12,9 14,7 12 Таблица 3. Частота (в %) основных сосудистых событий у больных СД Предшествующий анамнез Симвастатин (n=2978) Плацебо (n=2985) Относительное уменьшение в группе симвастатина по сравнению с плацебо Без ИБС 13,8 18,6 28 С ИБС 33,4 37,8 16 Все больные СД 20,2 25,1 22 Особый интерес представляет группа больных СД (табл. 3). В группе больных СД,получавших симвастатин, частота основных сосудистых событий была достоверно ниже, чем в группе плацебо. В подгруппах больных СД с наличием ИБС или без ИБС отмечены аналогичные тенденции. Особенно впечатляющим был эффект приема симвастатина в группе больных СД без ИБС, в которой частота основных сосудистых событий снизилась на 28% (p<0,0001) по сравнению с группой плацебо (см. табл. 3). Тем самым подтверждена правильность концепции о состояниях-эквивалентах ИБС, к которым согласно Третьему докладу по лечению взрослых Национальной образовательной программы США по ХС отнесен СД. Большой интерес представляют данные по выделенной группе больных в возрасте от 75 до 80 лет, которым к окончанию лечения было от 80 до 85 лет. В этой группе, состоявшей из 1263 пациентов, частота сердечно- сосудистых осложнений была достоверно ниже у пациентов, получавших симвастатин (23,1%), по сравнению с группой плацебо (32,3%). Клинически значимое повышение АСТ (> 4 раз от верхней границы нормы) отмечено в течение всего периода лечения постоянно только у 9 (0,09%) из 43 пациентов, принимавших симвастатин, и 4 (0,04%) из 32, принимавших плацебо; различия статистически не были значимы. Также не было статистически значимых различий в группах симвастатина и плацебо у больных, прекративших лечение (0,5 и 0,3% соответственно). Частота миопатий была невысокой и достоверно не различалась в группах. Такое грозное осложнение, как рабдомиолиз, развилось у 5 больных из группы симвастатина и 3 из группы плацебо. Ни одного случая фатального рабдомиолиза не было. Риск развития миопатии был около 0,01%. В исследовании проводили мониторинг частоты развития новообразований. Любые формы рака были диагностированы у 814 (7,9%) больных, получавших симвастатин, и у 803 (7,8%) больных, получавших плацебо, различия статистически недостоверны. В течение всего периода исследования рак кожи был выявлен у 243 (2,4%) больных группы симвастатина и 202 (2,0%) группы плацебо, но эти различия не были статистически значимыми (p=0,06). Рак молочной железы выявлен у 38 больных, принимавших симвастатин, и у 51 больной на фоне плацебо (p=0,02), т.е. различия недостоверны. Таким образом, длительный прием симвастатина не сопровождался ростом числа злокачественных новообразований. Нейропсихические нарушения оценивали по результатам анализа опросника для оценки когнитивного статуса. Различий в группах больных, получавших симвастатин и плацебо, не получено. Так, в группе симвастатина когнитивные нарушения отмечены у 23,7%, а в группе плацебо - у 24,2% больных. Не выявлено различий в подгруппах, разделенных по возрасту, предшествующему анамнезу по цереброваскулярным заболеваниям. Не установлено достоверного негативного влияния приема симвастатина на частоту респираторных заболеваний, включая хроническую обструктивную болезнь легких, бронхиальную астму, по данным спирометрии и случаям госпитализаций. Не было выявлено достоверного влияния симвастатина на все случаи переломов или остеопороза, что соотносится с данными ранее проведенного исследования LIPID с использованием правастатина. Достоверных различий в группах симвастатина и плацебо не было и по уровню артериального давления и массы тела, регистрируемым на финальных визитах. Таким образом, симвастатин в дозе 40 мг, принимаемый в течение 5 лет, снижает риск сердечно-сосудистых осложнений на одну треть не только у больных с ИБС, но и в группах без ИБС, но имеющих высокий риск ее развития: у больных с цереброваскулярными заболеваниями, заболеваниями периферических артерий, СД. Исследование CARDS Результаты исследования доложены на сессии Американской диабетической ассоциации в июне 2004 г. Это объединенное испытание аторвастатина при СД было прекращено почти за 2 года до намеченного срока в связи с очевидными преимуществами аторвастатина. В исследовании сравнены результаты лечения аторвастатином в дозе 10 мг/сут и плацебо больных СД типа 2 с относительно низким уровнем ХС ЛПНП (максимальный предел включения 4,14 ммоль/л). У больных не было заболеваний коронарных, мозговых или периферических сосудов, но имелся по крайней мере один из следующих признаков высокого риска: гипертония, ретинопатия, альбуминурия, курение. Первичная конечная точка CARDS была составной и включала наступление одного из следующих событий: острой смерти от коронарной болезни сердца, нефатального инфаркта миокарда, госпитализации из-за нестабильной стенокардии, коронарной реваскуляризации или инсульта, реанимации после остановки сердца. Вторичные конечные точки - смерть от любой причины, любая сердечно-сосудистая конечная точка, уровни липидов и липопротеинов. Всего в 132 центрах Ирландии и Великобритании были включены 2838 больных (1428 человек в группе аторвастатина, 1410 человек в группе плацебо). Исходный уровень ЛПНП (медианы) - 3,05 ммоль/л в группе аторвастатина и 3,07 ммоль/л в группе плацебо. Длительность наблюдения каждой группы больных составила примерно 4 года. Содержание ЛПНП во время исследования в группе аторвастатина по сравнению с группой плацебо было меньше в среднем на 40% (на 1,19 ммоль/л), уровень ТГ - в среднем на 21% (на 0,4 ммоль/л). Применение аторвастатина сопровождалось высокодостоверным уменьшением частоты возникновения первичной конечной точки на 37%, причем это уменьшение было одинаковым в подгруппах больных с исходным ХС ЛПНП выше и ниже среднего уровня 3,06 ммоль/л. Результаты в группе аторвастатина оказались достоверно лучшими в отношении таких компонентов первичной конечной точки, как острые коронарные события - уменьшение риска на 36% и инсульты - уменьшение риска на 48%, реваскуляризации миокарда - на 31%. Лечение хорошо переносилось, не было случаев рабдомиолиза. Между группами плацебо и аторвастатина отсутствовала разница по частоте серьезных побочных явлений. CARDS показало, что у больных СД типа 2 с нормальным или умеренно повышенным уровнями ХС аторвастатин в дозе 10 мг/сут безопасен и высокоэффективен в отношении снижения риска первого сердечно- сосудистого события, включая инсульт. Результаты исследования предполагают, что использование некоего целевого уровня ХС ЛПНП как единственного критерия при назначении больным СД статинов уже не оправданно. Принципиальным определяющим фактором должен быть общий сердечно-сосудистый риск. Таким образом, итоги исследований HPS с использованием симвастатина и ASCOT-LLA, CARDS с использованием аторвастатина позволяют задуматься о более широком применении статинов у больных ИБС и высоким риском сердечно-сосудистых осложнений, в том числе у больных СД без признаков ИБС. Впервые убедительно доказано, что симвастатин и аторвастатин целесообразно применять у каждого больного СД типа 2 независимо от уровня ХС ЛПНП, что еще трудно для восприятия. Очевидно, что проведенные исследования, основанные на принципах доказательной медицины, заставляют врачебное сообщество пересмотреть ряд устоявшихся стереотипов, открывают новые перспективы в профилактике и лечении ИБС и сердечно-сосудистых осложнений.