Antibakterial'naya terapiya oslozhnennoy pnevmonii

Abstract

Пневмония является одним из наиболее распространенных заболеваний. В России среднестатистические показатели заболеваемости составляют 10–15%. Внебольничная пневмония (ВП) характеризуется серьезным прогнозом по данным ВОЗ, она занимает 4-е место в структуре причин смертности. У амбулаторных больных ВП летальность обычно не превышает 1%, в то же время у госпитализированных больных она возрастает до 5–12%, а у больных, требующих интенсивной терапии, – до 20–30%. Прогноз при ВП определяется возрастом пациентов, характером и тяжестью сопутствующей патологии, а также наличием осложнений. К осложнениям ВП относятся абсцесс легкого, эмпиема плевры, сепсис и септический шок, экстрапульмональные очаги инфекции (менингит и абсцесс мозга, эндокардит), миокардит, перикардит. Умение своевременно диагностировать и правильно лечить осложнения ВП принципиально важно в плане улучшения прогноза заболевания. Настоящая работа посвящена наиболее частым гнойным легочным осложнениям ВП – абсцессу легкого и эмпиеме плевры.

Full Text

Пневмония является одним из наиболее распространенных заболеваний. В России среднестатистические показатели заболеваемости составляют 10–15%. Внебольничная пневмония (ВП) характеризуется серьезным прогнозом по данным ВОЗ, она занимает 4-е место в структуре причин смертности. У амбулаторных больных ВП летальность обычно не превышает 1%, в то же время у госпитализированных больных она возрастает до 5–12%, а у больных, требующих интенсивной терапии, – до 20–30%. Прогноз при ВП определяется возрастом пациентов, характером и тяжестью сопутствующей патологии, а также наличием осложнений. К осложнениям ВП относятся абсцесс легкого, эмпиема плевры, сепсис и септический шок, экстрапульмональные очаги инфекции (менингит и абсцесс мозга, эндокардит), миокардит, перикардит. Умение своевременно диагностировать и правильно лечить осложнения ВП принципиально важно в плане улучшения прогноза заболевания. Настоящая работа посвящена наиболее частым гнойным легочным осложнениям ВП – абсцессу легкого и эмпиеме плевры. Абсцесс легкого Абсцесс легкого – ограниченный участок легочного некроза инфекционной этиологии с единственной или доминирующей полостью размером 2 мм и более. При наличии множественных полостей или при солитарной полости менее 2 см в диаметре используют термин "некротизирующая", или "деструктивная пневмония". Не для всех этиологических агентов ВП характерна деструкция легочной ткани. Наиболее часто она развивается при пневмонии, вызванной Staphylococcus aureus, Klebsiella pneumonia, другими энтеробактериями. В то же время для пневмококковой пневмонии обычно не характерно развитие деструкции легких. В последние годы показана роль стрептококков группы А (Streptococcus pyogenes) в развитии некроза легочной ткани [1]. Пневмония, вызванная этими микроорганизмами, часто осложняется деструкцией и некрозом легочной ткани с возможным последующим формированием ограниченной капсулой полости, заполненной некротическими тканями (рис. 1). На рентгенограмме определяется очаг(и) уплотнения легочной ткани, в котором заметны участки просветления. При сообщении полости абсцесса с бронхом рентгенологически определяется воздушная полость с горизонтальным уровнем жидкости (рис. 2); формирование крупного одиночного абсцесса характерно для K. pneumoniae и анаэробных микроорганизмов. Стафилококковая деструкция легких обычно характеризуется наличием нескольких небольших полостей, что рентгенологически определяется в виде неоднородной инфильтрации с участками просветления (рис. 3). Другая группа микроорганизмов, вызывающая деструктивную пневмонию, – анаэробные бактерии. Анаэробы занимают ведущее значение в этиологии аспирационной пневмонии, основным механизмов развития которой является аспирация орофарингеального секрета. Аспирация небольших количеств орофарингеального секрета происходит у здоровых людей во время сна, однако благодаря мукоцилиарному клиренсу, кашлевому рефлексу, макрофагам и другим факторам местной защиты легких происходит быстрая элиминация бактерий из нижних отделов дыхательных путей и они остаются стерильными. При дефектах местного или системного иммунитета, а также в случаях более выраженной аспирации вследствие различных заболеваний микроорганизмы из ротовой полости (наиболее часто – аэробные стрептококки полости рта и анаэробы) могут проникать в бронхиолы и альвеолы и вызывать воспаление легочной ткани и ее деструкцию. Определенную помощь в определении ориентировочного этиологического диагноза заболевания может оказать изучение окрашенного по Граму препарата мокроты или материала из нижних отделов дыхательных путей. Наиболее характерна морфология пневмококков, стрептококков, стафилококков, грамотрицательных палочек; смешанная микрофлора обычно характерна для анаэробных инфекций (рис. 4–9). Факторы, способствующие аспирации: • Алкоголизм • Эпилепсия • Нейромышечные заболевания • Мозговой инсульт • Нарушения сознания различного генеза • Заболевания десен и зубов • Заболевания пищевода, сопровождающиеся дисфагией и рефлюксом Анаэробные микроорганизмы, вызывающие аспирационную пневмонию и деструкцию легочной ткани, представлены в табл. 1. Развитие деструкции легочной ткани и абсцедирование существенно ухудшают прогноз заболевания. По данным S.Finegold (2000 г.) [2], летальность при деструктивной абсцедирующей пневмонии анаэробной этиологии составляет 15–25% и может быть еще выше в случае S.aureus и K.pneumoniae (схема 1). Деструктивная пневмония у детей сопровождается значительно более выраженной реакцией системного воспаления по сравнению с неосложненной пневмонией, что проявляется в более выраженном увеличении лабораторных показателей (лейкоциты, СОЭ, СРБ, АСТ) и более длительном разрешении клинической симптоматики. Летальность при деструктивной пневмонии у детей выше в 2 раза и более по сравнению с неосложненным течением пневмонии [3]. При выборе режима антибактериальной терапии абсцедирующей пневмонии необходимо учитывать возможную роль аэробных (S. aureus, K. pneumoniae) и анаэробных бактерий (табл. 2). Ранее в качестве средства стартовой терапии обычно рекомендовали бензилпенициллин. Однако следует учитывать, что препарат не активен в отношении K. pneumoniae, кроме того, большинство штаммов стафилококков в настоящее время устойчивы к бензилпенициллину. Опубликованы две работы, показывающие одинаковую клиническую эффективность бензилпенициллина и клиндамицина при аспирационной и деструктивной пневмонии [4, 5]. В то же время имеются сообщения о более низкой эффективности бензилпенициллина по сравнению с клиндамицином при абсцедирующей пневмонии, причем случаи неуспеха применения бензилпенициллина связаны с выделением резистентных штаммов Bacteroides spp. [6–8]. Клиндамицин и линкомицин проявляют высокую активность в отношении стафилококков и анаэробных бактерий и часто рассматриваются в качестве средств 1-го ряда при лечении абсцедирующей пневмонии. Однако в последние годы отмечен рост устойчивости анаэробов группы Bacteroides fragilis к линкозамидам. В последних работах приводятся данные об увеличении в Европейских странах устойчивости грамотрицательных анаэробов к клиндамицину до 17–20% и выше [9–11]. Кроме того, препараты не активны в отношении грамотрицательных аэробных микроорганизмов. В этой связи в настоящее время линкозамиды, по всей видимости, не могут рассматриваться как адекватные средства лечения деструктивной пневмонии, по крайней мере в режиме монотерапии. Метронидазол обладает высокой активностью в отношении всех анаэробов, но не действует на аэробные бактерии, поэтому может назначаться только в комбинации с другими средствами. Показано, что эффективность метронидазола при анаэробных легочных инфекциях уступает клиндамицину [12]. Наиболее сбалансированное действие на аэробные и анаэробные микроорганизмы, вызывающие деструктивную и абсцедирующую пневмонию, оказывают ингибиторзащищенные пенициллины, которые в настоящее время могут рассматриваться в качестве оптимальных средств эмпирической монотерапии [13]. Амоксициллин/клавуланат обладает высокой активностью против золотистого стафилококка, причем практически все штаммы сохраняют чувствительность, так как частота внебольничных штаммов метициллин-резистентных стафилококков незначительна. Также хорошую активность препарат проявляет в отношении клебсиеллы, причем для внебольничных штаммов (в отличие от нозокомиальных) не характерна устойчивость к ингибиторзащищенным пенициллинам за счет продукции хромосомных b-лактамаз класса С или b-лактамаз расширенного спектра. В последнем многоцентровом исследовании чувствительности анаэробных микроорганизмов, выделенных в Европе и США, показано, что амоксициллин/клавуланат является одним из наиболее активных антибиотиков: значения минимальной подавляющей концентрации, необходимой для ингибирования роста 90% штаммов (МПК90) амоксициллин/клавуланата для Bacteroides fragilis, Prevotella spp., Fusobacterium nucleatum,PeptoStreptococcus anaerobicus, P.micros, P.magna составили соответственно 4; 1; 0,25; 8; 0,5 и 0,5 мкг/мл, а процент чувствительных штаммов составил 84% для P.anaerobicus, 95% для B.fragilis и 100% для других анаэробов [9]. В другом исследовании частота устойчивых штаммов анаэробов к амоксициллин/клавуланату не превышала 2% [10]. Высокая надежность амоксициллин/клавуланата в качестве средства стартовой эмпирической терапии осложненной пневмонии показана в клинических исследованиях. Применение амоксициллин/клавуланата (2,4 г 3 раза в сутки внутривенно – в/в с последующим применением внутрь) привело к излечению всех 40 исследованных пациентов с некротизирующей пневмонией или абсцессом легкого [14]. В другом многоцентровом исследовании назначение амоксициллин/клавуланата 57 пациентам с внебольничной пневмонией, осложненной абсцессом легких, в ступенчатом режиме (в/в 1,2 г 4 раза в сутки, затем внутрь 1 г 2 раза в сутки) сопровождалось клиническим излечением в 52 случаях (91%) [15]. В крупном многоцентровом исследовании показана равная клиническая эффективность амоксициллин/клавуланата и цефтриаксона при тяжелой внебольничной пневмонии тяжелого, в том числе осложненного течения, причем эффект препаратов также был хороший в случае выделения штаммов S.pneumoniae, устойчивых к пенициллину и/или цефалоспоринам [16]. Таблица 1. Анаэробные микроорганизмы, вызывающие аспирационную пневмонию (J.Mangino и R.Fass, 2000) Анаэробные микроорганизмы Грамотрицательные Грамположительные Палочки Bacteroides fragilis group Fusobacterium nucleatum Fusobacteriumnecrophorum Porphyromonas spp. Prevotella spp. Actinomyces spp. Clostridium spp. Eubacterium spp. Propionibacterium spp. Кокки Veillonella spp. Gemella morbillorum PeptoStreptococcus spp. Streptococcus spp. Схема 1. Этиологические факторы деструктивной и абсцедирующей пневмонии Бактерии, вызывающие некроз легочной ткани Аспирация секрета ротоглотки Staphylococcus aureus Анаэробы полости рта Klebsiella pneumoniae Streptococcus spp. Таблица 2. Активность антибактериальных препаратов in vitro в отношении внебольничных штаммов микроорганизмов, вызывающих абсцедирующую пневмонию Антибиотики S. aureus Klebsiella spp. Анаэробы Бензилпенициллин ++/R 0 ++/r-R Ампициллин ++/R +/R ++/r-R Амоксициллин/клавуланат ++/0 +/r ++/0 Тикарциллин/клавуланат +/0 +/r ++/0 Цефазолин ++/r 0 0 Цефуроксим ++/0 +/r-R 0 Цефотаксим, цефтриаксон +/0 ++/r 0 Цефоперазон/сульбактам +/0 ++/0 ++/0 Цефепим ++/0 ++/0 0 Имипенем, меропенем ++/0 ++/0 ++/0 Клиндамицин, линкомицин ++/0 0 ++/r-R Эритромицин ++/r 0 +/r-R Хлорамфеникол +/r +/r-R ++/0 Ципрофлоксацин +/r ++/0 +/r-R Левофлоксацин ++/0 ++/0 +/r-R Моксифлоксацин ++/0 ++/0 ++/r Природная активность: ++ – высокая; + – умеренная; 0 – отсутствует Резистентность: 0 – отсутствует; r – незначительная (до 5%); r-R – умеренная (5–10%) или вариабельная; R – высокая (>30%). Таблица 3. Рекомендации по эмпирической антибактериальной терапии деструктивной или абсцедирующей пневмонии Условия возникновения пневмонии Средства 1-го ряда (стартовая терапия) Средства 2-го ряда наиболее надежны альтернативные Внебольничная Амоксициллин/клавуланат Левофлоксацин + метронидазол Моксифлоксацин Цефотаксим + клиндамицин Цефтриаксон + клиндамицин Ампициллин/сульбактам Бензилпенициллин + метронидазол Хлорамфеникол Эритромицин + метронидазол Ципрофлоксацин + метронидазол Имипенем Меропенем Тикарциллин/клавуланат Цефепим + клиндамицин(метронидазол) Эртапенем Нозокомиальная Цефепим + клиндамицин (метронидазол) Левофлоксацин + метронидазол Моксифлоксацин Амоксициллин/клавуланат Тикарциллин/клавуланат Цефоперазон/cульбактам Цефотаксим + клиндамицин Цефтриаксон + клиндамицин Имипенем Меропенем Эртапенем Рис. 1. Абсцесс легкого. Разрез через полость абсцесса. Фотография J.Mangino, R.Fass [23]. Рис. 2. Рентгенограмма грудной клетки. Воздушная полость абсцесса с горизонтальным уровнем жидкости в верхней доле левого легкого. Фотография J.Mangino, R.Fass [23]. Рис. 3. Стафилококковая пневмония. Консолидация заднего сегмента верхней доли правого легкого с очагами деструкции. Фотография из книги G.Mandell, ed. Essential Atlas of infectious diseases [30]. Таблица 4. Рекомендации по антибактериальной терапии осложненной пневмонии при ориентировочном суждении об этиологии заболевания на основании окраски материала по Граму Характеристика бактерий в окрашенном препарате Предположительный возбудитель Режим стартовой терапии Грамположительные кокки – скопления1 Staphylococcus aureus Оксациллин + метронидазол Цефазолин + метронидазол Клиндамицин Левофлоксацин Моксифлоксацин Грамположительные диплококки2 Streptococcus pneumoniae Амоксициллин/клавуланат Ампициллин/сульбактам Цефотаксим + клиндамицин Цефтриаксон + клиндамицин Грамположительные кокки – цепочки3 Streptococcus viridans PeptoStreptococcus spp.(анаэроб) Бензилпенициллин Амоксициллин/клавуланат Ампициллин/сульбактам Грамотрицательные палочки4 Klebsiella spp., другие энтеробактерии Цефотаксим + клиндамицин Цефтриаксон + клиндамицин Цефепим + метронидазол Смешанная микрофлора Анаэробные бактерии (грамположительные и грамотрицательные) Амоксициллин/клавуланат Ампициллин/сульбактам Клиндамицин 1см. рис. 6; 2см. рис. 4; 3см. рис. 5; 4см. рис. 7; 5см. рис. 8–9. Таблица 5. Режимы ступенчатой терапии абсцедирующей пневмонии Режим в/в терапии Режим пероральной терапии * Клиндамицин 600 мг 4 раза в сутки Клиндамицин 300–450 мг 4 раза в сутки Линкомицин 600 мг 3 раза в сутки Линкомицин 600 мг 3 раза в сутки Амоксициллин/клавуланат 1,2 г 3–4 раза в сутки Амоксициллин/клавуланат 625 мг 3 раза в сутки или 1 г 2 раза в сутки Ампициллин/сульбактам 3 г 4 раза в сутки Амоксициллин/клавуланат 625 мг 3 раза в сутки или 1 г 2 раза в сутки Тикарциллин/клавуланат 3,2 г 3–4 раза в сутки Амоксициллин/клавуланат 625 мг 3 раза в сутки или 1 г 2 раза в сутки Моксифлоксацин 400 мг 1 раз в сутки Моксифлоксацин 400 мг 1 раз в сутки Левофлоксацин 500 мг 1–2 раза в сутки Левофлоксацин 500-750 мг 1 раз в сутки Имипенем 500 мг 3–4 раза в сутки Левофлоксацин 750 мг 1 раз в сутки или моксифлоксацин 400 мг 1 раза в сутки Меропенем 500 мг 3–4 раза в сутки Левофлоксацин 750 мг 1 раз в сутки или моксифлоксацин 400 мг 1 раз в сутки Хлорамфеникол 500 мг 4 раза в сутки Хлорамфеникол 500 мг 4 раза в сутки Цефоперазон/сульбактам 4 г 2 раза в сутки Амоксициллин/клавуланат 625 мг 3 раза в сутки или 1 г 2 раза в сутки * Замена на пероральную терапию обычно проводится через 3–5 дней парентеральной терапии в случае положительного эффекта (уменьшение лихорадки, интоксикации, других симптомов). Рис. 4. Препарат мокроты. Окраска по Граму. Полиморфно-ядерные лейкоциты и грамположительные диплококки (Streptococcus pneumoniae). Фотография из книги Infectious Diseases. D.Armstrong, J.Cohen, eds. USA: Mosby, 1999. Рис. 5. Препарат мокроты. Окраска по Граму. Грамположительные кокки (b-гемолитические стрептококки группы А). Фотография из книги Infectious Diseases. D.Armstrong, J.Cohen, eds. USA: Mosby, 1999. Таблица 6. Микроорганизмы, выделенные у больных с эмпиемой плевры (в%) [29] Микроорганизмы 1934–1939 гг. (n~3000) 1950–1970 гг. (n=1017) 1970–1995 гг. (n=1289) Streptococcus pneumoniae 64 5 7 Group AStreptococci 9 2 1 Staphylococcus aureus 7 41 15 Enterobacteriaceae NS 32 15 Анаэробные бактерии 5 11 19 Ассоциация микроорганизмов NS 20 25 Рис. 6. Препарат мокроты. Окраска по Граму. Грамположительные кокки (b-гемолитические стрептококки группы А). Фотография из книги Infectious Diseases. D.Armstrong, J.Cohen, eds. USA: Mosby, 1999. Рис. 7. Препарат мокроты. Окраска по Граму. Полиморфно-ядреные лейкоциты и грамотрицательные палочки. Фотография из книги G.Mandell, ed. Essential Atlas of infectious diseases [30]. Рис. 8. Окрашенный по Граму препарат мокроты, полученной у больного с аспирационной пневмонией, осложнившейся абсцессом легкого, вызванным стрептококками полости рта и анаэробами. Фотография J.Mangion, R.Fass [23]. Рис. 9. Окрашенный по Граму препарат мокроты, полученный у больного с анаэробным абсцессом легкого. Смешанная микрофлора – грамположительные кокки и грамотрицательные палочки. Фотография из книги G.Mandell, ed. Essential Atlas of infectious diseases [30]. Рис. 10. Рентгенограмма грудной клетки. Правосторонняя лобарная пневмония, осложненная эмпиемой плевры. Фотография из книги Infectious Diseases. D.Armstrong, J.Cohen, eds. USA: Mosby, 1999. Рис. 11. Компьютерная томограмма. Билатеральная инфильтрация и левосторонний плевральный выпот, эмпиема. Фотография из книги G.Mandell, ed. Essential Atlas of infectious diseases [30]. Схема 2. Забор плевральной жидкости для лабораторного исследования Диагностическая плевральная пункция 1-я пробирка 2-я пробирка 3-я пробирка Клинико-биохимическое исследование и микроскопия окрашенного препарата Микробиологическое исследование Исследование на микобактерии рН Белок ЛДГ Глюкоза Лейкоциты Бактерии Посев на среды Выделение чистой культуры Определение чувствительности Культуральный метод или ПЦР Таблица 7. Характеристика плевральной жидкости при пневмонии [23] Характеристика плевральной жидкости Транссудат Экссудат Эмпиема неосложненный парапневмонический выпот осложненный парапневмонический выпот Внешний вид Прозрачная Различная Различная Гной Лейкоциты/мл <1000 Вариабельно Вариабельно >15000 Формула Норма Нейтрофилез Нейтрофилез Нейтрофилез Белок, г/л <30 >30 >30 >30 Глюкоза, мг/дл = сыворотке >60 40–60 <40 pH > сыворотки >7,2 7,0–7,2 <7,0 ЛДГ, МЕ/мл <200 <1000 >1000 >1000 Бактерии Отсутствуют Отсутствуют Отсутствуют Есть Таблица 8. Режимы антибактериальной терапии эмпиемы плевры Наиболее надежны Альтернативные средства препараты дозы препараты дозы Имипенем 0,5 г 4 раза в сутки Тикарциллин/клавуланат 3,2 г 4 раза в сутки Меропенем 0,5 г 4 раза в сутки Цефотаксим + клиндамицин 2 г 4 раза в сутки + 0,6 г 4 раза в сутки Цефепим + метронидазол 2 г 2 раза в сутки 0,5 г 3 раза в сутки Цефтриаксон + клиндамицин 2 г 1 раза в сутки + 0,6 г 4 раза в сутки Левофлоксацин + метронидазол 0,5 г 2 раза в сутки 0,5 г 3 раза в сутки Ципрофлоксацин + клиндамицин 0,4–0,6 г 2 раза в сутки + 0,6 г 4 раза в сутки Моксифлоксацин 0,4 г 1 раза в сутки Офлоксацин + клиндамицин 0,4 г 2 раза в сутки + 0,6 г 4 раза в сутки Цефоперазон/сульбактам 4 г 2 раза в сутки Пефлоксацин + клиндамицин 0,4 г 2 раза в сутки + 0,6 г 4 раза в сутки Такой же высокой активностью в отношении наиболее значимых аэробных и анаэробных микроорганизмов, вызывающих деструктивную пневмонию, обладают другие ингибиторзащищенные b-лактамы (ампициллин/сульбактам, тикарциллин/клавуланат, цефоперазон/сульбактам), однако клинические данные по эффективности этих режимов терапии ограничены. Имеется сообщение об одинаковой эффективности ампициллин/сульбактама и клиндамицина в сочетании с цефалоспорином II или III поколения при аспирационной и абсцедирующей пневмонии, хотя клиническая эффективность обоих режимов терапии оказалась не очень высокой – соответственно 67,5 и 63,5% [17]. Потенциально цефоперазон/сульбактам может уступать ингибиторзащищенным пенициллинам из-за невысокой природной активности цефоперазона против стафилококков по сравнению с аминопенициллинами. Цефалоспорины III–IV поколения обладают высокой активностью против грамотрицательных бактерий, в то же время природная антистафилококковая активность у препаратов III поколения не очень высокая, что может объяснять неуспех лечения этими антибиотиками. По всей видимости, при деструктивной пневмонии предпочтение следует отдавать препарату IV поколения цефалоспоринов цефепиму, обладающего гораздо более высокой антистафилококковой активностью in vitro. Большинство штаммов анаэробов устойчивы к цефалоспориновым антибиотикам, поэтому их назначение следует сочетать с клиндамицином или метронидазолом. Исходя из данных in vitro, наиболее высокой активностью против возбудителей абсцедирующей пневмонии обладают карбапенемы (имипенем, меропенем, эртапенем). Все внебольничные штаммы грамотрицательных бактерий чувствительны к этим препаратам, устойчивость среди анаэробов не превышает 1% [9-11]. Ранние фторхинолоны (ципрофлоксацин, офлоксацин, пефлоксацин) наряду с высокой активностью против грамотрицательных бактерий характеризуются лишь умеренной активностью против стафилококков и пневмококков, что наряду с низкой антианаэробной активностью ограничивает их значение при осложненной пневмонии. Новые фторхинолоны – левофлоксацин и моксифлоксацин – отличаются существенно более высокой активностью против грамположительных бактерий, однако антианаэробная активность у них разная: у левофлоксацина появляется умеренная активность против некоторых анаэробов, однако частота выделения устойчивых штаммов примерно такая же, как у клиндамицина – от 12 до 28% [9, 11]; моксифлоксацин – единственный из фторхинолонов, проявляющий высокую активность против анаэробов, причем по активности он уступал только карбапенемам и ингибиторзащищенным пенициллинам, и частота устойчивых штаммов не превышала 5% [18, 19]. Диапазон МПК90 моксифлоксацина для большинства анаэробов составил 0,25–2 мкг/мл [20]. Таким образом, новые фторхинолоны потенциально эффективны при осложненной пневмонии и могут назначаться в качестве альтернативных средств, причем моксифлоксацин в режиме монотерапии, левофлоксацин – в комбинации с метронидазолом. Следует отметить низкую клиническую эффективность аминогликозидных антибиотиков при деструктивной пневмонии. Это объясняется, с одной стороны, природной резистентностью анаэробных бактерий к аминогликозидам, с другой – активность этих препаратов значительно снижается в кислой среде, что наблюдается в полости абсцесса. В настоящее время сохраняет значение при лечении легочных нагноений хлорамфеникол, однако токсичность препарата ограничивает его применение. В большинстве современных рекомендаций по лечению деструктивной и абсцедирующей пневмонии в качестве средств выбора указываются ингибиторзащищенные бета-лактамы, клиндамицин, карбапенемы или моксифлоксацин [2, 13, 21–23]. Однако данные последних исследований и наш опыт показывают, что клиндамицин в режиме монотерапии вряд ли может более рекомендоваться из-за низкой эффективности. Клиндамицин целесообразно назначать в сочетании с цефалоспоринами III–IV поколения, причем при осложненной внебольничной пневмонии вполне надежны препараты III поколения – цефтриаксон или цефотаксим, а при аспирационной или абсцедирующей нозокомиальной пневмонии безусловно преимущество будет иметь комбинация цефепима с клиндамицином. Рекомендованные схемы терапии приведены в табл. 3. В случае установленной этиологии осложенной пневмонии возможно назначение режимов терапии с более узким антимикробным спектром. При стафилококковой деструкции легких возможно назначение оксациллина (в/в 12 г в сутки) или цефазолина (в/в 6–8 г в сутки) в сочетании с клиндамицином или метронидазолом, или монотерапия клиндамицином. Возможно назначение респираторных фторхинолонов – левофлоксацина или моксифлоксацина. При абсцедирующей пневмонии и выделении Klebsiella spp. наиболее надежными режимами терапии будут карбапенемы или цефепим, последний – в сочетании с метронидазолом или клиндамицином; возможно также назначение цефотаксима или цефтриаксона (в сочетании с клиндамицином) или цефоперазон/сульбактама. Ориентировочное суждение об этиологии заболевания можно высказать на основании исследования окрашенного по Граму препарата мокроты или другого материала из нижних дыхательных путей (табл. 4). Непременным условием адекватного лечения абсцедирующей пневмонии является достаточная длительность антибактериальной терапии. Обычно рекомендуется назначение антибиотиков на 3–4 нед и более. Учитывая продолжительность антибактериальной терапии следует рассматривать назначение антибиотиков в ступенчатом режиме, т.е. после достижения клинического эффекта и стабилизации состояния пациента на фоне парентеральной терапии продолжать лечение пероральными препаратами. Рекомендации по замене представлены в табл. 5. Эмпиема плевры Эмпиема – инфицированный парапневмонический плевральный выпот, является редким, но тяжелым осложнением бактериальной внебольничной пневмонии. Плевральный выпот наблюдается примерно в 40% случаев ВП, но в большинстве случаев инфицирования не происходит и выпот разрешается самостоятельно. В настоящее время частота этого осложнения при ВП снизилась до 2% и менее, что связывают с профилактическим эффектом антибиотиков [24], так как в доантибиотическую эру эмпиема развивалась в 10–20% случаев [22]. Летальность при эмпиеме плевры составляет, по данным разных авторов, от 2 до 50%, причем наиболее серьезный прогноз наблюдается у пожилых и иммунокомпрометированных пациентов. Прогноз также значительно ухудшается в случае выделения резистентных штаммов возбудителей и отсроченном начале интенсивной терапии и адекватной антибиотикотерапии [25–27]. Если абсцесс легкого вызывают микроорганизмы, способные приводить к деструкции и некрозу легочной ткани, то эмпиему плевры способен вызвать любой микроорганизм, проникший в плевральную полость. Это подтверждает достаточно широкий перечень потенциальных возбудителей эмпиемы плевры [23]. Следует отметить, что в большинстве случаев заболевания было выделено два и более возбудителей, что позволяет считать эмпиему полимикробной инфекций. Почти в половине случаев это осложнение вызывается ассоциацией аэробных и анаэробных микроорганизмов: аэробы (24%), анаэробы (35%), аэробы + анаэробы (41%) [22]. Среди ведущих этиологических агентов эмпиемы (15–20% случаев) следует отметить S.pneumoniae, S.aureus,Enterobacteriaceae, различные анаэробные бактерии, реже (3–8%) встречаются Streptococcus spp., H.Influenzae,Pseudomonas spp., крайне редко (<1%) – Actinomyces, Nocardia, Legionella spp., Salmonella spp., Pasteurella multocida [22, 23, 28]. Анализ этиологической структуры эмпиемы в динамике, проведенный J.Bartlett [29], показал, что в конце XX века по сравнению с началом и серединой столетия уменьшилась этиологическая роль S.pneumoniae, стрептококков и возросло значение S.aureus, грамотрицательных бактерий, анаэробов; значительно чаще заболевание стало характеризоваться полимикробной этиологией (табл. 6). Учитывая принципиальные отличия в этиологии неосложненной внебольничной пневмонии и эмпиемы, а также серьезный прогноз, наиболее важным является возможно более раннее распознавание этого осложнения. Для эмпиемы плевры характерна типичная рентгенологическая картина (рис. 10), которая, однако, выявляется при распространенном поражении. Более чувствительным методом является компьютерная томография (рис. 11). Обязательным методом исследования является плевральная пункция с анализом плеврального выпота и его микробиологическим исследованием. Отличительными признаками инфицированного плеврального выпота от неинфицированного экссудата являются: • Гнойный характер экссудата • Повышенное количество лейкоцитов (более 15000 в 1 мл) с преобладанием нейтрофилов • Содержание глюкозы менее 40 г/л, при неинфицированном экссудате – 40–60 г/л • рН<7,1 • Наличие бактерий при микроскопии или положительный результат культурального исследования Наиболее важными для прогноза и определения тактики ведения больного являются рН плеврального выпота и микроскопии окрашенного препарата. При значениях рН <7,2 и выявлении бактерий в окрашенном препарате необходимо проводить дренирование плевральной полости [21]. Отличительные признаки транссудата и экссудата и диагностические признаки эмпиемы представлены в табл. 7. Учитывая серьезный прогноз при эмпиеме плевры, целесообразно проводить диагностическую плевральную пункцию у всех больных пневмонией, осложненной значимым плевральным выпотом. Это исследование обязательно при подозрении на инфицирование плеврального выпота и эмпиему. При проведении плевральной пункции необходим забор материала в три пробирки: 1) для клинико-биохимического исследования и микроскопии окрашенного препарата; 2) стерильная пробирка для микробиологического исследования; 3) для исследования на микобактерии (схема 2). Клинические признаки, позволяющие заподозрить инфицирование плеврального выпота при внебольничной пневмонии • Сохранение лихорадки >38°С или рецидив лихорадки на фоне антибиотикотерапии. • Появление или усиление болей в грудной клетке при дыхании. • Усиление одышки. • Сохраняющийся лейкоцитоз. • Увеличение зоны притупления при перкуссии. • Появление анемии. Антибактериальная терапия эмпиемы плевры представляет значительные сложности. Следует подчеркнуть, что антибиотики имеют определяющее значение только на самых ранних этапах развития этого осложнения, в последующем только своевременный комплексный подход к лечению может дать положительный эффект: дренаж + хирургические лечение + антибиотики + фибринолитическая терапия. Адекватной антибактериальная терапия эмпиемы может считаться в том случае, если назначенный препарат(ы) обладает надежной активностью в отношении всех групп основных возбудителей заболевания: S.aureus + S.pneumoniae+ Enterobacteriaceae + Bacteroides spp. + PeptoStreptococcus spp. + Fusobacterium spp. С этих позиций наиболее надежны в режиме монотерапии карбапенемы и ингибиторзащищенные антипсевдомонадные пенициллины, однако уровень резистентности грамотрицательных бактерий к последним препаратам в последние годы существенно увеличился. Потенциально высокоэффективны также цефалоспорины III–IV поколения и фторхинолоны, однако все они требуют сочетанного назначения с линкозамидами или клиндамицином. Стабильно высокую эффективность при тяжелой пневмонии, в том числе осложненной, демонстрируют новые респираторные фторхинолоны (табл. 8). Как и при абсцессе легкого, эффективность аминогликозидных антибиотиков вызывает обоснованные сомнения. К сожалению, практически отсутствуют данные контролируемых клинических исследований эффективности различных режимов антибактериальной терапии эмпиемы плевры. Следует подчеркнуть, что доказательные данные об эффективности и адекватности внутриплеврального введения антибактериальных средств отсутствуют.