Urgentnye situatsii v dermatologii

Full Text

Кожа представляет собой сложный орган, выполняющий защитную роль барьера между окружающей средой и организмом. С поражениями кожи сталкиваются не только дерматологи, но и врачи других специальностей: аллергологи, ревматологи, инфекционисты и др. Наблюдаемые при этом острые состояния могут быть следствием обострения хронических заболеваний кожи (атопический дерматит, экзема и др.), когда отмечается прогрессирование процесса за счет распространенности, глубины поражения дермы, присоединения вторичной инфекции и т.д. Существуют связанные с поражением кожи острые состояния, которые развиваются при использовании различных медикаментов и требуют обязательного стационарного лечения. Несвоевременное и неадекватное начало терапии в этих случаях может привести к летальному исходу. В настоящей статье рассмотрены тяжелые ургентные поражения кожи, к которым относятся генерализованная крапивница и ангионевротические отеки (отеки Квинке), острые буллезные дерматозы: многоформная экссудативная эритема – МЭЭ, синдром Стивенса–Джонсона (ССД) и распространенный токсический эпидермальный некролиз (ТЭН) (синдром Лайелла), смертность от которого, по данным разных авторов, составляет 30–70%. Острая крапивница и обострение хронической крапивницы в ургентных ситуациях рассматриваются как полиэтиологичный синдром, который проявляется поражением кожи в виде волдырей, сопровождающимся кожным зудом. В 30–40% случаев крапивница развивается в сочетании с ангионевротическим отеком. В патогенезе этих состояний могут участвовать как аллергические, так и псевдоаллергические механизмы, но для всех видов характерен общий механизм – повышение проницаемости сосудов микроциркуляторного русла с развитием острого отека. Они могут развиваться под воздействием физических и других факторов окружающей среды. Крапивница может сопутствовать ряду заболеваний (гельминтозы, системные заболевания, вирусный гепатит В и др.). Однако наиболее часто развитие крапивницы связано с применением медикаментов: антибиотиков, нестероидных противовоспалительных препаратов и др. (рис. 1), а также сывороток (сывороточная болезнь). Ургентность крапивницы и ангионевротического отека определяется не вызвавшими их причинами, хотя они обязательно должны учитываться при подборе терапии, а степенью выраженности, распространенностью и локализацией высыпаний и отека. Наиболее опасны отеки в области лица и шеи из-за риска развития асфиксии. Наиболее тяжелой формой отека, не поддающегося стандартной терапии, является ангионевротический отек (НАО), развитие которого обусловлено дефектом ингибитора первого компонента комплемента (С1-ингибитора) врожденного и приобретенного характера. Он проявляется рецидивирующими отеками, локализующимися в области лица, туловища, конечностей, слизистых оболочек дыхательных путей, желудочно-кишечного и урогенитального трактов. НАО имеет особенности клинического течения: отек бледный, плотный, при надавливании не остается ямки, имеет четкую границу со здоровой кожей, не сопровождается крапивницей. Развитие таких отеков могут провоцировать травмы (ушиб, экстракция зуба, хирургическая операция и др.), переохлаждения, эмоциональное перенапряжение, физические нагрузки и т. д. Особенностью терапии при НАО является обязательное введение свежезамороженной плазмы. За рубежом для купирования НАО применяется ингибитор первого компонента комплемента. При несвоевременно и неправильно оказанной помощи НАО может закончиться летально, например, при развитии отека в области гортани. В дальнейшем для профилактики обострения НАО больным рекомендуются препараты базисной терапии даназол или метилтестостерон. Стандартом купирования генерализованной крапивницы и ангионевротического отека любой этиологии является парентеральное использование антигистаминных препаратов и системных глюкокортикостероидов (ГКС). Терапия острых состояний, проявляющихся генерализованной крапивницей и ангионевротическими отеками, осуществляется по следующему стандарту. Ангионевротический отек, обусловленный наследственными или приобретенными нарушениями в системе комплемента: • свежезамороженная плазма (не менее 250–300 мл одномоментно); • e-аминокапроновая кислота 5% (100–300 мл внутривенно капельно каждые 4 ч или 4 г перорально до полного купирования обострения); • мочегонная терапия (фуросемид 40–80 мг); • системные ГКС (дексаметазон 8–12 мг). Острая генерализованная крапивница, ангионевротический отек, не обусловленные нарушениями в системе комплемента: • системные ГКС (дексаметазон 4–12 мг); • парентеральная антигистаминная терапия (клемастин, хлоропирамин); • мочегонная терапия (фуросемид 40–80 мг). Второй группой заболеваний, приводящих к экстренной госпитализации и к переводу в реанимационное отделение, являются тяжелые распространенные токсидермии и буллезные дерматозы, особенно осложненные вторичной инфекцией, развитие которых связывают с использованием медикаментов. Эти состояния также являются синдромами, которые могут встречаться при различных заболеваниях. Токсидермии и буллезные дерматозы часто развиваются при патологии желудочно-кишечного тракта (панкреатит, гепатит, язвенная болезнь желудка и двенадцатиперстной кишки и др.), сахарном диабете и т. д. Этиологическим фактором развития МЭЭ и ССД могут служить герпетические инфекции (рис. 2). Эти состояния могут быть дебютом или клиническими проявлениями уже имеющихся системных аутоиммунных (рис. 3), кожных и гематологических заболеваний. У детей встречаются врожденные летальные формы эпидермолиза, тяжелые буллезные формы распространенной стафило- и стрептодермии, которые необходимо дифференцировать с лекарственными буллезными дерматозами. Распространенность, глубина поражения и тяжесть течения кожного заболевания зависят от этиологического фактора и сопутствующей соматической патологии. Клинически МЭЭ вне зависимости от этиологического фактора характеризуется острым началом, поражением кожи и слизистых оболочек. Высыпания носят полиморфный характер – от пятен, папул, везикул до пузырей. При наиболее тяжелых формах МЭЭ, когда появляются признаки эпидермального некролиза (симптом Никольского положительный), в процесс вовлекаются несколько слизистых оболочек с более глубокими язвенно-некротическими поражениями, состояние трактуют как ССД. Эпидермальный некролиз при ССД составляет менее 10% площади кожного покрова. Одним из отличий МЭЭ от ССД лекарственной этиологии является четкая связь развития кожного поражения с приемом медикамента. Для лекарственного генеза заболевания характерно тяжелое течение, быстрое прогрессирование выраженности, распространенности кожного процесса и его трансформации в синдром Лайелла, который является самой тяжелой формой буллезного поражения кожи (рис. 4), а также отсутствие рецидивирования при отмене этиологически значимого препарата. Как правило, МЭЭ и ССД другой этиологии протекают более благоприятно и не трансформируются в ТЭН. Но чаще в практическом здравоохранении встречаются более сложные ситуации, когда у больных, страдающих хроническими заболеваниями и постоянно принимающих одну или несколько групп препаратов, развивается острое кожное поражение. В этих случаях точно установить причинно-следственную связь между приемом препарата и развитием реакции не представляется возможным. Перед развитием ТЭН процесс проходит стадии от МЭЭ до ССД и завершается распространенным эпидермальным некролизом кожи с 30–100% поражением. Время развития ТЭН может составлять от нескольких часов до нескольких дней. Поэтому как в отечественной, так и в зарубежной литературе указано, что МЭЭ, ССД и ТЭН являются стадиями одного процесса различной степени тяжести, а различаются они распространенностью и глубиной поражения кожи и слизистых оболочек. В настоящее время выделяют также промежуточное состояние ССД/ТЭН, при котором эпидермальный некролиз составляет 10–30%. При поражении более 30% кожи эпидермальным некролизом ставят диагноз ТЭН. Для наиболее тяжелых форм острых токсико-аллергических реакций характерно поражение внутренних органов разной степени тяжести. Острые лекарственные буллезные дерматозы часто приходится дифференцировать с тяжелым течением пузырчатки, особенно у больных старше 40 лет. Она может протекать с клиникой ССД, иметь острое начало, но в основе кожного и слизистого поражения лежат аутоиммунные механизмы. Без своевременно начатого адекватного лечения пузырчатка может закончиться летально. Поражение кожи характеризуется образованием обширных сливающихся болезненных эрозий, кровоточащих при незначительных травмах, местами покрытых корками и невскрывшимися вялыми пузырями. Для пузырчатки, как и для ТЭН, характерен положительный симптом Никольского. При биопсии кожи и слизистых выявляется утрата межклеточных мостиков, акантолиз, формирование полостей над базальным слоем, наличии в пузырях круглых кератиноцитов (клетки Цанка). При иммунофлюоресцентном окрашивании кожи в межклеточном веществе эпидермиса выявляют отложение IgG и компонента комплемента С3. При серологических реакциях методом непрямой иммуно-флюоресценции выявляют IgG-аутоантитела (пемфигус антитела), титр которых отражает активность процесса (рис. 5). Таким образом, очень часто в практическом здравоохранении возникают ситуации, когда больной поступает с тяжелым распространенным кожным поражением, с выраженной интоксикацией, но четко поставить диагноз на момент поступления не представляется возможным. Нами предложен термин “острые токсико-аллергические реакции” (ОТАР) – это симптомокомплекс, который развивается на фоне приема медикамента в терапевтической дозе, имеет в основе иммунные и неиммунные механизмы развития и клиническую картину кожного поражения различной степени выраженности. Для ОТАР характерно острое начало, выраженная интоксикация, быстрое прогрессирование поражения кожи и/или слизистых оболочек от локального до распространенного, поражение внутренних органов в разной степени выраженности (см. таблицу). Такие реакции могут вызывать различные медикаменты, наиболее часто b-лактамные антибиотики, сульфаниламидные препараты, нестероидные противовоспалительные препараты, но подтверждение взаимосвязи данной реакции с медикаментом возможно только после купирования острого состояния. Рис. 1. Крапивница на фоне применения ампициллина. Рис. 2. Синдром Стивенса–Джонсона, развившийся на фоне рецидивирующей герпес-вирусной инфекции. Рис.3. Системная красная волчанка. Рис. 4. Токсический эпидермальный некролиз (синдром Лайелла) на фоне терапии эритромицином и сульфаленом. Рис. 5. Пузырчатка. Рис. 6. Осложнение (двусторонний симблефарон) после перенесенного синдрома Лайелла. Клиническая характеристика ОТАР на медикаменты Клинические проявления Степень тяжести Легкая (I) Средняя (II) Тяжелая (III) Крайне тяжелая (IV) Лихорадка, °C 37,5–38 38–39 39 >39, возможна злокачественная гипертермия Поражения кожи Генерализованная эритема, папулезно- эритематозные высыпания Генерализованная мультиформная эритема, везикулезные высыпания, единичные буллы Генерализованная мультиформная эритема с преобладанием везикулезно-буллезного поражения, серозного характера; эпидермальный некролиз до 10% Множественные сливные буллы с серозно- геморрагическим и гнойным содержимым; эпидермальный некролиз>10%; симптом Никольского положительный Поражения слизис- тых оболочек Не отмечено Поверхностные эрозии слизистых <30% Эрозивное поражение всех слизистых >30% Возможны желудочно-кишечные кровотечения и кровотечения из мочевого пузыря Язвенно-некротическое поражение слизистых >30% Поражение печени и поджелудочной железы Не отмечено Отмечается кратковременное повышение трансаминаз Значительные изменения показателей трансаминаз, уровня белка, билирубина, CRP, холестерина и др. Возможны проявления острой печеночной недостаточности и панкреонекроза Значительные изменения показателей трансаминаз, уровня белка, билирубина, фибриногена, холестерина, CRP и др. Поражение мочевыделительной системы Не отмечено Протеинурия, гематурия(кратковременно) Протеинурия, гематурия, цилиндрурия, лейкоцитурия и др. Развитие почечной недостаточности различных степеней Протеинурия, гематурия, цилиндрурия, лейкоцитурия и др. Поражение сердечно- сосудистой системы Не отмечено Не отмечено Нарушения гемодинамики невыраженные Выраженные нарушения гемодинамики, вплоть до развития шока Поражение ЦНС Не отмечено Не отмечено Проявления интоксикационного поражения ЦНС Клинический анализ крови Лейкоцитоз до 10´109/л или нормоцитоз, палочкоядерный сдвиг, лимфопении нет Лейкоцитоз до 15´109/л, палочкоядерный сдвиг, токсическая зернистость, лимфопении нет Лейкоцитоз или лейкопения, выраженный палочкоядерный сдвиг до юных форм, токсическая зернистость, лимфоцитопения, анемия, тромбоцитопения Наиболее тяжелыми для лечения и прогностически неблагоприятными являются острые токсико-аллергические реакции III и IV степени тяжести, особенно в сочетании с лейкопенией и абсолютной лимфоцитопенией. Длительный опыт ведения больных с тяжелыми лекарственными осложнениями, проявляющимися преимущественно кожными поражениями различной степени выраженности и распространенности, позволил нам разработать алгоритм их лечения. Пациенты с ОТАР I и II степени тяжести подлежат госпитализации в терапевтические и дерматологические отделения, III и IV степени тяжести – в реанимационные отделения или в блоки интенсивной терапии. Лечебные мероприятия при ОТАР: 1. Элиминация причинно-значимого аллергена с учетом возможных перекрестных реакций. 2. Соблюдение неспецифической гипоаллергенной диеты; при реакциях III–IV степени – протертая пища или парентеральное питание. 3. Для купирования острого иммунологического конфликта терапия системными ГКС должна начинаться незамедлительно, но она имеет свои особенности. В связи с возможностью развития септических осложнений и перфораций тканей при ОТАР III–IV степени тяжести доза системных ГКС подбирается индивидуально (дексаметазон – от 4 до 32 мг/сут) и должна быть минимально необходимой, особенно при синдроме Лайелла, так как при распространенном эпидермальном некролизе и язвенно-некротическом поражении слизистых оболочек высокие дозы системных ГКС замедляют эпителизацию, способствуют деструктивным изменениям на слизистых и увеличивают процент септических осложнений. Учитывая то, что пик септических осложнений при синдроме Лайелла приходится на 12–14-е сутки заболевания, дозу системных ГКС к этому периоду необходимо снизить до минимально возможной или полностью отменить. Мы придерживаемся тактики использования средних и малых парентеральных доз длительно действующих системных ГКС (дексаметазон, бетаметазон). Исключение составляют ОТАР, которые могут быть дебютом системного заболевания или когда реакция развивается на лекарственный препарат, применяемый во время его лечения; в этих случаях доза системных ГКС должна быть достаточно высокой. 4. Заместительная терапия препаратами крови (альбумин, нативная плазма, иммуноглобулины – сандоглобулин, октагам, пентоглобин и др.) показана при обширных поражениях кожи и слизистых оболочек (ОТАР III–IV степени тяжести), которые сопровождаются большой потерей белка, повышением его потребления, а также метаболическими нарушениями. Иммуноглобулины в данном случае используются не только с целью восстановления белка, но и как готовые противоинфекционные антитела. Развитие лейкопении и агранулоцитоза при ОТАР имеет сложный генез. Это может быть обусловлено угнетением кроветворения под воздействием самого лекарственного средства-аллергена (нестероидные противовоспалительные препараты), интоксикацией, микробной флорой (особенно характерно для грамотрицательной флоры), а также перераспределением и повышением потребления лейкоцитов. У больных с агранулоцитозом, погибших от тяжелых ОТАР в нашем стационаре, при патологоанатомическом исследовании костного мозга регистрировались множественные очаги кроветворения. В связи с этим мы считаем, что в острую стадию применение стимуляторов кроветворения нецелесообразно. Необходима заместительная терапия: переливание свежей донорской крови или лейкоцитарной массы. В большинстве случаев агранулоцитоз развивается на 7–10-е сутки с момента развития реакции, однако встречаются больные, когда эти изменения определяются с первых дней заболевания. 5. У больных с ОТАР III–IV степени тяжести нарушение барьерной функции деэпителизированной кожи и слизистых оболочек обусловливает высокий риск развития гнойно-септических осложнений. Антибактериальную терапию начинают с первых дней, особенно детям. Выбором служат антибиотики широкого спектра действия с учетом данных фармакологического анамнеза пациента. В дальнейшем антибиотикотерапию изменяют в зависимости от чувствительности микрофлоры слизистых оболочек и кожи. Развитие сепсиса, чаще грамотрицательного (синегнойного) или грибкового генеза, является основной причиной смерти. 6. Инфузионно-трансфузионная терапия направлена на дезинтоксикацию, улучшение микроциркуляции, восстановление водно-электролитного баланса. Суточный объем инфузии при ОТАР III–IV степени тяжести может достигать 6–8 л в сутки под контролем центральной гемодинамики, диуреза и кислотно-щелочного равновесия. 7. Симптоматическая терапия, в том числе вазопрессорные амины при нарушении гемодинамики. 8. Дополнительные методы детоксикации (плазмаферез, гемосорбция, гемодиализ и др.) могут быть использованы строго по показаниям и при стабильной гемодинамике. Необходимо учитывать, что использование плазмафереза в комплексной терапии больных ОТАР III–IV степени тяжести возможно только при наличии адекватной заместительной терапии белковыми препаратами – не только альбуминами, а в достаточной дозе иммуноглобулинами (препараты иммуноглобулинов, плазма). 9. Особое внимание необходимо обратить на обработку кожи и слизистых оболочек, особенно глаз, так как остаточные явления поражения глаз являются основной причиной инвалидизации больных, перенесших ССД и ТЭН (рис. 6). Уход за больными ОТАР на медикаменты (III и IV степени тяжести): • Лечение надлежит проводить в специально созданных стерильных условиях открытым способом (использование стерильных палат или аэротерапевтических установок с подачей подогретого воздуха) с индивидуальным постом. В случае экссудативного компонента кожу необходимо подсушивать и дезинфицировать растворами, не применяя мазевых основ. По мере эпителизации растворы постепенно могут быть заменены кремами и мазями. • Обработка слизистых оболочек глаз должна проводиться 6 раз в сутки (трижды массаж с глазной гидрокортизоновой мазью в сочетании с колларголом, трижды закапывание дексаметазоновых глазных капель). • Обработка полости рта после каждого приема пищи: полоскание реополиглюкином, свежезаваренным чаем, обработка перекисью водорода, дезинфицирующими растворами. При начале эпителизации и отсутствии противопоказаний возможно применение масла шиповника и облепихи. • Обработка слизистых оболочек мочеполовой системы 3–4 раза в сутки дезинфицирующими растворами, солкосериловой и глюкокортикостероидной мазями. Сложность ведения больных ОТАР III–IV степени тяжести обусловлена необходимостью создания специальных условий и индивидуального ухода за такими больными, требует квалифицированного подхода к назначению медикаментов, т.е. правильно собранного фармакологического анамнеза. Своевременная диагностика, незамедлительно начатая адекватно подобранная терапия не только позволяют сохранить жизнь, но и избежать инвалидизации больных. Все больные в дальнейшем должны проходить углубленное обследование у аллерголога-иммунолога.

About the authors

T. V Latysheva

T. N Myasnikova

References

Supplementary files