Klinicheskie osobennosti depressii v obshchemeditsinskoy praktike (po rezul'tatam programmy "KOMPAS")

Abstract

Распространенность депрессивных симптомов столь высока, что практически каждому второму пациенту (45,9%), посещающему врача по поводу соматического заболевания, необходимо проведение диагностического поиска для выявления депрессии. Клинический анализ потенциального больного депрессией - сложный процесс, требующий от врача определенных знаний клинической картины нозогенной (депрессия, возникающая как реакция на соматическое заболевание) или соматизированной депрессии. Лечебная часть программы “КОМПАС” показала, что при правильном терапевтическом подходе депрессия в общесоматическом звене имеет достаточно благоприятный прогноз. Добавление антидепрессивной терапии к привычной схеме лечения позволяет добиться выраженного уменьшения симптомов депрессивного расстройства, значительно повышает эффективность проводимой терапии соматического заболевания, улучшает общее состояние пациента и восприятие им переносимости проводимой терапии.

Full Text

Депрессия - заболевание с многогранной клинической картиной, включающей психические и соматические симптомы. Сопутствующие депрессии соматовегетативные симптомы часто заставляют больного обращаться в первую очередь к интернисту, а не психиатру. В результате чрезвычайно высокий удельный вес больных с депрессией (от 50 до 80%) концентрируется именно в общей практике. Кроме того, депрессия чаще других психопатологических синдромов осложняет течение соматических болезней, что в свою очередь увеличивает частоту депрессивных синдромов у больных соматического профиля. По данным различных эпидемиологических исследований, представленность депрессии у больных, обращающихся к врачам общей практики, варьирует от 5 до 57% в зависимости от методов оценки. Клинически очерченные депрессивные состояния встречаются у 12-36% больных соматическими заболеваниями, что значительно превышает распространенность депрессии в популяции. Даже если принимать во внимание средние цифры мировых эпидемиологических исследований депрессии, то следует признать особую значимость диагностики и лечения депрессии в рамках непсихиатрических служб. Важность этой медицинской проблемы столь значительна, что во многих странах среди врачей общего профиля целенаправленно внедряются обучающие программы, позволяющие улучшить диагностику и терапию депрессии в условиях общей медицинской практики. В России до недавнего времени не были известны реальные цифры распространенности депрессии у пациентов общемедицинской сети. Проводившиеся исследования представленности депрессии в рассматриваемом звене здравоохранения носили фрагментарный характер. В 2002 г. в России при поддержке исследовательского гранта фармацевтической компании “Сервье” было проведено крупномасштабное, многоцентровое эпидемиологическое исследование “КОМПАС” (Клинико-эпидемиологическая программа изучения депрессии в практике врачей общесоматического профиля), национальными координаторами которого выступили академики РАМН Р.Г.Оганов, Л.И.Ольбинская, А.Б.Смулевич, А.М.Вейн. Программа“КОМПАС” проведена с сентября по декабрь 2002 г. Она охватила территорию Российской Федерации от Санкт-Петербурга до Владивостока. Исследование осуществлено в медицинских учреждениях различного типа: поликлиниках, клинических больницах и госпиталях, городских, областных и республиканских диспансерах, клинических отделениях научно-исследовательских центров. В реализации программы приняли участие 800 врачей (терапевты, кардиологи, неврологи). Всего в программу был включен 10 541 пациент. Депрессию у пациентов выявляли с помощью валидизированной в России шкалы депрессий Центра эпидемиологических исследований США - Center for Epidemiologic Studies - Depression (CES-D), разработанной в 1977 г. Данная шкала признается весьма надежным инструментом для выявления депрессии в эпидемиологических исследованиях. Параллельно изучено влияние различных социодемографических факторов на наличие и тяжесть депрессии. Распространенность депрессии в общемедицинской практике Согласно результатам программы “КОМПАС” почти четверть обследованных пациентов (23,8%) имели на момент осмотра выраженное депрессивное состояние - ДС (набрали свыше 25 баллов по шкале CES-D). У 22,1% пациентов были обнаружены симптомы депрессии (набрали от 19 до 25 баллов по шкале CES-D), что указывало на “вероятный” (степень вероятности 90%) диагноз “расстройство депрессивного спектра” (РДС). РДС включают как собственно депрессии, так и широкий круг истеродепрессивных, тревожно-депрессивных, тревожно-ипохондрических и иных состояний, симптомы которых значительно перекрываются проявлениями аффективной патологии. Распространенность депрессии среди больных, включенных в программу врачами разных специальностей (терапевтами, кардиологами, неврологами), достоверно не различалась. Выявленная частота депрессии у больных, наблюдающихся в общетерапевтической сети России, не противоречит сооветствующим данным зарубежных эпидемиологических исследований. Распространенность депрессивных симптомов столь высока, что практически каждому второму пациенту (45,9%), посещающему врача по поводу соматического заболевания, необходимо проведение диагностического поиска для выявления депрессии. Диагностика депрессии в общемедицинской практике Диагностика депрессии в общемедицинской практике чрезвычайно трудна, поскольку характерные для депрессии симптомы могут отсутствовать или маскироваться массивной вегетативной дисфункцией. Основной симптом депрессии - сниженное настроение (тоска) часто активно отрицается пациентом или рассматривается им как малозначимый вторичный симптом, связанный с соматической патологией. В ряде случаев депрессивной аффект может скрываться за дополнительными психическими симптомами: раздражительностью, ипохондрическими идеями, тревогой, фобическими симптомами. Более половины больных депрессией не осознают, что страдают психическим расстройством, и предъявляют только соматические жалобы. При попытке врача обсуждать душевные переживания пациента, последний почти всегда выказывает негативную реакцию. Эти пациенты обычно крайне чувствительны к любым намекам на “необоснованность” их жалоб, поэтому все вопросы, касающиеся настроения и других психических симптомов, должны задаваться в исключительно доброжелательной манере. Спорить с такими пациентами бессмысленно, к тому же это может травмировать их. Сужение круга интересов и утрата удовольствия - второй по значимости симптом депрессии, который также может игнорироваться больным, или определенные жизненные ограничения рассматриваются им как неизбежное последствие соматического заболевания. В таких случаях для понимания причин дезадаптации пациента необходима объективная информация от близких родственников. Клинический анализ потенциального больного депрессией - сложный процесс, требующий от врача определенных знаний клинической картины нозогенной (депрессия, возникающая как реакция на соматическое заболевание) или соматизированной депрессии. Факторы, ассоциированные с высокой частотой депресии в общесоматической практике Женский пол Пожилой возраст Предшествующая терапия растительными препаратами седативного действия, транквилизаторами, антидепрессантами, нейролептиками Наличие психотравмирующих ситуаций за последний год Потеря семьи (развод, вдовство) Низкий доход Потеря работы Частые посещения поликлиники, госпитализации Диагнозы НЦД, хроническая обструктивная болезнь легких, язвенная болезнь Первый (негативный) этап диагностики депрессии в общемедицинской практике сводится к уточнению соматического статуса пациента и решению вопроса о том, насколько имеющиеся жалобы пациента патогенетически связаны с соматической патологией, поскольку гипердиагностика депрессии столь же опасна, сколь и гиподиагностика. Грубой ошибкой было бы распространение депрессии на все соматические заболевания с невыясненным генезом. С другой стороны, все необходимые объективные исследования должны проводиться по возможности без привлечения к ним внимания самого пациента, поскольку эта категория пациентов склонна катастрофицировать даже клинически незначимые отклонения от нормы. Второй наиболее важный этап (позитивной) диагностики депрессии в общесоматической практике заключается в выявлении характерных особенностей жалоб, связанных с депрессией, и характерного их окружения. “Соматические” жалобы, патогенетически связанные с депрессией, прежде всего характеризуются полиморфностью, изменчивостью, противоречивостью (отсутствует логическая клиническая связь между жалобами). Чаще всего эти жалобы являются проявлениями: 1)вегетативной дисфункции (преимущественно в сердечно-сосудистой системе, желудочно-кишечном тракте, дыхательной системе), 2) хронического болевого синдрома (кардиалгии, цефалгии, боли в спине), 3) истерических расстройств (ком в горле, тремор, головокружение, нарушение походки, сенестопатические парестезии). Специально проведенные исследования показали, что помимо актуальных (“органных”) для пациента жалоб наиболее часто наблюдаются следующие нарушения: 1. Диссомния (причем не всегда имеет место классическая “утренняя бессонница” с характерными ранними пробуждениями, могут быть трудности засыпания, поверхностный сон или гиперсомния, не приносящая ощущения утренней бодрости). 2. Чувство выраженной усталости, которое уже предшествует умственной или физической нагрузке. 3. Раздражительность, ворчливость, пониженная самооценка, чувство жалости к себе, ощущение безнадежности, преувеличение тяжести реального соматического заболевания. 4. Трудности при необходимости сконцентрировать внимание, что может расцениваться пациентом как нарушение памяти. 5. Сексуальные дисфункции, чаще всего снижение либидо. 6. Изменение аппетита (отсутствие аппетита/повышенный аппетит) с изменением массы тела более чем на 5% за месяц. 7. Тягостное самочувствие, сопровождающееся неприятными телесными ощущениями, неопределенными дурными предчувствиями с пиком симптоматики в утренние часы. 8. Неприятие отрицательных результатов физикальных обследований. Описанные депрессивные симптомы, окружающие актуальные жалобы, необходимо выявлять с помощью активного расспроса, поскольку, как правило, больным сложно вербально изложить свое душевное состояние и они “предпочитают” описывать врачу только понятные соматические ощущения. Клинические факторы, ассоциированные с депрессией С целью выявления значимости факторов, влияющих на наличие депрессивных расстройств, на основе данных, полученных в программе “КОМПАС”, была построена логистическая регрессионная модель. Данный математический анализ позволяет определить вероятность обнаружения депрессии при наличии данного фактора у конкретного индивидуума. Выбор РДС для построения математической модели был продиктован необходимостью охвата всего спектра аффективных (депрессивных) расстройств. Совокупность факторов, вошедших в математическую модель, частично представлена в таблице. Шанс обнаружения РДС у женщин в 1,71 (1,49-1,97) раза выше, чем у мужчин, у одиноких людей (разведенных, вдовствующих и пр.) - в 1,55 (1,78-1,34) раза выше, чем у живущих в браке, у людей умственного труда - в 0,76 (0,63-0,92) раза ниже, чем у людей физического труда, у пациентов, госпитализированных за последний год, - в 1,25 (1,08-1,44) раза выше, чем у тех пациентов, которые госпитализированы не были. Особенно часто РДС выявляются у больных, переживших психотравмирующие ситуации в течение последнего года. У них вероятность обнаружения РДС выше в 2,24 (1,97-2,56) раза. Среди других факторов, значимых в плане выявления РДС, - доход на одного человека в семье, возраст пациента в совокупности с его занятостью, возраст пациента в совокупности с его доходом, терапия психотропными препаратами в анамнезе. Частота выявления РДС прямо коррелирует с тяжестью оценки своего самочувствия пациентом и оценки состояния пациента со стороны врача. Из соматических заболеваний с РДС оказались связаны язвенная болезнь желудка или двенадцатиперстной кишки, хронические обструктивные бронхолегочные заболевания и особенно нейро-циркуляторной дистонии (НЦД). Вероятность выявления РДС у больных с НЦД в 1,29 (1,1-1,51) раз выше, чем у пациентов, не имеющих этого заболевания. Совокупность факторов, вошедших в математическую модель, корректно предсказывает вероятность обнаружения РДС у пациентов соматическими заболеваниями примерно в 82 случаях из 100. Программа “КОМПАС” подтвердила значительное преобладание женщин с депрессивными расстройствами над мужчинами. Так, РДС и ДС встречались у женщин в 1,5 и 1,8 раза чаще, чем у мужчин (52,4% против 34,9% и 28,6% против 15,6% соответственно, р<0,001), при этом с учетом большей обращаемости женщин в медицинские учреждения доля женщин среди выявленных пациентов с РДС составила 72%. Повышенная предрасположенность женщин к депрессии обусловлена биологическими (прежде всего спецификой гормонального статуса) и психосоциальными факторами. Незащищенность в семейной и профессиональной жизни, большая стрессодоступность играют значительную роль в развитии женской депрессии. Женские половые гормоны также влияют как на жизнь женщины в целом, так и на регуляцию настроения и поведения. Специфические депрессии у женщин обнаруживают довольно жесткую связь с репродуктивным циклом (менструации, беременность, лактация) и проявляются предменструальным синдромом, депрессией беременных, послеродовой депрессией, климактерической депрессией. Но и в целом все виды депрессивных расстройств развиваются у женщин чаще. Преобладание данной патологии у женщин происходит в основном за счет легких форм депрессивных состояний. Несмотря на преобладание легких форм, женская депрессия отнюдь не безопасна, она оказывает значительное негативное влияние на взаимоотношения женщины с супругом и детьми, а также на ее профессиональный статус. У женщин чаще, чем у мужчин, бывают маскированные, соматизированные, скрытые ДС, поэтому женщины, страдающие депрессией, лечатся гораздо чаще у врачей общей практики. Депрессии старения - одна из глобальных медицинских и социальных проблем. Программа “КОМПАС” показала, что риск возникновения РДС и ДС возрастал соответственно в 1,2 и 1,4 раза на каждые 10 лет жизни, и у пациентов старше 65 лет депрессивные расстройства выявлялись уже в 59% случаев. Причем у трети пожилых больных депрессия носила выраженный характер, требующий обязательной терапии антидепрессантами. Врачам-интернистам хорошо известно, что именно из лиц пожилого возраста формируется контингент больных, требующих особого внимания и значительных затрат времени. В клинической картине таких состояний, как правило, доминируют явления когнитивного дефицита (недостаточность внимания, кратковременной памяти). При правильном лечении симптомы описанного “слабоумия” полностью обратимы. Важнейшим фактором риска развития депрессии являются предшествующие эпизоды депрессии и других расстройств аффективного спектра. Информация о случаях депрессий, периодических запоев, касающаяся больного или его семьи, - дополнительное подтверждение предположения о связи актуальных жалоб с депрессией. Маркером предшествующих аффективных нарушений у пациента может быть опыт приема психотропной терапии. Психотропную терапию в течение года до включения в исследование “КОМПАС” получали 53,4% пациентов. Чаще всего это были препараты растительного происхождения (40,9%), транквилизаторы (22,6%) и очень редко антидепрессанты (5,2%) и нейролептики (1,4%). Закономерно, что частота РДС и ДС среди больных, ранее получавших какую-либо психотропную терапию, была достоверно выше, чем у пациентов, не получавших такой терапии. Так, пациенты, получавшие в течение последнего года растительные препараты или транквилизаторы, обнаруживали РДС в 56,9 и 70,7% случаев соответственно. Лишь 10% пациентов с РДС получали в течение последнего года антидепрессанты. С другой стороны, эти данные свидетельствуют о возможной диагностической недооценке депрессий в общесоматической практике, учитывая преимущественное использование пациентами препаратов растительного происхождения и практически отсутствие патогенетической антидепрессивной терапии. Хорошо известно, что стрессы и конфликты играют определяющую роль в развитии депрессивных расстройств. Частота РДС, ДС и психотравмирующих ситуаций (уход на пенсию, развод или разлука с супругом, коммерческие неудачи и материальные проблемы, смерть или заболевания близких) оказались тесно связанными, по данным исследования “КОМПАС”. Для развития депрессии важен кумулирующий эффект таких ситуаций. При 1 психотравмирующей ситуации РДС и ДС отмечаются в 40,8 и 21,7% случаев, 2 - в 49,7 и 29,7%, 3 - в 59,8 и 36,5%, 4 - в 65,3 и 45,5% (p<0,001). Эти данные согласуются с известным положением о том, что повторяющиеся психотравмирующие ситуации, отличающиеся высокой личностной значимостью, коррелируют с большей частотой психических расстройств, включая РДС и ДС. Показательно, что среди пациентов, у которых врачи знали о наличии психотравмирующих ситуаций, частота РДС составила 60,4%. Больные нередко связывают свое заболевание с неблагоприятными событиями: “у меня все случилось на нервной почве”, при этом отрицая возможность собственно психического расстройства. В связи с этим врачам следует учитывать информацию о перенесенных пациентом психотравмирующих ситуациях на этапе диагностики. Последние генные исследования показали, что именно стресс подавляет нейрогенез и влечет за собой потерю некоторыми структурами головного мозга (лобные отделы коры, гиппокамп) части нейронов, являющихся клеточной основой повреждений в мозге, наблюдаемых у пациентов с депрессией. Но не только собственно сила стрессора играет роль в развитии депрессии, также важно индивидуальное восприятие стресса. В одних случаях индивидуально-значимым событием может быть семейная драма, в других (особенно у пожилых лиц) - переезд на другое местожительство. Интернисту важно знать, что индивидуальной значимостью может обладать и тяжелая соматическая болезнь, провоцирующая развитие реактивной депрессии (нозогенная реакция), чаще протекающей с преобладанием тревожных опасений за свое здоровье. Индивидуальное восприятие стресса зависит от личностных характеристик индивидуума, индивидуальной стратегии преодоления стресса, а также устойчивости системы социальной поддержки. Настораживающими факторами в отношении слабости системы социальной поддержки являются: потеря семьи, отсутствие работы и как следствие частичная утрата социальной интеграции. Исследование “КОМПАС” блестяще проиллюстрировало этот тезис: достоверно чаще РДС и ДС определялись у неработающих лиц - безработных (57,3 и 37,4%), чем в общей популяции, и у одиноких людей (разведенных, вдовствующих и пр.) - в 1,55 (1,78-1,34) раза выше, чем у живущих в браке. Депрессия, сопутствующая соматическому заболеванию, - отнюдь не безобидная реакция. Депрессия ухудшает течение любых органических заболеваний, замедляет выздоровление, так как усиливает проявления заболевания и снижает мотивацию пациента на выполнение реабилитационной программы. Для некоторых заболеваний, особенно проявляющихся болевыми синдромами, депрессия является основным фактором хронизации заболевания. Депрессия связана с повышенным уровнем смертности, прежде всего вследствие самоубийства, но также и вследствие повышения уровня смертности от “естественных причин”, особенно от сердечно-сосудистых заболеваний. Безусловно, присоединение депрессии к соматическому заболеванию серьезно увеличивает прямые экономические затраты, связанные с заболеванием (дополнительные затраты на обследования, повторные обращения к врачу, госпитализации). Так, по данным исследования “КОМПАС”, среди больных, госпитализированных за год более 2 раз, РДС встречалась в 63% случаев, тогда как среди ни разу не госпитализированных - в 41% (p<0,001). Пациенты, обратившиеся в поликлинику более 5 раз за год, страдали РДС почти в 2 раза чаще, чем однократно посетившие (62% против 33%; p<0,001). Пациенты, обращавшиеся в поликлинику более 5 раз за год, страдали ДС в 2,7 раза чаще, чем однократно посетившие ее больные (38,7% против 14,1%; p<0,001). Очевидно, также среди РДС и ДС представлены и нозогенные (обусловленные психотравмирующим воздействием соматического заболевания) реакции. Действительно, пациенты, сообщившие о значительном ухудшении психического состояния в связи с соматической болезнью, достоверно чаще обнаруживали РДС и ДС по сравнению с больными, отрицавшими влияние болезни на их настроение (68 и 42,1% против 18,9 и 6,7%, p<0,001). Особенно часто ассоциированы с депрессией сахарный диабет типа 2, онкологические болезни и хроническая сердечная недостаточность (РДС и ДС отмечен более чем у 60 и 35% больных соответственно) - заболевания, сопровождающиеся значительными ограничениями бытового, социального функционирования пациентов и имеющими неблагоприятный прогноз. Обращает на себя внимание уже отмечавшаяся в литературе ассоциация между РДС, ДС и язвенной болезнью. Высока распространенность РДС и ДС (более 50 и 30% соответственно) при артериальной гипертонии, ишемической болезни сердца (стенокардия напряжения), нарушениях ритма сердца, паркинсонизме, острых нарушениях мозгового кровообращения и их последствиях, хронических обструктивных болезнях легких. Особо следует остановиться на диагнозе НЦД, как правило, за этим диагнозом скрывается соматизированная депрессия или тревога. Важнейшая задача врача - правильно диагностировать психические нарушения, скрывающиеся за вегетативной дисфункцией в кардиальной сфере. Правильная интерпретация психических нарушений будет способствовать назначению более патогенетически обоснованного лечения. Возможности терапии депрессии Полученные в ходе исследования “КОМПАС” данные об используемой врачами общесоматического профиля психотропной терапии оказались просто ошеломляющими. Назначение патогенетически необоснованной терапии (препараты растительного происхождения, транквилизаторы) не только не помогает пациенту, но и может приводить к хронизации депрессивного состояния и подрывать веру в возможность излечения. Депрессия приобретает стойкий, затяжной характер, что в свою очередь приводит к многочисленным повторным обращениям за медицинской помощью. Неадекватная терапия является одной из основных причин хронического течения депрессии и, соответственно, пикообразного увеличения социальных и экономических затрат общества. В терапевтическую фазу программы “КОМПАС”, которая длилась 6 нед, включали первых двух пациентов, набравших 19 баллов и более по шкале CES-D. При этом первому пациенту в дополнение к рекомендованным по поводу соматического заболевания препаратам назначали антидепрессант тианептин, второй пациент продолжал получать лишь соматотропную терапию. Тианептин применяли в суточной дозе 37,5 мг (1 таблетка 3 раза в сутки), у больных старше 70 лет - 25 мг (1 таблетка 2 раза в сутки). После окончания терапевтической фазы программы оценивали динамику состояния пациентов [CES-D, визуальная аналоговая шкала (ВАШ), шкала общего клинического впечатления], фиксировали побочные эффекты лечения. Шестинедельная терапия тианептином, проведенная у 708 пациентов основной группы, привела к существенному улучшению психического состояния больных. Суммарный балл CES-D снизился на фоне лечения на 42,3% (p<0,001). У 456 пациентов, составивших контрольную группу, существенного изменения этого показателя не произошло. Полная редукция аффективных (депрессивных) расстройств (снижение суммарного балла CES-D до 18 и ниже) на фоне лечения тианептином имела место у 64,3% пациентов, т.е. у 2/3 пациентов по окончании программы депрессии не наблюдалось. В контрольной группе полная редукция депрессивных расстройств отмечена всего у 18,7% пациентов. Очень показательно, что и пациенты, и их лечащие врачи отметили значительное улучшение общего состояния на фоне лечения тианептином [снижение суммарного балла ВАШ на 21,7 (35,6%) и 19,2 (35,1%) соответственно], что еще раз подтверждает колоссальное влияние депрессии на субъективное восприятие тяжести заболевания. В контрольной группе позитивные изменения в состоянии больных были значительно скромнее: суммарный балл ВАШ по оценке больных снизился на 6,2 (10,7%), врачей - на 6,3 (11,8%) от исходного уровня. Эти данные указывают на бессмысленность терапии пациентов с РДС и ДС без включения в схему антидепрессантов. Заметная положительная динамика состояния больных, получавших тианептин, нашла отражение и в результатах, полученных с помощью шкалы общего клинического впечатления. Выраженное или существенное улучшение состояния отметили 71,1% больных (для сравнения в контрольной группе таких было всего 15,9%). Основным препятствием внедрению антидепрессантов в общемедицинскую сеть является опасение врачей и пациентов за переносимость и безопасность такой терапии. В связи с этим пациентам и врачам предлагалось по окончании лечебной фазы охарактеризовать переносимость лечения в целом. На фоне приема тианептина умеренная и плохая переносимость терапии по оценке врачей наблюдалась в 3 раза реже (3,4%), а по оценке больных - в 4 раза реже (9,8%), чем в группе пациентов, которые продолжали принимать стандартную терапию их соматических заболеваний. Таким образом, присоединение тианептина к стандартной терапии соматических заболеваний с высокой степенью достоверности способствовало лучшей оценке переносимости проводимого лечения как врачами, так и пациентами. Этот эффект, вероятнее всего, может быть связан с редукцией РДС и ДС в основной группе и их персистированием в контрольной. Таким образом, лечебная часть программы “КОМПАС” показала, что при правильном терапевтическом подходе депрессия в общесоматическом звене имеет достаточно благоприятный прогноз. Добавление антидепрессивной терапии к привычной схеме лечения позволяет добиться выраженного уменьшения симптомов депрессивного расстройства, значительно повышает эффективность проводимой терапии соматического заболевания, улучшает общее состояние пациента и восприятие им переносимости проводимой терапии.