Ratsional'naya antibiotikoterapiya pri angine i khronicheskom tonzillite

Full Text

На протяжении многих десятилетий проблема хронического тонзиллита не теряет своей актуальности. Давно доказана огромная роль небных миндалин в формировании мукозального иммунитета у ребенка. У взрослого человека после периода полового созревания в норме происходит процесс инволюции лимфоидной ткани глоточного кольца Вальдейера–Пирогова, а при формировании хронического тонзиллита четко определена роль гемолитического стрептококка в развитии аутоиммунных процессов в органах-мишенях – сердце, почках, суставах [2]. Поэтому у взрослого человека при неэффективности 3 курсов консервативного лечения простой формы тонзиллита (без местных осложнений и сопряженных заболеваний), токсико-аллергической формы хронического тонзиллита I степени (ТАФ I) и, безоговорочно, при токсико-аллергической форме хронического тонзиллита II степени (ТАФ II: с местными осложнениями и/или сопряженными заболеваниями) лучшим методом лечения является двусторонняя тонзиллэктомия. Но, как известно, существуют абсолютные противопоказания к операции, такие как болезни крови, грубая патология свертывающей системы крови, болезни внутренних органов в терминальной стадии, относительные противопоказания – корректируемые изменения свертывающей системы крови, болезни внутренних органов (гипертонический криз) и отказ пациента от операции, зафиксированный официальным документом. К сожалению, в сознании пациентов доводы врачей часто перевешиваются информацией на уровне слухов о последствиях удаления миндалин. Во всех перечисленных ситуациях врачи вынуждены проводить консервативную терапию хронического тонзиллита. Обычно терапия включает местное лечение (промывание лакун небных миндалин различными антисептиками) и общеукрепляющие средства. Необходимо отметить, что всякого рода полоскания ротоглотки и орошения небных миндалин не играют в лечении хронического тонзиллита никакой роли ввиду особенностей анатомического строения небных миндалин, а именно глубокого разветвления крипт. Основную роль в лечении обострения хронического тонзиллита, т.е. ангины, играет системная антибиотикотерапия. Рациональный подход к выбору антибактериального препарата при хроническом тонзиллите, как и при любых воспалительных заболеваниях, крайне важен. При этом необходимо учитывать, что пациент уже неоднократно принимал антибиотики и, как показывает практика, часто бесконтрольно, исходя из своих “знаний” или по рекомендации провизора. В период с 2000 по 2003 г. в ГУЗ “Московский научно-практический центр оториноларингологии” ДЗМ нами проведено исследование современного состояния микрофлоры, вызывающей и поддерживающей хронические воспалительные заболевания глотки и, в частности, хронический тонзиллит. Мы применили микробиологический и хромато-масс-спектрометрический методы обследования. Исследованию подверглись глубокие отделы небных миндалин после тонзиллэктомии. Тонзиллэктомию производили при неэффективности консервативного лечения пациентов старше 18 лет при ТАФ I и ТАФ II. Как видно из табл. 1, в небольшом проценте случаев в присланном на исследование материале рост флоры не выявлен, что может говорить о неудачном заборе и транспортировке материала или присутствии в ткани миндалины анаэробной флоры. Полученные результаты также указывают на преобладание одного патогена в небных миндалинах при хроническом тонзиллите ТАФ II и несомненном преобладании ассоциации патогенных и условно-патогенных микроорганизмов у пациентов с хроническим тонзиллитом ТАФ I. Таблица 1. Показатели (в %) высеваемости микроорганизмов у больных хроническим тонзиллитом Показатель ТАФ I ТАФ II Нет роста флоры 3 7 Монокультура 23 50 Ассоциации микроорганизмов 74 43 Всего… 100 100 Таблица 2. Видовой состав микрофлоры (в %) у больных хроническим тонзиллитом ТАФ I ТАФ II S. viridans – 30,4 S. viridans – 26,4 S. aureus – 30,5 S. aureus – 21,2 S. epidermidis – 15,3 S. epidermidis – 15,8 S. pyogenes – 10,9 S. pyogenes – 11,5 S. saprophyticus – 4,3 S. saprophyticus – 7,3 А. lwofii – 4,3 N. subflava – 7,3 N. subflava – 4,3 E. coli – 10,5 Таблица 3. Чувствительность (в %) S. aureus, S. viridans, S. epidermidis к антибактериальным препаратам Антибактериальный препарат S. aureus S. epidermidis S. viridans Бензилпенициллин 18 24 69 Оксациллин 56 52 49 Ампициллин 28 42 81 Цефалексин 96 77 81 Цефаклор 74 82 83 Цефотаксим 96 92 96 Цефепим 79 90 90 Линкомицин 83 80 86 Эритромицин 69 88 76 Ципрофлоксацин 80 67 69 Мупироцин 100 100 99 Амоксициллин/клавуланат 99 100 100 Таблица 4. Антибактериальные препараты при остром и хроническом тонзиллите Нозология Средство выбора Альтернативное средство Острый тонзиллит Феноксиметилпенициллин 0,5–1 г 4 раза в сутки внутрь 10 сут Амоксициллин 0,5 г 3 раза в сутки внутрь 10 сут Амоксициллин/клавуланат внутрь 625 мг 3 раза в сутки, 1000 мг 2 раза в сутки 10 сут Цефуроксим аксетил 0,25 г 2 раза в сутки 10 сут Азитромицин внутрь 0,5 г 3 сут или 0,25 г 5 сут Кларитромицин внутрь 0,25 г 2 раза в сутки 7 сут Цефтибутен внутрь 0,4 г 1 раз в сутки 7 сут Цефалексин 0,25–0,5 г 1 раз в сутки 7 сут Хронический тонзиллит Амоксициллин внутрь 0,5–1 г 3 раза в сутки 10–15 сут Амоксициллин/клавуланат внутрь 625 мг 3 раза в сутки, 1000 мг 2 раза в сутки 10–15 сут Цефуроксим аксетил 0,25 г 2 раза в сутки 10 сут Кларитромицин 0,25 г 2 раза в сутки 10 сут внутрь Азитромицин внутрь 0,5 г 3 сут, или 0,25 г 5 сут Цефтибутен внутрь 0,4 г 1 раз в сутки 10–15 сут Хронический тонзиллит, осложненный паратонзиллярным абсцессом Амоксициллин/клавуланат внутривенно 1,2 г 3–4 раза в сутки до 5 сут, затем внутрь 625 мг 3 раза в сутки, 1000 мг 2 раза в сутки 10 сут Сультамициллин внутримышечно 1,5–2 г/сут Схема 1: клиндамицин внутривенно капельно или внутримышечно 0,3–0,9 г 3–4 раза в сутки 10 сут Схема 2: цефтриаксон внутримышечно 1–2 г 2 раза в сутки 10 сут Цефуроксим внутримышечно 1–1,5 г 3 раза в сутки 10 сут Все + метронидазол внутривенно капельно 500 мг 3 раза в сутки 7–10 сут В табл. 2 представлен видовой состав микрофлоры, полученной из глубоких отделов небных миндалин у обследованных больных. Отмечено явное преобладание S. viridans, S. aureus, S. epidermidis при обеих формах хронического тонзиллита. В 11% случаев получен S. pyogenes. Полученные результаты определения чувствительности диско-диффузионным методом к антибактериальным препаратам наиболее часто высеваемых при хроническом тонзиллите микроорганизмов представлены в табл. 3. Таким образом, из полученных результатов понятно, что основные микроорганизмы, поддерживающие хроническое воспаление в небных миндалинах, – S. aureus, S. viridans, S. epidermidis – не чувствительны или слабо чувствительны к незащищенным пенициллинам, I поколению макролидов и фторхинолонам, наиболее часто используемым в амбулаторной практике. Так, 100% чувствительность указанных микроорганизмов отмечена только к амоксициллин/клавуланату. Необходимо повторить, что эти данные получены у пациентов старше 18 лет, а сами операции проводились или в “холодный” период болезни или срочном порядке при формировании паратонзиллярного абсцесса (абсцесс-тонзиллэктомия) [2]. При проведении хромато-масс-спектрометрического исследования в небных миндалинах в сравнении с фоновыми показателями метаболитов в крови больных обнаружены метаболиты анаэробных микроорганизмов семейств Bacteroides spp., Fusobacterium spp., Peptococcus spp., PeptoStreptococcus spp. Но по соотношению метаболитов аэробных микроорганизмов к анаэробным выяснено, что при хроническом тонзиллите преобладают аэробы. У детей микробиологический состав небных миндалин отличается, поскольку хронический тонзиллит еще “не успевает” сформироваться, поэтому рассматривается только острый тонзиллит – ангина [1, 3]. Безусловно, существуют “исключения из правил” – и у подростка может сформироваться хронический тонзиллит, и взрослый человек в “почтенном возрасте” может перенести первую в своей жизни ангину. Это необходимо учитывать при индивидуальном подборе системных антибактериальных препаратов. Среди бактериальных возбудителей острого тонзиллита наибольшее значение имеет b-гемолитический стрептококк группы А (БГСА) – 15–30% случаев. Реже острый тонзиллит вызывают стрептококки группы С и G, A. haemolyticum, N. gonorrhoeae, C. diphtheriae (дифтерия), анаэробы, спирохеты [3]. БГСА отличаются высокой чувствительностью к b-лактамам (пенициллины и цефалоспорины). b-Лактамы остаются единственным классом антимикробных препаратов, к которым у этих микроорганизмов не развилась резистентность [3]. Основной проблемой является резистентность к макролидам, которая в России составляет 13–17%, при этом распространение получил М-фенотип резистентности, характеризующийся устойчивостью к макролидам и чувствительностью к линкозамидам (клиндамицин) [3]. Тетрациклины, сульфаниламиды и ко-тримоксазол также не обеспечивают эрадикации БГСА ввиду высокого уровня приобретенной устойчивости, и поэтому их не следует применять для лечения острых стрептококковых тонзиллитов. Преимуществами пенициллина являются: высокая клиническая эффективность; узкий спектр действия, что уменьшает “экологическое давление” на нормальную флору; низкая стоимость лечения; хорошая переносимость у пациентов без аллергии на b-лактамные антибиотики [3]. Однако ввиду нерациональности применения инъекционных форм антибактериального препарата в амбулаторных условиях предпочтительнее применение пероральной формы пенициллина – феноксиметилпенициллина (табл. 4). Альтернативой пенициллину могут быть пероральные цефалоспорины I и II поколений (цефалексин, цефуроксим), амоксициллин. Альтернативные препараты обладают более широким спектром антимикробной активности и могут влиять на нормальную флору организма. У детей при ангине необходимо воздерживаться от назначения аминопенициллинов в случае подозрения на инфекционный мононуклеоз, поскольку у пациентов с этим заболеванием ампициллин и амоксициллин могут вызвать кожную (“ампициллиновую”) сыпь. Только у пациентов с аллергией на b-лактамные антибиотики следует применять макролиды (азитромицин, кларитромицин и др.) или клиндамицин [3]. При хроническом тонзиллите, как следует из результатов наших исследований, ввиду разнообразия представленной микрофлоры при назначении системных антибактериальных препаратов в первую очередь надо воспользоваться современными пероральными препаратами – защищенными аминопенициллинами (амоксициллин/клавуланат). При выборе дозировки и метода введения препаратов необходимо учитывать степень тяжести заболевания и наличие осложнений. Например, при ангине, протекающей на фоне хронического тонзиллита и осложнившейся паратонзиллярным абсцессом, необходимо назначение в первую очередь антибиотиков пенициллинового ряда в форме внутримышечных или внутривенных инъекций. При непереносимости b-лактамов назначаются макролиды или клиндамицин (см. табл. 4). В заключение следует еще раз обратить внимание на то, что показанием к назначению системной антибиотикотерапии при хроническом тонзиллите прежде всего являются абсолютные противопоказания к выполнению тонзиллэктомии. Наряду с этим должны присутствовать симптомы усугубления токсико-аллергической реакции организма. При этом не следует забывать о значительном снижении резорбирующей способности небных миндалин на фоне хронического воспаления [4]. Явления перилакунарного склероза также не способствуют достижению мишени-патогена, локализованного интралакунарно, введенным системно антибиотиком. В силу этих причин крайне деликатно следует относиться к прогностической оценке эффективности антибиотикотерапии при хроническом тонзиллите.

About the authors

A. I Kryukov

Yu. V Luchsheva

A. V Balandin

A. D Dimova

References

Supplementary files