Klinicheskaya kharakteristika i sravnitel'nyy analiz osnovnykh grupp antibakterial'nykh sredstv

Abstract

В описании и таблицах приведена клиническая характеристика и сравнительный анализ основных групп антибактериальных средств. *Материал, представленный в данном разделе, отражает мнение авторов и не всегда совпадает с инструкцией к препарату

Full Text

Тобрамицин Лекарственная форма Порошок для инъекций 40 мг, 80 мг В процессе регистрации – лекарственная форма для ингаляционного применения Особенности антимикробной активности и резистентности Спектр антимикробной активности близок к гентамицину. Природная активность против P. aeruginosa и Acinetobacter выше, чем у гентамицина. Наблюдается полная перекрестная устойчивость микроорганизмов между гентамицином и тобрамицином. Основные показания Препарат обычно применяется в комбинации с другими антибиотиками при лечении госпитальных инфекций, вызванных Грам(-) бактериями. Особое показание – инфекции, вызванные чувствительными штаммами P.aeruginosa. В режиме монотерапии может использоваться для лечения госпитальных инфекций мочевыводящих путей в случае выделения чувствительных к препарату Грам(-) бактерий. • Абдоминальные инфекции – в комбинации с b-лактамами или клиндамицином • Сепсис – в комбинации с b-лактамами • Раневая инфекция – в комбинации с b-лактамами или клиндамицином • Пиелонефрит • Инфекции костей и суставов – в комбинации с фторхинолонами или клиндамицином Дозирование Препарат вводится в/в или в/м 3–5 мг/кг 1 раз в сутки У детей доза составляет 3–6 мг/кг в сутки в 2 или 3 введения Противопоказания Гиперчувствительнось к препарату Беременность Неврит слухового нерва Терминальная ХПН Предостережения С осторожностью применяют при: • беременности • кормлении грудью • возрасте детей до 6 мес Во время лечения необходимо контролировать уровень мочевины и креатинина в крови, анализы мочи, контролировать диурез. С осторожностью назначать в сочетании с петлевыми диуретиками и другими нефротоксичными антимикробными средствами (ванкомицином, полимиксином, амфотерицином В). При длительном применение необходимо контролировать слух. Побочные эффекты Почки: повышение креатинина, снижение клубочковой фильтрации, протеинурия, ОПН Аллергические реакции Печень: повышение трансаминаз, гипербилирубинемия ЖКТ: тошнота, рвота, диарея ЦНС: головная боль, парестезии ЛОР: снижение слуха, глухота, вестибулярные расстройства Другие побочные эффекты (редко) Система кроветворения – лейкопения, нейтропения, тромбоцитопения Макролиды Основу химической структуры макролидных антибиотиков составляет макроциклическое лактонное кольцо, содержащее одну или несколько боковых углеводородных цепей. В этом классе есть природные и полусинтетические антибиотики и по количеству атомов углерода в лактоном кольце выделяют 14-, 15- и 16-членные макролиды (табл. 8). В последние годы в классе макролидов была выделена новая группа соединений – кетолиды, первый представитель которой – телитромицин – применяется в некоторых европейских странах. Антимикробная активность Макролиды имеют примерно одинаковый спектр активности in vitro, включающий Грам(+), ряд Грам(-), а также внутриклеточные возбудители (табл. 9). К макролидам, как правило, высокочувствительны стрептококки, пневмококки, стафилококки, хламидии, микоплазмы, легионеллы, гонококки; к умеренночувствительным микроорганизмам относят энтерококки, Helicobacter pylori, боррелии, микобактерии (кроме M. tuberculosis), токсоплазма, анаэробы; гемофильная палочка к большинству препаратов слабочувствительна. К устойчивым микроорганизмам относятся метициллинрезистентные стафилококки, E. faecium, Enterobacteriaceae, P. aeruginosa, Acinetobacter, M. tuberculosis. Механизм действия и резистентность Макролиды связываются с 50S субъединицей рибосом бактериальной клетки. В результате этого нарушаются процессы транслокации/транспептидации и преждевременно отщепляется растущая тРНК-полипептидная цепочка, что обусловливает прекращение сборки белковой молекулы. Обычно макролиды характеризуются как бактериостатические препараты, хотя в определенных условиях, зависящих от вида микроорганизма, концентрации антибиотика и размера микробной нагрузки, можно наблюдать и бактерицидное действие (например, в отношении S. pyogenes, S. pneumoniae, N. meningitidis, возбудителей коклюша, дифтерии). В настоящее время устойчивость к макролидным антибиотикам широко распространена. Наибольшее клиническое значение имеет устойчивость респираторных патогенов – S. pneumoniae и S. pyogenes. Устойчивость микроорганизмов к макролидам определяется 2 механизмами: 1) модификацией мишени их действия (это происходит вследствие выработки микроорганизмами фермента метилазы); 2) активным выведением препарата (эффлюксом) из микробной клетки. Под действием метилазы 14-, 15- и 16-членные макролиды, линкозамиды и стрептограмин В теряют способность связывания с рибосомами (MLSb-фенотип), а микроорганизм приобретает высокий уровень устойчивости (МПК>32–64 мг/л). Кетолиды преодолевают MLSb-устойчивость. Данный механизм резистентности характерен для S. aureus, M. pneumoniae, S. pneumoniae, S. pyogenes, Enterococcus spp., Enterobacteriaceae и Bacteroides spp. Другой распространенный механизм устойчивости к макролидам обусловлен активным выведением препарата (эффлюксом) из микробной клетки (М-фенотип). В результате формируется устойчивость к 14- и 15-членным макролидам, но менее выраженная (МПК=1–32 мг/л), чем в случаях MLSb-фенотипа резистентности. Штаммы, обладающие М-фенотипом резистентности, сохраняют чувствительность к 16-членным макролидам, кетолидам, линкозамидам, стрептограминам группы В. Эффлюкс характерен для S. pneumoniae, S. pyogenes, S. epidermidis, S. aureus, Enterococcus spp. Клиническое значение сохранения чувствительности к 16-членным макролидам при устойчивости к 14- и 15-членным макролидам не определено. Фармакокинетика Для макролидов характерно быстрое всасывание в ЖКТ. Исключение составляет эритромицин основание: нестабильность в кислом желудочном содержимом и выраженный мотилиноподобный эффект препарата объясняют его низкую биодоступность. Отличительная особенность фармакокинетики макролидов заключается в способности препаратов в высоких концентрациях кумулировать в клетках макроорганизма. Внутриклеточные концентрации макролидов в десятки, а иногда в сотни раз превышают внеклеточные. Наиболее высокие внутриклеточные концентрации характерны для азитромицина, в то же время концентрации этого антибиотика в крови низкие, что может создавать проблемы при лечении инфекций, сопровождающихся бактериемией. Дискутабельным является вопрос о тканевом проникновении макролидов, по крайней мере их концентрации в большинстве тканей не так высоки, как внутриклеточные. Наиболее высокими концентрациями в бронхолегочных тканях характеризуется кларитромицин. Продолжительность периода полувыведения отличается у различных макролидов: наибольший имеет азитромицин (до 96 ч), а наименьшим обладают эритромицин и джозамицин (1,5 ч). Противопоказания и предостережения Аллергические реакции Аллергические реакции при применении макролидов встречаются не часто, причем между различными препаратами возможны перекрестные реакции. Беременность Макролиды не обладают тератогенным или эмбриотоксическим действием. С осторожностью могут назначаться беременным женщинам. Спирамицин рассматривается как безопасный антибиотик у беременных. Гепатотоксичность На фоне применения макролидов часто наблюдается транзиторное повышение уровня печеночных ферментов, наиболее это характерно для эритромицина. Желудочно-кишечные расстройства 14-членные макролиды обладают прокинетическим действием и стимулирует моторику кишечника, что проявляется в развитии абдоминальных болей и диареи. Эти реакции наиболее характерны для эритромицина. Азитромицин Лекарственная форма Капсулы 250 и 500 мг Таблетки 125 и 250 мг Порошок для оральной суспензии 100 мг/5 мл Раствор для инфузий 500 мг Особенности антимикробной активности и резистентности Спектр природной активности аналогичен эритромицину. Характеризуется наиболее высокой среди макролидов активностью против гемофильной палочки и атипичных микроорганизмов – хламидий, микоплазм. Штаммы, устойчивые к эритромицину, также не чувствительны к азитромицину. Основные показания • Внебольничная пневмония нетяжелого течения (особенно атипичная) • Внебольничная пневмония тяжелого течения (в комбинации с цефалоспоринами III–IV поколения) – средство выбора • Негонококковый уретрит (средство выбора) • Острая гонорея • Урогенитальный хламидиоз и микоплазмоз (средство выбора) • Болезнь Лайма Дополнительные показания • Стрептококковый тонзиллит (ангина) • Острый средний отит • Обострение хронического бронхита • Скарлатина • Неосложненные инфекции кожи и мягких тканей • Гинекологические инфекции (в комбинации с b-лактамами) Дозирование Внутрь по 250 мг (в первый день 500 мг) 1 раз в сутки. При острой гонорее 500 мг однократно. При урогенитальном хламидиозе 1 г однократно. В/в 500 мг (инфузия) 1 раз в сутки. У детей доза составляет 10 мг/кг в сутки. Противопоказания Гиперчувствительнось к макролидам Печеночная недостаточность Период лактации Предостережения С осторожностью применяют при: • кормлении грудью • аритмии Побочные эффекты ЖКТ: тошнота, рвота, диарея, абдоминальная боль, метеоризм Печень: повышение печеночных ферментов, холестатическая желтуха ЦНС: головная боль, сонливость, головокружение Аллергические реакции Местные: боль и флебит в месте инъекции Джозамицин Лекарственная форма Таблетки 50, 200 и 500 мг Суспензия оральная 150 мг/5 мл Особенности антимикробной активности и резистентности Спектр природной активности аналогичен эритромицину. Характеризуется высокой активностью против пиогенных стрептококков и пневмококков (сравнимой с эритромицином), в отношении других микробов уступает 14-членным макролидам. Часть штаммов респираторных патогенов, устойчивых к эритромицину, может сохранять чувствительность к джозамицину. Основные показания • Внебольничная пневмония нетяжелого течения (особенно атипичная) • Негонококковый уретрит • Урогенитальный хламидиоз Дополнительные показания • Стрептококковый тонзиллит (ангина) • Скарлатина Дозирование Внутрь по 500 мг 3–4 раза в сутки. У детей доза составляет 50 мг/кг в сутки в 3 приема. Противопоказания Гиперчувствительнось к макролидам Печеночная недостаточность Беременность Период лактации Предостережения С осторожностью применяют у пациентов с аритмией Побочные эффекты ЖКТ: тошнота, рвота, диарея Печень: повышение печеночных ферментов, холестатическая желтуха ЦНС: головная боль, сонливость, головокружение Аллергические реакции Местные: боль и флебит в месте инъекции Кларитромицин Лекарственная форма Таблетки 250 и 500 мг Таблетки ретард 500 мг Порошок для оральной суспензии 125 мг/5 мл Порошок для инфузии 500 мг Особенности антимикробной активности и резистентности Спектр природной активности аналогичен эритромицину. Характеризуется наиболее высокой среди макролидов активностью против S. pneumoniae, S. pyogenes, Legionella, C. pneumoniae, H. pylori. Штаммы, устойчивые к эритромицину, также не чувствительны к кларитромицину. Метаболизирует с образованием активного метаболита, обладающего синергидным действием с основным препаратом. Основные показания • Внебольничная пневмония нетяжелого течения (средство выбора) • Внебольничная пневмония тяжелого течения – в комбинации с цефалоспоринами III–IV поколения (средство выбора) • В схемах эрадикации Helicobacter pylori (в комбинации с метронидазолом и омепразолом) при язвенной болезни, неязвенной диспепсии (средство выбора) • Негонококковый уретрит • Урогенитальный хламидиоз и микоплазмоз • МАС-инфекции при СПИДе (лечение и профилактика) • Болезнь Лайма Дополнительные показания • Стрептококковый тонзиллит (ангина) • Острый средний отит • Острый риносинусит • Обострение хронического бронхита • Скарлатина • Инфекции периодонта • Профилактика инфекционного эндокардита в группе риска • Неосложненные инфекции кожи и мягких тканей • Гинекологические инфекции (в комбинации с b-лактамами) Дозирование Внутрь по 250–500 мг 2 раз в сутки или 500 мг (ретард-таблетки) 1 раз в сутки. Профилактика эндокардита – 500 мг однократно за 1–2 ч до стоматологического вмешательства. В/в 500 мг (инфузия) 2 раза в сутки. У детей доза составляет 7,5 мг/кг 2 раза в сутки. Противопоказания Гиперчувствительнось к макролидам Печеночная недостаточность Беременность и грудное вскармливание Дети до 6 мес Предостережения С осторожностью применяют при: • кормлении грудью • аритмии • почечной недостаточности Побочные эффекты ЖКТ: тошнота, рвота, диарея, абдоминальная боль, метеоризм Печень: повышение печеночных ферментов, холестатическая желтуха ЦНС: головная боль, головокружение, беспокойство, бессонница Аллергические реакции Органы чувств: изменение вкуса Местные: боль и флебит в месте инъекции Мидекамицин Лекарственная форма Таблетки 400 мг Порошок для оральной суспензии 175 мг/5 мл Особенности антимикробной активности и резистентности Спектр природной активности аналогичен эритромицину. Характеризуется хорошей активностью против респираторных патогенов (сравнимой с эритромицином), как типичных, так и атипичных; в отношении других микробов уступает 14-членным макролидам. В отличие от других макролидов действует на Mycoplasma hominis. Часть штаммов респираторных патогенов, устойчивых к эритромицину, может сохранять чувствительность к мидекамицину. Основные показания • Внебольничная пневмония нетяжелого течения (особенно атипичная) • Негонококковый уретрит • Урогенитальный хламидиоз • Урогенитальные инфекции, вызванные Mycoplasma hominis (средство выбора) Дополнительные показания • Стрептококковый тонзиллит (ангина) • Острый средний отит • Скарлатина • Коклюш Дозирование Внутрь по 400 мг 3 раза в сутки. У детей доза составляет 50 мг/кг в сутки в 3 приема. Противопоказания Гиперчувствительнось к макролидам Печеночная недостаточность Предостережения С осторожностью применяют при: • беременности • кормлении грудью Побочные эффекты ЖКТ: тошнота, рвота, диарея, анорексия Печень: повышение печеночных ферментов ЦНС: головная боль, слабость Аллергические реакции Спирамицин Лекарственная форма Таблетки 1,5 и 3 млн МЕ Порошок для инфузии 1,5 млн МЕ Особенности антимикробной активности и резистентности Спектр природной активности аналогичен эритромицину. Характеризуется хорошей активностью против респираторных патогенов (сравнимой с эритромицином); в отношении других микробов уступает 14-членным макролидам. Слабо действует на легионеллы. Часть штаммов респираторных патогенов, устойчивых к эритромицину, может сохранять чувствительность к спирамицину. Основные показания • Острые респираторные бактериальные инфекции у беременных (средство выбора) • Внебольничная пневмония нетяжелого течения (особенно атипичная) • Внебольничная пневмония тяжелого течения – в комбинации с цефалоспоринами III–IV поколения • Периодонтит • Профилактика менингококковой инфекции у контактов (средство выбора) • Токсоплазмоз у беременных (средство выбора) • Криптоспоридиоз (средство выбора) Дополнительные показания • Стрептококковый тонзиллит (ангина) • Острый средний отит • Скарлатина • Коклюш • Негонококковый уретрит • Урогенитальный хламидиоз • Неосложненные инфекции кожи и мягких тканей Дозирование Внутрь по 3 млн МЕ мг 2 раза в сутки. При криптоспоридиозе и токсоплазмозе – 9 млн МЕ в сутки. В/в инфузии по 1,5 млн МЕ 3 раза в сутки. Противопоказания Гиперчувствительнось к макролидам Печеночная недостаточность У детей (в/в инфузии) Предостережения С осторожностью применяют при: • беременности • кормлении грудью Побочные эффекты ЖКТ: тошнота, рвота, диарея, анорексия Печень: повышение печеночных ферментов ЦНС: головная боль, слабость Аллергические реакции Местные: боль и флебит в месте инъекции Рокситромицин Лекарственная форма Таблетки 150 и 300 мг Таблетки дисперг. детские 50 мг 500 мг Особенности антимикробной активности и резистентности Спектр природной активности аналогичен эритромицину. Характеризуется высокой активностью против респираторных патогенов. Штаммы, устойчивые к эритромицину, также не чувствительны к рокситромицину. Основные показания • Внебольничная пневмония нетяжелого течения • Негонококковый уретрит • Урогенитальный хламидиоз и микоплазмоз • Болезнь Лайма Дополнительные показания • Стрептококковый тонзиллит (ангина) • Острый средний отит • Острый риносинусит • Обострение хронического бронхита • Скарлатина • Дифтерия • Коклюш • Инфекции периодонта • Профилактика инфекционного эндокардита в группе риска • Неосложненные инфекции кожи и мягких тканей • Гинекологические инфекции (в комбинации с b-лактамами) Дозирование Внутрь по 150 мг 2 раз в сутки или 300 мг 1 раз в сутки. У детей доза составляет 5–8 мг/кг в сутки в 1–2 приема. Противопоказания Гиперчувствительнось к макролидам Грудной возраст Предостережения С осторожностью применяют • беременности • кормлении грудью • аритмии Побочные эффекты ЖКТ: тошнота, рвота, диарея, абдоминальная боль Печень: повышение печеночных ферментов, холестатическая желтуха ЦНС: головная боль, головокружение, парестезии Аллергические реакции Органы чувств: изменение вкуса Эритромицин Лекарственная форма Таблетки растворимые кишечные 100, 200 и 250 мг Таблетки 250 и 500 мг Гранулы для оральной суспензии 125 мг/5 мл Порошок для инфузии 100 мг, 200 мг, 500 мг Особенности антимикробной активности и резистентности Спектр природной активности не уступает полусинтетическим макролидам. Характеризуется высокой активностью против S. pneumoniae, S. pyogenes. Наблюдается полная перекрестная устойчивость пневмококков и стрептококков между эритромицином, кларитромицином, рокситромицином и азитромицином. Часть штаммов, устойчивых к эритромицину, может сохранять чувствительность к 16-членным макролидам. Основные показания • Внебольничная пневмония нетяжелого течения • Внебольничная пневмония тяжелого течения – в комбинации с цефалоспоринами III–IV поколения (средство выбора) • Негонококковый уретрит • Урогенитальный хламидиоз и микоплазмоз Дополнительные показания • Стрептококковый тонзиллит (ангина) • Острый средний отит • Острый риносинусит • Обострение хронического бронхита • Скарлатина • Дифтерия • Бруцеллез • Первичный и вторичный сифилис при аллергии на пенициллин • Профилактика инфекционного эндокардита в группе риска • Неосложненные инфекции кожи и мягких тканей • Гинекологические инфекции (в комбинации с b-лактамами) Дозирование Внутрь по 500 мг 4 раза в сутки строго до еды. В/в 500–1000 мг (инфузия) 3–4 раза в сутки. У детей доза составляет 40–50 мг/кг в сутки в 3–4 приема. Противопоказания Гиперчувствительнось к макролидам Печеночная недостаточность Желтуха в анамнезе Предостережения С осторожностью применяют • беременности • кормлении грудью Побочные эффекты ЖКТ: тошнота, рвота, диарея, абдоминальная боль, метеоризм Печень: повышение печеночных ферментов, холестатическая желтуха ЦНС: головная боль, головокружение Аллергические реакции Местные: боль и флебит в месте инъекции Фторхинолоны Фторхинолоны, синтезированные путем введения в молекулу хинолона одного, двух или трех атомов фтора, по своим свойствам (антимикробным и фармакокинетическим) принципиально отличаются от хинолонов (налидиксовой кислоты, пипемидиевой кислоты). Фторхинолоны условно можно разделить на 2 группы (табл. 2): ранние фторхинолоны (I поколение) и новые фторхинолоны (II поколение), которые также называют "респираторными" фторхинолонами. Отличительной особенностью препаратов II поколения является повышенная активность в отношении Грам(+) микробов, атипичных микроорганизмов и анаэробов. Фторхинолоны I поколение Ломефлоксацин Норфлоксацин Офлоксацин Пефлоксацин Ципрофлоксацин Эноксацин II поколение Гатифлоксацин Левофлоксацин Моксифлоксацин Спарфлоксацин Антимикробная активность Преимущественная антибактериальная активность фторхинолонов проявляется в отношении Грам(-) бактерий (табл. 10). Фторхинолоны I поколения обладают высокой природной активностью против Enterobacteriaceae, коагулазонегативных стафилококков и умеренной – против E. faecalis, S. pneumoniae, Streptococcus spp., P. aeruginosa, C. trachomatis, U. urealyticum. Среди ранних фторхинолонов наибольшую активность против Грам(-) бактерий (включая P. aeruginosa) проявляет ципрофлоксацин. Большинство анаэробов резистентны или умеренночувствительны к фторхинолонам за исключением моксифлоксацина. Фторхинолоны II поколения обладают сходной с ранними фторхинолонами активностью против Грам(-) бактерий и более высокой активностью против Грам(+) бактерий и атипичных микроорганизмов. Резистентность Резистентность бактерий к фторхинолонам развивается относительно медленно. При отсутствии контакта препарата с микробной клеткой спонтанные мутанты нередко вновь становятся чувствительными. В то же время в последние годы в РФ отмечается значительный рост устойчивости к ранним фторхинолонам среди S. pneumoniae, и ко всем фторхинолонам P. aeruginosa. Штаммы P. aeruginosa, устойчивые к ципрофлоксацину, обычно устойчивы и к другим фторхинолонам, включая новые препараты. Фармакокинетика Все фторхинолоны быстро всасываются в ЖКТ, при этом прием пищи несколько замедляет всасывание фторхинолонов, не влияя на полноту всасывания. Фторхинолоны достаточно долго циркулируют в организме людей, что позволяет назначать их 2 или 1 раз в сутки. Фторхинолоны (за исключением норфлоксацина) характеризуются хорошим проникновением в ткани, причем концентрации во многих из них могут превышать сывороточные. Препараты плохо проникают в спинномозговую жидкость, ткани глаза, жир. Фторхинолоны хорошо проникают в различные клетки (нейтрофилы, макрофаги и др.), где содержатся в концентрациях, в несколько раз превышающих внеклеточные концентрации. Все фторхинолоны метаболизируют в организме; ряд метаболитов обладает антибактериальной активностью. Фторхинолоны выводятся почками, а также за счет внепочечных механизмов (биотрансформация в печени, экскреция с желчью, выведение с фекалиями и др.). Левофлоксацин (фторхинолон II поколения – "респираторный") Лекарственная форма Таблетки, покрытые пленочной оболочкой 250 и 500 мг Раствор для инфузии 100 мл 5 мг/мл Особенности антимикробной активности Левофлоксацин обладает широким спектром антимикробного действия. В отличие от офлоксацина, из рацемической формы которого он был выделен, проявляет более высокую активность и более широкий спектр действия, охватывающий основные возбудители респираторных инфекций, в связи с чем был отнесен к группе так называемых респираторных фторхинолонов. По сравнению с ранними фторхинолонами I поколения характеризуется более высокой активностью против пневмококков, стрептококков, стафилококков (за исключением MRSA), хламидии и микоплазмы. Сохраняет активность против пенициллинрезистентных пневмококков. Активность против Грам(-) энтеробактерий равна офлоксацину и немного уступает ципрофлоксацину. Слабее чем ципрофлоксацин действует на P. aeruginosa. Проявляет хорошую активность против M. tuberculosis. Разрешен в РФ для лечения лекарственно-устойчивого туберкулеза (в комплексной терапии). Приобретенная резистентность Устойчивость Грам(-) бактерий к левофлоксацину и ранним фторхинолонам обычно перекрестная. Устойчивость S. pneumoniae к левофлоксацину в РФ менее 1%. Устойчивость гонококков к фторхинолонам в РФ превышает 10%. Основные показания • Внебольничная пневмония – нетяжелая и тяжелая (средство выбора) • Госпитальная пневмония вне ОРИТ • Обострение хронического бронхита (средство выбора) • Обострение хронического синусита (средство выбора) • Осложненные инфекции мочевыводящих путей: - пиелонефрит - простатит (средство выбора) • Урогенитальный хламидиоз • Инфекции кожи и мягких тканей (неосложненные и осложненные) Дополнительные показания • Острый синусит • Острый и рецидивирующий цистит • Внебольничные абдоминальные инфекции – в комбинации с метронидазолом • Гинекологические инфекции (эндометрит, сальпингит) • Остеомиелит • В комплексной терапии лекарственно-устойчивого туберкулеза Дозирование Применятся в/в и внутрь (таблетки принимают не разжевывая с достаточным количеством жидкости). Возможно проведение ступенчатой терапии: вначале препарат применяют в/в, а через 2–4 дня переходят на его пероральный прием. Способ применения и дозы зависят от вида и тяжести инфекции (табл. 11). Противопоказания • Гиперчувствительность к левофлоксацину и другим фторхинолонам • Дети и подростки до 16 лет • Беременность • Кормление грудью Предостережения С осторожностью применять у больных с предрасположенностью к судорогам или при заболеваниях ЦНС. Во время лечения избегать солнечной инсоляции и УФ-облучения. С осторожностью применять у больных с почечной недостаточностью (контролировать клиренс креатинина и при необходимости корректировать режим дозирования). Побочные эффекты ЖКТ: тошнота, диарея, запор ЦНС: головная боль Другие побочные эффекты (встречаются редко) Реакции гиперчувствительности Фототоксичность Удлинение интервала Q–T на ЭКГ Тендинит Таблица 1. Микроорганизмы и вызываемые ими инфекционные заболевания С.В. Яковлев *, В.П. Яковлев ** * д.м.н., профессор кафедры госпитальной терапии №2 ММА им. И.М. Сеченова ; ** д.м.н., профессор, зав. лабораторией профилактики и лечения бактериальных инфекций Института хирургии им. А.В. Вишневского РАМН Список сокращений, принятых в тексте АГ – аминогликозид АМО – амоксициллин АМО/КК – амоксициллин/клавуланат АМП – ампициллин АСПен – антисинегнойный пенициллин (карбенициллин, пиперацин, азлоциллин) ГП – гликопептиды КК – клавуланат ОКСЗ – оксазолидиноны ПИП – пиперациллин ПИП/ТАЗ – пиперациллин/тазобактам СБ – сульбактам ТАЗ – тазобактам ТИК – тикарциллин ТИК/КК – тикарциллин/клавуланат ЦС – цефалоспорины ЦС I, II, III, IV – поколения цефалоспоринов в/в – внутривенно; в/м – внутримышечно; вн. – внутрь AUC – площадь под фармакокинетической кривой Сmax – максимальные концентрации в крови MR – метициллинрезистентный MS – метициллинчувствительный Т1/2 – период полувыведения (время двукратного снижения концентрации в крови) Таблица 1. Микроорганизмы и вызываемые ими инфекционные заболевания (см. также раздел “ Антимикробные средства выбора при различных возбудителях заболеваний”) МИКРООРГАНИЗМЫ Роды Виды Заболевания Бактерии Грамположительные кокки Семейство Micrococcaceae Staphylococcus S. aureus Инфекции кожи и мягких тканей, пневмония, сепсис, эндокардит, инфекции костей и суставов, диализный перитонит, послеоперационный и посттравматический менингит S. epidermidis Остеомиелит, инфекции кожи и мягких тканей, сепсис(в том числе катетерный), инфекции у новорожденных S. saprophyticus Инфекции мочевых путей, сепсис Peptococcus* P. niger P. varius Абсцессы, стоматит, легочные нагноения Streptococcus S. pyogenes (serogroup A) Тонзиллит, фарингит, импетиго, рожа, скарлатина, целлюлит, раневая инфекция S. agalactiae (serogroup B) Перинатальная инфекция, менингит у новорожденных, артрит, эндометрит S. pneumoniae (pneumococcus) Пневмония, бронхит, отит, менингит S. viridans Эндокардит, гнойные процессы Enterococcus E. faecalis (serogroup D) Инфекции мочевых и желчных путей, эндокардит, E. faecium (serogroup D) перитонит, катетер-ассоциированная инфекция Peptostreptococcus* P. anaerobius Гангрена, аспирационная пневмония, эмпиема, абсцессы Грамотрицательные кокки Семейство Neisseriaceae Neisseria N. gonorrhoeae Гонорея N. meningitidis Менингит Moraxella M. catarrhalis Бронхит, синусит M. lacunata Отит Veillonella* V. parvula Гангрена легкого Грамотрицательные палочки Семейство Enterobacteriaceae Escherichia E.coli Инфекции мочевых путей, брюшной полости, кишечника и нижних дыхательных путей Citrobacter C.freundii Энтероколит, инфекции мочевых путей, брюшной полости, раневая инфекция Salmonella S.typhi Брюшной тиф S.paratyphi A, B, C Паратиф S.enteritidis Энтероколит S.typhimurium Энтероколит, вторичный менингит Shigella S.dysenteriae Дизентерия S.flexneri Дизентерия S.boydii Дизентерия S.sonnei Дизентерия Klebsiella K.pneumoniae Инфекции дыхательных путей, пиелонефрит, K.oxitoca перитонит K.ozaenae Ринит, озена Enterobacter E.cloacae Инфекции мочевых путей, другие инфекции E.aerogenes (чаще госпитальные) Serratia S.marcescens Инфекции различной локализации (как правило, госпитальные) Proteus P. vulgaris (индолпозитивный) Инфекции мочевых путей, брюшной полости, P. mirabilis (индолнегативный) желчных путей, инфекции других локализаций Providencia P. rettgeri Разные инфекции (кожа, ЛОР, почки, P. alcalifaciens брюшная полость), чаще вторичные Morganella M. morganii Разные инфекции (кожа, ЛОР, почки, брюшная полость), чаще госпитальные Yersinia Y. pestis Чума Y. pseudotuberculosis Псевдотуберкулез Y. enterocolitica Энтероколит (кишечный иерсиниоз) Семейство Pseudomonadaceae Pseudomonas P. aeruginosa Инфекции различной локализации P. fluorescens (обычно госпитальные) Burkholderia B. cepacia Госпитальные инфекции (чаще вторичные), легочные инфекции у больных муковисцидозом B. mallei Сап B. pseudomallei Мелиоидоз Stenotrophomonas S. maltophilia Госпитальные инфекции (чаще вторичные) Другие семейства (неферментирующие бактерии) Acinetobacter A. baumanii A. calcoaceticus A. lwoffi A. haemoliticus Госпитальные инфекции (чаще вторичные) Chryseobacterium С. meningosepticum Сепсис и менингит в неонатологии Семейство Spirillaceae Vibrio V.cholera Холера Campylobacter C.fetus Энтероколит C.jejuni Helicobacter H.pylori Язва желудка и двенадцатиперстной кишки Семейство Legionellaceae Legionella L.pneumophila Пневмония, болезнь легионеров Семейство Brucellaceae Haemophilus H.influenzae Инфекции дыхательных путей, менингит, H.parainfluenzae эпиглоттит, целлюлит H.ducreyi Мягкий шанкр Brucella B.melitensis Бруцеллез Bordetella B.abortus Kоклюш B.pertussis Francisella F. tularensis Туляремия Pasteurella P. multocida Инфекция кожи после укусов животными, инфекции дыхательных путей Gardnerella G. vaginalis Вагинит Семейство Bacteroidaceae Bacteroides* B. fragilis B. oralis B. vulgatus B. melaninogenicus B. asaccharolyticus Абсцессы, инфекции брюшной полости, малого таза, желчных путей Fusobacterium* F. nucleatum F. Varium F. freundii Инфекции полости рта, костей и суставов Leptotrichia* L.buccalis Инфекции полости рта Грамположительные палочки Семейство Bacillaceae Bacillus^ B.antracis Сибирская язва Семейство Clostridiaceae Clostridium^* C.botulinum Ботулизм C.tetani Столбняк C.histolyticum Газовая анаэробная раневая C.perfringens инфекция, пищевая токсикоинфекция C.septicum Газовая анаэробная раневая инфекция, сепсис C.difficile Псевдомембранозный колит Семейство Corynebacteriaceae Corynebacterium C.diphtheriae Дифтерия, эндокардит C.jeikeium Эндокардит Семейство Listeriaceae Listeria L.monocytogenes Листериоз, менингит Семейство Actinomycetaceae Nocardia N.asteroides Легочный и внелегочный нокардиоз Actinomyces* A.israelii Актиномикоз Семейство Micobacteriaceae Mycobacterium M.tuberculosis Туберкулез M.bovis Туберкулез M.avium-intracellulare и другие Микобактериоз атипичные микобактерии M.leprae Лепра (проказа) Семейство Spirochaetaceae Treponema T.pallidum Сифилис Borrelia B.recurrentis Возвратный тиф B.burgdorferi Боррелиоз (Лайма) Семейство Leptospiraceae Leptospira L.interrogans Лептоспироз Семейство Rickettsiaceae Rickettsia R.prowazekii Эпидемический сыпной тиф (болезнь Брилла) R.conori Марсельская лихорадка R.orientalis Лихорадка Цуцугамуши R.rickettsii Лихорадка Скалистых гор R.typhi Эндемический сыпной тиф (крысиный риккетсиоз) Coxiella C.burnetti Kу-лихорадка Семейство Chlamydiaceae Chlamydia C.trachomatis Трахома, уретрит, венерическая лимфогранулема C.psittaci Орнитоз (пневмония) C.pneumoniae Пневмония Семейство Mycoplasmataceae Mycoplasma M.pneumoniae Пневмония M.hominis Сальпингит Ureaplasma U.urealyticum Уретрит Примечание. * Анаэробные бактерии, ^ Спорообразующие бактерии. Таблица 2. Классификация антимикробных препаратов Бета-лактамы Пенициллины Природные пенициллины бензилпенициллин (пенициллин G) прокаинпенициллин (новокаиновая соль пенициллина G) бензатинпенициллин (бициллин) феноксиметилпенициллин (пенициллин V) Пенициллины, резистентные к пенициллиназе диклоксациллин клоксациллин оксациллин Аминопенициллины амоксициллин ампициллин Карбоксипенициллины карбенициллин тикарциллин Уреидопенициллины азлоциллин пиперациллин Цефалоспорины Цефалоспорины I поколения парентеральные цефазолин пероральные цефадроксил цефалексин Цефалоспорины II поколения парентеральные цефамандол цефокситин* цефотетан* цефуроксим пероральные цефаклор цефуроксим аксетил Цефалоспорины III поколения парентеральные цефоперазон** цефотаксим цефтазидим** цефтриаксон Пероральные цефиксим цефподоксим проксетил цефтибутен Цефалоспорины IV поколения Парентеральные цефепим* Карбапенемы имипенем меропенем эртапенем Монобактамы азтреонам Комбинированные препараты амоксициллин/клавуланат ампициллин/сульбактам пиперациллин/тазобактам тикарциллин/клавуланат цефоперазон/сульбактам Аминогликозиды амикацин гентамицин канамицин нетилмицин стрептомицин тобрамицин Тетрациклины доксициклин тетрациклин Макролиды азитромицин джозамицин кларитромицин мидекамицин олеандомицин рокситромицин спирамицин эритромицин Кетолиды телитромицин Линкозамины клиндамицин линкомицин Гликопептиды ванкомицин тейкопланин Оксазолидинолы линезолид Рифамицины рифампицин Полимиксины полимиксин В Сульфаниламиды препараты короткого действия сульфадимидин препараты среднего действия сульфадиметоксин сульфаметоксазол Препараты длительного действия сульфален Ингибиторы ДНК-гиразы Хинолоны налидиксовая кислота пипемидиевая кислота Фторхинолоны ранние (I поколение) ломефлоксацин норфлоксацин офлоксацин пефлоксацин ципрофлоксацин новые (II поколение) гатифлоксацин левофлоксацин моксифлоксацин спарфлоксацин Нитрофураны нитрофурантоин фурагин фуразолидон Нитромидазолы метронидазол орнидазол секнидазол тинидазол Производные хиноксалина диоксидин хиноксидин Сульфаниламиды с триметопримом ко-тримоксазол Другие антимикробные препараты спектиномицин фосфомицин фузидиевая кислота хлорамфеникол Противотуберкулезные средства изониазид метазид парааминосалициловая кислота (ПАСК) пиразинамид рифабутин рифампицин стрептомицин фтивазид циклосерин этамбутол этионамид Противогрибковые средства амфотерицин В амфотерицин В липосомальный вориконазол итраконазол каспофунгин кетоконазол клотримазол миконазол нистатин флуконазол флуцитозин эконазол Противовирусные средства* амантадин ацикловир валацикловир ганцикловир идоксуридин ламивудин рибавирин фамцикловир озельтамивир занамивир отмантадин арбидол интерферон-альфа-2а интерферон-альфа-2b пегинтерферон-альфа-2а Примечание. * ЦС, активные в отношении анаэробов, ** ЦС, активные отношения P.aeruqinosa. Рис. 1. Антимикробные спектры АНТИМИКРОБНЫЙ СПЕКТР БЕТА-ЛАКТАМОВ Микроорганизмы Пенициллины Kарбапенемы Монобактамы Пенициллин G Оксациллин Ампициллин Амоксициллин Амоксициллин/клавуланат Тикарциллин/Карбенициллин ТИК/КК ПИП/ГАЗ Имепенем Меропенем Эртапенем Грамположительные Streptococcus spp. S.pneumoniae E.faecalis E.faecium S.aureus MS S.aureus MR S.epidermidis L.monocytogenes Грамотрицательные N.gonorrhoeae N.meningitidis M.catarrhalis H.influenzae E.coli P. mirabilis P. vulgaris Shigella spp. Salmonella spp. Klebsiella / Enterobacter / Serratia Citrobacter spp. Providencia spp. Acinetobacter spp. P. aeruginosa В. cepacia S. maltophilia Legionella spp. Анаэробы B. fraqilis Peptostreptococcus spp. Clostridium spp. C. difficile Атипичные Chlamydia spp. Mycoplasma pneumoniae – большинство штаммов чувствительно; высокая клиническая эффективность – чувствительны 50–80% штаммов; умеренная клиническая эффективность – большинство штаммов (>50%) устойчиво; отсутствие клинического эффекта Примечание. АМО – амоксициллин, АМП – ампициллин, КК – клавуланат, ПИП – пиперациллин, ПИП/ТАЗ – пиперациллин/тазобактам, СБ – сульбактам, ТАЗ – тазобактам, ТИК – тикарциллин, ТИК/КК – тикарциллин/клавуланат, MS – метициллинчувствительный, MR – метициллинрезистентный Рис. 1. Антимикробные спектры (продолжение) АНТИМИКРОБНЫЙ СПЕКТР БЕТА-ЛАКТАМОВ Микроорганизмы Поколения цефалоспоринов Оральные цефалоспорины I II III IV Цефазолин Цефуроксим Цефотетан Цефокситин Цефотаксим Цефтриаксон Цефоперазон Цефоперазон/сульбактам Цефтазидим Цефепим Цефалексин,цефадроксил Цефаклор Цефуроксим аксетил Цефиксим Цефтибутен Грамположительные Streptococcus spp. S.pneumoniae E.faecalis E.faecium S.aureus MS S.aureus MR S.epidermidis L.monocytogenes Грамотрицательные N.gonorrhoeae N.meningitidis M.catarrhalis H.influenzae E.coli P. mirabilis P. vulgaris Shigella spp. Salmonella spp. Klebsiella / Enterobacter / Serratia Citrobacter spp. Providencia spp. Acinetobacter spp. P. aeruginosa B. cepacia S. maltophilia Legionella spp. Анаэробы B. fraqilis Peptostreptococcus spp. Clostridium spp. C. difficile Атипичные Chlamydia spp. Mycoplasma pneumoniae – большинство штаммов чувствительно; высокая клиническая эффективность – чувствительны 50–80% штаммов; умеренная клиническая эффективность – большинство штаммов (>50%) устойчиво; отсутствие клинического эффекта Примечание. MS – метициллинчувствительный, MR – метициллинрезистентный. Рис. 1. Антимикробные спектры (продолжение) АНТИМИКРОБНЫЙ СПЕКТР ФТОРХИНОЛОНОВ, АМИНОГЛИКОЗИДОВ И ТЕТРАЦИКЛИНОВ Микроорганизмы Фторхинолоны Аминогликозиды Тетрациклины Ципрофлоксацин Офлоксацин Пефлоксацин Ломефлоксацин Моксифлоксацин Левофлоксацин Гатифлоксацин Канамицин Гентамицин Тобрамицин Нетилмицин Амикацин Доксициклин Грамположительные Streptococcus spp. S.pneumoniae E.faecalis E.faecium S.aureus MS S.aureus MR S.epidermidis L.monocytogenes Грамотрицательные N.gonorrhoeae N.meningitidis M.catarrhalis H.influenzae E.coli P.mirabilis P.vulgaris Shigella spp. Salmonella spp. Klebsiella / Enterobacter / Serratia Citrobacter spp. Providencia spp. Acinetobacter spp. P. aeruginosa B. cepacia S. maltophilia Legionella spp. Анаэробы B. fraqilis Peptostreptococcus spp. Clostridium spp. C. difficile Атипичные Chlamydia spp. Mycoplasma pneumoniae Ureaplasma urealyticum – большинство штаммов чувствительно; высокая клиническая эффективность – чувствительны 50–80% штаммов; умеренная клиническая эффективность – большинство штаммов (>50%) устойчиво; отсутствие клинического эффекта Примечание. MS – метициллинчувствительный, MR – метициллинрезистентный. Рис. 1. Антимикробные спектры (продолжение) АНТИМИКРОБНЫЙ СПЕКТР МАКРОЛИДОВ, ГЛИКОПЕПТИДОВ И ДРУГИХ ПРЕПАРАТОВ Микроорганизмы Макролиды ГП ОКСЗ Другие препараты Кларитромицин Рокситромицин Эритромицин Азитромицин Джозамицин Мидекамицин Спирамицин Ванкомицин Тейкопланин Линезолид Клиндамицин Линкомицин Метронидазол Хлорамфеникол Рифампицин Ко-тримоксазол Фузидин Нитрофурантоин, фурагин Грамположительные Streptococcus spp. S.pneumoniae E.faecalis E.faecium S.aureus MS S.aureus MR S.epidermidis Грамотрицательные N.gonorrhoeae N.meningitidis M.catarrhalis H.influenzae E.coli P. mirabilis P. vulgaris Shigella spp. Salmonella spp. Klebsiella / Enterobacter / Serratia Citrobacter spp. Providencia spp. Acinetobacter spp. P. aeruginosa B. cepacia S. maltophilia Legionella spp. Анаэробы B. fraqilis Peptostreptococcus spp. Clostridium spp. C. difficile Атипичные Chlamydia spp. Mycoplasma pneumoniae Ureaplasma urealyticum Ricketsia spp – большинство штаммов чувствительно; высокая клиническая эффективность – чувствительны 50–80% штаммов; умеренная клиническая эффективность – большинство штаммов (>50%) устойчиво; отсутствие клинического эффекта Примечание. ГП – гликопептиды, ОКСЗ – оксазолидиноны, MS – метициллинчувствительный, MR – метициллинрезистентный. Таблица 3. Фармакокинетические параметры С.В. Яковлев *, В.П. Яковлев ** * д.м.н., профессор кафедры госпитальной терапии №2 ММА им. И.М. Сеченова ; ** д.м.н., профессор, зав. лабораторией профилактики и лечения бактериальных инфекций Института хирургии им. А.В. Вишневского РАМН Препараты Доза (мг), способ применения Cmax, мг/л Т1/2, ч AUC, мг/л.ч Выведение с мочой, % Био- доступ- ность, % Связы- вание с белками, % Пенициллины Пенициллин G 500, в/м 4,5 1,5 13,7 48 65 Пенициллин V 500, вн. 3–3,6 0,74 5,3 50 35 80 Оксациллин 500, вн. 2 0,6 3,6 20 30 94 500, в/м 6,5 0,8 8,8 42 Клоксациллин 500, вн. 7,3 0,8 14,3 39 35 95 500, в/м 20 0,8 38,5 50 Диклоксациллин 250, вн. 9,3 0,6 21,9 59 40 98 250, в/м 8,6 1,8 24,9 80 Ампициллин 500, вн. 5,1 0,8 12,1 50 40 20 500 в/в 1 51,9 Амоксициллин 500, вн. 16 1 29,2 49,5 80 17 500 в/м 10,9 1,1 38,7 48,7 Карбенициллин 1000, в/м 29,8 1,5 94,3 80 50–60 Тикарциллин 750, в/м 24,1 1,2 71,9 69,5 45 Азлоциллин 2000, в/в 352 1 60–70 20–40 Пиперациллин 1000, в/в 70,7 1 36 70–80 20–40 Цефалоспорины I Цефазолин 500, в/м 47,1 1,8 18,6 66–74 73–87 Цефалексин 500, вн. 16,9 0,8 20,9 84 90 50–80 Цефадроксил 500, вн. 15,4 1,4 49,4 7–84 90 20 Цефаклор 500, вн. 5,3 0,8 6,98 90 22–25 Цефалоспорины II Цефамандол 1000, в/м 20,1 0,85 58 65–80 56–78 Цефокситин 1000, в/в 125 0,5–0,8 65,3 80–90 65–79 Цефотетан 2000, в/в 208,7 3,6–4,2 780,4 70–78 78–91 Цефуроксим 500, в/м 27,4 1,2–1,5 54,5 > 90 33–50 Цефуроксим аксетил 250, вн. 6,3 1,2 18,9 50 50 50 Цефалоспорины III Цефиксим 400, вн. 3,6 3,1 25,7 22–27 50 65 Цефоперазон 1000, в/в 125,8 1,9–2,7 408,6 14–27 82–93 Цефотаксим 500, в/м 15,4 1,1 31,4 55–65 30–51 Цефтазидим 1000, в/в 77,4 1,9 147,3 89 < 10 Цефтизоксим 1000, в/в 52,2 1,5 100,9 73–85 30 Цефтриаксон 1000, в/в 161,2 6–8 1005 54 85–95 Цефподоксим проксетил 100, вн. 1,34 1,9 7,8 44 50 40 Цефтибутен 200, вн. 9,3 1,8–2 43,7 78 80 65–77 Цефалоспорины IV Цефепим 100, в/в 74,9 1,6–2 153,7 75–90 20 Карбапенемы Имипенем 1000, в/в 54,6 0,9 85,8 76 15–25 Меропенем 1000, в/в 61,6 1 90,8 75 2 Эртапенем 1 000, в/в 155 4 580 80 85–95 Монобактамы Азтреонам 1000, в/в 93,5 1,8 222 70–80 55–60 Ингибиторы бета–лактамаз Клавулановая кислота 125, вн. 3,4 0,7 7,8 37 200, в/в 26,1 1 16,7 41–48 Сульбактам 1000, в/в 90,7 1,3 88,2 85–94 Тазобактам 1000, в/в 51 0,6 53,5 77 23 Аминогликозиды Амикацин 3,2 мг/кг, в/м 11,4 1,55 35,3 55,5 0–10 2 мг/кг, в/в 8,3 2,2 15,2 Гентамицин 1 мг/кг, в/м 5,8 2,2 19,7 60 0–10 1 мг/кг, в/в 3,85 1,6 14,6 69 Канамицин 3,2 мг/кг, в/м 11,9 2,1 44,2 84 0–10 Нетилмицин 1 мг/кг, в/м 5,2 2,33 19,6 66 0 Тобрамицин 80 мг/кг, в/м 3,7 2,1 11,9 60,6 0–10 1 мг/кг, в/в 4,4 2 18,1 58,5 Макролиды Азитромицин 500, вн. 1–2 7,7–10 3,39 4,5 37 12–50 Джозамицин 500 мг, вн 2–4 1,50 20 15 Кларитромицин 500 мг, вн 1,8–3,5 2,6–4,9 11–18 12–14 30–55 42–70 Мидекамицин ацетат 400 мг, вн 1,65 0,6 <10 95 50 Рокситромицин 300, вн. 9–10 8–15 132 10 > 90 > 90 Спирамицин 3 млн МЕ, вн. 0,96 4,5–6,2 8,5 13,3 33 23 Эритромицин стеарат 250, вн. 0,2–0,8 1,2–2,6 4–15 30–65 60–70 Кетолиды Телитромицин 800, вн. 1,8–2,3 10 8,4– 12,5 13 57 Тетрациклины Доксициклин 300, вн. 3–4 10–15 25–40 93 80–90 Гликопептиды Ванкомицин 1000, в/в 20–50 6 90 30–60 Тейкопланин 6 мг/кг, в/в 112 45 520 40–50 90 Оксазолидиноны Линезолид 600 мг, вн. 17,5 5–7 30–35 100 31 Фторхинолоны Ломефлоксацин 400, вн. 3–5,2 6,5–7,8 27 80 95–100 21 Норфлоксацин 400, вн. 1,4–1,8 3,3–5,5 4–6,3 30–40 35–40 14 Офлоксацин 400, вн. 3,5–5,3 5–8 28–35 70–90 95–100 25 Пефлоксацин 400, вн. 3,8–4,1 6–14 49–87 60 95–100 20–30 Ципрофлоксацин 500, вн. 2–2,9 3–7 7–10 40–60 60–70 40 Гатифлоксацин 400,вн. 4,2 8 51,3 83 96 20 Грепафлоксацин 400, вн. 1,4 13,7 14,4 38 72 50 Левофлоксацин 500, вн. 5,1 6,3 44,7 70 100 30–40 Моксифлоксацин 400, вн. 3,1 12–14 29,8 42 91 39 Спарфлоксацин 400, вн. 1,2–1,6 18–20 31–42 10–15 60 44 Нитрофураны Нитрофурантоин 100, вн. 0,5–200* 0,3 50 50–90 60 Фуразидин (фурагин) 100, вн. 1,6–7* 6,1 9,1 30 Фуразидин (фурагин) с магния карбонатом 100, вн. 1,4–28* 10,2 21,6 70 Другие препараты Клиндамицин 150, вн. 2,5 2–4 10 90 94 Линкомицин 600, в/в 20 14 500, вн. 3 4 20–30 Фосфомицин 20 мг/кг, в/в 132 2,25 168 < 10 20 мг/кг, вн. 7,1 3,1 45,2 60 Рифампицин 600, вн. 9 3,3 10–25 высокая 75–90 Метронидазол 250, вн. 6 6–14 8 90 20 Хлорамфеникол 500, вн. 8–14 1,5–3,5 90 (10 %) 80 50–60 Триметоприм + Сульфаметоксазол 160 + 800 вн. 1,9 + 65 11 + 9 70–85 + 80–95 90–100 40–70 Спектиномицин 1000, в/м 100 2 70–90 0 Антимикотики Амфотерицин В 50, в/в 2 24–48 5/сут – >90 Вориконазол 200 в/в и вн. 2,3–4,7 6–9 20 <10 96 58 Итраконазол 200, вн. 1–2,8 20–36 < 1 55–70 99 Каспофунгин 50, в/в 7,6–8,7 9–11 41 97 Кетоконазол 200, вн. 1,7–4,5 8 70 75 99 Миконазол 600, в/в 2–3 20–24 10–25 – 90 Флуконазол 100, вн. 2 30 70–80 80 10 Флуцитозин 2 г, вн. 45 3–5 85–95 >80 <10 Противовирусные средства Амантадин 200, вн. 0,5–0,8 12–18 90 85 60 Ацикловир 5 мг/кг, в/в 9 2–3 40–70 15 200, вн. 0,2–0,9 2–3 40–70 15–30 15 Валацикловир 1 000, вн. 5–6 2–3 40–70 55 15 Ганцикловир 5 мг/кг, в/в 7 3–4 >90 1–2 Ламивудин 1 мг/кг, вн. 1,3 3–6 50 86 Озельтамивир 100, вн. 0,3–0,5 7–9 80 Рибавирин 600, вн. 1,5 9,5 50 30–50 Римантадин 200, вн. 0,5–0,8 >12 20 85 60 Фамцикловир 500, вн. 3,3 2 70 78 Примечание. в/в – внутривенно; в/м – внутримышечно; вн. – внутрь; Сmax – максимальные концентрации в крови; Т1/2 – время двукратного снижения концентрации в крови; AUC – площадь под фармакокинетической кривой; * в моче. Таблица 4. Характеристика природной активности b-лактамов и уровень приобретенной резистентности основных клинически значимых микроорганизмов Природные пенициллины Пенициллиназостабильные пенициллины Аминопенициллины Карбокси- пенициллины Уреидопенициллины Защищенные пенициллины Цефалоспорины I Цефалоспорины II Цефалоспорины III Цефалоспорины IV Монобактамы Карбапенемы Грамположительные микроорганизмы стрептококки S. pyogenes ++/0 +/0 ++/0 +/0 ++/0 ++/0 +/0 ++/0 ++/0 ++/0 0 ++/0 S. pneumoniae ++/r +/r ++/r +/r ++/r ++/r +/r ++/r ++/r ++/0 0 ++/0 S. agalactiae ++/r +/r ++/r +/r ++/r ++/r +/r ++/r ++/r ++/0 0 ++/0 S. группы viridans ++/r +/r ++/r +/r +/r ++/r +/r ++/r ++/r ++/0 0 ++/0 энтерококки E. faecalis +/r 0 +/r 0 +/r +/r 0 0 0 +/–/r 0 +/r E. faecium 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 Стафилококки StaphylococciMS ++/R ++/0 ++/R +/R +/R ++/0 ++/r ++/0 +/0 ++/0 0 ++/0 StaphylococciMR 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 Грамотрицательные микроорганизмы грамотрицательные кокки Neisseria spp. ++/r–R 0 ++/r–R +/r–R +/r–R ++/r +/r ++/r ++/0 ++/0 ++/0 ++/0 M. catarrhalis ++/R 0 ++/R +/R +/R ++/0 +/0 ++/0 ++/0 ++/0 ++/0 ++/0 грамотрицательные палочки Haemophilusspp. +/–/r–R 0 +/r–R +/r–R +/r–R +/r 0 +/r ++/0 ++/0 ++/0 ++/0 E. coli,Shigella spp., Salmonella spp., P. mirabilis 0 0 +/R +/R ++/R +/r +/R +/r–R ++/r ++/0 ++/r ++/0 Klebsiella spp., P. vulgaris, C. diversus 0 0 0 +/–/R +/R +/r +/–/R +/R ++/r–R ++/r ++/r–R ++/0 Enterobacter spp., C. freundii, Serratia spp.,M. morganii, P. stuartii, P. Rettgeri 0 0 0 +/R +/R +/r-R 0 +/–/R ++/r–R ++/r ++/r–R ++/0 Неферментирующие микроорганизмы Pseudomonas spp. 0 0 0 +/-/R +/R +/r-R1 0 0 ++/r2 ++/r +/r ++/r-R Анаэробы Bacteroides fragilis 0 0 0 0 +/R ++ 0 +/r3 0 0 0 ++ Примечание. “++” – высокая активность; “+” – умеренная активность; “+/–” – слабая активность; 0 – отсутствие активности; r – частота приобретенной резистентности в пределах 10%; R – частота приобретенной резистентности от >30%; r–R – умеренная устойчивость (10–30%) или частота приобретенной резистентности между отдельными видами в группе существенно варьирует. 1Только ингибиторзащищенные антипсевдомонадные пенициллины. 2Реальной антипсевдомонадной активностью обладают цефтазидим и цефоперазон. 3Реальной антианаэробной активностью обладают цефамицины (цефокситин). Таблица 5. Сравнительная активность цефалоспоринов Поколение Активность в отношении бактерий Устойчивость к действию b-лактамаз цефалоспоринов Грам(+) Грам(-) Грам(-) бактерий I ++ +/– – II ++ + +/– III + ++ + IV ++ ++ ++ Таблица 6. Антимикробная активность аминогликозидов Микроорганизмы Канамицин Гентамицин Тобрамицин Нетилмицин Амикацин Грам(+) Staphylococcus aureus MS +/r ++/r ++/r ++/r +/r Staphylococcus aureus MR +/R ++/R ++/R ++/R +/R Streptococcus pyogenes 0 0 0 0 0 Streptococcus pneumoniae 0 0 0 0 0 Enterococcus faecalis +/-/R +/r-R +/r-R +/r-R +/-/r-R Clostridium perfringens 0 0 0 0 0 Грам(-) Haemophilus Influenzae +/r +/r +/r +/r +/r Escherichia coli +/-/r-R +/r-R +/r-R +/r-R +/r Klebsiella spp. +/-/r-R +/r-R +/r-R +/r-R +/r Enterobacter spp. +/-/r-R +/R +/R +/r-R +/r Serratia spp. +/-/r-R +/R +/-/R +/r-R +/r Pseudomonas aeruginosa 0 +/R ++/R +/R +/r Acinetobacter spp. 0 +/R +/R +/R +/r-R Bacteroides fragilis 0 0 0 0 0 Примечание. ++ – высокая активность; + – умеренная активность; +/– – слабая активность; 0 – отсутствие активности; r – частота приобретенной резистентности в пределах 10%; R – частота приобретенной резистентности от >30%; r–R – умеренная устойчивость (10–30%) или частота приобретенной резистентности между отдельными видами в группе существенно варьирует; MS – метициллинчувствительные штаммы; MR – метициллинрезистентные штаммы. Таблица 7. Максимальные (Cmax) и минимальные (Сmin) концентрации аминогликозидов в крови при повторном применении Препарат, доза, мг Cmax* Cmin Токсический уровень** Гентамицин, 80 6–8 £0,8–1,2 >10 Тобрамицин, 80 6–8 £0,8–1,2 >10 Амикацин, 500 20–30 >4–16 >35 Нетилмицин, 80 6–8 £0,8–1,2 >10 Примечание. * – через 1/2 ч после 30 мин инфузионного введения; ** – пограничное значение Cmax в крови при стандартных схемах введения, превышение которого может сопровождаться токсическими реакциями. Таблица 8. Классификация макролидных антибиотиков 14-членные 15-членные (азалиды) 16-членные Эритромицин Азитромицин Джозамицин Олеандомицин Мидекамицин Кларитромицин Спирамицин Рокситромицин Таблица 9. Сравнительная природная активность макролидных антибиотиков Микроорганизмы Эритро- мицин Кларитро- мицин Рокситро- мицин Азитро- мицин Спира- мицин Мидека- мицин Джоза- мицин Грам(+) Staphylococcus aureus MS ++ ++ ++ ++ + + + Staphylococcus aureus MR 0 0 0 0 0 0 0 Staphylococcus spp. +/- +/- +/- +/- +/- +/- +/- Streptococcus pyogenes ++ ++ ++ ++ ++ ++ ++ Streptococcus pneumoniae ++ ++ ++ ++ ++ ++ ++ Streptococcus agalactiae ++ ++ ++ ++ ++ ++ ++ Enterococcus faecalis + + +/- +/- +/- + +/- PeptoStreptococcus spp. + + + + + + + Clostridium perfringens +/- + +/- + +/- +/- +/- Listeria monocytogenes + + + +/- +/- +/- +/- Грам(-) Neisseria gonorrhoeae ++ + ++ ++ +/- + + Haemophilus Influenzae +/- +/- +/- + +/- +/- +/- Moraxella catarrhalis ++ ++ ++ ++ +/- + + Legionella pneumophila ++ ++ ++ + 0 +/- +/- Helicobacter pylori + ++ + + + + + Enterobacteriaceae 0 0 0 0 0 0 0 P.aeruginosa 0 0 0 0 0 0 0 Bacteroides fragilis +/- +/- 0 +/- 0 +/- +/- Атипичные микроорганизмы Chlamydia pneumoniae ++ ++ ++ ++ + ++ ++ Chlamydia trachomatis ++ ++ ++ ++ + ++ ++ Mycoplasma pneumoniae ++ ++ ++ ++ ++ ++ ++ Mycoplasma hominis 0 0 0 0 0 + 0 Ureaplasma urealyticum + ++ ++ + +/- ++ ++ Примечание. “++” – высокочувствительные штаммы (МПК90 <0,5 мкг/мл); “+” – умеренночувствительные штаммы (МПК90 0,5–1 мкг/мл); “+/-” – слабочувствительные штаммы (МПК90 2–4 мкг/мл); 0 – устойчивые штаммы (МПК90 >4 мкг/мл); MS – метициллинчувствительные штаммы; MR – метициллинрезистентные штаммы. Таблица 10. Антибактериальная активность фторхинолонов Микроорганизмы Левофло- ксацин Ломефло- ксацин Моксифло- ксацин Норфло- ксацин Офло ксацин Пефло- ксацин Спарфло- ксацин Ципрофло- ксацин Грам(-) аэробные Acinetobacter spp. 0 + 0 ++ + ++ ++ C. freundii + ++ +++ ++ ++ ++ + +++ E. aerogenes ++ ++ +++ ++ ++ ++ ++ +++ E. cloacae ++ ++ +++ ++ ++ ++ ++ E. coli ++ ++ +++ ++ ++ +++ +++ ++ H. Influenzae +++ +++ +++ ++ +++ +++ +++ +++ K. pneumoniae ++ +++ ++ ++ ++ ++ ++ +++ Legionella spp. ++ +++ +++ ++ ++ ++ ++ ++ M. catarrhalis +++ ++ ++ ++ ++ ++ +++ +++ M. morganii ++ ++ ++ +++ ++ ++ +++ N. gonorrhoeae +++ +++ +++ +++ +++ +++ +++ +++ N. meningitidis +++ +++ +++ +++ +++ +++ +++ P. aeruginosa + + + ++ + + + ++ Pseudomonas spp. + + + + ++ + + ++ P. mirabilis ++ ++ ++ ++ ++ ++ ++ ++ P. rettgeri + ++ ++ ++ ++ ++ + ++ P. vulgaris + ++ ++ +++ +++ ++ + +++ P. stuartii + ++ + ++ ++ + + ++ Salmonella spp. + ++ ++ ++ ++ ++ +++ ++ S. typhi +++ ++ ++ ++ +++ ++ Shigella spp. +++ ++ +++ ++ ++ ++ +++ ++ S. marcescens + ++ ++ ++ ++ ++ ++ ++ Y. enterocolitica +++ +++ +++ ++ +++ ++ +++ Грам(+) аэробные S. aureus ++ + ++ + ++ + ++ ++ Стрептококки групп А, С ++ + ++ + + 0 ++ + Альфа- и негомолитические стрептококки ++ 0 ++ 0 + 0 ++ + S. pneumoniae + + ++ + + + ++ + Энтерококки + 0 + + + + + + Микобактерии M. tuberculosis ++ + ++ + ++ + ++ ++ M. avium-intracellularae 0 + + 0 + + ++ + Анаэробы B. fragilis 0 0 ++ 0 0 0 + 0 B. melaninogenicus 0 + + 0 + 0 + B. urealyticus 0 + + ++ ++ ++ ++ Clostridium spp. + 0 ++ 0 + 0 ++ + Fusobacterium spp. + + ++ 0 + 0 + + Peptococcus spp. + + ++ + + + + PeptoStreptococcus spp. + + ++ + + + ++ + Хламидии и микоплазмы C. trachomatis +++ + +++ 0 ++ +++ ++ C. pneumoniae +++ + +++ 0 ++ +++ + M. pneumoniae ++ + +++ 0 ++ + ++ + M. hominis ++ + +++ 0 ++ + +++ ++ U. urealyticum ++ + ++ 0 ++ 0 ++ 0 Примечание. “+++” – высокочувствительные (МПК<0,1 мг/л); “++” – чувствительные (МПК от 0,1 до 2 мг/л); “+” – слабочувствительные (МПК 2–8 мг/л); 0 – устойчивые (МПК>8 мг/л). Таблица 11. Применение левофлоксацина Инфекции Способ применения Доза, мг Кратность применения в сутки Синусит, обострение хронического бронхита Внутрь 500 1 Внебольничная пневмония Внутрь или в/в 500 1 или 2 Инфекции мочевыводящих путей Внутрь или в/в 250 1 Простатит Внутрь 500 1 или 2 Инфекции кожи и мягких тканей Внутрь или в/в 500 1–2 Абдоминальные инфекции В/в 500 1 Таблица 12. Антимикробная активность ванкомицина и линезолида Микроорганизмы Ванкомицин Линезолид Грам(+) аэробные Enterococcus faecalis ++ ++ Enterococcus faecium VS ++ ++ Enterococcus faecium VR 0 ++ Staphylococcus aureusMS ++ ++ Staphylococcus aureusMR ++ ++ VISA + ++ Staphylococci CN ++ ++ Streptococcus pneumoniae PS ++ ++ Streptococcus pneumoniae PR ++ ++ Streptococcus pyogenes ++ ++ Streptococcus viridans ++ ++ Listeria monocytogenes ++ ++ Corynebacterium spp. ++ ++ Грам(+) анаэробные PeptoStreptococcus spp. ++ ++ Clostridium perfringens ++ ++ Clostridium difficile ++ ++ Propionibacterium acnes ++ ++ Грам(-) аэробные Haemophilus Influenzae 0 + Bacillus pertussis 0 + Moraxella catarrhalis 0 + Legionella spp. 0 + Enterobacteriaceae 0 0 Pseudomonas aeruginosa 0 0 Acinetobacter spp. 0 0 Грам(-) анаэробные Bacteroides fragilis 0 + Fusobacterium nucleatum 0 ++ Fusobacterium spp. 0 ++ Prevotella spp. 0 ++ Примечание. Ванкомицин Линезолид (МПК90) (МПК90) “++” – чувствительные штаммы £4 мкг/мл <4 мкг/мл, “+” – умеренночувствительные штаммы 8–16 мкг/мл 4 мкг/мл, 0 – устойчивые штаммы ³32 мкг/мл ³8 мкг/мл; VS – ванкомицинчувствительные штаммы, VR – ванкомицинрезистентные штаммы, MS – метициллинчувствительные штаммы, MR – метициллинрезистентные штаммы, VISA – золотистый стафилококк с промежуточной чувствительностью к ванкомицину, CN – коагулазонегативные, PS – пенициллинчувствительные штаммы, PR – пенициллинрезистентные штаммы. Ломефлоксацин (фторхинолон I поколения) Лекарственная форма Таблетки, покрытые оболочкой, 400 мг Таблетки, покрытые пленочной оболочкой, 400 мг Капли глазные 0,3% Антимикробная активность Спектр антимикробной активности сходен с офлоксацином. Слабее, чем ципрофлоксацин, действует на Грам(-) бактерии, в особенности на P. aeruginosa. Хорошая активность против M. tuberculosis. Разрешен в РФ для применения у больных туберкулезом легких в комплексной терапии. Приобретенная резистентность Устойчивость Грам(-) бактерий к ломефлоксацину и другим фторхинолонам обычно перекрестная. Устойчивость гонококков к фторхинолонам в РФ превышает 10%. Основные показания (табл. 11) • Урогенитальные инфекции (цистит, уретрит, пиелонефрит, простатит) • Кишечные инфекции (брюшной тиф, дизентерия, сальмонеллез) • Инфекции глаз (средство выбора): - конъюнктивит, в том числе хламидийный • Туберкулез легких (в комплексе с противотуберкулезными препаратами) • Холера Дополнительные показания • Обострение хронического бронхита • Инфекции кожи мягких тканей, остеомиелит • Гонорея, хламидиоз Дозирование Применяется внутрь и местно. Внутрь: по 400 мг 1 раз в сутки, при бронхолегочных инфекциях и инфекциях кожи, мягких тканей – 400 мг 2 раза в сутки, не разжевывая таблеток и запивая их достаточным количеством жидкости. Местно: при инфекциях глаз по 1–2 капли 0,3% раствора каждые 4 ч. Противопоказания • Гиперчувствительность к ломефлоксацину и другим фторхинолонам • Дети и подростки до 16 лет • Беременность • Кормление грудью Предостережения С осторожностью назначают: • при тяжелом атеросклерозе сосудов головного мозга • при эпилепсии и судорожном синдроме в анамнезе • в период применения ломефлоксацина следует избегать солнечной инсоляции и УФ-облучения • у лиц, деятельность которых требует повышенного внимания и быстрых психомоторных реакций Побочные эффекты Фотосенсибилизация (встречается чаще, чем при применении других фторхинолонов) ЖКТ: тошнота, рвота, диарея, извращение вкуса, боли в животе ЦНС: головная боль, головокружение, бессонница Другие побочные эффекты (встречаются редко) Реакции гиперчувствительности (сыпь, кожный зуд, крапивница) Аритмия, тахикардия, брадикардия, снижение артериального давления, стенокардия Судороги, тремор, депрессия, возбуждение Моксифлоксацин (фторхинолон II поколения – "респираторный") Лекарственная форма Таблетки, покрытые оболочкой, 400 мг Раствор для инфузий 400 в 250 мл Особенности антимикробной активности В отличие от ранних фторхинолонов, сохраняя свойственную им активность в отношении большинства Грам(-) аэробных микробов, обладает повышенной активностью в отношении большинства микроорганизмов, вызывающих инфекции дыхательных путей [атипичные микробы, анаэробы, Грам(+), Грам(-) микроорганизмы], в связи с чем относится к группе так называемых респираторных фторхинолонов. Обладает самой высокой природной активностью среди фторхинолонов в отношении пневмококков, стрептококков, стафилококков и энтерококков. Сохраняет активность против пенициллинрезистентных пневмококков. Обладает умеренной активностью против метициллинрезистентных стафилококков (MRSA). Единственный фторхинолон, проявляющий хорошую активность против анаэробных микроорганизмов. Активность против Грам(-) энтеробактерий немного уступает ципрофлоксацину. Слабее, чем ципрофлоксацин, действует на P. aeruginosa. Проявляет хорошую активность против M. tuberculosis. Приобретенная резистентность Устойчивость Грам(-) бактерий к моксифлоксацину и ранним фторхинолонам обычно перекрестная. Устойчивость S. pneumoniae к моксифлоксацину в РФ менее 1%. Метициллинрезистентные стафилококки в 70–85% сохраняют чувствительность к моксифлоксацину. Устойчивость гонококков к фторхинолонам в РФ превышает 10%. Основные показания • Внебольничная пневмония – нетяжелая и тяжелая (средство выбора) • Осложненная пневмония (деструкция, абсцесс) • Госпитальная пневмония вне ОРИТ • Обострение хронического бронхита (средство выбора) • Обострение хронического синусита (средство выбора) • Осложненные инфекции мочевыводящих путей: - пиелонефрит - простатит (средство выбора) • Инфекции кожи и мягких тканей (неосложненные и осложненные) Дополнительные показания • Острый синусит • Острый и рецидивирующий цистит • Внебольничные абдоминальные инфекции • В комплексной терапии лекарственно-устойчивого туберкулеза Дозирование Применяется в/в и внутрь (таблетки принимают не разжевывая и запивая достаточным количеством жидкости). Внутрь применяют в дозе 400 мг 1 раз в сутки. Внутривенно назначают в виде медленной инфузии в дозе 400 мг 1 раз в сутки. Возможно проведение ступенчатой терапии: вначале препарат применяют в/в, а через 2–4 дня переходят на пероральный прием. Противопоказания • Гиперчувствительность к моксифлоксацину и другим фторхинолонам • Дети и подростки до 16 лет • Беременность • Кормление грудью Предостережения С осторожностью назначают при: • заболеваниях ЦНС с предрасположенностью к судорогам • врожденных или приобретенных заболеваниях, сопровождающихся удлинением интервала Q–T на ЭКГ • нарушении электролитного баланса, особенно при гипокалиемии • клинически значимой брадикардии • клинически значимой сердечной недостаточности со сниженным левожелудочковым выбросом • наличии аритмии в анамнезе • нарушении функции печени (увеличение содержания трансаминаз более чем в 5 раз) Не следует назначать больным, получающим препараты, потенциально замедляющие проводимость сердца (антиаритмические средства классов Ia и III, трициклические антидепрессанты, нейролептики). Во время лечения следует избегать солнечной инсоляции и УФ-облучения. Побочные эффекты ЖКТ: тошнота, рвота, диарея, диспепсия, боли в животе, изменение вкуса ЦНС: головная боль, головокружение Изменение показателей функции печени Другие побочные эффекты (встречаются редко) Судороги Удлинение интервала Q–T на ЭКГ Норфлоксацин (фторхинолон I поколения) Лекарственная форма Таблетки 400, 800 мг Таблетки, покрытые оболочкой, 200, 400 мг Таблетки, покрытые пленочной оболочкой, 200, 400 мг Капли глазные 0,3% Капли глазные и ушные 0,3% Особенности антимикробной активности Спектр антимикробной активности сходен с ципрофлоксацином. Более слабая по сравнению с ципрофлоксацином природная активность против Enterobacteriaceae, P. aeruginosa, Грам(+) бактерий. Слабая активность против атипичных возбудителей. Приобретенная резистентность Устойчивость Грам(-) бактерий к норфлоксацину и другим фторхинолонам обычно перекрестная. Устойчивость N. gonorrhoeae в РФ превышает 10%. Микоплазмы и хламидии часто устойчивы к норфлоксацину. Основные показания • Неосложненные инфекции мочевыводящих путей: - цистит (средство выбора) - уретрит • Инфекции ЖКТ: - сальмонеллез - шигиллез - диарея путешественников (средство выбора) • Острая гонорея • Профилактика инфекций перед урологическими операциями (средство выбора) • Инфекции глаз Дополнительные показания • Инфекции половых органов (простатит, цервицит и др.) Дозирование Применяется внутрь и местно. Внутрь: по 400 мг 2 раза в сутки, не разжевывая и запивая достаточным количеством жидкости. Острая гонорея – 800 мг однократно. Местно: по 1–2 капли 0,3% раствора в пораженный глаз 4 раза в день (при выраженном инфицировании доза в первый день может быть увеличена до 1–2 капель каждые 2 ч). Противопоказания • Гиперчувствительность к норфлоксацину и другим фторхинолонам • Дети и подростки до 16 лет • Беременность • Кормление грудью Предостережения С осторожностью назначают при: • тяжелой почечной недостаточности дозу следует уменьшить в два раза Побочные эффекты ЖКТ: тошнота, рвота, диарея, боли в животе ЦНС: головная боль, головокружение, бессонница Другие побочные эффекты (встречаются редко) Гиперчувствительность (сыпь, кожный зуд, крапивница) Сердечно-сосудистая система (нарушение сердечного ритма, артериальная гипотония) Нарушение зрения Фотосенсибилизация Офлоксацин (фторхинолон I поколения) Лекарственная форма Таблетки, покрытые оболочкой, 200 мг Раствор для инфузии 200 мг Особенности антимикробной активности Спектр антимикробной активности сходен с ципрофлоксацином. Более слабая по сравнению с ципрофлоксацином природная антипсевдомонадная активность. Наиболее высокая активность среди фторхинолонов I поколения в отношении хламидий и микоплазм. Приобретенная резистентность Устойчивость Грам(-) бактерий к офлоксацину и другим фторхинолонам обычно перекрестная. Устойчивость S. pneumoniae и N. gonorrhoeae в РФ превышает 10%. Основные показания • Инфекции мочевыводящих путей (цистит, уретрит, пиелонефрит, простатит) • Урогенитальный хламидиоз (средство выбора) • Гинекологические инфекции • Острая гонорея • Инфекции глаз (средство выбора): - конъюнктивит, в том числе хламидийный Дополнительные показания • Обострение хронического бронхита • Госпитальная пневмония • Абдоминальные инфекции (в комбинации с метронидазолом) • Туберкулез легких (в комплексе с противотуберкулезными препаратами) • Инфекции кожи и мягких тканей, остеомиелит Дозирование Применяется внутрь и в/в. Внутрь: по 400 мг 2 раза в сутки или 800 мг 1 раз в сутки, при неосложненных мочевых инфекциях – по 200 мг 2 раза в сутки. При гонорее – 400 мг однократно. В/в (капельно в течение 0,5–1 ч): по 200–400 мг 2 раза в сутки. В офтальмологии – по 2 капли 0,3% раствора в глаз каждые 2–4 ч в течение 2 дней, затем – 4 раза в сутки (до 5 дней). Противопоказания • Гиперчувствительность к офлоксацину и другим фторхинолонам • Дети и подростки до 16 лет • Беременность • Кормление грудью • Заболевания ЦНС, сопровождающиеся судорожным синдромом Предостережения С осторожностью назначают в пожилом возрасте и при: • патологии ЦНС в анамнезе • тяжелом атеросклерозе сосудов головного мозга • при тяжелых нарушениях функции почек и печени В период лечения следует избегать солнечной инсоляции и УФ-облучения. Во время лечения следует воздерживаться от занятий потенциально опасными видами деятельности, требующими повышенного внимания и быстрых психомоторных реакций. Побочные эффекты ЖКТ (встречаются часто): тошнота, рвота, диарея, анорекция ЦНС (встречаются часто): головная боль, головокружение, нарушение сна Другие побочные эффекты (встречаются редко) Фоточувствительность ЦНС: повышение внутричерепного давления, судороги, галлюцинации, психоз, тремор, судороги, нарушение координации, диплопия, потеря сознания ЖКТ: псевдомембранозный колит, гепатит Почки: острый интерстициальный нефрит Гиперчувствительность: сыпь, зуд Гематология: апластическая анемия, агранулоцитоз, пнцитопения Другие эффекты: тендинит, миалгия, артралгия Пефлоксацин (фторхинолон I поколения) Лекарственная форма Таблетки 400 мг Таблетки, покрытые оболочкой, 400 мг Раствор для инъекций (ампулы) 400 мг Особенности антимикробной активности Спектр антимикробной активности сходен с ципрофлоксацином. Более слабая по сравнению с ципрофлоксацином природная активность против Enterobacteriaceae, P. aeruginosa, Грам(+) бактерий. В отношении стрептококков и хламидий активность минимальная или отсутствует. Приобретенная резистентность Устойчивость Грам(-) бактерий к пефлоксацину и другим фторхинолонам обычно перекрестная. Основные показания • Инфекции печени и желчевыводящих путей и другие абдоминальные инфекции (обычно в комбинации с метронидазолом) • Инфекции ЖКТ (сальмонеллез, брюшной тиф) • Диарея путешественников (средство выбора) • Пиелонефрит • Гинекологические инфекции Дополнительные показания • Обострение хронического бронхита • Менингит, вызванный Грам(-) микроорганизмами (исключая P. aeruginosa) Дозирование Применяется внутрь и в/в. Внутрь: по 400 мг 2 раза в сутки, не разжевывая и запивая достаточным количеством жидкости. В/в (при тяжелых инфекциях): инфузия (в течение 1 ч); первая доза 800 мг, затем по 400 мг 2 раза в сутки. Противопоказания • Гиперчувствительность к пефлоксацину и другим фторхинолонам • Дети и подростки до 16 лет • Беременность • Кормление грудью • Заболевания ЦНС, сопровождающиеся судорожным синдромом Предостережения Применяют с осторожностью при: • атеросклерозе сосудов головного мозга • тяжелой почечной и печеночной недостаточности • эпилепсия и судорожном синдроме У больных с нарушением функции печени требуется корректировка режима дозирования Побочные эффекты ЖКТ: тошнота, рвота, диарея, боли в животе ЦНС: головная боль, головокружение, бессонница, слабость Другие побочные эффекты (встречаются редко) Реакции гиперчувствительности: кожный зуд, сыпь, крапивница Тремор, судороги Фоточувствительность Миалгия, артралгия, тендинит Нейтропения, тромбоцитопения Спарфлоксацин (фторхинолон II поколения – "респираторный") Лекарственная форма Таблетки, покрытые оболочкой, 200 мг Особенности антимикробной активности По сравнению с ранними фторхинолонами I поколения характеризуется более высокой активностью против пневмококков, стрептококков, стафилококков (за исключением MRSA), хламидий и микоплазмы. Сохраняет активность против пенициллинрезистентных пневмококков. Активность против Грам(-) энтеробактерий равна офлоксацину и немного уступает ципрофлоксацину. Слабее, чем ципрофлоксацин, действует на P. aeruginosa. Приобретенная резистентность Устойчивость Грам(-) бактерий к спарфлоксацину и ранним фторхинолонам обычно перекрестная. Устойчивость S. pneumoniae к спарфлоксацину в РФ менее 1%. Основные показания • Внебольничная пневмония нетяжелого течения • Обострение хронического бронхита • Острый синусит Дополнительные показания • Инфекции мочевыводящих путей (цистит, простатит, пиелонефрит, уретрит) • Неосложненные инфекции кожи и мягких тканей • Остеомиелит • Кишечные инфекции, вызванные сальмонеллами и шигеллами Дозирование Применяют внутрь по 400 мг 1 раз в сутки. При мочевых инфекциях (цистит, пиелонефрит, уретрит) возможно применение в первый день 400 мг, затем по 200 мг 1 раз в сутки. Широко практикуемый режим дозирования 200 мг 1 раз в сутки при инфекциях дыхательных путей не адекватен и может способствовать селекции резистентных штаммов в популяции. Противопоказания • Гиперчувствительность к спарфлоксацину и другим фторхинолонам • Дети и подростки до 16 лет • Беременность • Кормление грудью • Дефицит глюкозо-6-фосфатдегидрогеназы • Эпилепсия • Удлинение интервала Q–T на ЭКГ • Тяжелая почечная недостаточность Предостережения С осторожностью назначают при: • тяжелом атеросклерозе сосудов головного мозга • при наличии судорожного синдрома в анамнезе • при наличии факторов, способствующих развитию аритмий (гипокалиемия, выраженная брадикардиия, застойная сердечная недостаточность, фибрилляция предсердий) или наличие аритмий в анамнезе Не следует назначать одновременно с другими препаратами, пролонгирующими интервал Q–T, особенно антиаритмическими средствами класса 1А и класса III. Во время лечения спарфлоксацином следует избегать солнечной инсоляции и УФ-облучения. Во время лечения следует воздерживаться от занятий потенциально опасными видами деятельности, требующими повышенного внимания и быстрых психомоторных реакций. Побочные эффекты Фотосенсибилизация (встречается чаще, чем при применении других фторхинолонов) ЖКТ: тошнота, рвота, диарея, боли в животе, метеоризм, снижение аппетита ЦНС: головная боль, головокружение, бессонница, повышенная утомляемость Другие побочные эффекты (встречаются редко) Удлинение интервала Q–T на ЭКГ (потенциально жизнеопасное осложнение!) Нарушение зрения (диплопия, нарушение цветовосприятия) Беспокойство, тремор, артралгия, миалгия Гиперчувствительность Тендовагинит Ципрофлоксацин (фторхинолон I поколения) Лекарственная форма Таблетки; таблетки, покрытые оболочкой, 250, 500 и 750 мг Раствор для инфузии 200 мг/100 мл, 100 мг/50 мл Концентрация для инфузии 100 мг/10 мл Капли глазные 0,3% Особенности антимикробной активности Наиболее активный in vitro препарат среди фторхинолонов в отношении Грам(-) бактерий, включая P. aeruginosa. Слабая активность в отношении микоплазмы, пневмококков. Приобретенная резистентность Устойчивость Грам(-) бактерий к ципрофлоксацину и другим фторхинолонам обычно перекрестная. В последние годы наблюдается рост устойчивости к ципрофлоксацину госпитальных штаммов Enterobacteriaceae (10–20%) и P.aeruginosa (в ОРИТ частота превышает 30%). Устойчивость S. pneumoniae к ципрофлоксацину в РФ более 10%. Метициллинрезистентные стафилококки в 60–80% сохраняют чувствительность к ципрофлоксацину. Основные показания • Различные госпитальные инфекции, вызванные чувствительными Грам(-) микроорганизмами, включая инфекции в ОРИТ: • пневмония • вентиляторассоциированная пневмония • абдоминальные инфекции (в комбинации с метронидазолом) - панкреонекроз - послеоперационные раневые инфекции - сепсис • Пневмония у больных муковисцидозом (средство выбора) • Инфекции кожи и мягких тканей • Инфекции мочевыводящих путей: - пиелонефрит (средство выбора) - цистит • Профилактика инфекций перед урологическими операциями (средство выбора) • Хронический простатит (средство выбора) • Инфекции глаз (средство выбора): - конъюнктивит, в том числе хламидийный • Кишечные инфекции • Острая гонорея • Профилактика и лечение сибирской язвы (средство выбора) Дополнительные показания • Обострение хронического бронхита • Внебольничная пневмония тяжелого течения • Инфекции костей и суставов • Туберкулез (в сочетании с противотуберкулезными ЛС) Дозирование Применяется в/в, внутрь и местно 2 раза в сутки. При использовании лекарственной формы с замедленным высвобождением назначают 1 раз в сутки. Суточные дозы: внутрь – 500 мг (при респираторных инфекциях и простатите 750 мг) 2 раза в сутки. При неосложненных мочевых инфекциях суточная доза может быть уменьшена до 500 мг. В/в – 200–400 мг (при тяжелых инфекциях и инфекциях, вызванных P. aeruginosa – 600–800 мг) 2 раза в сутки Местно – по 1–2 капли в глаз каждые 4 ч, при тяжелых инфекциях по 2 капли каждый час. Наличие лекарственных форм для в/в введения и приема внутрь позволяет проводить ступенчатую терапию (сначала в/в, а затем внутрь). Противопоказания • Гиперчувствительность к ципрофлоксацину и другим фторхинолонам • Дети и подростки до 16 лет • Беременность • Кормление грудью • Дефицит глюкозо-6-фосфатдегидрогеназы Предостережения С осторожностью назначают в пожилом возрасте и при: • патологии ЦНС в анамнезе • при тяжелом атеросклерозе сосудов головного мозга • при тяжелых нарушениях функции почек и печени • при сочетании с теофиллином В период лечения следует избегать солнечной инсоляции и УФ-облучения Во время лечения следует воздерживаться от занятий потенциально опасными видами деятельности, требующими повышенного внимания и быстрых психомоторных реакций Побочные эффекты ЖКТ: тошнота, рвота, диарея, боль в животе ЦНС: головная боль, головокружение Другие побочные эффекты (встречаются редко) Аллергические реакции Фотосенсибилизация Интерстициальный нефрит Тяжелые нарушения ЦНС Гликопептиды и оксазолидиноны Ванкомицин – природный антибиотик (в медицинской практике с 1958 г.), относящийся к классу гликопептидов (другой представитель класса – тейкопланин – в РФ не применяется). Линезолид – первый представитель нового класса синтетических антибактериальных средств – оксазолидинонов, в РФ применяется с 2001 г. Антимикробная активность Антибиотики этих классов проявляют преимущественную активность против Грам(+) микроорганизмов, в том числе полирезистентных. Основные представители этих классов – ванкомицин и линезолид – имеют сходный спектр антимикробной активности, за исключением Грам(-) анаэробных бактерий, против которых активен только линезолид (табл. 12). Основные различия между этими препаратами заключаются в том, что линезолид сохраняет активность против резистентных к ванкомицину энтерококков, клиническое значение которых в последние годы возросло. Особенности фармакокинетики Ванкомицин применяется исключительно парентерально, линезолид имеет две лекарственные формы – для в/в инфузий и приема внутрь (абсолютная биодоступность около100%. Для ванкомицина характерны более высокие концентрации в крови. Основные фармакокинетические различия между этими препаратами заключаются в способности проникать в ткани макроорганизма. Тканевые концентрации ванкомицина низкие, и в некоторых тканях (респираторный тракт, клапаны сердца, жир, кости, ЦНС) терапевтические концентрации обычно не достигаются. Линезолид проникает в ткани в гораздо большей степени, и терапевтические концентрации в тканях дыхательных путей, костях, ЦНС обычно достигаются (по клапанам сердца данных нет). Ванкомицин в неизмененном виде выводится почками, линезолид метаболизирует в печени с образованием неактивных метаболитов, которые выводятся с мочой. Ванкомицин (природный антибиотик класса гликопептидов) Лекарственная форма Порошок для инъекций 0,5 и 1 г Особенности антимикробной активности Проявляет активность исключительно против Грам(+) бактерий – аэробных и анаэробных. По действию на Грам(+) бактерии сходен с линезолидом. По уровню природной активности против стрептококков и стафилококков (чувствительных к оксациллину) существенно уступает b-лактамным антибиотикам. Однако действует на устойчивые к b-лактамам микроорганизмы – MRSA, E. faecium. В отношении большинства микроорганизмов ванкомицин проявляет лишь бактериостатический эффект. Приобретенная резистентность Устойчивость стафилококков к ванкомицину описана, но не распространена. Штаммы с промежуточной чувствительностью (частота менее 1%) имеют большее клиническое значение, так как ассоциируются с неуспехом лечения ванкомицином. В настоящее время все стрептококки и пневмококки сохраняют чувствительность к ванкомицину. Наибольшую проблему для медицины представляют ванкомицинрезистентные энтерококки, частота выделения которых увеличилась в 90-е годы прошлого столетия и в настоящее время их частота в ОРИТ наиболее велика в США (более 20%), несколько меньше в Европе (2–5%); по РФ данные отсутствуют, так как исследований по выявлению ванкомицинрезистентных энтерококков не проводилось. Основные показания • Инфекции любой локализации, вызванные метициллинрезистентными стафилококками – MRSA (средство выбора) • Стафилококковые инфекции (S. aureus, S. epidermidis) при аллергии к пенициллинам и цефалоспоринам • Инфекции, вызванные E. faecium (средство выбора) • Тяжелые инфекции, вызванные устойчивыми к ампициллину штаммами E. faecalis (средство выбора) • Инфекционный эндокардит, вызванный S. viridans, S. bovis (при аллергии к b-лактамам), E. faecalis (в комбинации с гентамицином) • Менингит, вызванный пенициллинрезистентными пневмококками • Антибиотикассоциированная диарея, вызванная C. difficile – псевдомембранозный колит (средство выбора) В качестве средства эмпирической терапии • Инфекционный эндокардит трикуспидального клапана • Инфекционный эндокардит протезированного клапана (средство выбора) • Катетерассоциированный ангиогенный сепсис (средство выбора) • Посттравматический или послеоперационный гнойный менингит – в комбинации с цефалоспоринами III–IV поколения или карбапенемами (средство выбора) • Перитонит при перитонеальном диализе • Фебрильная нейтропения – на втором этапе при неэффективности стартовой терапии (средство выбора) Дополнительные показания • Вентиляторассоциированная пневмония у пациентов высокого риска (APACHE>20) – в комбинации с антипсевдомонадными цефалоспоринами III–IV поколения или карбапенемами • Госпитальные инфекционные осложнения у больных, находящихся на гемодиализе Дозирование Применяется в/в в виде медленной инфузии (не менее 1 ч) в дозе 1 г 2 раза в сутки; при плохой переносимости допустимо назначение в дозе 0,5 г 4 раза в сутки Внутрь (антибиотикассоциированная диарея) по 0,25 г 2 раза в сутки Противопоказания • Гиперчувствительность к ванкомицину Предостережения С осторожностью назначают: • беременным и кормящим женщинам • пациентам пожилого возраста (коррекция доза по клиренсу креатинина) • пациентам со сниженной функцией почек (коррекция доза по клиренсу креатинина) • при заболевания почек в анамнезе • в сочетании с аминогликозидами, амфотерицином В, циклоспорином, петлевыми диуретиками В период лечения необходимо регулярно контролировать диурез, концентрации креатинина в крови, слух. Внутривенное введение следует осуществлять в виде медленной инфузии. В случае развития осложнений при в/в введении (гиперемия лица, тахикардия, гипотония) последующие введения ванкомицина следует проводить "под прикрытием" Н1-блокаторов (антигистаминных средств); возможно также уменьшение разовой дозы за счет увеличения кратности введения (по 0,5 г с интервалом 6 ч). При применении хроматографически очищенных препаратов ванкомицина (см. инструкцию) риск осложнений меньше. Побочные эффекты Реакции при в/в введении: покраснение лица и верхней части туловища, зуд, боль за грудиной, тахикардия, иногда – гипотония; боль и флебиты в месте введения Почки: ОПН, анурия, повышение мочевины и креатинина в крови ЦНС: нарушение слуха и вестибулярные расстройства (обратимое снижение слуха, реже – необратимая глухота), нарушение координации; головокружение, головная боль Аллергические реакции ЖКТ: тошнота, рвота Изменение лабораторных показателей: лейкопения, эозинофилия, тромбоцитопения Линезолид (антибактериальной средство класса оксазолидинонов) Лекарственная форма Таблетки 600 мг Гранулы для оральной суспензии 100 мг/5 мл Раствор для инфузии 2 мг/мл, флакон 300 мл Особенности антимикробной активности Проявляет активность против аэробных Грам(+) бактерий (стафилококков, стрептококков, пневмококков, энтерококков, листерий), анаэробных Грам(+) и Грам(-) бактерий, а также некоторых Грам(-) аэробных бактерий (гемофильная палочка, моракселла, легионелла). По действию на Грам(+) бактерии сходен с ванкомицином. По уровню природной активности против стрептококков и стафилококков (чувствительных к оксациллину) уступает b-лактамным антибиотикам. Однако действует на устойчивые к b-лактамам микроорганизмы – MRSA, E.faecium. В отличие от ванкомицина действует на некоторые Грам(-) бактерии. В отношении чувствительных микроорганизмов линезолид действует бактерицидно или бактериостатически. Приобретенная резистентность Устойчивость стафилококков к линезолиду описана, но не распространена. В настоящее время все стрептококки и пневмококки сохраняют чувствительность к линезолиду. Принципиально важно, что линезолид сохраняет активность против ванкомицинрезистентных энтерококков, частота выделения которых увеличилась в 90-е годы прошлого столетия и в настоящее время их частота в ОРИТ наиболее велика в США (более 20%), несколько меньше в Европе (2–5%); по РФ данные отсутствуют, так как исследований по выявлению ванкомицинрезистентных энтерококков не проводилось. Основные показания • Инфекции любой локализации, вызванные метициллинрезистентными стафилококками – MRSA (средство выбора) • Стафилококковые инфекции (S. aureus, S. epidermidis) при аллергии к пенициллинам и цефалоспоринам • Инфекции, вызванные E. faecium (средство выбора) • Инфекции, вызванные ванкомицинрезистентными энтерококками (средство выбора) • Тяжелые инфекции, вызванные устойчивыми к ампициллину штаммами E. faecalis В качестве средства эмпирической терапии • Госпитальная пневмония при риске MRSA (средство выбора) • Госпитальные инфекции кожи и мягких тканей • Катетерассоциированный ангиогенный сепсис • Перитонит при перитонеальном диализе • Фебрильная нейтропения – на втором этапе при неэффективности стартовой терапии Дополнительные показания • Вентиляторассоциированная пневмония у пациентов высокого риска (APACHE> 20) – в комбинации с антипсевдомонадными цефалоспоринами III–IV поколения или карбапенемами • Внебольничная пневмония стафилококковой этиологии Дозирование Внутрь по 400 мг 2 раза в сутки. В/в по 400 мг 2 раза в сутки. Возможна ступенчатая терапия. У детей (5 лет и старше) доза составляет 10 мг/кг 2 раза в сутки. Противопоказания Гиперчувствительность к линезолиду Предостережения С осторожностью назначают беременным и кормящим женщинам. В период лечения необходимо регулярно контролировать общий анализ крови (тромбоциты, лейкоциты, эритроциты), особенно при применении препарата свыше 2 нед. При лечении избегать употребления в пищу тираминсодержащих продуктов (риск гипертензии); не назначать совместно с лекарствами, содержащими псевдоэфедрин, трициклическими антидепрессантами. Побочные эффекты ЖКТ: тошнота, рвота, диарея Аллергические реакции Сердечно-сосудистая система: гипертензия, тахикардия Изменение лабораторных показателей: тромбоцитопения, лейкопения, анемия Таблица 13. Проникновение антимикробных препаратов через гематоэнцефалический барьер Достижение терапевтических концентраций в спинномозговой жидкости при применении в обычных дозах при применении в максимальных дозах Маловероятно Ацикловир Амантадин Вориконазол Ганцикловир Изониазид Ко-тримоксазол Метронидазол Пиразинамид Протионамид Рифабутин Рифампицин Сульфаниламиды Тинидазол Флуконазол Флуцитозин Хлорамфеникол Циклосерин Этионамид Азлоциллин Азтреонам Ампициллин Ванкомицин2 Гатифлоксацин Доксициклин Имипенем Карбенициллин Клавулановая кислота Ламивудин Левофлоксацин Линезолид Меропенем Моксифлоксацин Оксациллин Офлоксацин Пенициллин Пефлоксацин Пиперациллин Сульбактам Тикарциллин Фосфомицин Цефепим Цефокситин Цефотаксим Цефтазидим Цефтриаксон Ципрофлоксацин Этапенем Этамбутол Азитромицин Амикацин1,2 Амфотерицин В Гентамицин1,2 Итраконазол Канамицин Кетоконазол Кларитромицин Клиндамицин Линкомицин Нетилмицин1 Полимиксин Стрептомицин Тейкопланин Тобрамицин1,2 Фузидиевая кислота Цефазолин Цефамандол Цефоперазон Цефуроксим Эритромицин Примечание 1 при введении всей суточной дозы в один прием степень пенетрации в ЦНС увеличивается; 2 для достижения теравпетических концентраций в спинномозговой жидкости требуется дополнительное интратекальное введение препарата. Таблица 14. Проникновение антимикробных препаратов в желчь (ПРИ ОТСУТСТВИИ ОБСТРУКЦИИ ЖЕЛЧЕВЫВОДЯЩИХ ПУТЕЙ) Очень хорошо >5* Хорошо >1–<5* Умеренно >0,5–<1* Плохо <0,5* Азитромицин Азтреонам Амоксициллин Амикацин Азлоциллин Ампициллин Имипенем Ванкомицин Гатифлоксацин Амфотерицин В Kарбенициллин Гентамицин Доксициклин Канамицин Kолистин Диклоксациллин Kларитромицин Kлиндамицин Меропенем Kетоконазол Ломефлоксацин Kо-тримоксазол Метронидазол Нетилмицин Мезлоциллин Левофлоксацин Фузидиевая кислота Оксациллин Пефлоксацин Линезолид Цефадроксил Тобрамицин Пиперациллин Линкомицин Цефалотин Цефалексин Рифампицин Моксифлоксацин Цефепим Цефтизоксим Рокситромицин Офлоксацин Цефиксим Тетрациклин Пенициллин Цефотаксим Цефотиам Пиперациллин Цефтазидим Цефтриаксон Стрептомицин Цефтибутен Цефоперазон Тикарциллин Цефуроксим Эритромицин Триметоприм Цефуроксим аксетил Хлорамфеникол Цефазолин Цефамандол Цефокситин Ципрофлоксацин Примечание. * Отношение концентрации препарата к его концентрации в сыворотке крови Таблица 15. Применение антимикробных препаратов во время беременности Противопоказаны1 Применяются с осторожностью2 Применение безопасно3 Гатифлоксацин Гризеофульвин Изониазид Клиндамицин Ко-тримоксазол Левофлоксацин Ломефлоксацин Метронидазол Моксифлоксацин Нитрофурантоин Норфлоксацин Офлоксацин Пефлоксацин Спарфлоксацин Сульфаниламиды (последний триместр) Фторхинолоны Фуразолидон Хлорамфеникол Ципрофлоксацин Эритромицин эстолат Азтреонам Амикацин Амфотерицин В Ацикловир Валацикловир Ванкомицин Ганцикловир Гентамицин Каспофунгин Кетоконазол Миконазол Нетилмицин Пиразинамид Римантадин Рифампицин Тобрамицин Триметоприм Фамцикловир Флуконазол Циклосерин Этамбутол Этионамид Азитромицин Амоксициллин Амоксициллин/клавуланат Ампициллин Ампициллин/сульбактам Джозамицин Имипенем Кларитромицин Меропенем Мидекамицин ацетат Оксациллин ПАСК Пиперациллин/тазобактам Рокситромицин Спирамицин Телитромицин Тикарциллин/клавуланат Цефадроксил Цефазолин Цефаклор Цефалексин Цефиксим Цефепим Цефокситин Цефоперазон Цефоперазон/сульбактам Цефотаксим Цефтазидим Цефтибутен Цефтриаксон Цефуроксим Цефуроксим аксетил Эртапенем 1 Установлено наличие тератогенного или эмбриотоксического действия 2 Эмбриотоксического или тератогенного действия не выявлено, но в виду токсичности может оказать повреждающее действие на плод; применение возможно, если потенциальная польза от назначения превышает потенциальный риск. 3 На животных не установлено повреждающего действия на плод, но исследования на людях на преводолись. Противопоказаний к применению у беременных женщин нет. Таблица 16. Выведение антимикробных средств Преимущественно почками Преимущественно с желчью или метаболизируются в печени Азтреонам Амантадин Амикацин Амоксициллин Ампициллин Ацикловир Ванкомицин Ганцикловир Гатифлоксацин Гентамицин Имипенем Канамицин Карбенициллин Кетоконазол Левофлоксацин Линезолид Ломефлоксацин Меропенем Моксифлоксацин Нетилмицин Нитрофураны Норфлоксацин Оксациллин Офлоксацин Пиперациллин Полимиксин Рибавирин Спарфлоксацин Спектиномицин Стрептомицин Тейкопланин Тетрациклин Тикарциллин Тобрамицин Триметоприм Фамцикловир Флуконазол Флуцитозин Фосфомицин Цефадроксил Цефазолин Цефаклор Цефалексин Цефиксим Цефипим Цефокситин Цефотаксим Цефтазидим Цефтибутен Цефтриаксон Цефуроксим Цефуроксим аксетил Ципрофлоксацин Эртапенем Азитромицин Вориконазол Джозамицин Доксициклин Итраконазол Каспофунгин Кетоконазол Кларитромицин Клиндамицин Линкомицин Метронидазол Мидекамицин Миконазол Орнидазол Пефлоксацин Римантадин Рифампицин Рокситромицин Секнидазол Спирамицин Сульфаниламиды Телитромицин Тинидазол Фузидиевая кислота Хлорамфеникол Цефоперазон Эритромицин Таблица 17. Оптимальная продолжительность антимикробной терапии некоторых заболеваний Диагноз Продолжительность (дни) Пневмония домашняя (внебольничная) + 2–3 дня после нормализации Температуры тела(минимум 5 дней)1 Пневмония госпитальная 7–14 Пневмония у больных муковисцидозом 21 Абсцесс легкого 21 Бронхит острый бактериальный 5–7 Бронхит хронический (обострение) 7–102 Тонзилофарингит стрептококковый 7–10 Синусит бактериальный Острый 10–14 хронический 21–28 Отит средний 3–73 Менингит 10–144 Эндокардит инфекционный: S. viridans 285 Enterococcus spp. 42 Staphylococcus spp. 42 Артрит септический (негонококковый) 21 Остеомиелит: острый 21–28 хронический до 3 мес Панкреонекроз инфицированный 14–28 Пиелонефрит острый 10–14 Пиелонефрит хронический (обострение) 14–28 Цистит острый 3–56 Цистит рецидивирующий и у беременных 7 Простатит: острый 14 хронический 30–607 Уретрит негонококковый 7 Перитонит 7–10 Холецистит/холангит 7–10 Примечание. 1 При стафилококковой этиологии – 14–21 день. 2 Показана эффективность левофлоксацина и моксифлоксацина в течение 5 дней. 3 Эффективность трехдневных курсов доказана для цефтриаксона и азитромицина. 4 При менингите, вызванном P. aeruginosa илиStaphylococcus spp. рекомендуется лечение в течение 3 нед. 5 Показана эффективность комбинированной терапии пенициллином (ампициллином, цефтриаксоном) и гентамицином в течение 14 дней. 6 Эффективность трехдневных курсов доказана для фторхинолонов и ко-тримоксазола. 7 Эффект при применении фторхинолонов достигается быстрее, чем при применении ко-тримоксазола. Таблица 18. Эмпирическая противомикробная терапия при различных инфекциях Заболевание Возбудители Средства 1-го ряда Альтернативные средства Инфекции верхних дыхательных путей Ларингит Вирусы Антибактериальная Фузафунжин местно терапия не показана Мастоидит острый Staphylococcus spp., АМО/КК 1. Оксациллин или диклосациллин Streptococcus spp. 2. Kлиндамицин или линкомицин 3. ЦС I–II 4. Ванкомицин Отит средний острый S. pneumoniae, Амоксициллин 1. АМО/КК H. Influenzae, реже: 2. Цефуроксим аксетил M. catarrhalis, 3. Цефтриаксон Streptococcus spp., S. aureus 4. Азитромицин 5. Кларитромицин Синусит, риносинусит острый S. pneumoniae, H. Influenzae, Амоксициллин, 1. Цефуроксим аксетил Streptococcus spp., АМО/KK 2. Гатифлоксацин M. catarrhalis, S. aureus 3. Левофлоксацин 4. Моксифлоксацин 5. Цефиксим 6. Фузафунжин местно хронический Те же + анаэробы АМО/KK 1. Цефуроксим аксетил+ метронидазол 2. Цефиксим + метронидазол 3. Гатифлоксацин 4. Левофлоксацин 5. Моксифлоксацин Тонзиллит/фарингит Вирусы, Феноксиметилпенициллин 1. Цефуроксим аксетил Острый Streptococcus группы A Амоксициллин 2. Цефаклор Цефадроксил 3. АМО/КК 4. Цефалексин 5. Макролид 6. Фузафунжин местно* Рецидивирующий Те же + другие Грам(+) АМО/KK, 1. Клиндамицин цефуроксим аксетил 2. Цефаклор Эпиглоттит H. Influenzae, Цефуроксим 1. Цефотаксим S. pneumoniae АМО/KK 2. Цефтриаксон 3. Хлорамфеникол Инфекции нижних дыхательных путей Абсцесс легкого S.aureus, АМО/КК; 1. Клиндамицин (линкомицин) + K.pneumoniae, Левофлоксацин+ ЦС III Анаэробы метронидазол; 2. Цефепим+метронидазол Моксифлоксацин 3. Имипенем, меропенем, эртапенем Бронхит Острый Вирусы при суперинфекции Не требуется При суперинфекции: S. pneumoniae, 1. Амоксициллин H. Influenzae, 2. АМО/КК M. catarrhalis 3. Цефуроксим аксетил 4. Макролид Обострение хронического А. У больных до 65 лет без сопутствующих заболеваний H. Influenzae, S. pneumoniae, M. catarrhalis Амоксициллин 1. АМО/КК 2. Цефуроксим аксетил 3. Цефаклор 4. Доксициклин 5. Левофлоксацин 6. Моксифлоксацин Б. У больных > 65 лет или на фоне сопутствующих заболеваний Те же + Enterobacte- riaceae, S. aureus АМО/KK 1. Цефуроксим аксетил 2. Левофлоксацин 3. Моксифлоксацин 4. Цефиксим В. У больных с бронхоэктазами Те же + P. aeruginosa Ципрофлоксацин 1. Цефтазидим 2. Цефепим 3. Имипенем 4. Меропенем Пневмония А. Внебольничная У детей до 2 лет S. pneumoniae, АМО/KK или 1. Цефотаксим, цефтриаксон H. Influenzae цефуроксим 2. Амоксициллин, ампициллин У детей старше 2 лет S. pneumoniae, Mycoplasma, вирусы Амоксициллин, Макролид 1. АМО/KK 2. ЦС II в/в или внутрь 3. ЦС III в/в 4. Доксициклин (старше 8 лет) У взрослых Легкое течение, S. pneumoniae, Амоксициллин или 1. ЦС II внутрь Амбулаторные больные H. Influenzae, макролид 2. АМО/KK без сопутствующей патологии Mycoplasma, Chlamydia 3. Левофлоксацин или моксифлоксацин 4. Доксициклин У беременных Те же Амоксициллин или АМО/KK 1. Спирамицин 2. Макролид 3. ЦС II внутрь Среднетяжелое течение, Госпитализированные Больные S. pneumoniae, H. Influenzae, реже:Chlamydia, Mycoplasma Ампициллин в/м или в/в или амоксициллин внутрь или АМО/KK 1. Цефуроксим 2. Цефотаксим или Цефтриаксон 3. Левофлоксацин или моксифлоксаци Тяжелое течение, госпитализация в реанимацию S. pneumoniae, Legionella,Enterobacteriaceae Цефтриаксон или цефотаксим или цефепим + макролид 1. Левофолоксацин 2. Моксифлоксацин На фоне хронических обструктивных заболеваний легких H. Influenzae, S. pneumoniae, M. catarrhalis АМО/KK 1. Цефуроксим 2. Цефотаксим или цефтриаксон 3. Левофлоксацин или моксифлоксацин У пожилых, у больных диабетом, алкоголизмом S. pneumoniae, Цефотаксим или 1. АМО/КК H. Influenzae, цефтриаксон 2. Левофлоксацин или моксифлоксацин S. aureus, Klebsiella spp., 3. Ципрофлоксацин или другие Грам (-) бактерии Офлоксацин На фоне гриппа и других вирусных инфекций S. aureus, S. pneumoniae АМО/КК 1. Оксациллин 2. Клиндамицин, линкомицин 3. ЦС I–II У больных муковисцидозом P. aeruginosa Ципрофлоксацин 1. Цефтазидим +/– АГ 2. Цефепим 3. Цефоперазон +/– АГ 4. Имипенем или меропенем У больных с ВИЧ-инфекцией Различные Грам(-) бактерии +Pneumocystis carinii Kо-тримоксазол + 1. Фторхинолон ЦС III–IV 2. Kарбапенем (все +/– ко-тримоксазол) Б. Госпитальная У новорожденных Streptococcus spp., E. coli, Цефтриаксон 1. ЦС II (0–7 дней) реже: S. aureus, или цефотаксим 2. Пенициллин G+ АГ C. trachomatis, 3. Цефтазидим Pseudomonas spp. 4. Ампициллин +/– АГ 5. + макролид при С. trachomatis У взрослых Отделения общего профиля Enterobacteriaceae, Цефотаксим или 1. Левофлаксацин S. aureus, S. pneumoniae цефтриаксон 2. Моксифлоксацин 3. Цефепим У больных, получавших Те же + риск резистентных Цефепим 1. Цефоперазон/сульбактам антибиотики широкого штаммов 2. Фторхинолон спектра Реанимация (на ИВЛ) Те же + P. aeruginosa, Цефепим 1. Имипенем MRSA, Acinetobacter spp. Цефтазидим + амикацин 2. Меропенем + ванкомицин или 3. Цефоперазон + амикацин линезолид при риске MRSA 4. Цефоперазон/сульбактам 5. Ципрофлоксацин +/– амикацин+ ванкомицин или линезолид при риске MRSA Аспирационная Анаэробы, S. aureus, Цефоперазон/сульбактам 1. ЦС II–III + (клиндамицин Enterobacteriaceae ТИК/КК или линкомицин) 2. Фторхинолон + клиндамицин (или линкомицин) 3. Имипенем или меропенем У больных с агранулоцитозом S. pneumoniae, Цефтазидим + амикацин 1. Имипенем S. aureus, Enterobacteriaceae P. aeruginosa, возможно грибы Цефепим + амикацин 2. Меропенем 3. + Ванкомицин (в случае метициллинрезистентных стафилококков) 4. + Амфотерицин В или Флуконазол при наличии Грибов Эмпиема плевры Анаэробы, Имипенем 1. Фторхинолон + линкомицин Enterobacteriaceae Меропенем 2. ТИК/КК + АГ Streptococcus spp., S. aureus, P. aeruginosa Цефепим + метронидазол 3. Kлиндамицин + ЦС III Инфекции полости рта Гингивит, пульпит P. intermedia, Феноксиметилпенициллин 1. Метронидазол P. gingivalis, или АМО/КК 2. Клиндамицин или P. endodontalis, Линкомицин PeptoStreptococcus 3. Спирамицин Периодонтит S.sangius, S.mitis, АМО/КК 1. Спирамицин P.gingivalis, 2. Линкомицин или P.intermemia, Клиндамицин P.melaninogenius, 3. Доксициклин Fusobacterium nucleatum Стоматит Анаэробы полости рта, АМО/KK 1. Kлиндамицин или линкомицин Streptococcus spp. 2. Спирамицин 3. Доксициклин Инфекции желудочно-кишечного тракта и брюшной полости Абсцесс печени Enterobacteriaceae, Ампициллин + 1. ЦС III–IV + метронидазол Bacteroides spp. гентамицин + метронидазол 2. Фторхинолон + метронидазол 3. Карбапенем Аппендицит деструктивный Enterobacteriaceae, E.faecalis,Bacteroides spp., Enterobacteriaceae, Анаэробы ЦС II–III + метронидазол 1. Ампициллин + гентамицин + метронидазол 2. АМО/КК Гастрит, язва желудка и двенадцатиперстной кишки H. pylori Омепразол + амоксициллин+ кларитромицин 1. Омепразол + Кларитромицин 2. Висмута субцитрат + метронидазол + тетрациклин Диарея путешественников Enterobacteriaceae Левофлоксацин, орфлоксацин, офлоксацин, пефлоксацин, ципрофлоксацин, цефиксим (у детей) 1. Цефтибутен 2. Ко-тримоксазол 3. Лоперамид Дивертикулит Enterobacteriaceae, ЦС II–III + метронидазол 1. ТИК/КК E.faecalis, АМО/КК 2. ЦП/СБ Bacteroides spp. Левофлоксацин + метронидазол 3. Карбапенем Kолит псевдомембранозный C. difficile Ванкомицин внутрь 1. Метронидазол внутрь Панкреонекроз Enterobacteriaceae, S.aureus E.faecalis Имипенем 1. Цефепим + метронидазол Меропенем 2. ЦП/СБ + АГ 3. Цефтазидим (цефоперазон) + метронидазол + АГ 4. Пефлоксацин + метронидазол + амикацин 5. Ципрофлоксацин+ метронидазол + амикацин Перитонит Вторичный (внебольничный) E.coli + анаэробы АМО/КК Цефотаксим или цефтриаксон + метронидазол 1. Клиндамицин + гентамицин(нетилмицин) 2. ТИК/КК 3. Левофлоксацин + Метронидазол 4. Моксифлоксацин 5. Эртапенем Послеоперационный Enterobacteriaceae + анаэробы ТИК/КК + АГ или 1. Фторхинолон + метронидазол Цефоперазон/ сульбактам 2. Цефепим + метронидазол Enterococcus spp. 3. Имипенем P.aeruginosa 4. Меропенем При перитонеальном диализе Staphylococcus spp., Цефазолин + гентамицин 1. Фторхинолон Streptococcus spp., реже (нетилмицин) 2. Линезолид Enterobacteriaceae и Ванкомицин + АГ 3. Имипенем Грибы 4. Меропенем При наличии грибов + флуконазол Холецистит/холангит Enterobacteriaceae (> 50%), Цефоперазон 1. Фторхинолон + Enterococcus spp.(10–20%), Цефтриаксон метронидазол Анаэробы (15%), АМО/КК 2. ТИК/КК или ЦП/СБ P. aeruginosa (10%) Энтероколит острый с неизвестным возбудителем Enterobacteriaceae Фторхинолон (+ лоперамид) 1. Kо-тримоксазол 2. Цефиксим или цефтибутен 3. Хлорамфеникол Инфекции почек и мочевыводящих путей Абсцесс паранефральный S. aureus,Enterobacteriaceae Цефалоспорины I–II 1. ЦС I–II + АГ 2. Фторхинолон 3. Ванкомицин + ЦС III Бактериуриябессимптомная E. coli, реже другие Нитрофураны 1. Налидиксовая кислота Enterobacteriaceae Норфлоксацин 2. Пипемидиевая кислота 3. Другие фторхинолоны 4. Цефиксим 5. Цефтибутен Пиелонефрит острый E. coli Фторхинолоны 1. Цефиксим 2. Цефтибутен 3. Цефотаксим 4. Цефтриаксон 5. АМО/КК 6. Ко-тримоксазол Хронический А. Амбулаторные больные E. coli (75%), Proteus spp. (8%), Цефиксим 1. Левофлоксацин Klebsiella spp. (6%), Цефтибутен 2. Ломефлоксацин а также (< 5%): 3. Офлоксацин Enterococcus spp., 4. Моксифлоксацин Staphylococcus spp. 5. Пефлоксацин 6. Ципрофлоксацин 7. АМО/КК 8. Ко-тримоксазол Б. Стационар – обычные отделения E coli (42%),Klebsiella/ Фторхинолон внутрь 1. Цефотаксим, цефтриаксон Enterobacter spp.(15%), или в/в: 2. Цефепим Enterococcus spp.(15%), левофлоксацин, 3. Гентамицин или нетилмицин P. aeruginosa (7%), моксифлоксацин, 4. Цефиксим или цефтибутен S. aureus (7%), офлоксацин, пефлоксацин, Proteus spp. (6%) ципрофлоксацин В. Стационар –реанимация E. coli (24%), Ципрофлоксацин 1. Офлоксацин Enterococcus spp.(23%), 2. Цефепим P. aeruginosa (17%), 3. Цефтазидим Klebsiella/Enterobacter spp. (16%), 4. Меропенем S. aureus (5%), другие 5. Имипенем Грам(-) бактерии (10%) Цистит острый E. coli, Proteus spp., Нитрофурантоин или 1. Ко-тримоксазол Staphylococcus spp. фурагин 2. Налидиксовая кислота Норфлоксацин 3. Пипемидиевая кислота Фосфомицин 4. Другие фторхинолоны 5. Цефиксим или цефтибутен у беременных E. coli, Proteus spp., Нитрофурантоин или фурагин 1. АМО/КК Staphylococcus spp. Фосфомицин 2. Цефиксим или цефтибутен Инфекции половых органов и заболевания, передающиеся половым путем Аборт септический E coli, Streptococcus spp., АМО/КК + доксициклин 1. Цефотаксим (цефтриаксон) + S. aureus, E.faecalis, ТИК/КК + доксициклин метронидазол + доксициклин N.gonorrhoeae, C. trachomatis, 2. Офлоксацин + метронидазол C. perfringens, Анаэробы 3. Цефепим + метронидазол + доксициклин 4. Карбапенем (имипенем, меропенем) + доксициклин Вульвовагинит Трихомонадный T.vaginalis Метронидазол 1. Тинидазол 2. Орнидазол кандидозный C. albicans – 85–90% Интравагинально: 1. Интраконазол внутрь C.glabrata – 7–10% клотримазол, 2. Кетоконазол внутрь C.tropicalis и миконазол 3. Нистатин интравагинально C. parapsilosis – 1–5% Внутрь: флуконазол 4. Эконазол интравагинально Вагиноз бактериальный Анаэробы: Метронидазол внутрь 1. Метронидазол PeptoStreptococcus spp., Prevotella spp.,Bacteroides spp.,Mobiluncus spp.,Fusobacterium spp., микроаэрофильная G. vaginalis 2. Клиндамицин внутрь Гонорея острая N.gonorrhoeae Цефтриаксон 1. Цефотаксим неосложненная Цефиксим 2. Ципрофлоксацин или норфлоксацин или офлоксацин 3. Спектиномицин 4. Азитромицин Мягкий шанкр H.ducreyi Цефтриаксон 1. Ципрофлоксацин 2. Азитромицин 3. Эритромицин Паховая гранулема C.granulomatosis Доксициклин 1. Ципрофлоксацин Ко-тримоксазол 2. Эритромицин Простатит Острый негонококковый Enterobacteriaceae Фторхинолон в/в: 1. Ко-тримоксазол в/в E. faecalis, левофлоксацин Chlamydia, Ureaplasma моксифлоксацин ципрофлоксацин Хронический Enterobacteriaceae Левофлоксацин 1. Kо-тримоксазол Enterococcus spp., Ломефлоксацин 2. Доксициклин S. aureus, Chlamydia Моксифлоксацин Ципрофлоксацин Сальпингит/ Сальпингоофорит Bacteroides spp.,Streptococcus spp.,Enterobacteriaceae,Enterococcus spp.,C.trachomatis,Mycoplasma hominis АМО/КК + доксициклин Офлоксацин(левофлоксацин) + метронидазол 1. Клиндамицин + гентамицин 2. ЦС III + метронидазол 3. Цефепим + метронидазол 4. Имипенем или меропенем Сифилис T.pallidum Бензилпенициллин или бензатинпенициллин 1. Доксициклин 2. Цефтриаксон 3. Эритромицин 4. Азитромицин Трихомониаз T.vaginalis Метронидазол 1. Тинидазол 2. Орнидазол Уретрит негонококковый C. trachomatis, Макролид 1. Доксициклин Mycoplasma hominis, 2. Левофлоксацин или Ureaplasma urealyticus, E. coli Моксифлоксацин Хламидиоз урогенитальный C.trachomatis Доксициклин 1. Офлоксацин Азитромицин 2. Левофлоксацин Кларитромицин 3. Эритромицин или рокситромицин или спирамицин или мидекамицин Эндометрит Bacteroides spp.,Streptococcus spp.,EnterobacteriaceaeEnterococcus spp.,C.trachomatis,Mycoplasma hominis АМО/КК + доксициклин Офлоксацин(левофлоксацин) + метронидазол 1. Kлиндамицин + гентамицин 2. ЦС II–III + метронидазол 3. Имипенем 4. Меропенем 5. Ципрофлоксацин + метронидазол 6. Эртапенем При хламидийной или микоплазменной инфекции: + макролид или доксициклин Эпидидимоорхитнегонококковый Enterobacteriaceae, Доксициклин 1. Макролид + АМО/КК C. trachomatis 2. Фторхинолон 3. Kо-тримоксазол Инфекции кожиканей и мягких тканей Абсцесс подкожный,флегмона S. aureus, Оксациллин или 1. АМО/КК Streptococcus группы A, диклосациллин 2. Kлиндамицин Анаэробы 3. ЦС I–II Гнойный тендовагинит Streptococcus spp.,S.aureus АМО/КК 1. Цефуроксим аксетил 2. Цефадроксил 3. Клиндамицин или линкомицин Диабетическая стопа S.aureus Ранняя стадия без сепсиса: 1. ТИК/КК Streptococcus spp. Линкомицин 2. Левофлоксацин + Enterobacteriaceae или клиндамицин или клиндамицин Анаэробы АМО/КК 3. Цефепим + метронидазол Поздняя стадия (+сепсис): 4. Имипенем Метронидазол + фторхинолон 5. Меропенем Импетиго S.pyogenes, S.aureus Оксациллин или клокса- циллин внутрь; АМО/КК; 1. Цефалексин или цефадроксил мупироцин 2. Макролид Мастит S. aureus Оксациллин в/в или 1. ЦC I–II в/в или внутрь диклосациллин внутрь 2. Kлиндамицин или линкомицин Некротизирующий фасциит Streptococcus spp. Ампициллин + АМО/КК + гентамицин Clostridium spp. клиндамицин + ТИК/КК PeptoStreptococcus spp. гентамицин Имипенем, меропенем Bacteroides spp. Моксифлоксацин Enterobacteriaceae Послеоперационная раневая инфекция S.viridans, S.aureus ЦС III (цефотаксим или 1. Цефепим + метронидазол Enterobacteriaceae цефтриаксон) 2. Ципрофлоксацин + P.aeruginosa + метронидазол метронидазол Анаэробы (клиндамицин) 3. Карбапенем 4. Левофлоксацин 5. Моксифлоксацин Рожа Streptococcus группы A Бензилпенициллин 1. Феноксиметилпенициллин 2. Ампициллин или амоксициллин 3. Kлиндамицин или линкомицин 4. Макролид Угревая сыпь P.acnes При поверхностном 1. Тетрациклин поражении – местная терапия 2. Доксициклин При глубоких угрях – эритромицин 3. Клиндамицин Укусы животными Pasteurella maltocida, АМО/KK 1. Доксициклин S. aureus, S. viridans, 2. ЦС II–III + метронидазол Анаэробы 3. Kлиндамицин или линкомицин 4. Левофлоксацин 5. Моксифлоксацин Фолликулит S. aureus Оксациллин 1. АМО/КК или клоксациллин внутрь 2. Цефуроксим аксетил Цефадроксил 3. Линкомицин или 4. Макролид 5. Фузидиевая кислота Фурункулез S. aureus Оксациллин 1. АМО/КК или клоксациллин внутрь 2. Цефуроксим аксетил Цефадроксил 3. Линкомицин или Клиндамицин 4. Фузидиевая кислота Эризипелоид Erysipelothrix rusiopathiae Феноксиметилпенициллин Доксициклин Эритразма Corynebacterium minutissimum Макролид Доксициклин Инфекции костей и суставов Артрит Негонококковый Staphylococcus spp. Kлиндамицин 1. Линкомицин 2. Оксациллин 3. ЦС I–II 4. Ванкомицин Послеоперационный, после пункции S. aureus, Оксациллин + АГ 1. Ванкомицин + АГ Streptococcus spp.,Enterobacteriaceae, P. aeruginosa 2. Ванкомицин + ЦС III (цефотаксим или цефтриаксон) 3. Фторхинолон + ванкомицин 4. ЦС I + АГ у детей < 5 лет S. aureus, Цефуроксим 1. АМП/СБ или АМО/KK Streptococcus spp., 2. ЦС III H. Influenzae (цефотаксим или цефтриаксон) 3. Ванкомицин + ЦС II–III у детей > 5 лет S. aureus, ЦС I–II 1. Оксациллин Streptococcus spp. 2. Ванкомицин 3. Kлиндамицин или линкомицин Остеомиелит острый гематогенный S. aureus, Цефуроксим 1. АМП/СБ или АМО/KK у детей до 6 лет Streptococcus spp. H. Influenzae 2. ЦС III (цефотаксим или цефтриаксон) + оксациллин у детей старше 6 лет S. aureus, реже: Оксациллин + 1. Цефуроксим и взрослых Enterobacteriaceae гентамицин 2. Цефазолин + гентамицин Streptococcus spp. (нетилмицин) (нетилмицин) 3. Линкомицин + гентамицин (нетилмицин) 4. Kлиндамицин + гентамицин (нетилмицин) 5. Фторхинолон (у взрослых) + рифампицин Послеоперационный Staphylococcus spp., Офлоксацин или 1. Цефепим Или посттравматический Enterobacteriaceae ципрофлоксацин + 2. Ванкомицин + ЦС III–IV или фторхинолон P. aeruginosa, возможно анаэробы линкомицин (или клиндамицин) 3. Имипенем 4. Линезолид + ЦС III–IV Инфекции центральной нервной системы Абсцесс мозга Анаэробы – 50% Пенициллин G 1. Хлорамфеникол + (PeptoStreptococci,Bacteroides), (18–24 млн ЕД) метронидазол Streptococci – 20%, + метронидазол; 2. Ванкомицин + Enterobacteriaceae – 15%, ЦС III + метронидазол метронидазол + (ЦС III S. aureus – 10% или фторхинолон) 3. Меропенем Менингит у детей до 3 мес E. coli, S. pneumoniae,Streptococcus spp.,H. Influenzae, N. meningitidis, Listeria Цефотаксим + ампициллин или цефтриаксон + ампициллин 1. Ампициллин + гентамицин 2. Меропенем у детей >3 мес и взрослых N. meningitidis, Цефотаксим или Бензилпенициллин S. pneumoniae цефтриаксон у больных > 60 лет N. meningitidis, S. pneumoniae,Enterobacteriaceae Listeria Цефтриаксон или цефотаксим + ампициллин Меропенем после нейрохирургических операций Staphylococcus spp.,P. aeruginosa,Enterobacteriaceae Цефтазидим + ванкомицин 1. Цефепим + ванкомицин 2. Меропенем + ванкомицин 3. Пефлоксацин + ванкомицин Посттравматический Staphylococcus spp.S. pneumoniae,Streptococcus группы A Цефтриаксон + ванкомицин(линезолид) 1. Меропенем + ванкомицин(линезолид) 2. Цефтазидим + ванкомицин(линезолид) Инфекции сердечно-сосудистой системы Эндокардит нативного клапана Streptococcus spp., реже Бензилпенициллин 1. Бензилпенициллин + гентамицин Staphylococcus spp.,E. faecalis Ампициллин 2. Ампициллин + гентамицин 3. Цефтриаксон Трикуспидального клапана Staphylococcus spp. , реже Оксациллин + гентамицин 1. Ванкомицин + гентамицин Enterococcus spp. Цефазолин + гентамицин 2. Рифампицин + ципрофлоксацин 3. Линезолид Протезированного клапана Staphylococcus spp.Enterococcus spp. Оксациллин (цефазолин) + гентамицин 1. Ванкомицин + гентамицин 2. Рифампицин + ципрофлоксацин 3. Линезолид Сепсис А. С неустановленным первичным очагомобычные отделения Сепсис, манифестировавший во внебольничных условиях1 Различные Грам(+) и Грам(-)+ бактерии, анаэробы АМО/КК + аминогликозид Цефотаксим + метронидазол 1. Левофлоксацин + метронидазол Цефтриаксон + метронидазол 2. Моксифлоксацин 3. Офлоксацин + метронидазол 4. Эртапенем Сепсис, манифестировавший в условиях стационара, APACHE <15, без ПОН Те же, возможны резистентные штаммы Цефепим + метронидазол Цефоперазон/сульбактам 1. Имипенем 2. Меропенем 3. Цефтазидим + метронидазол 4. Ципрофлоксацин + метронидазол Сепсис манифестировавший в условиях стационара, APACHE >15 и/или ПОН2 Те же, возможны резистентные штаммы Имипенем Меропенем 1. Цефепим + метронидазол 2. Цефоперазон/сульбактам 3. Ципрофлоксацин + метронидазол Б. С установленным первичным очагоминтраабдоминальный EnterobacteriaceaeEnterococcus spp., Анаэробы Цефоперазон/сульбактам ЦС III (цефотаксим, цефтриаксон) + клиндамицин 1. Имипенем 2. Меропенем 3. Цефепим + метронидазол 4. Левофлоксацин + метронидазол 5. Моксифлоксацин 6. Ципрофлоксацин (пефлоксацин) + метрогнидазол 7. АМО/КК + АГ послеродовый Enterobacteriaceae бета-гемолитический стрептококк, анаэробы ЦС III (цефотаксим, цефтриаксон) + клиндамицин 1. Имипенем 2. Меропенем 3. Цефепим + метронидазол уросепсис Enterobacteriaceae реже – Enterococcus spp. Фторхинолоны 1. ЦC III (цефотаксим, цефтриаксон) 2. Имипенем или меропенем 3. Цефепим после спленэктомии S. pneumoniae, Цефотаксим 1. Цефуроксим H. Influenzae, N. meningitidis или цефтриаксон 2. АМО/KK Одонтогенный Streptococcus spp., Kлиндамицин или 1. АМО/KK Staphylococcus spp., Анаэробы полости рта линкомицин 2. ЦC I–II + метронидазол 3. Ванкомицин при термических поражениях S. aureus, P. aeruginosa,Enterobacteriaceae Ципрофлоксацин 1. Цефтазидим или цефоперазон 2. Фторхинолон 3. Имипенем 4. Меропенем 5. Цефепим при внутривенном катетере S. aureus, S. epidermidis Ванкомицин 1. Оксациллин + АГ 2. ЦC I–II + АГ 3. Линезолид 4. Ципрофлоксацин + рифампицин 1 При тяжелом сепсисе с ПОН или критическом состоянии пациента наибольший клинический эффект ожидается при назначении карбапенема (имипенем, меропенем, эртапенем) или цефепима с метронидазолом или новых фторхинолонов (левофлоксацин, моксифлоксацин). 2 При высоком риске MRSA следует обсудить целесообразность присоединения ванкомицина или линезолида к любому режиму терапии Примечание. АСПен – антисинегнойный пенициллин (карбенициллин, пиперацин, азлоциллин); АГ – аминогликозид (амикацин, гентамицин, нетилмицин, тобрамицин); ЦС – цефалоспорины (ЦС I, II, III, IV поколения цефалоспоринов); АМП/СБ – ампициллин/сульбактам; АМО/КК – амоксициллин/клавуланат; ПИП/ТАЗ – пиперациллин/тазобактам; ТИК/КК – тикарциллин/клавуланат; ЦП/СБ – цефоперазон/сульбактам; * – при исключении стрептококковой этиологии Таблицы 19-24 С.В. Яковлев *, В.П. Яковлев ** * д.м.н., профессор кафедры госпитальной терапии №2 ММА им. И.М. Сеченова ; ** д.м.н., профессор, зав. лабораторией профилактики и лечения бактериальных инфекций Института хирургии им. А.В. Вишневского РАМН Таблица 19. Дозирование антимикробных средств у взрослых Название препарата Способ применения Разовая доза, г Интервал между дозами, ч легкая и умеренная инфекция тяжелая инфекция Пенициллины Природные пенициллины Бензилпенициллин (пенициллин G) в/в 1–2 млн ЕД 4–5 млн ЕД 4–6 Новокаиновая соль бензилпенициллина в/м 0,3–0,6 млн ЕД – 12 Бензатин-пенициллин (бициллин-1) в/м 1,2–2,4 млн ЕД – 14 дней Феноксиметилпенициллин (пенициллин V) внутрь 0,5–1 млн ЕД – 6 Пенициллины, устойчивые к пенициллиназе Оксациллин внутрь 0,5–1 – 4–6 в/в, в/м 1–1,5 2–3 4–6 Клоксациллин внутрь 0,25–0,5 – 6 Диклоксациллин Внутрь 0,25–0,5 – 6 Аминопенициллины Ампициллин Внутрь 0,5–1 – 6 в/в, в/м 0,5–1 1,5–2 6 Амоксициллин Внутрь 0,5–1 – 8 Карбоксипенициллины Карбенициллин в/в, в/м 4 4–5 4–6 Тикарциллин в/в, в/м 3–4 4–6 4–6 Уреидопенициллины Азлоциллин в/в, в/м 2 4–5 6 Пиперациллин в/в 2–3 3–4 6–8 Комбинированные препараты, содержащие ингибиторы бета-лактамаз Ампициллин/сулльбактам в/в, в/м 1,5 3 6 Амоксициллин/клавуланат в/в 1,2 1,2–2,4 8 Внутрь 0,375 0,625 8 Внутрь 1 1 12 Тикарциллин/клавуланат в/в 3,2 6,2 6–8 Пиперациллин/тазобактам в/в 2,5 4,5 6–8 Цефоперазон/сульбактам в/в 2 4 12 Цефалоспорины I поколение Цефадроксил внутрь 0,5–1 – 12 Цефазолин в/в, в/м 1 2 8–12 Цефалексин внутрь 0,5–1 – 6 Цефаклор внутрь 0,25–0,5 – 8 II поколение Цефамандол в/в, в/м 1 2–3 6 Цефуроксим в/в, в/м 0,75 1,5–3 8 Цефуроксим аксетил внутрь 0,25–0,5 – 12 Цефокситин в/в, в/м 1–1,5 2–3 6 Цефотетан в/в, в/м 1–1,5 2–3 6–8 III поколение Цефиксим внутрь 0,4 – 24 Цефотаксим в/в, в/м 1–2 3–4 8–12 Цефоперазон в/в, в/м 1–2 3–4 8–12 Цефтазидим в/в, в/м 1 2 8 Цефтриаксон в/в, в/м 1 2–3 24 Цефтибутен внутрь 0,4 – 24 Цефподоксим проксетил внутрь 0,2–0,4 – 12 IV поколение Цефепим в/в 1 2 12 Карбапенемы Имипенем в/в, в/м 0,5 1 6–8 Меропенем в/в 0,5 1 6–8 Эртапенем в/в 1 1 24 Монобактамы Азтренам в/в, в/м 0,5–1 1 6–8 Аминогликозиды Стрептомицин в/м 0,25–0,5 – 12–24 Канамицин в/м 0,5 0,5 8–12 Гентамицин в/в, в/м 80 мг 80 мг 8–12* Сизомицин в/в, в/м 1 мг/кг 1,5 мг/кг 8 Тобрамицин в/в, в/м 80 мг 80 мг 8–12* Нетилмицин в/в, в/м 0,1 0,1–0,15 8–12* Амикацин в/в, в/м 0,5 0,5 8–12* Тетрациклины Тетрациклин внутрь 0,5–1 – 6 Доксициклин в/в, внутрь 0,1** 0,1 12–24 Макролиды Эритромицин в/в 0,5 1 6 внутрь 0,5–1 – 6 Рокситромицин внутрь 0,15 – 12 Азитромицин внутрь 0,25–0,5** – 24 Кларитромицин в/в 0,25 0,5 12 внутрь 0,25–0,5 – 12 Джозамицин внутрь 0,5 – 6 Спирамицин в/в 1,5 млн ЕД 3 млн ЕД 8 внутрь 3 млн ЕД – 12 Мидекамицин внутрь 0,4 – 8 Кетолиды Телитромицин внутрь 800 – 24 Линкозамины Линкомицин в/в 0,3–0,6 0,6 6–8 внутрь 0,5 – 6–8 Клиндамицин в/в, в/м 0,6 0,9 6–8 внутрь 0,15–0,3 – 6–8 Гликопептиды Ванкомицин в/в – 1 12 внутрь 0,25 – 6 Тейкопланин в/в, в/м 0,2–0,4 0,8 24 Оксазолидиноны Линезолид в/в, внутрь 0,4 0,6 12 Полимиксины Полимиксин в/в, в/м 0,5 мг/кг 0,75 6–8 Колистин в/в 0,5–0,75 1 мг/кг 6 Антибиотики разных групп Фузидиевая кислота в/в 0,5 1 8–12 внутрь 0,5–1 – 8 Хлорамфеникол в/в 0,5 1 6 внутрь 0,25–0,5 – 6 Рифампицин в/в 0,15–0,3 0,3–0,45 12 внутрь 0,15–0,45 – 12 Спектиномицин в/м 1–2 2–4 12–24 Фосфомицин в/в, внутрь 3 – 1 доза Хинолоны Налидиксовая кислота внутрь 1 – 6 Пипемидиевая кислота внутрь 0,4 – 12 Фторхинолоны Гатифлоксацин внутрь 400 – 24 Ципрофлоксацин в/в 0,1–0,2 0,4–0,6 12 внутрь 0,125–0,25 0,5–0,75 12 Офлоксацин в/в, внутрь 0,2 0,4 12 Моксифлоксацин внутрь 0,4 – 24 в/в – 0,4 24 Пефлоксацин в/в, внутрь 0,4 0,8 12 Норфлоксацин внутрь 0,4 – 12 Ломефлоксацин внутрь 0,4 – 12–24 Спарфлоксацин внутрь 0,4 – 24 Левофлоксацин внутрь 0,5 0,5–1 24 в/в – 0,5–1 24 Сульфаниламиды Сульфадимедин внутрь 0,5–1 – 6 Сульфадиметоксин внутрь 0,5 – 12 Сульфален внутрь 0,5 – 24 Сульфадиметоксазол внутрь 1 – 12 Нитрофураны 1 Нитрофурантоин в/в 0,05–0,1 1,5 мг/кг 6 Фурагин внутрь 0,15–0,3 – 8 Фуразолидон внутрь 0,1–0,15 – 6 Нитроимидазолы Метронидазол в/в 0,5 10 мг/кг 8 внутрь 0,2–0,6 – 8 Орнидазол внутрь 0,5–1 – 24 Тинидазол внутрь 1**** – 12–24 Другие антимикробные средства Ко-тримоксазол (триметоприм/ Сульфаметоксазол) внутрь 0,48–0,96 – 12 Триметоприм внутрь 0,1–0,2 – 12 Противотуберкулезные средства*** Изониазид внутрь 5–10 мг/кг (макс. 0,6) 24 или 15 мг/кг 2 раза/нед Фтивазид внутрь 0,5 8–12 Метазид внутрь 0,5–1 12 Парааминосалициловая кислота (ПАСК) внутрь 3–4 8–12 Пиразинамид внутрь 15–40 мг/кг или 24 50–70 мг/кг 2 раза/нед Этионамид внутрь 0,25–0,5 12 Протионамид внутрь 0,5–1 12 Этамбутол внутрь 25 мг/кг 24 Циклосерин внутрь 0,25–0,5 12 Противогрибковые средства Вориконазол внутрь – 200–300 12 в/в 4 мг/кг***** 12 Каспофунгин в/в – 0,05****** 24 Итраконазол внутрь 0,1 0,2–0,4 24 Нистатин внутрь 0,5–1 млн ЕД – 6–8 Леворин внутрь 0,5 млн ЕД – 8–12 Амфотерицин В в/в 0,1–0,6 мг/кг 1 мг/кг 24 Амфотерицин В липосомальный в/в – 1–3 мг/кг 24 Флуцитозин внутрь – 50–150 мг/кг 6 Кетоконазол внутрь 0,2–0,4 1–1,2 24 Миконазол внутрь 0,6–1,2 – 8 Флуконазол в/в, внутрь 0,05–0,2 0,4 24 Противовирусные средства Ацикловир в/в 2,5–5 мг/кг 10 мг/кг 8 внутрь 0,2 0,2–0,4 3–5 Валацикловир внутрь 0,5 1 8–12 Ганцикловир в/в 5 мг/кг 5 мг/кг 12 внутрь 1 – 8 Римантадин внутрь 0,1 0,1 12 Рибавирин внутрь 0,6–1,2 0,6–1,2 12 Фамцикловир внутрь 0,25 0,5 8–12 Озельтамивир внутрь 0,075 0,075 2 Зинамивир ингал. 0,1 12 Амантадин внутрь 0,1 0,1 12 Арбидол внутрь 0,2 0,2 6 Примечание. * Имеются данные о возможности однократного введения суточной дозы; ** в некоторых схемах рекомендуется удвоенная доза в первый день лечения; *** к противотуберкулезным средствам относятся также стрептомицин и рифампицин; **** начальная доза составляет 2 г. ***** в первый день доза составляет 6 мг/кг каждые 12 ч; ****** в первый день доза составляет 70 мг. Таблица 21. Антимикробные средства выбора при различных возбудителях заболеваний (см. также раздел “Микроорганизмы и вызываемые ими инфекционные заболевания”) Микроорганизмы Препараты 1-го ряда Препараты 2-го ряда Альтернативные средства Acinetobacter ЦП/СБ Имипенем или меропенем Ципрофлоксацин Офлоксацин, цефтазидим АМП/СБ, Bacillus anthracis Ципрофлоксацин Амоксициллин, доксициклин, эритромицин, тетрациклин, хлорамфеникол Bacteroides fragilis Метронидазол Kлиндамицин Карбапенемы, АМО/KK, Линкомицин ЦП/СБ, ТИK/KK Bordetella pertussis Эритромицин или другие макролиды Kо-тримоксазол Амоксициллин Borrelia recurrentis Доксициклин Эритромицин, рокситромицин Пенициллин G, амоксициллин Brucella spp. Доксициклин Kо-тримоксазол (± АГ) Хлорамфеникол, офлоксацин, ципрофлоксацин Burkholderia cepacia Меропенем Ципрофлоксацин Цефтазидим, цефоперазон, пиперациллин, ПИП/ТАЗ, котримоксазол, хлорамфеникол Chlamydia trachomatis Азитромицин Доксициклин Кларитромицин, офлоксацин, Джозамицин, мидекамицин, эритромицин Chlamydia pneumoniae Азитромицин Кларитромицин Доксициклин Джозамицин, мидекамицин, Спирамицин, эритромицин Citrobacter freundii Цефепим Имипенем Меропнем Амикацин, офлоксацин, ципрофлоксацин Clostridium tetanus и perfringens Пенициллин G ± клиндамицин ЦС II–III Цефазолин, хлорамфеникол, имипенем, клиндамицин Clostridium difficile Ванкомицин внутрь Метронидазол – Corynobacterium diphtheriae Эритромицин Пенициллин G Ампициллин, амоксициллин клиндамицин, рифампицин, тетрациклин, Enterobacter spp. Цефепим Имипенем, меропенем Ципрофлоксацин, офлоксацин, амикацин Enterococcus faecalis • Эндокардит или Другая тяжелая инфекция Ампициллин (пенициллин G) + гентамицин (стрептомицин) Ванкомицин + гентамицин Линезолид • Неосложненная инфекция Ампициллин Левофлоксацин Нитрофураны, мочевыводящих путей Или амоксициллин Моксифлоксацин Офлоксацин Enterococcus faecium Ванкомицин + гентамицин Линезолид Escherichia coli • Неосложненная инфекция мочевыводящих путей Нитрофураны Фосфомицин Фторхинолоны ЦС II–IV, налидиксовая кислота, пипемидиевая кислота, АМО/КК • Рецидивирующая или системная инфекция Фторхинолоны ЦС II-IV АГ, ко-тримоксазол, АМО/KK, азтреонам, имипенем, меропенем Gardnerella vaginalisHaemophilus Influenzae Метронидазол Тинидазол, орнидазол Kлиндамицин, линкомицин Жизнеопасная инфекция Цефтриаксон, цефотаксим Карбапенем Фторхинолоны, цефепим Среднетяжелая инфекция АМО/KK, цефуроксим аксетил Цефтриаксон, цефотаксим Фторхинолоны Klebsiella pneumoniae Внебольничные штаммы АМО/КК Фторхинолоны Цефепим, имипенем, меропенем, эртапенем Госпитальные штаммы Имипенем, меропенем Цефепим ЦП/СБ, эртапенем Legionella pneumophila Рифампицин Фторхинолоны, эритромицин, кларитромицин(+ рифампицин) Kо-тримоксазол, доксициклин Listeria monocytogenes Ампициллин Kо-тримоксазол Эритромицин, хлорамфеникол, имипенем, тетрациклины Moraxella (Branhamella) catarrhallis АМО/KK, цефуроксим аксетил ЦС III–IV Доксициклин, фторхинолоны, макролиды, ко-тримоксазол Morganella morganii Цефепим Имипенем, меропенем Фторхинолоны, амикацин, эртапенем Mycoplasma pneumoniae Макролиды Доксициклин Левофлоксацин, моксифлоксацин Neisseria gonorrhoeae Цефтриаксон, цефиксим Цефотаксим Фторхинолоны, спектиномицин, азитромицин Neisseria meningitidis Пенициллин G Цефтриаксон, цефотаксим Хлорамфеникол, ко-тримоксазол Nocardia asteroides, brasiliensis Ко-тримоксазол Имипенем +/- амикацин Миноциклин, цефтриаксон + амикацин Pasteurella multocida Пенициллины Амикацин + ЦС III Имипенем PeptoStreptococcus Пенициллин G Клиндамицин, линкомицин Эритромицин, доксициклин, ЦС II–IV, метронидазол Proteus mirabilis ЦС II–III АМО/КК Фторхинолоны, цефепим, ПИП/ТАЗ, ТИК/КК, имипенем, меропенем, эртапенем, ЦП/СБ Proteus vulgaris Фторхинолоны Цефепим ЦС III, имипенем, меропенем, амикацин, ЦП/СБ, эртапенем Providencia Цефепим Фторхинолоны ЦС III, имипенем, меропенем, амикацин, эртапенем Pseudomonas aeruginosa Цефтазидим + амикацин Цефепим Меропенем Цефоперазон, ЦП/СБ, имипенем, азтреонам, ципрофлоксацин (все + амикацин) Rickettsieae Тетрациклины Хлорамфеникол Фторхинолоны Salmonella spp. Фторхинолоны Цефотаксим, цефтриаксон Хлорамфеникол, ко-тримоксазол, ампициллин, амоксициллин Serratia marcescens Цефепим Имипенем, меропенем Ципрофлоксацин, офлоксацин, пефлоксацин, ПИП/ ТАЗ Shigella spp. Фторхинолоны – Kо-тримоксазол, ампициллин, хлорамфеникол Staphylococcus aureus Метициллинчувствительный Оксациллин, диклоксациллин ЦС I–II , АМО/КК Линкомицин, клиндамицин, фузидиевая кислота, моксифлоксацин Метициллинрезистентный Ванкомицин, линезолид Рифампицин, фузидиевая кислота Ципрофлоксацин, моксифлоксацин, ко-тримоксазол Staphylococcus epidermidis ЦС I-II, оксациллин Ванкомицин, линезолид Фторхинолоны Stenotrophomonas maltophilia Ко-тримоксазол ТИК/КК, цефтазидим Хлорамфеникол, доксициклин, ципрофлоксацин Streptococcus agalactiae Пенициллин G, ампициллин (+ гентамицин) Цефотаксим, цефтриаксон Имипенем, меропенем Streptococcus pyogenes(группы А, В) Пенициллин G или пенициллин V Амоксициллин, ампициллин Kлиндамицин, макролиды, ЦС I–II Streptococcus pneumoniae Амоксициллин Цефотаксим, цефтриаксон, АМО/КК, цефуроксим, Ампициллин левофлоксацин, макролиды, клиндамицин, Бензилпенициллин моксифлоксацин, спарфлоксацин линкомицин, ванкомицин Streptococcus viridans group Пенициллин G, амоксициллин, ампициллин Цефотаксим, цефтриаксон Имипенем, меропенем, цефепим Ureaplasma urealyticum Макролиды Тетрациклин или доксициклин Моксифлоксацин Vibrio cholerae Фторхинолоны Тетрациклины, ко-тримоксазол Хлорамфеникол Yersinia enterocolitica Фторхинолоны Доксициклин Kо-тримоксазол, тетрациклины, АГ, ЦС III Таблица 22. Применение антимикробных препаратов с целью профилактики хирургических инфекций Операции Рекомендуемые препараты * Альтернативные средства * Примечания Oбщехирургические На желчных путях Цефуроксим в/в 1,5 г Цефазолин в/в 2 г; АМО/КК в/в 1,2 г Только у больных с высоким риском развития инфекции (старше 60 лет, острый холецистит, желтуха) Kолоректальные АМО/КК в/в 1,2 г Цефуроксим в/в 1,5 г; цефазолин в/в 2 г; (все + метронидазол) При перфорации кишки: цефокситин (1 г x 4) или цефотаксим (2г x 2) или цефтриаксон (2г х 1) (все + гентамицин) Аппендэктомия Цефазолин в/в 2 г; Цефуроксим в/в 1,5 г; линкомицин в/в 0,6 г При перфорации – указано выше лечение, как На желудке и двенадцати перстной кишке Цефазолин в/в 2 г Цефуроксим в/в 1,5 г Только для больных с высоким риском развития инфекции (кровоточащая дуоденальная язва, язва желудка, карцинома желудка) Урологические На органах Ципрофлоксацин*** внутрь Левофлоксацин внутрь При наличии инфекции мочеполовой системы 500 мг; офлоксацин внутрь 500 мг; моксифлоксацин Целесообразна профилактическая 400 мг; ломефлоксацин внутрь 400 мг внутрь 400 мг; фуразидин внутрь 200 мг** терапия 3–5 дней Гинекологические Kесарево сечение Цефазолин в/в 2 г + Цефокситин в/в 2 г; В неоcложненных случаях метронидазол (после пережатия пуповины) или АМО/КК в/в 1,2 г цефуроксим 1,5 г + метронидазол профилактика не требуется Медицинский аборт Пенициллин G в/в Доксициклин внутрь 100 мг Только больным с перенесенными 1-й триместр 1 млн ЕД; АМО/КК за 1 час до аборта и 200 мг воспалительными заболеваниями в/в 1,2 г через 30 мин после аборта тазовых органов 2-й триместр Цефазолин в/в 2 г; АМО/КК в/в 1,2 г Цефокситин в/в 2 г В неосложненных случаях профилактика не требуется Абдоминальная Цефазолин в/в 2 г Цефокситин в/в 2 г; или вагинальная экстирпация матки + метронидазол; АМО/КК в/в 1,2 г АМП/СБ в/в 3 г Сердечно-сосудистые и легочные Стернотомия, коронар- ное шунтирование, Цефуроксим в/в 1,5 г Цефазолин в/в 2 г; клиндамицин в/в 0,6 г; Протезирование Клапанов сердца ванкомицин в/в 2 г*** Лобэктомия или пневмонэктомия Цефазолин в/в 2 г или цефуроксим в/в 1,5 г Ванкомицин в/в 1 г*** На периферических сосудах Цефазолин в/в 2 г Цефуроксим в/в 1,5 г; клиндамицин в/в 0,6 г; Нейрохирургические Имплантация Kо-тримоксазол в/в Цефотаксим в/в 2 г; При невысоком риске развития Шунта СМЖ 160/800 мг цефтриаксон в/в 1 г инфекции профилактика не требуется Kраниотомия Цефазолин в/в 2 г Ванкомицин в/в 1 г*** Только при операциях с высоким риском развития инфекции Челюстно-лицевые Линкомицин в/в 0,6 г или клиндамицин в/в 0,6 г АМО/КК в/в 1,2 г Офтальмологические Цефазолин 100 мг субконъюнктивально после операции Гентамицин + дексаметазон местно Ортопедические Артропластика Цефуроксим в/в 1,5 г Цефазолин в/в 1 г; клиндамицин в/в 0,6 г; ванкомицин в/в 1 г*** Внутренняя фиксация переломов Цефуроксим в/в 1,5 г или цефазолин в/в 2 г Kлиндамицин в/в 0,6 г; ванкомицин в/в 1 г*** При открытых переломах применение цефуроксима (по 0,75 г х 3) или цефазолина (по 1 г х 3) в течение 10 дней Примечание. * Препарат вводят в однократной дозе с началом анестезии, т.е. примерно за 30 мин до операции. При длительных операциях (более 3 ч) дополнительно вводят препарат интраоперационно. Профилактическое введение более двух доз антибиотика не приводит к увеличению эффекта. Длительная профилактика в послеоперационном периоде не целесообразна. ** При пероральном назначении препарат принимают за 2–3 ч до начала операции. *** Целесообразно только в учреждениях, в которых с высокой частотой выделяются метилрезистентные стафилококки. АМП/СБ – ампициллин/сульбактам; АМО/КК – амоксициллин/клавуланат. Таблица 23. Лечение системных микозов [Bartlett J.G., 2000; IDSA Recommendations, 1999; Perfect J.R., 2000] Локализация и форма Препараты 1-го ряда Альтернативные средства Комментарии Aspergillus Аспергиллома Хирургическое лечение Итраконазол 400 мг/сут Периоперационно – Амфотерицин В Инвазивный легочный или экстрапульмональный аспергиллез Амфотерицин В в/в Итраконазол внутрь Итраконазол менее эффективен, 1,0–1,5 мг/кг/сут; 400 мг/сут особенно при экстрапульмональ- общая доза 30–40 мг/кг Вориконазол внутрь или в/в ной форме и иммунодефиците. Каспофунгин в/в 200–400 мг/сут Имеются рекомендации о дополни- в 1-е сутки 70 мг, тельном назначении флуцитозина затем 50 мг/сут (100 мк/кг/сут) или рифампицина (600 мг/сут), однако контролируе- мых исследований нет Blastomyces Тяжелая Амфотерицин В в/в При стабилизации возможен Генерализованная инфекция 0,5–1,0 мг/кг/сут перевод на итраконазол 400 мг/сут; при вовлечении ЦНС – флуконазол в/в 400 мг/сут Острый легочный бластомикоз Итраконазол внутрь 200–400 мг/сут Флуконазол внутрь 400 мг/сут Длительность лечения 6 мес При тяжелой инфекции лечение Кетоконазол внутрь следует начинать с амфотерицина В 400–800 мг/сут (общая доза 20–40 мг/кг) с последу- ющим долечиванием интраконазолом Candida spp. Орофарингеальный кандидоз Нистатин внутрь Флуконазол внутрь Длительность терапии 7–10 дней 500 000 ЕД х 3–4 раза 100 мг/сут Флуконазол предпочтительнее Клотримазол внутрь10 мг х 5 раз Итраконазол внутрь200 мг/сут при СПИДе Вагинальный кандидоз Интравагинально: Кетоконазол внутрь Длительность терапии интраваги- миконазол, клотримазол или нистатин 200 мг х 2 раза нальными средствами 5–7 дней в течение 5–7 дней При рецидивирующем течении: Флуконазол внутрь150 мг/сут в течение 3 дней Итраконазол внутрь200 мг/сут в течение 3 дней кетоконазол или флуконазол стандартной дозе в течение 2 нед, затем кетоконазол 100 мг/сут или флуконазол 150 мг/нед или местные средства в Кандидурия Флуконазол внутрь200 мг/сут 7–14 дней Амфотерицин В в/в 0,5–0,7 мг/кг/сут 3–7 дней Флуцитозин внутрь 100 мг/кг/сут 3–7 дней Амфотерицин В (инстилляции в мочевой пузырь) 50 мг/сут При наличии мочевого катетера его следует удалить или заменить. Антимикотики показаны только при симптомах инфекции мочевых путей. Бессимптомная кандидурия требует терапии при нейтропении, после трансплантации почки, перед урологическими операциями Менингит Флуконазол в/в Амфотерицин В в/в 1 мг/кг/сут Возможно интратекальное введение 800 мг/сут + флуцитозин 100 мг/кг/сут амфотерицина В Перитонит Амфотерицин В в/в Флуконазол в/в При наличии дренажа его следует в течение 2 нед в течение 2–3 нед Каспофунгин в/в в 1-е сутки70 мг, затем 50 мг/сут удалить или заменить Сепсис, кандидемия Флуконазол в/в или внутрь 400 мг/сут Амфотерицин В в/в При наличии в/в катетера его 0,7–1,0 мг/кг/сут Каспофунгин в/в в 1-е сутки 70 мг, затем 50 мг/сут следует удалить или заменить Эзофагит Флуконазол внутрь200–400 мг/сут Кетоконазол внутрь 200 мг 2 раза в сутки Итраконазол внутрь 200 мг/сут Амфотерицин В 0,3–0,5 мг/кг/сут Длительность терапии 2–3 нед Эндокардит Амфотерицин В в/в 0,5–1,0 мг/кг/сут+ флуцитозин 100 мг/кг/сут Флуконазол в/в 400 мг/сут Длительность терапии 6 нед и более; без раннего хирургического лечения прогноз плохой Cryptococcus neoformans Без поражения ЦНС Флуконазол в/в или внутрь 200–400 мг/сут Амфотерицин В в/в 0,3–0,6 мг/кг/сут (общая доза 2–3 г) + флуцитозин 100 мг/кг/сут Итраконазол внутрь 200 мг 2 раза в сутки Кетоконазол внутрь 200–800 мг/сут Менингит Амфотерицин В в/в 0,7 мг/кг/сут + флуцитозин 100 мг/кг/сут в течение 2 нед, затем флуконазол внутрь 400 мг/сут в течение 8 нед Флуконазол в/в или внутрь 400 мг/сут Histoplasma Легочный или диссеминированный без вовлечения ЦНС у больных без СПИДа Итраконазол внутрь 400 мг/сут Кетоконазол внутрь200–400 мг/сут Амфотерицин В в/в 0,7–1,0 мг/кг/сут Длительность терапии 6–18 мес Амфотерицин В после стабилизации больного заменяется на итраконазол Диссеминированный у больных со СПИДом Амфотерицин В в/в0,7–1,0 мг/кг/сут, Затем итраконазол Итраконазол 400 мг/сут Итраконазол менее эффективен Диссеминированный с вовлечением ЦНС Амфотерицин В в/в0,7–1,0 мг/кг/сут, затем Флуконазол внутрь 800 мг/сут в течение 9–12 мес Возможно интратекальное введение амфотерицина В Pneumocystis carinii Пневмония Ко-тримоксазол 15–20 мг/кг/сут (из расчета на триметоприм) Пентамидин 4 мг/кг/сут Дапсон внутрь 100 мг/сут+ триметоприм 15 мг/кг/сут Длительность терапии 3–4 нед При тяжелой дыхательной недостаточности (рО2 < 70 мм рт.ст.) следует добавить преднизолон 80 мг/сут Таблица 24. Чувствительность грибов к антимикотическим средствам системного действия Грибы Амфотерицин В Флуконазол Итраконазол Вориконазол Кетоконазол Каспофунгин Тербинафин Грибы рода Candida C.albicans ++ ++ ++ ++ ++ ++ + C.tropicalis ++ ++ ++ ++ ++ ++ + C.parapsilosis ++ ++ ++ ++ ++ + + C.glabrata + ++ + ++ + ++ + C.krusei + 0 + ++ + + + C.lusitaniaе + ++ + ++ + + + Другие грибы Aspergillus spp. ++ 0 + ++ ++ + Cryptococcus neoformans ++ ++ + + + 0 + Histoplasma capsulatum ++ + + + + + + M.furfur + + + + + + ++ Возбудители мукормикоза + + + 0 + + + Возбудители бластомикоза ++ + + + + + + Дерматомицеты 0 + + + + 0 ++