Imperativnye narusheniya mocheispuskaniya v klimakterii

Full Text

Урогенитальные расстройства (УГР) в климактерии - комплекс вагинальных и мочевых симптомов, развитие которых является осложнением атрофических и дистрофических процессов в эстрогензависимых тканях и структурах нижней трети мочеполового тракта: мочевом пузыре, уретре, влагалище, связочном аппарате и мышцах тазового дна [1]. К основным проявлениям урогенитального старения относятся: симптомы вагинальной атрофии (вагинальные): сухость и зуд во влагалище; диспареуния; рецидивирующие вагинальные выделения; опущение стенок влагалища; кровоточивость вагинальной слизистой оболочки; сексуальные нарушения симптомы цистоуретральной атрофии (мочевые): частые дневные (поллакиурия) и ночные (никтурия) мочеиспускания; цисталгия; императивные (неотложные) позывы к мочеиспусканию; императивное (неотложное) недержание мочи; стрессовое недержание мочи; смешанное недержание мочи. Мочевые симптомы относят к УГР, только если их первое появление по времени совпадает с наступлением климактерия. Наиболее частой причиной императивных нарушений мочеиспускания традиционно считают развитие гиперактивного мочевого пузыря (ГАМП) [2-4]. ГАМП (чрезмерная активность детрузора) - диагноз, который ставят только по результатам уродинамического исследования. Уродинамически гиперактивность детрузора характеризуется фазными сокращениями детрузора 15 см водн. ст. и более с числом мочеиспусканий за 24 ч 8 и более, императивными позывами и неудержанием мочи [5]. Ошибочно полагать, что жалобы пациентов на неотложное мочеиспускание (urgency) и/или неотложное недержание мочи (urge incontinence) обусловлены только наличием гиперактивности детрузора (detrusor overactivity). До 22% женщин с недержанием мочи при наличии симптомов, сходных с проявлениями гиперактивности детрузора, на самом деле имеют истинное стрессорное недержание мочи. И наоборот, среди женщин с клиническими симптомами истинного недержания мочи при напряжении у 11-16% в ходе уродинамического исследования выявляется гиперактивность детрузора как основная причина патологии [6]. Аналогичные симптомы встречаются при обструкции мочевыводящих путей и нестабильности уретры. Диагностика обоих состояний возможна только при тщательном анализе результатов цистометрии и профилометрии. Одно из последних определений ГАМП, одобренное ICS, отличается от приведенного выше: императивный мочевой пузырь определяют как симптомокомплекс, характеризующийся императивными позывами как с ургентным недержанием мочи, так и без него, наличием учащенного мочеиспускания [6]. Таким образом, неудержание мочи не является обязательным условием для постановки этого диагноза, так как у половины пациенток отмечаются только “сенсорные” симптомы: частые дневные (поллакиурия) и ночные (никтурия) мочеиспускания, императивные позывы. Этот вариант симптомокомплекса получил название “сухого” ГАМП. В случае присоединения императивного недержания мочи принято говорить о “влажном” или “мокром” ГАМП [6]. В литературе встречается множество данных по эпидемиологии недержания мочи, однако их сложно сравнивать из-за терминологических несоответствий, различий в выборках и дизайнах протоколов исследований. В то же время существуют различия, обусловленные полом, возрастом, этнической принадлежностью. Как правило, распространенность императивных нарушений мочеиспускания недооценивается, так как подавляющее большинство исследований включает пациентов только с одним из симптомов императивного недержания мочи. Последними популяционными исследованиями, проведенными в европейских странах (Франция, Германия, Италия, Испания, Швеция, Великобритания) и США, симптомы ургентных нарушений мочеиспускания выявлены у 16,6% населения (15,6% мужчин и 17,4% женщин). С возрастом частота симптомов возрастает до 30% у лиц старше 65 лет и до 40% - после 70 лет. 70% женщин связывают их появление с наступлением климактерия, что рассматривают как один из основных факторов риска развития императивных нарушений мочеиспускания у женщин [6]. Согласно данным отечественных авторов [7] распространенность этого симптомокомплекса зависит от длительности постменопаузы и увеличивается с 12,5% при постменопаузе до 5 лет до 71,4% при длительности постменопаузы более 20 лет, что связывают с нарастанием эстрогенного дефицита и увеличением возрастной неврологической патологии у женщин. Таким образом, симптомокомплекс императивных нарушений мочеиспускания является распространенным патологическим состоянием. В США он входит в число десяти наиболее распространенных хронических заболеваний и по частоте сопоставим с депрессией (20%) и диабетом (6%). Возраст, наступление климактерия и дефицит половых стероидов - основные факторы риска развития императивных нарушений мочеиспускания у женщин. Роль наследственных факторов изучается, а ряд современных исследований свидетельствует о возможности генетических изменений при формировании ГАМП. Работами последних лет установлено, что причиной императивных нарушений мочеиспускания в климактерии могут являться [8]: только урогенитальная атрофия без нарушения сократительной активности детрузора и уретры; гиперактивность мочевого пузыря, нестабильность уретры и их сочетание (паннестабильность). Практически у половины больных с императивными нарушениями мочеиспускания при уродинамическом исследовании диагностируется функциональная инфравезикальная обструкция (ИВО). Возможно, развитие функциональной ИВО у женщин в климактерии является результатом гипертрофии гладкомышечных клеток мочевого пузыря, инфильтрации соединительной тканью мышечных волокон в сочетании с возрастными атрофическими изменениями в стенке мочевого пузыря. Изменения в стенке мочевого пузыря в ответ на ИВО могут вызвать повреждение холинергических нервных волокон, иннервирующих детрузор. В неизмененных холинергических волокнах развивается повышенная чувствительность к холинергической нервной стимуляции, что проявляется нестабильными сокращениями детрузора. Исследованиями J.Gosling [9] показано, что у лиц старше 60 лет плотность холинергических нервных волокон на 60% меньше, чем у пациентов без ИВО. Значительное снижение плотности нервных волокон может привести к нарушению нейромышечного контроля мочевого пузыря. Эти изменения связаны с возрастом, но роль эстрогенного дефицита у женщин в климактерии в развитии функциональной ИВО и появлении императивных нарушений мочеиспускания еще предстоит уточнить. Имеются данные о связи ишемии гипертрофированной стенки мочевого пузыря, трофических нарушений с изменением иннервации детрузора и развитии детрузорной нестабильности. Известно, что важную роль в развитии симптомов ГАМП у женщин в постменопаузе также играет гипоксия детрузора, развивающаяся на фоне эстрогенного дефицита. Другим важным состоянием, самостоятельным или сочетающимся с ИВО и/или нестабильностью детрузора, является нестабильность уретры. По определению ICS, о нестабильности уретры говорят при выявлении колебаний максимального внутриуретрального давления (МВУД) более чем на 15 см водн. ст. На большом клиническом материале P.Sand и соавт. [10] в 1986 г. определили “некоординируемое уретральное расслабление” как необычную причину недержания мочи. По мнению авторов, уретральное расслабление - одно из проявлений нестабильности уретры, для которого помимо недержания мочи и поллакиурии характерным является чувство неполного опорожнения мочевого пузыря и ночные мочеиспускания. По мнению Е.Л.Вишневского [11], возможна связь нарушения рефлекса мочеиспускания и проявления особой формы нестабильности детрузора (или ее субклинической формы через нестабильность внутриуретрального давления), им предложен термин “паннестабильность” - нестабильность детрузора и уретры (у неврологических больных). Мы полагаем, что термин “паннестабильность” приемлем и для больных с сочетанием нестабильности уретры и детрузора при императивных нарушениях мочеиспускания в климактерии. Роль эстрогенного дефицита в развитии императивных нарушений мочеиспускания связана в первую очередь с ультраструктурными изменениями в мочевом пузыре, ишемией, атрофическими изменениями в уротелии и другими факторами. Взаимосвязь между гипоксией, ишемией мышечной ткани мочевого пузыря, симптомами ГАМП и связанным с возрастом эстрогенным дефицитом выявлена рядом авторов. Дефицит эстрогенов приводит к развитию ишемии детрузора, апоптозу гладкомышечных волокон, повреждению проводящих нервных волокон, изменению уровня NGF (фактора роста нервной ткани, нейрокинов, цитокинов), ультраструктурным изменениям в детрузоре [12]. Большую роль в развитии императивных нарушений мочеиспускания играют атрофические изменения в уротелии в постменопаузе. Возможно, именно они являются причиной “сенсорных симптомов”, сопровождающих “сухой” ГАМП (поллакиурии, никтурии, императивного позыва к мочеиспусканию). Уротелий непосредственно контактирует с субуротелиальными афферентными нервными окончаниями, действуя подобно светочувствительному сенсору. Повышение чувствительности этих афферентных окончаний способно привести к ГАМП. Изменение рН, высокое содержание ионов калия, кальция, увеличение осмолярности могут влиять на чувствительность нервных окончаний, изменяя синтез и обмен нейромедиаторов, таких как окись азота или нейрокинин А. Сенсибилизация субуротелиальных афферентных окончаний без изменений в гладкой мышце может привести только к императивному позыву. Если афферентные окончания сенсибилизированы и миофибриллы гладкой мускулатуры гипертрофированы, императивный позыв и нестабильные сокращения могут сосуществовать и привести к императивному недержанию мочи [13]. К молекулярным факторам афферентной или синаптической передачи в центральной нервной системе (ЦНС) относятся: фактор роста нервной ткани (NGF), нейротропины и/или цитокины. NGF отвечает за рост и поддержание симпатических и сенсорных нейронов и способствует восстановлению нервных клеточных элементов при их повреждении в мочевом пузыре. У пациентов с императивными нарушениями мочеиспускания содержание NGF в мышце мочевого пузыря значительно повышено [14]. Рассматривая подробно возможные изменения в мочевом пузыре у женщин в климактерии при императивных нарушениях мочеиспускания, недооцениваются одновременные нарушения в ЦНС. Дефицит эстрогенов приводит к гипоксии структур мозга различной степени выраженности, ишемические изменения могут приводить к дисфункции нейронов, нарушению синтеза и обмена серотонина. Установлена связь между частотой депрессии и императивными нарушениями мочеиспускания. Частота сочетания этих заболеваний колеблется от 42 до 60%, подавляющее число их встречается у женщин в климактерии. Полагают, что связь между депрессией и ургентным недержанием мочи у женщин старшего возраста может быть обусловлена нарушением функции 5-НТ (серотонина) вследствие дефицита половых гормонов в климактерии. Нисходящий проводящий путь 5-НТ от ствола мозга тормозит сокращения мочевого пузыря, а снижение количества 5-НТ может привести к развитию императивных нарушений мочеиспускания. Некоторые формы депрессии могут быть связаны со слабым усвоением 5-НТ или со снижением активности переносчика 5-НТ (5-НТТ) [15]. Возможно, что высокая эффективность ингибиторов обратного захвата серотонина (ИОЗС) при императивных нарушениях мочеиспускания и депрессии связана со снижением уровня 5-НТ в климактерии. Таким образом, императивные нарушения мочеиспускания у женщин - распространенное многофакторное заболевание, и частота его стремительно возрастает по мере увеличения длительности постменопаузы и углубления эстрогенного дефицита за счет ишемии детрузора, атрофических изменений уротелия, гипоксии ЦНС. Учитывая многофакторность императивных нарушений мочеиспускания у женщин, скрывающихся за привычным термином ГАМП, мы полагаем, что целесообразно до верификации диагноза использовать термин “синдром императивных нарушений мочеиспускания”. Синдром императивных нарушений мочеиспускания у женщин с урогенитальными нарушениями в климактерии - это сочетание частых дневных, частых ночных мочеиспусканий, императивных позывов к мочеиспусканию с неудержанием мочи или без него на фоне выраженной вагинальной атрофии. Основой любой терапии УГР, в том числе и императивных нарушений мочеиспускания, является локальная, системная или сочетанная заместительная гормональная терапия (ЗГТ). Полагают, что эстрогены, входящие в состав ЗГТ, вызывают [1]: пролиферацию влагалищного эпителия и уротелия, увеличение синтеза гликогена, восстановление популяции лактобацилл во влагалищном биотопе, а также восстановление кислого рН влагалищного содержимого не только во влагалище, но и в нижней трети мочевыводящих путей; улучшение кровоснабжения влагалищной стенки, восстановление транссудации и ее эластичности, что приводит к исчезновению сухости, диспареунии, повышению сексуальной активности; улучшение кровоснабжения всех слоев уретры, восстановление ее мышечного тонуса, качества коллагеновых структур, пролиферацию уротелия, увеличение количества слизи; нормализацию сократительной активности детрузора вследствие улучшения кровоснабжения. Обладая свойствами ингибиторов кальциевых каналов, эстрогены способствуют снижению симптомов гиперактивности мочевого пузыря; улучшение кровообращения, трофики и сократительной активности мышц тазового дна, коллагеновых структур, входящих в состав связочного аппарата малого таза, что также способствует удержанию мочи и препятствует опущению стенок влагалища и развитию цистоцеле; эстрогены влияют на активность эфферентных компонентов Т- клеточного звена локального иммунитета, что может являться одним из факторов, препятствующих развитию восходящей урологической инфекции. В постменопаузе при наличии только сенсорных симптомов цистоуретральной атрофии назначается индивидуально подобранная системная, локальная или сочетанная терапия. В случае эффективности ЗГТ и исчезновения симптомов ЗГТ может продолжаться в соответствии с принятыми в настоящее время сроками (системная в среднем 5-7 лет, локальная - без ограничения длительности). В случае остающихся симптомов через 3 мес проводится комплексное уродинамическое исследование для уточнения имеющейся ИВО, нестабильности детрузора, уретры или их сочетания. Большое значение в лечении императивных нарушений мочеиспускания имеет правильный выбор селективного модулятора негормональных рецепторов мочеполового тракта, что возможно только на основании результатов комплексного уродинамического исследования. Так, при выявлении нестабильности детрузора ЗГТ проводится в комбинации с одним из препаратов, обладающих М-холинолитическим действием: оксибутинина хлоридом, мощным конкурентным антагонистом мускариновых М2- и М3-рецепторов мочевого пузыря; троспия хлоридом, обладающего антимускариновым, антиспазматическим и местным анестезирующим действием. Троспия хлорид относится к группе парасимпатолитиков или антихолинергических средств. Является конкурентным антагонистом ацетилхолина на рецепторах постсинаптических мембран, блокирует мускариновое действие ацетилхолина и ингибирует ответ, вызванный постганглионарной парасимпатической активацией блуждающего нерва. Имеет высокое сродство к М1- и М3-холинорецепторам. Троспия хлорид снижает тонус гладкой мускулатуры мочевого пузыря, оказывает расслабляющее действие на гладкую мускулатуру детрузора мочевого пузыря как за счет антихолинергического эффекта, так и вследствие прямого миотропного антиспастического влияния. Все препараты М-холинолитического действия назначаются в индивидуально подобранной дозировке: троспия хлорид 10-15 мг 3 раза в день до еды, запивая жидкостью, толтеродин 2 мг 2 раза в день; оксибутинин 2,5-5 мг 2 раза в день в таблетках или в виде свечей на основе масла какао (2 г) в дозировке от 1,25 до 2,5 мг (в зависимости от индивидуальной чувствительности). Полагают, что антимускариновые препараты и ЗГТ взаимно потенцируют действие друг друга. При таком сочетании стойкое положительное воздействие на сократительную активность детрузора проявляется уже через 3-4 нед лечения и сохраняется после отмены селективных модуляторов негормональных рецепторов мочеполового тракта. В случае применения толтеродина и ЗГТ взаимно потенцируется его двойное действие: на мускариновые М2- и М3-рецепторы и блокаду кальциевых каналов. Эстрогены, являясь блокаторами кальциевых каналов, одновременно модулируют и синтез мускариновых рецепторов. При выявлении нестабильности уретры и/или ИВО применяется 1- адреноблокатор тамсулазин в индивидуально подобранной дозировке. Возможно, ЗГТ потенцирует действие и 1-адреноблокаторов, однако в доступной литературе подобных данных мы не встретили. Критериями эффективности комбинированной терапии при императивных расстройствах мочеиспускания в климактерии являются: исчезновение характерных жалоб; нормализация объективных критериев тяжести вагинальной атрофии (рН, индекс вагинального здоровья, кольпоскопическое исследование); снижение числа ночных и дневных мочеиспусканий, числа использованных прокладок; увеличение максимального цистометрического объема мочевого пузыря, увеличение максимальной скорости потока мочи, снижение индекса уретрального сопротивления; исчезновение неконтролируемых подъемов максимального уретрального и детрузорного давлений более чем на 15 см водн. ст. Средняя длительность комбинации ЗГТ и селективных модуляторов негормональных рецепторов мочеполового тракта составляет 6 мес и определяется индивидуальными особенностями больной, клинической картиной заболевания, длительностью заболевания до начала лечения. Основной целью подобного лечения являтся достижение максимального эффекта при минимальных дозах негормональных препаратов и отмены их после наступления выраженного клинического улучшения. После отмены селективных модуляторов негормональных рецепторов мочеполового тракта необходимо продолжение ЗГТ, длительность которой определяется индивидуальными особенностями каждой больной. Таким образом, основой лечения императивных нарушений мочеиспускания в климактерии, несомненно, является ЗГТ (локальная и/или системная), которая назначается в качестве терапии первого ряда женщинам с симптомокомплексом императивных нарушений мочеиспускания в пери- и постменопаузальном периоде. Мишенями воздействия гормональных препаратов являются эстрогенчувствительные ткани мочевого пузыря, уретры, тазового дна, содержащие -эстрогеновые рецепторы. Основной механизм действия эстрогенов на структуры урогенитального тракта заключается в улучшении трофики и пролиферации эпителия, а также нормализации сократительной активности детрузора вследствие улучшения его кровоснабжения. Все остальные виды терапии: препараты холинергического ряда, 1- адреноблокаторы, их сочетание, немедикаментозные методы лечения - являются вспомогательными, но именно комбинация ЗГТ и аддитивных методов оптимальна для повышения качества жизни больных с императивными нарушениями мочеиспускания. Комплексное уродинамическое исследование с профилометрией уретры является обязательным для женщин с императивными нарушениями мочеиспускания в климактерии и неудержанием мочи. При отсутствии симптома неудержания мочи должен проводиться пробный курс системной и/или локальной ЗГТ длительностью не менее 3 мес. В случае неэффективности последнего для уточнения функционального состояния нижних мочевых путей рекомендовано проведение уродинамического исследования. Вероятно, в будущем необходимо отходить от принципов монотерапии симптомов комплекса императивных нарушений мочеиспускания, так как реальный путь повышения эффективности лечения этого сложного заболевания мы видим в проведении комплексной терапии, включающей не только различные виды фармакотерапии, но и физические, психологические и другие методы лечения.

About the authors

V. E Balan

E. V Tikhomirova

E. I Ermakova

Z. K Gadzhieva

S. V Velikaya

References

Supplementary files