Standartizatsiya algoritmov vedeniya bol'nykh s urogenital'nymi infektsiyami

Full Text

В последнее десятилетие в здравоохранении развивается система управления качеством оказания медицинской помощи, базовой составляющей которой является стандартизация практически всех направлений медицинской деятельности. Цель и задачи создания государственной системы стандартизации в здравоохранении были определены на совместной коллегии МЗ РФ, Государственного комитета РФ по стандартизации, метрологии и сертификации и Совета исполнительных директоров территориальных фондов ОМС "Об основных положениях стандартизации в здравоохранении" №14/13/6-11 от 03.12.97 г. Основное место в системе стандартизации занимают протоколы ведения больных – нормативные документы, определяющие требования к оказанию медицинской помощи больному при определенном заболевании, синдроме или клинической ситуации. При этом предполагается, что внедрение протоколов призвано повысить качество лечебно-диагностических мероприятий и обеспечить их экономическую эффективность. В идеальном варианте все лечебно-диагностические мероприятия, включенные в обязательный перечень, должны быть обеспечены материальными ресурсами, а их выполнение должно соответствовать правилам (алгоритмам) утвержденных протоколов. К настоящему времени разработаны и утверждены протоколы ведения больных гонококковой и трихомонадной инфекциями, в которых детально изложены алгоритмы поэтапного обследования и лечения больных. Однако, как показал опыт, при внедрении их в практику возникает множество вопросов, требующих дополнительного разъяснения. В связи с этим возникает необходимость обсуждения разработанных протоколов до их утверждения и апробации. В данной статье освещены некоторые разделы разрабатываемых протоколов ведения больных урогенитальным хламидиозом, бактериальным вагинозом и урогенитальным кандидозом. В каждом из указанных документов в разделе "Общие вопросы" дана четкая формулировка понятия заболевания (клинического синдрома – бактериальный вагиноз), описаны клинические симптомы, охарактеризованы современные подходы к диагностике, лечению и профилактике заболевания (клинического синдрома). Последующие разделы протоколов содержат описание алгоритмов ведения больных соответствующим заболеванием (синдромом). Раздел "Первичный прием дерматовенеролога" определяет объем и последовательность действий врача независимо от выбранной модели больного. Он предусматривает изучение анамнеза заболевания, включая оценку субъективных симптомов (жалобы), анализ данных о половых партнерах и практике сексуальных контактов, акушерско-гинекологического, урологического, полового и аллергологического анамнеза, выяснение характера и степени тяжести соматических заболеваний, информации о приеме лекарственных препаратов (в том числе антибактериальных) в течение последних 3 мес, о методах контрацепции. Изучение анамнеза и обследование пациента проводятся после получения его письменного информированного согласия, а при обследовании ребенка – согласия родителей ребенка или лица, их заменяющего (ст. 32 "Согласие на медицинское вмешательство" Основ законодательства Российской Федерации об охране здоровья граждан). При изучении анамнеза, субъективных и объективных симптомов следует учитывать особенности клинической картины рассматриваемых заболеваний (урогенитальный хламидиоз, урогенитальный кандидоз) и клинического синдрома (бактериальный вагиноз). При установлении диагноза используется Международная классификация болезней 10-го пересмотра (МКБ-10). Урогенитальный хламидиоз В соответствии с МКБ-10 различают: А 56.0 Хламидийные инфекции нижних отделов мочеполового тракта. А 56.1 Хламидийные инфекции органов малого таза и других мочеполовых органов. А 56.2 Хламидийная инфекция мочеполового тракта, неуточненная. А 56.3 Хламидийная инфекция аноректальной области. А 56.4 Хламидийный фарингит. А 56.8 Хламидийные инфекции другой локализации. Клиническими проявлениями хламидийной инфекции нижних отделов урогенитальной системы у женщин являются слизистые или слизисто-гнойные цервикальные (вагинальные) выделения, боль в нижней части живота, нарушения менструальной функции (межменструальные кровянистые выделения). У мужчин основными клиническими проявлениями хламидийной инфекции являются уретральные выделения слизистого (слизисто-гнойного) характера, дизурия, зуд и/или жжение в уретре. Уретриты хламидийной этиологии у женщин встречаются значительно реже, чем у мужчин, при этом число лейкоцитов при микроскопическом исследовании у мужчин составляет 5 и более, у женщин – 10 и более в поле зрения. Отличительной особенностью урогенитального хламидиоза у детей и подростков является поражение слизистой оболочки экзоцервикса и влагалища и возможность C. trachomatis вызывать истинные вагиниты, чему способствуют анатомо-физиологические особенности репродуктивной системы девочек (несовершенность физиологических защитных механизмов, небольшое количество слоев поверхностного эпителия, щелочная реакция вагинального экссудата). Наиболее характерными субъективными клиническими проявлениями заболевания у детей являются зуд в области наружных половых органов и дизурия. Вагинальные выделения у девочек чаще скудные, слизисто-мутные [1]. C. trachomatis способны также поражать слизистую оболочку прямой кишки, ротоглотки и структур глаза, при этом заболевание, как правило, протекает субъективно асимптомно. Осложнениями урогенитального хламидиоза являются воспалительные заболевания органов малого таза, синдром тазовых болей, эктопическая беременность, бесплодие, перигепатит (синдром Фитц-Хью–Куртиса), реактивный артрит, конъюнктивит взрослых. Необходимо подчеркнуть, что у одного и того же пациента, особенно женского пола, возможно одновременное поражение нескольких органов в различных комбинациях: уретрит и проктит, цервицит, сальпингит, фарингит, цистит, эпидидимит и т. д. В подобных клинических ситуациях необходимо использовать несколько шифров МКБ-10, например: А 56.0 Хламидийная инфекция нижних отделов мочеполового тракта (уретрит, цервицит). А 56.4 Хламидийный фарингит. Бактериальный вагиноз Бактериальный вагиноз является инфекционным невоспалительным клиническим синдромом, который может встречаться при различных заболеваниях. В целях статистического учета необходимо определить позицию в МКБ-10. Наиболее соответствующим разделом, по мнению автора, является № 89 "Другие невоспалительные заболевания влагалища". Клиническая картина бактериального вагиноза характеризуется гомогенными беловато-серыми вагинальными выделениями, часто с неприятным запахом, усиливающиеся после незащищенного полового контакта или во время и после менструации. Выделения имеют густую консистенцию и равномерно распределяются по слизистой оболочке вульвы и влагалища. У незначительной части пациенток наблюдаются зуд и/или жжение, дискомфорт в области наружных половых органов, дизурия, диспареуния. При кандидозном вульвовагините у женщин определяются белые вагинальные выделения, зуд, гиперемия, отечность и сухость слизистой оболочки вульвы и влагалища, иногда мелкие пузырьки, эрозии и трещины, у части пациенток наблюдается диспареуния, дизурия [2, 3]. Урогенитальный кандидоз В соответствии с МКБ-10 кандидоз органов мочеполовой системы рассматривается в рубрике "В37 Кандидоз". В37.3 Кандидоз вульвы и вагины. В37.4 Кандидоз других урогенитальных локализаций. Наиболее частой формой кандидаинфекции у мужчин являются баланит и баланопостит, характеризующийся умеренным зудом и жжением в области наружных половых органов, отечностью, гиперемией, белесоватым налетом на головке полового члена и на внутреннем листке крайней плоти. В некоторых случаях обнаруживаются эрозии и трещины, при хроническом течении заболевания приводящие к сужению крайней плоти с образованием фимоза [4]. Физикальное обследование Раздел "Физикальное обследование" предусматривает осмотр кожного покрова и видимых слизистых оболочек, волосистой части головы, лица, шеи, туловища, конечностей, гениталий, перианальной области (для исключения кожных заболеваний и других инфекций, передаваемых половым путем), пальпацию всех групп периферических лимфатических узлов (для исключения регионарного лимфаденита). Женщинам проводится пальпация живота, больших вестибулярных и парауретральных желез, уретры, бимануальное гинекологическое исследование, мужчинам – пальпация уретры, предстательной железы, бульбоуретральных желез Купера и органов мошонки. Обследование детей осуществляется в различных позициях (на спине, на боку, в коленно-локтевом положении) с целью исключения возможных признаков половых контактов в анамнезе, по показаниям проводится бимануальное ректальное исследование девочек. Первичный прием дерматовенеролога включает получение клинического материала для лабораторных исследований. Для идентификации C. trachomatis клинический материал для исследования получают: • у мужчин – из уретры; по показаниям – из прямой кишки, ротоглотки, конъюнктивы; • у женщин – из уретры и цервикального канала; по показаниям – больших вестибулярных и парауретральных желез, боковых сводов влагалища, прямой кишки, ротоглотки, конъюнктивы; • у детей и у лиц женского пола, не имевших в анамнезе половых контактов с пенетрацией, – из уретры и из задней ямки преддверия влагалища; при возможности осмотра с использованием детского гинекологического зеркала и/или проведении вагиноскопии – из цервикального канала, по показаниям – из больших вестибулярных и парауретральных желез, прямой кишки, ротоглотки, конъюнктивы; • у лиц женского пола, перенесших гистерэктомию, – из уретры, боковых сводов влагалища, по показаниям – из больших вестибулярных и парауретральных желез, прямой кишки, ротоглотки, конъюнктивы. Получать клинический материал из уретры рекомендуется не ранее чем через 3 ч, а при наличии обильных выделений из уретры – через 15–20 мин после мочеиспускания. Бактериальный вагиноз Клинический материал для микроскопического исследования получают с передней и боковых стенок влагалища. Проводится аминный тест (при смешивании на предметном стекле влагалищного отделяемого с 10% раствором КОН в равных пропорциях), измеряется рН вагинального экссудата. Урогенитальный кандидоз Клинический материал для исследования получают: – у женщин – с передней и боковых стенок влагалища, с вульвы, из уретры; – у мужчин – с головки полового члена и внутреннего листка крайней плоти. Методы лабораторного исследования Диагноз хламидийной инфекции базируется на результатах следующих исследований: – культуральный метод; – иммуноферментный анализ; – метод иммунофлюоресценции; – ДНК- и РНК-гибридизация; – ПЦР-анализ. В лабораторной диагностике хламидийной инфекции у детей основным является культуральный метод выделения C. trachomatis, особенно при подозрении на половые контакты в анамнезе. Бактериальный вагиноз Диагноз устанавливается на основании выявления не менее чем 3 из 4 критериев (критерии Amsel): • гомогенные выделения беловато-серого цвета, равномерно адгезированные на слизистой оболочке вульвы и влагалища, имеющие неприятный запах; • значение рН влагалищного экссудата более 4,5; • положительный результат аминотеста (появление "рыбного" запаха при смешивании на предметном стекле влагалищного отделяемого с 10% раствором КОН в равных пропорциях); • изменения микроценоза влагалища, выявляемые при микроскопическом исследовании вагинального экссудата; • массивное, реже – большое количество микрофлоры с преобладанием морфотипов строгих анаэробов и Gardnerella vаginаlis; • полное отсутствие, либо единичное присутствие морфотипов лактобацилл; • вагинальный эпителий представлен клетками поверхностных слоев, редко встречаются промежуточные клетки, часто – так называемые ключевые (эпителиальные клетки влагалища, на поверхности которых адгезирована грамвариабельная коккобациллярная микрофлора); • отсутствие лейкоцитарной реакции (у 1/3 женщин с бактериальным вагинозом лейкоцитарная реакция присутствует). Культуральные исследования для подтверждения диагноза не используются. Урогенитальный кандидоз Наряду с клиническими признаками диагноз устанавливается на основании микроскопического и культурального исследований. Микроскопическое исследование позволяет не только выявить наличие Candida с преобладанием вегетирующих форм гриба (мицелия и почкующихся дрожжевых клеток), но оценить состав микрофлоры влагалища (патогенных и условно-патогенных микроорганизмов) и выраженность лейкоцитарной реакции. Культуральное исследование дает возможность определить количественное содержание, чувствительность к антимикотикам, видовую принадлежность выделенной культуры дрожжеподобных грибов. Диагностически значимым является рост колоний грибов в количестве более 103 КОЕ/мл. Таблица 1. Схемы лечения хламидийной инфекции Препарат Схемы лечения Инфекции нижних отделов мочеполовой системы (уретриты, цервициты и др.) Рекомендуемые Азитромицин 1,0 г внутрь однократно Доксициклин 100 мг 2 раза в сутки в течение 7 дней Альтернативные Эритромицин-основание 500 мг внутрь 4 раза в сутки в течение 7 дней Офлоксацин 300 мг внутрь 2 раза в сутки в течение 7 дней Рокситромицин 150 мг внутрь 2 раза в сутки в течение 7 дней Джозамицин 500 мг 2 раза в сутки в течение 7 дней Лечение хламидийной инфекции верхних отделов мочеполовой системы (поражение органов малого таза у женщин, яичка и придатка у мужчин) определяется тяжестью течения воспалительного процесса и может составлять 14 и более суток. Для беременных (рекомендуемые) Эритромицин-основание 500 мг внутрь 4 раза в сутки в течение 7 дней Спирамицин 3 млн ЕД внутрь 3 раза в сутки в течение 7 дней Джозамицин 750 мг 2 раза в сутки в течение 7–14 дней Для беременных (альтернативные) Эритромицин-основание 500 мг внутрь 4 раза в сутки в течение 7 дней Азитромицин 1,0 г внутрь однократно Для детей Эритромицин При массе тела до 45 кг – 50 мг на 1 кг массы тела внутрь 4 раза в сутки в течение 10–14 дней. Детям до 8 лет с массой тела более 45 кг и старше 8 лет лечение проводится по схемам для взрослых с учетом противопоказаний Таблица 2. Схемы лечения бактериального вагиноза Препарат Схемы лечения Рекомендуемые Клиндамицин Крем 2% 5,0 г в аппликаторе (разовая доза) интравагинально 1 раз в сутки на ночь в течение 6 дней или овули 100 мг интравагинально на ночь в течение 3 дней Метронидазол Гель 0,75% 5,0 г (разовая доза) интравагинально на ночь в течение 5 дней Альтернативные Клиндамицин 300 мг внутрь 2 раза в сутки в течение 7 дней Метронидазол 500 мг внутрь 2 раза в сутки в течение 7 дней или 2,0 г внутрь однократно Тинидазол 2,0 г внутрь однократно Орнидазол 500 мг внутрь 2 раза в сутки в течение 5 дней Для беременных (не ранее 2-го триместра) Клиндамицин Крем 2% 5,0 г (разовая доза) интравагинально 2 раза в сутки в течение 5 дней Метронидазол Гель 0,75% 5,0 г (разовая доза) интравагинально 2 раза в сутки в течение 5 дней или 250 мг внутрь 3 раза в сутки в течение 7 дней Таблица 3. Схемы лечения урогенитального кандидоза Препарат Контингент больных, форма заболевания, схемы лечения Острая форма (рекомендуемые схемы) Изоконазол 600 мг (вагинальный шарик) интравагинально однократно на ночь Клотримазол 200 мг (вагинальная таблетка) интравагинально на ночь в течение 3 дней Клотримазол 1% крем 5 г интравагинально в течение 6 дней Флюконазол 150 мг внутрь однократно Острая форма (альтернативные схемы) Натамицин 150 мг (вагинальная таблетка) интравагинально 1 раз в сутки в течение 3–6 дней Эконазол 150 мг (вагинальная свеча) 1 раз в сутки интравагинально в течение 3 дней Рецидивирующая форма Итраконазол 200 мг внутрь 2 раза в сутки в течение 1 дня Флюконазол 150 мг внутрь однократно Лечение беременных Эконазол, изоконазол, клотримазол, натамицин Местнодействующие препараты в вышеуказанных дозах, продолжительность курса не более 7 дней Лечение детей Рекомендуемые Флюконазол 1–2 мг на 1 кг массы тела внутрь однократно Альтернативные Натамицин Раствор 0,5% 1,0 мл наружно на пораженную поверхность 1–2 раза в сутки до разрешения клинической симптоматики Дополнительные методы исследования Кольпоскопия и вагиноскопия представляют собой высокоинформативные неинвазивные методы диагностики заболеваний шейки матки и влагалища. Воспалительный процесс в шейке матки при хламидийном цервиците варьирует от минимальных клинических проявлений до выраженной воспалительной реакции, которая характеризуется наличием слизисто-гнойного, фолликулярного эндоцервицита, гипертрофической эктопии или эктропиона с усиленной васкуляризацией и в ряде случаев с диффузным или очаговым экзоцервицитом. Хламидийный цервицит нередко сопровождается десквамацией многослойного плоского эпителия с образованием истинной эрозии или псевдоэрозии. Патогистологически хламидийный цервицит проявляется герминативными фолликулоподобными изменениями (очаги лимфоидной ткани), что при цервицитах другой этиологии не наблюдается [5]. Ректоскопия – визуальный метод, позволяющий оценить состояние слизистой оболочки прямой кишки (характер и степень распространенности воспалительного процесса). При хламидийном поражении прямой кишки возможно обнаружение очаговой гиперемии, отечности слизистой оболочки, иногда – эрозий с гнойным налетом. Повторный прием врача-дерматовенеролога осуществляется для проведения физикального обследования, назначения терапии и для контроля эффективности лечения. Алгоритмы лечения урогенитальных заболеваний Разработка алгоритмов лечения урогенитальных заболеваний основана на использовании (и адаптации) международных рекомендаций [6–8] и результатах клинических исследований, выполненных на основе принципов доказательной медицины. Существуют 3 группы препаратов, обладающих активностью в отношении C. trachomatis: тетрациклины, фторхинолоны и макролиды (схемы терапии представлены в табл. 1). Тетрациклины являются одним из ранних классов антибактериальных препаратов. Они обладают бактериостатическим эффектом, который связан с нарушением синтеза белка в микробной клетке, и имеют антимикробную активность широкого спектра, однако недостатки ограничивают их широкое применение. В процессе многолетнего использования тетрациклинов многие микроорганизмы приобрели резистентность к ним. Кроме того, у детей до 8 лет они могут вызывать замедление роста костей, изменение цвета зубов, гипоплазию эмали. В период лечения тетрациклинами, обладающими фотосенсибилизирующим действием, не следует подвергаться воздействию солнечных лучей [9]. Препараты группы фторхинолонов рассматриваются как самостоятельная группа антимикробных препаратов в составе класса хинолонов – ингибиторов ДНК-гиразы с высокой клинической эффективностью, в том числе при пероральном использовании, и широкими показаниями к применению. К недостаткам фторхинолонов можно отнести недопустимость их применения до достижения пациентом возраста окончательного формирования хрящевой ткани (15–18 лет), а также возрастающую резистентность к ним возбудителей урогенитальных инфекционных заболеваний, в частности N. gonorrhoeaе [10]. Еще одна группа препаратов, широко использующихся для лечения урогенитальных инфекций, – макролиды. Они применяются в терапии урогенитального хламидиоза в силу высокой антибактериальной эффективности и способности к иммуномодулирующему действию на макроорганизм. Основное клиническое значение макролидов состоит в их активности относительно грамположительных кокков и внутриклеточных возбудителей. Макролиды относятся к числу наименее токсичных антибиотиков, что делает их незаменимыми для амбулаторной практики. Антибактериальный эффект препаратов группы макролидов достигается путем нарушения синтеза белка рибосомами микробной клетки. В зависимости от числа атомов углерода в кольце макролиды подразделяются на 14-членные (эритромицин, рокситромицин, кларитромицин), 15-членные (азитромицин) и 16-членные (мидекамицин, спирамицин, джозамицин) [10]. В лечении бактериального вагиноза основное значение имеют препараты с антианаэробным спектром действия: клиндамицин, метронидазол, орнидазол, тинидазол (схемы терапии представлены в табл. 2). Во избежание развития тяжелых побочных реакций пациентов следует предупреждать о необходимости отказаться от алкоголя и содержащих его продуктов как в ходе терапии метронидазолом, так и в течение 24 ч по ее окончании. Указания в анамнезе на аллергические реакции при приеме метронидазола делают предпочтительным использование крема клиндамицина. Пациенткам с аллергическими реакциями на пероральный прием метронидазола не рекомендуется назначать его интравагинально. В терапии урогенитального кандидоза применяют лекарственные средства, обладающие антимикотической активностью – имидазольные и триазольные производные: изоконазол, клотримазол, натамицин, флюконазол, эконазол, итраконазол (схемы лечения в табл. 3). На практике врачу приходится часто встречаться с одновременным наличием нескольких урогенитальных инфекций: гонорея и хламидиоз, хламидиоз и бактериальный вагиноз, сифилис, кандидоз, гонорея и чесотка и т. д. Действия врача в этих случаях регламентируются разделом протокола ведения больных "Правила изменения требований при выполнении Протокола и прекращение действия требований Протокола": • При выявлении признаков другого заболевания, требующего проведения диагностических и лечебных мероприятий, при отсутствии выявленного первым заболевания, пациент переходит в Протокол ведения больных с соответствующим/выявленным заболеванием/синдромом. • При выявлении признаков другого заболевания, требующего проведения диагностических и лечебных мероприятий, наряду с признаками выявленного первым заболевания медицинская помощь пациенту оказывается в соответствии с требованиями: а) раздела протокола ведения больных, соответствующего лечению гонококковой инфекции; б) протокола ведения больных с выявленным заболеванием/синдромом. Выбор и назначение медикаментозного лечения необходимо обсудить с пациентом и получить информированное письменное согласие. Представляется целесообразным при разработке Протоколов ведения больных вовлекать в этот процесс потребителей медицинских услуг (пациентов). В настоящее время пациенты остаются зависимыми от действий врачей, несмотря на возросшее число жалоб и судебных исков к лечебным учреждениям, при этом судебная система остается малоэффективной в разрешении медицинских исков пациентов. По-прежнему основное влияние на характер действий врача оказывает административное воздействие со стороны руководителя лечебного учреждения, одновременно сильно влияют на информацию, поступающую к врачу, и его материальную заинтересованность производители медикаментов и медицинского оборудования [11]. Включение пациентов в процесс регулирования качества медицинской помощи позволит предотвратить развитие ситуации в направлении преимущественно судебного разрешения медицинских проблем. В процессе ежегодного мониторирования протоколов ведения больных будет проводиться оценка эффективности их выполнения, а также, при необходимости, внесение изменений и дополнений, отражающих работу врачей по протоколу, новые доказательные данные об эффективности методов диагностики и лечения, т.е. протоколы ведения больных будут совершенствоваться и переиздаваться.

About the authors

V. I Kisina

References

Supplementary files