Konservativnoe lechenie diabeticheskikh makroangiopatiy: vzglyad khirurga

Abstract

Вопросы компенсации кровообращения при диабетической ангиопатии нижних конечностей занимают главное место в лечении этой категории больных. Развитие регионарного ангиоспазма, нарушение реологических свойств крови, повышение ее вязкости, гиперлипидемия, гиперфибриногенемия, патологическая агрегация тромбоцитов способствуют прогрессированию ишемии, декомпенсации периферического кровообращения и развитию гнойно-некротических осложнений. Консервативное лечение больных в амбулаторных условиях является основным или базисным. Многолетние наблюдения показывают, что основу лечения заболеваний сосудов составляет комплексная терапия, которая должна быть рациональной и индивидуальной. Выбор лекарственных препаратов определяется не уровнем поражения артерий, а степенью выраженности артериальной недостаточности, т.е. степенью развития ишемии. Результативность терапии оценивается по увеличению дистанций, проходимой без боли, уменьшению или исчезновению болей, стабилизации процесса и заживлению трофических нарушений.

Full Text

Вопросы компенсации кровообращения при диабетической ангиопатии нижних конечностей занимают главное место в лечении этой категории больных. Развитие регионарного ангиоспазма, нарушение реологических свойств крови, повышение ее вязкости, гиперлипидемия, гиперфибриногенемия, патологическая агрегация тромбоцитов способствуют прогрессированию ишемии, декомпенсации периферического кровообращения и развитию гнойно-некротических осложнений. По характеру поражений артерий диабетическая ангиопатия делится на диабетическую микроангиопатию и макроангиопатию. Консервативное лечение больных в амбулаторных условиях является основным или базисным. Многолетние наблюдения показывают, что основу лечения заболеваний сосудов составляет комплексная терапия, которая должна быть рациональной и индивидуальной. Мы подчеркиваем слово “рациональной”, так как, к сожалению, в большинстве случаев в поликлиниках прием и лечение этой категории больных осуществляют хирурги общего профиля, при этом велика возможность случайного подбора лекарственных средств, поскольку рынок все больше насыщается различными, в том числе достаточно эффективными препаратами. Лечение должно быть направленно на снятие спазма и болей, на улучшение коллатерального кровообращения, микроциркуляции, реологических свойств крови с целью перевода заболевания из тяжелой стадии в более легкую. Профилактику дальнейшего развития (стабилизация) проводят путем воздействия на общее состояние больного, активации его защитных и компенсаторных механизмов с обязательным устранением таких факторов риска, как курение, переохлаждение и нервные стрессы, нарушения диеты. Выбор лекарственных препаратов определяется не уровнем поражения артерий, а степенью выраженности артериальной недостаточности, т.е. степенью развития ишемии. Опыт убеждает, что лечение больных ишемией I и II стадий отличается от терапии больных ишемией критической стадии. Если на начальных стадиях заболевания можно назначить лечение в условиях поликлиники и дневного стационара, то при критической ишемии III-IV стадий должен быть решен вопрос о возможности восстановления кровообращения хирургическим путем в условиях стационара. Только после проведения ангиографического исследования и ультразвуковой допплерографии решается вопрос о выборе вида и метода лечения данного больного. Результативность терапии оценивается по увеличению дистанций, проходимой без боли, уменьшению или исчезновению болей, стабилизации процесса и заживлению трофических нарушений. Всем больным до и после лечения выполнялись анализы крови с исследованиями свертывающей системы, липидного спектра и изучалось состояние магистрального и коллатерального кровотоков. Больные ишемией I и II стадий лечатся амбулаторно. Учитывая малую эффективность приема только таблетированных препаратов, больным необходимо рекомендовать внутривенные вливания реологических растворов в условиях однодневного стационара и физиотерапевтические процедуры. В состав рекомендуемых препаратов входят препараты, улучшающие микроциркуляцию и реологические свойства крови: пентоксифиллин-400 от 600 до 1200 мг в сутки в течение 20 дней, никотиновая кислота 4-6 мл, ксантинола никотинат 4-6 мл, актовегин 10-20% раствор 100 мл. Больному необходимо выдавать карту-памятку, в которой отмечаются следующие данные: диагноз основного заболевания, степень ишемии, название препарата, продолжительность его приема и данные объективных методов исследования, которые необходимо проводить ежегодно или чаще в зависимости от состояния больного. Следует четко усвоить, что нет ни одного из множества предложенных методов лечения хронической ишемии на почве диабетической ангиопатии, которой обладал бы универсальным действием и являлся “панацеей” для больного. Если были попытки лечить этих больных одним препаратом, то это указывает на неправильное представление о сущности и многообразии патологических сдвигов в нервной, гуморальной, эндокринной, иммунной системах, тканях и крови больного диабетической ангиопатией. Поэтому шаблонный, однобокий подход к лечению диабетической ангиопатии недопустим. Основным принципом лечения диабетической микро- и макроангиопатии является комплексность - сочетание различных методов в зависимости от стадии патологического процесса. Эта терапия должна быть пожизненной и непрерывной. При подборе комплекса лечебных мероприятий должны приниматься во внимание следующие факторы: индивидуальность, тяжесть ишемии, состояние больного, длительность заболевания, тяжесть сопутствующей патологии. В связи со сложностью патогенеза заболевания консервативная терапия должна иметь следующие направления: Лечение сахарного диабета (СД) с целью профилактики прогрессирования, обострения и в конечном итоге стабилизации углеводного обмена. Снятие сосудистого спазма и стимуляция коллатерального кровообращения. Улучшение центральной и регионарной гемодинамики. Улучшение обменных процессов и микроциркуляции в ишемизированных тканях. Создание умеренной гипокоагуляции и улучшение реологических свойств крови. Профилактика и лечение гнойно-некротических осложнений. Программа консервативного лечения ишемии I-II-III стадий составляется с использованием санитарно-гигиенических факторов, лекарственных средств, физических (природных) и создаваемых искусственно методов воздействия. В этот комплекс входят следующие составляющие: Подбор диеты и режима введения инсулина или его заменителей. Медикаментозная терапия. Оксигенобаротерапия. Физиотерапевтические процедуры. Санитарно-гигиенические мероприятия. Санитарно-курортное лечение. Лечебная физкультура и гимнастика. Диета и режим При лечении СД принципиальное значение имеют четыре одинаково важных момента - питание, физическая активность, лекарства и самоконтроль. От уровня сознательности больного СД зависит его здоровье. Очень важно, чтобы каждый больной сахарным диабетом правильно относился к своей болезни и соблюдал особый режим питания, работы, отдыха и т.д. Надо четко уяснить, что вредно и что полезно, что можно делать, а что нельзя. Здесь уместно привести изречение известного швейцарского драматурга Фридриха Дюррен Матти, который долгие годы страдал СД: “Если б у меня не было сахарного диабета, здоровье давно бы меня доконало”. Аналогичный смысл имеет народное изречение: “Скрипучая дверь долго живет”. Питание имеет первостепенное значение при СД. Основные цели диеты при диабете (по В.Л. Богдановичу, 1998 г.) следующие: Предотвращение постпрандиальной (постпищевой) гипергликемии. Коррекция сопутствующей дислипидемии. Снижение риска поздних осложнений (атеросклероз, инфаркт миокарда, гангрена, ампутация). Полноценное обеспечение организма необходимыми питательными веществами, микроэлементами, витаминами. Подбор продуктов при лечении диабетической макроангиопатии не отличается от набора в столе № 9 при СД. При СД запрещаются следующие продукты питания: Жирные молочные продукты. Желтки и продукты из них. Колбасные изделия. Жирное мясо, гусь, утка. Концентрированный алкоголь. Сахар. Сладкие мучные блюда. Соленые деликатесы (чипсы, орешки и т.п.) Рекомендуются следующие продукты: Жиры - растительное масло без холестерина. Молочные продукты с низким содержанием жиров. Нежирное мясо молодых животных (мясо телят, ягнят, кроликов) и птицы (цыплята, индейка и др.). Рыба. Дичь. Овощи всех видов, в том числе и бобовые без ограничения. Фрукты в небольшом количестве. Хлебобулочные изделия из муки грубого помола. Продукты из сои. Пищу лучше варить, тушить и запекать и лишь в исключительных случаях жарить. В период обострения больных необходимо госпитализировать для стационарного лечения, следует резко ограничить физические нагрузки. В период ремиссии рекомендуются частые прогулки на свежем воздухе, очень полезны прогулки на природе. Ходьба должна быть спокойной, вначале щадящей, с постепенным увеличением нагрузки и длины проходимой без боли дистанции. При перемежающейся хромоте следует останавливаться до появления болей в икроножных мышцах, делать отдых на 3-5 мин, а затем продолжать прогулку. Медикаментозная терапия Существует множество лекарственных препаратов различных химических групп и разного механизма действия, предложенных для лечения окклюзионно-стенотических заболеваний артерий. Выбор того или другого препарата и их сочетаний зависит от стадии ишемии, тяжести трофических нарушений, механизма действия препарата, совместимости, изменений в гомеостазе, вида и тяжести сопутствующей патологии и др. Наиболее часто при лечении диабетической макроангиопатии используют следующие группы препаратов, объединяемых по механизму действия: Спазмолитики. Препараты, улучшающие тканевой метаболизм. Гиполипидемические препараты. Ангиопротекторы. Дезагреганты. Реологические препараты. Антиоксиданты. Иммуностимуляторы. Антикоагулянты. Препараты, улучшающие венозный и лимфатический отток. Спазмолитики наиболее часто применяются при ишемии I и II стадии конечности. Особенно эффективны спазмолитики при преобладании спастического компонента. Спазмолитики разделяют на две группы: периферического действия и центрального действия. Активаторы клеточного метаболизма - солкосерил, актовегин, гинкго билоба. Препараты этой группы способствуют улучшению энергетических процессов на уровне клеток, повышают активность АТФ, стимулируют процессы заживления ран. Самым эффективным препаратом этой группы является актовегин (вытяжка из телячьей крови), который вводится внутримышечно 2-4 мл в течение 25-30 сут или внутривенно 100 мл 10 или 20% раствора в течение 15-20 сут. Гиполипидемические препараты - чаще всего используются статины. При длительном применении в сочетании с диетой эффективно снижают содержание в крови холестерина и липопротеидов низкой плотности, в конечном итоге стабилизируют липидный обмен и препятствуют прогрессированию заболевания. Ангиопротекторы - препараты этой группы воздействуют на сосудистые стенки (эндотелий), улучшают их растяжимость, макро- и микроциркуляцию в тканях. Дезагреганты: Ацетилсалициловая кислота (АСК) - “лекарство века” - один из самых распространенных и эффективных лекарств антиагрегантного действия. Профилактическое применение АСК в суточной дозе 75-165 мг при комплексной терапии нестабильной стенокардии приводит к снижению частоты развития инфаркта миокарда примерно на 50%. Применение АСК при лечении и профилактике тромбоопасных заболеваний основано на его тормозном действии на агрегацию и адгезию тромбоцитов - основного фактора в тромбообразовании. Производные тиенопридина (тиклопидин, клопидогрель) - препятствуют образованию фибриногеновых мостиков между тромбоцитами в результате ингибирования гликопротеидных рецепторов, повышает синтез простагландинов (e1, D2 и D12), снижает синтез эндотелием фактора Виллебранда. Основное фармакологическое действие - торможение агрегации и адгезии тромбоцитов и удлинение времени кровотечения. Назначают по 1 таблетке (250 мг) 1-2 раза в сутки длительно (3-6 мес). При назначении производных тиенопридина следует отменить антикоагулянты прямого и непрямого действия. Пентоксифиллин. Препараты никотиновой кислоты. Дипиридамол. Реологические препараты - декстраны. Внутривенное введение препаратов, улучшающих реологические свойства крови, снижает вязкость крови, усиливает ее “текучесть”, повышает деформируемость эритроцитов, отдачу клеткам кислорода и этим уменьшает гипоксию тканей. Антиоксиданты - группа препаратов, которые подавляют перекисное окисление липидов. Продукты перекисного окисления липидов - альдегиды и свободные радикалы, которые при ишемии в больших количествах накапливаются в тканях и “вымываются” в кровь, вызывая адгезию и агрегацию тромбов, повреждение эндотелия, тромбозы и эндотоксикоз. К антиоксидантам относятся: витамин Е (токоферол), витамин С (аскорбиновая кислота), глутаминовая кислота, никотиновая кислота (витамин РР), солкосерил, липостабил, аллопуринол, милдронат, миксидол и др. Иммуностимуляторы - препараты, необходимые при комплексном лечении тяжелой ишемии, лечении ослабленных больных и реабилитации больных в послеоперационном периоде. Антикоагулянты прямого действия - гепарин, гирудин, низкомолекулярные гепарины. Антикоагулянты непрямого действия - фенилин. Препараты, улучшающие венозный и лимфатический отток из конечности, применяются при отеке тканей, венозном застое, лимфостазе, которые часто наблюдаются при диабетической ангиопатии. В зависимости от поставленных целей и стадии ишемии обычно назначают 2-3 препарата разных лекарственных групп. При повторных курсах назначают препараты других лекарственных групп. При более тяжелых стадиях ишемии назначают внутривенные инфузии следующего состава: 400 ед. реополиглюкина; 4-6 мл никотиновой кислоты; 5-10 мл пентоксифиллина; 1-2 мл гепарина. Вливания производят в течение 10-15 сут. Эффективны внуривенные вливания солкосерила, актовегина в количестве 10-15 мл и простагландина Е1 (алпростадила). Смесь вводят внутривенно или длительно внутриартериально (10-15 инфузий).