Differentsial'naya diagnostika i lechenie vnebol'nichnykh pnevmoniy

Abstract

Проблемы диагностики и рациональной терапии пневмоний (II) не теряют своей актуальности многие годы. Это обусловлено широкой распространенностью заболевания, ошибками в диагностике и терапии, высокими показателями летальности. Частота П составляет 5–20 на 1000 населения, причем заболеваемость наиболее высокая среди лиц пожилого и старческого возраста. Летальность составляет 5%, а у пожилых пациентов и при тяжелом течении П достигает 20%. Диагностика П нередко вызывает затруднения, и у 30–40% заболевших диагноз устанавливают лишь в конце первой недели болезни, обычно по результатам рентгенологического исследования. Диагностические ошибки составляют 20%.

Full Text

Проблемы диагностики и рациональной терапии пневмоний (П) не теряют своей актуальности многие годы. Это обусловлено широкой распространенностью заболевания, ошибками в диагностике и терапии, высокими показателями летальности. Частота П составляет 5–20 на 1000 населения, причем заболеваемость наиболее высокая среди лиц пожилого и старческого возраста. Летальность составляет 5%, а у пожилых пациентов и при тяжелом течении П достигает 20%. Диагностика П нередко вызывает затруднения, и у 30–40% заболевших диагноз устанавливают лишь в конце первой недели болезни, обычно по результатам рентгенологического исследования. Диагностические ошибки составляют 20%. Диагностика Анализ 2000 наблюдений показал (табл. 1), что среди врачей общей практики доминирует гипердиагностика П. Ошибочный диагноз пневмонии нередко устанавливают при лихорадочном синдроме, который может быть проявлением гриппа, пиелонефрита, простатита, холецистита, сальмонеллеза, рожи, онкологических заболеваний. Гипердиагностика пневмонии также возможна при неправильной интерпретации аускультативных данных в случаях застойной сердечной недостаточности, альвеолитов. Иногда боли при инфаркте миокарда интерпретируются как плевральный синдром и, соответственно, ошибочно диагностируется П. Ошибки в диагностике могут возникнуть по вине не только клинициста, но и рентгенолога, когда изменения, обусловленные дистресс-синдромом, раком или туберкулезом, оцениваются как пневмоническая инфильтрация. Трудности диагностики могут быть обусловлены и развитием осложнений, симптоматика которых изредка доминирует в клинической картине болезни. Обычно подобные ситуации уводят врача от правильного диагноза, и имеет место гиподиагностика П. Чаще всего причиной таких ошибок является интенсивный плевральный болевой синдром, который влечет за собой ошибочные диагнозы инфаркта миокарда, холецистита, перфоративной язвы, кишечной непроходимости. Для дифференциации плевральной боли важно оценить ее связь с дыханием: плевральная боль усиливается на вдохе. Для уменьшения боли пациенты нередко принимают вынужденное положение на боку, на стороне поражения, что уменьшает глубину дыхания. Диагноз фибринозного плеврита становится несомненным, если удается выслушать шум трения плевры. При болях в левой половине грудной клетки необходимый стандарт обследования включает проведение электрокардиографии для исключения инфаркта миокарда. Рентгенография легких снижает частоту диагностических ошибок в 10 (!) раз. Проведение этого исследования позволяет диагностировать не только собственно П, но и осложняющий ее выпотной плеврит, а также обеспечивает уточнение клинических ситуаций, обусловленных болями в грудной клетке неуточненной природы, таких как пневмоторакс, экссудативный перикардит, расслаивающая аневризма грудного отдела аорты. Диагностические ошибки чаще происходят при диагностике П у лиц пожилого и старческого возраста [1]. Это в немалой степени обусловлено полиморбидностью, свойственной лицам старше 60 лет. Пневмонии у них обычно [1] развиваются на фоне серьезной предшествующей патологии, такой как хроническая обструктивная болезнь легких, ишемическая болезнь сердца, застойная сердечная недостаточность, новообразования, сахарный диабет, почечная недостаточность, цирроз печени, что обусловливает атипичное течение П. Декомпенсация дисциркуляторной энцефалопатии вследствие тяжелой интоксикации при П у стариков иногда ведет к установлению трагически ошибочного диагноза инсульта. Объяснить необычно высокую частоту диагностических ошибок можно и возросшей ролью в этиологии П таких агентов, как вирусы, микоплазмы, хламидии, легионеллы, пневмоцисты, и ассоциаций возбудителей. Клиническая картина П, вызванных этими возбудителями, отличается от характерных проявлений классической крупозной П пневмококковой природы. Диагностика П обычно [1–4] основывается на таких признаках, как повышение температуры до лихорадки или субфебрилитета, кашель (чаще с отделением мокроты). Реже отмечаются озноб, плевральная боль, одышка. При долевых П выявляются признаки консолидации легочной ткани – укорочение перкуторного звука, бронхиальное дыхание, усиление голосового дрожания. Наиболее часто при аускультации выявляются локальные мелкопузырчатые хрипы или характерный феномен крепитации. У пациентов пожилого и старческого возраста могут отсутствовать классические проявления П. Возможны лихорадка или, напротив, гипотермия, спутанность сознания, одышка (или сочетание этих симптомов). Для установления диагноза П доказательным является рентгенологическое исследование. Рентгенография легких также выявляет такие осложнения, как абсцедирование, экссудативный плеврит. Рентгенологические изменения при П могут отсутствовать в самом начале болезни, при дегидратации, тяжелой нейтропении, а также при пневмоцистной этиологии заболевания. Компьютерная томография (КТ) легких оправдана лишь при проведении дифференциальной диагностики, если обычная рентгенограмма малоинформативна и для более точной оценки возможных осложнений. КТ позволяет выявлять ранние инфильтративные и интерстициальные изменения, когда стандартная рентгенография еще не демонстративна, четко определяет полости, лимфаденопатии, плевральный выпот и многоочаговые изменения. Типичны данные исследования лейкоцитарной формулы, обнаруживающие лейкоцитоз более 10,0´1000/мкл, сдвиг лейкоцитарной формулы влево, токсическую зернистость нейтрофилов. Дифференциальный диагноз В отношении дифференциальной диагностики следует учитывать, что плохо поддающаяся лечению П может оказаться туберкулезом легких, онкологическим (бронхогенный или бронхоальвеолярный рак, лимфома) или иммунологическим (васкулиты, альвеолиты, эозинофильная П, альвеолярный протеиноз) заболеванием, а также сердечно-сосудистой патологией (застойная сердечная недостаточность и тромбоэмболия легочной артерии). В качестве дополнительных объективных критериев для уточнения диагноза используются [4] рентгенотомография и КТ легких и цитологическое исследование мокроты (проводится у курильщиков старших возрастных групп), при раковом семейном анамнезе. Бронхоскопия показана при отсутствии эффекта лечения, при подозрении на рак легкого, инородное тело, аспирацию. При дифференциальной диагностике сепсиса и эндокардита проводится ультразвуковое исследование сердца и органов брюшной полости. Дифференциально-диагностические программы обследования больных (табл. 2) обычно позволяют решить наиболее часто встречающиеся клинические ситуации уточнения диагноза. При диагностике онкологических заболеваний необходима морфологическая верификация, уточнение первичной локализации опухоли и стадии процесса. Только полный объем информации позволяет принять оптимальное решение о выборе тактики лечения, поэтому оправданы инвазивные вмешательства с целью получения субстрата для гистологического исследования, но пункционная или открытая биопсии легкого используются только в случаях, когда другие методы не позволяют доказательно обосновать диагноз. При подозрении на туберкулез легких методики ориентированы на идентификацию микобактерии туберкулеза (МБТ) или морфологическое подтверждение диагноза, прямая биопсия легкого здесь менее оправдана, чем при диагностике опухолей. При диагностике тромбоэмболии легочной артерии (ТЭЛА) наиболее доказательной является ангиопульмонография. С позиций врача-интерниста это исследование оправдано только в том случае, если предполагается последующее внутрисосудистое вмешательство – локальное применение фибринолитиков или имплантация кава-фильтра. При наличии очерченной клиники ТЭЛА для подтверждения диагноза достаточно выявления при радиосцинтиграфии типичных треугольных зон арадиоактивности. Распознавание альвеолитов в большинстве случаев может быть неинвазивным и основываться на феномене длительной крепитации, данных КТ и снижении диффузионной функции легких. Морфологическая верификация может использоваться, если в диагностический ряд входят бронхоальвеолярный рак или редкие заболевания легких, лечение которых проводится препаратами узконаправленного действия. Таблица 1. Клинические ситуации, определяющие ошибки в диагностике пневмонии Проявления болезни Ошибочный диагноз Недифференцированный диагноз Ошибочная гипердиагностика пневмоний Лихорадка Пневмония Грипп, пиелонефрит, холецистит, пищевая токсикоинфекция, сепсис, инфекци- онный мононуклеоз, простатит, малярия Влажные хрипы в легких Пневмония Сердечная недостаточность, альвеолит Рентгенологические изменения Пневмония Рак легкого, туберкулез, метастатическое поражение легких Ошибочная диагностика внелегочной патологии Болевой синдром Инфаркт миокарда, перфоративная язва, почечная колика, холецистит, кишечная непроходимость Пневмония Спутанность сознания Инсульт Пневмония Таблица 2. Дифференциальная диагностика пневмоний Заболевание Необходимые исследования Рак легкого Томография и/или КТ легких, исследование на атипические клетки мокроты, плеврального экссудата, диагностическая бронхоскопия с биопсией, биопсия периферических лимфатических узлов, ультразвуковое исследование печени. Биопсия легкого* Метастазы в легкие Томография и/или КТ легких, исследование на атипические клетки плеврального экссудата, диагностический поиск первичной локализации рака, биопсия периферических лимфатических узлов, ультразвуковое исследование печени. Биопсия легкого* Туберкулез легких Томография и/или КТ легких, исследование мокроты на МБТ, в том числе методом флотации, посев мокроты на МБТ, исследование плеврального экссудата, диагностическая бронхоскопия с биопсией при подозрении на туберкулез бронха, реакция Манту. Биопсия легкого* Тромбоэмболия легочной артерии Исследование газов крови и КЩС**, исследование крови на гемостаз; ЭКГ, ЭхоКГ; перфузионная радиосцинтиграфия (изотопное сканирование) легких. Ангиопульмонография* Альвеолиты Томография и/или КТ легких; исследование вентиляционной и диффузионной функций легких; исследование газов крови и КЩС. Биопсия легкого* Примечание. * Исследования проводятся при невозможности установить диагноз другими методами. ** КЩС – кислотно-щелочное состояние. Таблица 3. Характер рентгенологических изменений в зависимости от этиологии пневмонии Рентгенологическая картина Возможный возбудитель Долевая и многодолевая инфильтрация Бактерии (в том числе пневмококк, легионелла, анаэробы), грибы Очагово-сливная двусторонняя инфильтрация Вирус гриппа, пневмококк, стафилококк, легионелла Гомогенная очаговая и многоочаговая инфильтрация Пневмококк, легионелла Негомогенная очаговая и многоочаговая инфильтрация Вирусы, стафилококк, микоплазма Сочетание инфильтративных и интерстициальных изменений Вирусы, микоплазма, пневмоцисты Интерстициальные изменения милиарные Сальмонелла, микобактерия туберкулеза, грибы Интерстициальные изменения сетчатые Вирусы, микоплазма, хламидия, пневмоцисты Сочетание инфильтративных или интерстициальных изменений с Вирусы кори, ветряной оспы, микобактерия туберкулеза, грибы, ми- лимфаденопатией коплазма, хламидия Множественные перибронхиальные, легко дренируемые абсцессы Стафилококк Единичные крупные абсцессы легких Клебсиелла Этиологический диагноз Этиологический диагноз П, являющийся гарантом успешной терапии, обычно основывается на бактериологическом исследовании мокроты, которое не всегда информативно. Наиболее доказательным является выделение гемокультуры, однако посевы крови могут быть положительными только при бактериемии и при условии, что кровь на стерильность взята до начала химиотерапии. Проводимое лечение не влияет на результаты некультуральных исследований, которые используются для этиологической расшифровки микоплазменных, хламидийных и легионеллезных инфекций. Специфические антитела к этим возбудителям определяются с помощью реакции непрямой иммунофлюоресценции (РНИФ) или более современных методик: теста ELISA (антитела к микоплазме и хламидиям) и определение антигена в моче (легионелла). Ни один из перечисленных методов (кроме определения антигена легионеллы в моче) не обеспечивает расшифровку возбудителя в ранние сроки. Более того, почти у половины больных П доказательно уточнить этиологический агент не удается. Антибактериальная терапия Антибактериальная терапия является основой этиотропного лечения П. Типичной является ситуация, когда возбудитель пневмонии неизвестен, и почти всегда выбор антибиотика первого ряда осуществляется эмпирически. Поэтому при назначении антибактериальных средств целесообразно учитывать эпидемиологическую и клиническую ситуации. У больных молодого возраста без вредных привычек внебольничные П обычно бывают вызваны микоплазмой, хламидией, пневмококками. У лиц старше 60 лет более частыми этиологическими агентами являются пневмококки и гемофильные палочки. При предшествующем хроническом бронхите или при длительной привычке к курению патогеном П могут быть гемофильные палочки и моракселла. Во время эпидемий гриппа возрастает частота стафилококковых П. В последние годы увеличилась частота локальных семейных вспышек бронхолегочных инфекций, вызванных микоплазмой и хламидией. При алкоголизме возрастает риск развития клебсиелльных П. Наркомании, связанные с внутривенным использованием наркотиков, увеличивают рост стафилококковых и пневмоцистных П. У алкоголиков и наркоманов нередки аспирационные П, обычно вызываемые анаэробами и/или грамотрицательными палочками. Среди ВИЧ-инфицированных частота пневмоцистных П занимает первое место. Следует также подчеркнуть широкое распространение туберкулеза легких среди алкоголиков, наркоманов и ВИЧ-инфицированных, что может быть причиной ошибочной диагностики П и отсроченного назначения противотуберкулезной химиотерапии. При выборе антибиотика для исходной терапии следует учитывать региональные особенности приобретенной резистентности к антибиотикам. Можно отметить, что в Москве отмечается устойчивость пневмококков и гемофильных палочек к доксициклину. Существует тенденция широко использовать при лечении внебольничных П гентамицин, офлоксацин, ципрофлоксацин, которые не являются препаратами первого ряда, но могут увеличивать число штаммов резистентных к антибиотикам микроорганизмов. Предположительные суждения о возможной этиологии П могут быть высказаны [4] и после оценки рентгенологических данных. Долевые и очаговые инфильтративные изменения обычно характерны (табл. 3) для бактериальных П. Сетчатые интерстициальные изменения или сочетание инфильтративных и интерстициальных изменений типичны для П вирусной, микоплазменной, хламидийной и пневмоцистной природы, а милиарные поражения – для туберкулеза легких, генерализованного сальмонеллеза, грибковых поражений. Инфильтративные или интерстициальные изменения в сочетании с лимфаденопатией типичны для туберкулеза легких и П, вызванных грибами, микоплазмой, хламидиями, вирусами кори и ветряной оспы. После анализа клинической и эпидемиологической ситуации, оценки клинических и рентгенологических проявлений П, врач выбирает антибиотик для начальной терапии. Особенности аллергологического анамнеза пациента не менее важны, чем правильный выбор препарата, поэтому иногда во избежание побочных эффектов необходимо назначать альтернативные средства. Пневмококки и стрептококки обычно успешно подавляются пенициллинами, цефалоспоринами и макролидами. Аминопенициллины назначаются при менее тяжелых инфекциях, более надежны аминопенициллины, усиленные ингибиторами бета-лактамаз (амоксициллин/клавулановая кислота). Макролиды используются при аллергии к бета-лактамным антибиотикам [6]. В отношении гемофильных палочек эффективны защищенные аминопенициллины (амоксициллин/клавуланат, ампициллин/сульбактам), цефалоспорины, левомицетин, фторхинолоны. Для лечения легионеллы, микоплазмы, хламидий препаратами выбора являются макролиды (азитромицин, кларитромицин, рокситромицин, мидекамицин, спирамицин, эритромицин). Стафилококки (часто резистентные к бета-лактамным антибиотикам) могут подавляться защищенными аминопенициллинами, ципрофлоксацином, ванкомицином, линезолидом, цефалоспоринами новейших генераций. В отношении грамотрицательных палочек активность гентамицина значительно снизилась и из аминогликозидов целесообразнее применять амикацин и нетилмицин. Эффективны также фторхинолоны, цефепим, меропенем. Для подавления пневмоцист наиболее активен ко-тримоксазол, другие антибактериальные средства не обеспечивают положительных результатов. Стандарты, принятые в России [5] для амбулаторного лечения П, предусматривают возможность назначения амоксициллина/клавуланата (1,875 мг/сут), азитромицина (500 мг/сут), кларитромицина (500 мг/сут), цефотаксима (3,0 г/сут), моксифлоксацина (400 мг/сут) и среднюю 7-дневную продолжительность антибактериальной терапии. В целом это соответствует рекомендациям, принятым за рубежом [6], но особенности некоторых препаратов, возбудителей и экономических реалий нашей страны допускают комментарий. Создана новая форма амоксициллина-клавуланата в таблетках по 1000 мг (875 мг амоксициллина+125 мг клавулановой кислоты) для использования по 1 таблетке каждые 12 ч, что более удобно для применения. Азитромицин и кларитромицин являются наиболее предпочтительными из макролидов, однако значительная часть пациентов могут выбрать другие макролиды, ориентируясь на их меньшую стоимость. Поэтому целесообразно предоставить врачу сделать выбор из сходных по действию, но доступных по цене различным социальным группам больных препаратов. Это касается не только макролидов, но и так называемых респираторных фторхинолонов (левофлоксацин, моксифлоксацин). Амбулаторное лечение цефотаксимом едва ли рационально, так как этот антибиотик должен вводиться парентерально каждые 8 ч и поликлиники не смогут обеспечить соблюдение таких интервалов введения при лечении больных на дому. При лечении внебольничных П бывает необходимо применение цефалоспоринов III генерации, но в этих случаях лучше отдать предпочтение цефтриаксону, который вводится парентерально 1 раз в сутки. При амбулаторном лечении оптимальными являются препараты, которые можно применять 1–2 раза в сутки. Следует оговорить и сроки лечения. Семидневная терапия не может быть стандартной для всех антибиотиков и различных возбудителей. При внебольничных П, вызванных микоплазмой и хламидиями, длительность антибактериальной терапии составляет 14 дней, при легионеллезных и пневмоцистных П – до 21 дня. Респираторные фторхинолоны (левофлоксацин, моксифлоксацин) для лечения П применяются в течение 10 дней. Больным, госпитализированным по поводу П легкого течения, антибактериальную терапию можно проводить по тем же схемам, что и в амбулаторных условиях. Если терапия на догоспитальном этапе была эффективной, то целесообразно продолжить ее и в стационаре. Напротив, если исходный антибиотик не был активен, обычно не представляет сложности назначить препарат другого спектра действия. Пациенту, госпитализированному по поводу П тяжелого течения, обычно назначают бета-лактамные антибиотики (амоксициллин/клавуланат, цефотаксим, цефтриаксон, цефепим, карбапенемы) в сочетании с макролидами или любым фторхинолоном (офлоксацин, ципрофлоксацин). В качестве монотерапии можно применять внутривенное введение респираторных фторхинолонов (левофлоксацин, моксифлоксацин). В своей практике мы обычно применяем бета-лактамный препарат внутривенно (реже внутримышечно) в сочетании с пероральным назначением макролидов, фторхинолонов или доксициклина. Подобные сочетания антибиотиков позволяют подавить большинство возможных этиологических агентов (включая внутриклеточные). При П менее тяжелого течения обычно назначают бета-лактамные антибиотики парентерально или (если предполагается внутриклеточный патоген) макролиды, а также фторхинолоны. При стафилококковых П обычно используются амоксициллин/клавуланат или ванкомицин, или комбинация этих двух антибиотиков, или сочетание одного из них с фторхинолонами. При тяжелом течении П антибактериальные препараты следует применять внутривенно, по крайней мере до получения клинического эффекта. Отсутствие эффекта от антибактериальной терапии в течение 24–48 ч требует тщательного анализа клинической ситуации, ревизии точности диагноза, оценки возможных осложнений пневмонии или лекарственной терапии. В эти сроки врач еще не располагает микробиологическими данными и фактически вновь рассматривает клиническую ситуацию, дополнительным условием которой является учет спектра действия и режима дозирования применявшегося антибиотика. Затраты на антибактериальную терапию могут быть весьма значительными. В последние годы успешно применяется так называемая ступенчатая (step-down) терапия. При использовании этой методики лечение начинают с внутривенного применения антибиотика. При достижении клинического эффекта (обычно через 2–3 сут), когда парентеральная антибактериальная терапия обеспечила улучшение состояния больного, сопровождающееся снижением или нормализацией температуры тела, уменьшением лейкоцитоза, возможен переход на пероральное применение антибиотиков, если предполагается хорошая всасываемость. На этом этапе предпочтительными являются препараты, показатели фармакокинетики которых позволяют применять антибиотик 1–2 раза в сутки. Такая терапия не применяется при менингите, сепсисе, полирезистентности бактерий, плохой всасываемости. В режиме ступенчатой терапии при лечении П успешно применялись амоксициллин/клавулановая кислота, спирамицин, кларитромицин, азитромицин, левофлоксацин, моксифлоксацин. Антибактериальная терапия составляет основу этиотропного лечения П и входит в состав ее комплексного лечения, которое включает в себя: • подавление инфекции (антибактериальные средства); • дезинтоксикационную терапию (инфузии солевых растворов, гемодеза, 5% раствора глюкозы); • лечение гипоксии (оксигенотерапия, ВИВЛ, ИВЛ); • иммунозаместительную терапию по показаниям (иммуноглобулины внутривенно, нативная или свежезамороженная плазма); • лечение сосудистой недостаточности по показаниям (прессорные амины, глюкокортикостероиды внутривенно); • коррекцию перфузионных нарушений по показаниям (гепарин, антиагреганты); • лечение бронхиальной обструкции (раствор эуфиллина внутривенно, симпатомиметики или холинолитики, иногда глюкокортикостероиды); • симптоматические средства (отхаркивающие, муколитики, анальгетики при болевом плевральном синдроме); • немедикаментозную терапию (физиотерапия, лечебная гимнастика, массаж грудной клетки). Своевременная диагностика, оптимальный выбор антибиотика и комплексная программа лечения обычно обеспечивают высокую эффективность при лечении П.