Metabolitnye probiotiki: mekhanizmy terapevticheskogo effekta pri mikroekologicheskikh narusheniyakh

Full Text

Введение Микроэкологические нарушения желудочно-кишечного тракта (ЖКТ), или дисбактериоз кишечника, согласно ОСТу 91500.11.0004–2003 рассматриваются как клинико-лабораторный синдром, возникающий при ряде заболеваний и клинических ситуаций, характеризующийся изменением качественного и/или количественного состава нормальной микрофлоры, метаболическими и иммунными нарушениями, сопровождающимися у части больных клиническими проявлениями [1]. Дисбактериозами страдают пациенты практически всех клиник и стационаров, жители экологически неблагоприятных регионов, нарушения нормальной микрофлоры которых формируются в результате воздействия на организм физических, химических, радиационных и других факторов [2, 3]. Особое значение имеют нарушения нормального микробиоценоза у новорожденных и детей раннего возраста, беременных женщин, пациентов с иммунодефицитными состоянии и онкологическими заболеваниями [2, 4, 5]. Известно, что этиотропная терапия острых и хронических желудочно-кишечных заболеваний, особенно квадритерапия хронического гастрита, язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки, ассоциированных с Helicobacter pylori, в 100% случаев ведет к усугублению дисбиотических явлений [6]. Сложившаяся ситуация свидетельствует о необходимости стабилизации или коррекции нарушенной нормальной микрофлоры ЖКТ. Для стабилизации нормальной микрофлоры применяются различные препараты, которые принято подразделять на пробиотики, пребиотики и синбиотики [2, 7–11]. Пробиотики – это живые микроорганизмы и вещества микробного происхождения, оказывающие при естественном способе введения позитивные эффекты на физиологические, биохимические и иммунные реакции организма хозяина через стабилизацию и оптимизацию функции его нормальной микрофлоры. Пребиотики – это препараты немикробного происхождения, способные оказывать позитивный эффект на организм хозяина через селективную стимуляцию роста или усиления метаболической активности нормальной микрофлоры кишечника. Синбиотики – это препараты, полученные в результате рациональной комбинации пробиотиков и пребиотиков. Хилак форте занимает отдельное положение и относится к метаболитным пробиотикам, основу которых составляют биосинтетические вещества четырех видов бактерий: Lactobacillus acidophilus, Lactobacillus helveticus,Enterococcus faecalis и Escherichia coli. Цель настоящей проблемной статьи состоит в рассмотрении лечебных свойств и механизма действия хилака форте – одного из первых метаболитных препаратов-пробиотиков, влияющих на обмен веществ через воздействие на колонизационную резистентность ЖКТ. Эффект позитивного действия хилака форте определяется комплексом составляющих препарат бактерийных метаболитов и оригинальных добавок, характеризующихся спектром индивидуальных регуляторных функций, что позволяет использовать его как профилактическое и терапевтическое средство при ряде заболеваний ЖКТ с явлениями дисбактериоза. Основные механизмы позитивного действия хилака форте окончательно не установлены, так как они опосредуются целым комплексом разнообразных взаимосвязанных эффектов, включающих нормализацию процессов электролитного обмена и окислительного фосфорилирования, синтеза витаминов В и К, восстановлением нарушенных функций иммунологических реакций, что придает дополнительную сложность оценки его воздействия на организм. В настоящее время делается попытка объяснить ряд эффектов, наблюдаемых у бактерий, с позиции понятия "Quorum Sensing" (QS), или "ощущение кворума". Это понятие было предложено для интеграции молекулярных механизмов, контролирующих плотность популяции и зависящих в своей функции от QS-системы [4]. Регуляция экспрессии определенных генов в зависимости от плотности клеточной популяции бактерий на основе принципа аутоиндукции получила широкое развитие в различных областях медицинской микробиологии. Характерным признаком всех регуляторных систем, функционирующих по принципу QS-системы, является наличие двух регуляторных белков: одного сенсорного, ответственного за связывание своего аутоиндуктора, и второго – белка регуляторного ответа. Сигнальные молекулы реагируют с рецепторным доменом сенсорного белка, что приводит к изменению его конформации, посредством чего передающий модуль сенсорного белка проводит сигнал к другому компоненту QS-системы – белку-регулятору ответа. Передача сигнала осуществляется через фосфорилирование белка-регулятора с использованием остатков аминокислот гистидина и аспарагина. Определяющим в основе функции всех регуляторных QS-систем является возрастание концентрации секретируемого аутоиндуктора в зависимости от увеличения плотности клеточной культуры. Влияние хилака форте на индигенную микрофлору ЖКТ Известно, что бифидобактерии и лактобациллы составляют основную часть облигатной (индигенной) микрофлоры человека. Это анаэробные бактерии, морфологически представляющие собой крупные грамположительные неспорообразующие палочки. В ЖКТ эти микроорганизмы аналогично многочисленным представителям индигенной микробиоты распределяются как горизонтально – от просвета кишечной стенки до различных слоев слизистой оболочки, так и вертикально – от ротовой полости до дистальных отделов толстой кишки. Большая часть указанных бактерий располагается в толстой кишке, присутствуя в кишечнике на протяжении всей жизни. У женщин лактобациллы и бифидобактерии колонизируют нижние отделы генитального тракта, определяя в совокупности с иммунными факторами защиты организма хозяина устойчивость к патогенным и условно-патогенным (оппортунистическим) микроорганизмам. Следует отметить, что у женщин репродуктивного возраста бифидобактерии сравнительно редко выделяют из влагалища (в 10–15% случаев) и основной микробиоценоз составляют ассоциации молочнокислых бактерий с сапрофитными стрептококками и каталазопродуцирующими коринебактериями и стафилококками [12]. В состав индигенной микрофлоры ЖКТ входят также бактероиды, эубактерии, кишечные палочки, энтерококки, клостридии, сапрофитные стрептококки и стафилококки и многие другие виды факультативной (транзиторной) нормальной микрофлоры [12]. По основному пути метаболизма входящие в состав нормальной микрофлоры кишечника микроорганизмы подразделяются на сахаролитические (Bifidobacterium, Lactobacillus, Enterococcus, Streptococcus и др.) и протеолитические (Escherichia, Bacteroides, Clostridium и др.). Хилак форте представляет собой концентрат продуктов метаболизма сахаролитических (L.acidophilus, L. helveticus и Enterococcus faecalis) и протеолитических (Escherichia coli) представителей индигенной микрофлоры. В состав препарата входят также биосинтетическая молочная кислота, фосфорная и лимонная кислоты, сорбат калия, сбалансированный состав буферных солей (кислый фосфорнокислый натрий и калий), лактоза и ряд аминокислот. Хилак форте – это капли для приема внутрь во флаконах по 30 и 100 мл. Одна капля препарата соответствует по активности действия биосинтетическим веществам 1010 бактерий. Поддержанию низких значений рН способствует не только молочная кислота, но и буферные соли, поддерживающие рН среды в необходимых значениях [2]. Следует отметить, что во внутреннюю среду организма поступают потоки как "первичных" питательных веществ, образующихся в результате полостного и мембранного пищеварения, осуществляемого собственными пищеварительными ферментами, так и "вторичных" питательных и биологически активных веществ, которые появляются непосредственно в ЖКТ под воздействием его кишечной микрофлоры (симбионтное пищеварение). В норме под влиянием индигенной микрофлоры кишечника человека в процессе ферментации углеводов и различных нутриентов образуется целый ряд низкомолекулярных метаболитов – короткоцепочечных жирных кислот (КЖК), выполняющих в организме ряд важных функций, включая стимуляцию функций нормальной симбионтной микрофлоры. К КЖК с их изомерами относят уксусную (С2), пропионовую (С3), изомасляную (изоС4), масляную (С4), изовалериановую (изоС5), валериановую (С5), изокапроновую (изоС6) и капроновую (С6) кислоты. Важно подчеркнуть, что синтез таких мощных нейромедиаторов, как b-аланин, 5-аминовалериановая и g-аминомасляная кислоты, ассоциируется с функцией анаэробной нормальной микрофлоры кишечника [2]. При развитии патологических состояний, ассоциированных с дефицитом основных представителей нормофлоры (Lactobacillus,Enterococcus, Bifidobacterium, Escherichia, Enterococcus), происходит либо полная элиминация этих соединений, либо снижение их функционального уровня. Более того, нарастание при дисбактериозах кишечника условно-патогенных микроорганизмов обычно сопровождается возрастанием токсических биологически активных веществ, нарушающих метаболические, иммунные и другие адаптационные возможности организма, с возможными негативными последствиями (табл. 1). О состоянии нормальной микрофлоры (микробиоты) кишечника обычно судят по микробной карте содержимого толстой кишки. При дисфункции ЖКТ важной является также информация о патологии процессов ферментации и всасывания в ободочной кишке. Как правило, из содержимого ободочной кишки всасываются натрий, хлорид и вода, а в просвет секретируются калий и бикарбонат. Характеристике и локализации процессов транспорта ионов в эпителии ободочной кишки и оценке возможных показателей всасывания посвящено много исследований. Следует отметить, что основными анионами в ободочной кишке являются КЖК, которые образуются в ней под действием анаэробной микрофлоры, в основном из углеводных остатков, в количествах, вероятно, превышающих содержание всех других ее электролитов. Непереваренные остатки оболочек растительных клеток, обычно называемые пищевыми волокнами, служат основным углеводным субстратом, доступным микрофлоре ободочной кишки. Анионы, находящиеся в содержимом ободочной и толстой кишки человека, как правило, представлены уксусной, пропионовой и масляной КЖК, которые легко проникают через эпителиальный пласт в слизистую оболочку ободочной кишки. Суммарная концентрация их варьирует от 60 до 150 мМ при соотношении ацетат:пропионат:бутират, равном 60:25:15. Взятые вместе, они превышают суммарную концентрацию всех других анионов в фекальной жидкости: хлорида (16 мМ), бикарбоната (40 мМ), фосфата (2 мМ), сульфата (2 мМ). Образующиеся ежедневно в ободочной кишке КЖК (в количестве 300 мМ) преимущественно всасываются, и выделение их с фекалиями невелико. В отличие от электролитов (натрий, калий, хлорид и бикарбонат) указанные КЖК представляют собой биологически активные субстраты энергетического обмена колоноцитов ободочной кишки. На изолированных колоноцитах ободочной кишки морских свинок показана утилизации трех кислот в последовательности: масляная > пропионовая > уксусная. В опытах на изолированных колоноцитах крыс обнаружено, что КЖК в смесях активированы в той же последовательности, что и в рубце жвачных животных, а именно: бутират > ацетат > пропионат. Основными продуктами метаболизма КЖК в эпителии ободочной кишки являются ацетоуксусная и b-оксимасляная кислоты, СО2 и вода. В изолированных колоноцитах человека обнаружен активный обмен масляной кислоты с образованием как СО2, так и ацетоуксусной и b-оксимасляной кислот (кетоновых тел). Большую значимость в качестве источника энергии в дистальном отделе толстой кишки имеет бутират. При анализе связи между бактериальной ферментацией в толстой кишке и системными заболеваниями было показано, что энзиматическое расщепление растворимых волокон и крахмала ведет к усиленному образованию КЖК: ацетата, пропионата, бутирата при соотношении 60:20:20 соответственно. Ферментация углеводов снижает рН в просвете толстой кишки, что способствует переходу аммиака (NH3) в NH4, который всасывается менее активно и используется бактериями для синтеза собственных белков, что таким образом снижает возможность интоксикации организма аммиаком. В кишечнике КЖК действуют в качестве слабительного. Бутират, являясь энергетическим продуктом эпителиальных клеток слизистой оболочки толстой кишки, способен улучшать и стабилизировать функцию слизистой оболочки. Изменение уровня бутирата рассматривается как расстройство энергетической функции толстой кишки. Пропионат участвует в процессах глюконеогенеза и подавлении синтеза холестерина гепатоцитами, что ведет к гипохолестеринемии. В системном кровотоке из КЖК появляется только ацетат. Он ингибирует мобилизацию жирных кислот из жировой ткани и тем самым улучшает толерантность к углеводам, снижая концентрацию свободных жирных кислот и кетоновых тел в сыворотке. Это особенно важно при сахарном диабете. Возможность ферментации в просвете толстой кишки учитывают при назначении диеты при сахарном диабете, а также у больных с воспалительными заболеваниями кишечника. Знание сущности указанных физиологических механизмов и их нарушений при заболеваниях ЖКТ с явлениями дисбактериоза имеет огромное значение в клинике [3, 7, 9]. По данным многолетних клинических наблюдений за лечебным и профилактическим эффектом пробиотических препаратов, содержащих компенсирующий комплексный набор метаболитов, показано, что они практически не обладают побочным действием даже при длительном назначении больным с явлениями дисфункции ЖКТ. Оптимальный позитивный эффект пробиотического препарата клиницист будет иметь при условии микроэкологической адекватности его назначения с учетом основного заболевания и клинического проявления дисбактериоза – его фазы, развития, стадии или степени тяжести (табл. 2). В зависимости от выраженности нарушений просветной микрофлоры толстой кишки выделяют три степени дисбактериоза кишечника: I степень – снижение количественного содержания бифидобактерий и/или лактобактерий, эшерихий на 1–2 порядка, возможно повышение на 1–2 порядка содержания эшерихий; II степень – снижение количественного содержания бифидобактерий и/или лактобактерий на 2 порядка и более, повышение содержания гемолитических эшерихий или других условно-патогенных бактерий до концентрации 105–107 КОЕ/г или обнаружение ассоциаций условно-патогенных микроорганизмов в концентрации 104–105 КОЕ/г; III степень – снижение количественного содержания бифидобактерий и/или лактобактерий на 2 порядка и более, обильный рост ассоциаций условно-патогенных микроорганизмов – 106–107 КОЕ/г и более [13]. Назначение метаболитного пробиотика при заболеваниях ЖКТ с явлениями дисбактериоза независимо от степени приводит к снижению рН среды, что создает неблагоприятные условия для развития патогенных и условно-патогенных микроорганизмов, включая гнилостную и бродильную флору, купирования диарейного синдрома, способствуя восстановлению популяций естественных микроорганизмов, обеспечивая состояние нормобиоценоза. Сотрудниками Санкт-Петербургского НИИ особо чистых препаратов детально изучены биологические функции экзометаболитов E. coli M-17, что явилось основой для создания синтетической композиции препаратов-аутостимуляторов, обозначенных как "Актофлор" и "Актофлор-С" [8, 14]. Вначале исследований экзометаболиты по характеру их действия на штамм-продуцент авторы подразделили на аутостимуляторы роста (их активность убывала в ряду: сукцинат > глутамат > метионин > ацетат > лизин), аутоингибиторы роста (аланин, аспартат, гистидин, формиат, цистеин) и соединения, не проявлявшие индивидуальной активности, но изменявшие активность других веществ. Выраженное влияние на рост кишечной палочки оказывали лактат, формиат, сукцинат, ацетат, аланин и валин. Действие ацетата зависело от его концентрации, стадии роста и плотности культуры. В лаг-фазе ацетата в культуральной среде содержалось мало и его дополнительное внесение стимулировало рост бактерий. Если ацетат вносили на более поздних этапах, когда его концентрация превышала 15 мМ, наблюдалось замедление роста и более быстрое наступление стационарной фазы. Это позволило предположить, что ацетат является значимым фактором, влияющим на смену фаз развития культуры. Далее, при исследовании роли экзометаболитов в регуляции роста бактерий в динамике развития периодической культуры Е. coli М-17, было обнаружено, что концентрации экзометаболитов изменялись сразу после засева культуры в свежую среду и зависели от степени ее разбавления (при малых разбавлениях метаболиты выделялись в среду, а при больших, напротив, поглощались). Основным экзометаболитом также являлся ацетат. Рост культуры не начинался, пока его концентрация не достигала порогового значения. На стадии замедления роста происходило интенсивное выделение ацетата и остальных экзометаболитов. Процесс носил взрывной характер цепной химической реакции. Инициировать его могли высокие локальные концентрации метаболитов вокруг наиболее чувствительных к изменению условий роста бактерий. При высокой концентрации клеток сигнал мог передаваться от одной бактерии к другой, в противном случае цепь реакции быстро обрывалась и массового выделения метаболитов не происходило. На стационарной фазе сукцинат, валин и лактат потреблялись бактериями, причем концентрация лактата падала практически до нуля. Концентрации ацетата и цитрата при этом характеризовались практически постоянным значением. Выделение ингибиторов роста формиата и аланина продолжалось до окончания культивирования и являлось сигналом для остановки роста. Выявленные особенности динамики метаболитов свидетельствовали о наличие у сигнальных КЖК индивидуальных регуляторных функций [4]. Под действием ацетата согласно концепции социального поведения микроорганизмов ("Quorum Sensing", или "чувство кворума") у бактерий индуцируется синтез белка LuxS, что свидетельствует о тесной взаимосвязи соответствующей сенсорной системы (LuxI/LuxR) и концентрации метаболитов во внеклеточной среде. Поскольку собственный регулятор этой системы у Е. coli, по-видимому, не синтезируется, можно предположить, что за "чувство кворума" у кишечных палочек отвечает комплексная система, роль внеклеточного регулятора в которой выполняют "обычные" продукты обмена, а внутриклеточные функции – те же белки, что и у других бактерий. Вполне возможно, что метаболиты актофлора и хилака форте являются неким запасным регулятором и при его дефиците при дисбактериозе кишечника выполняют его функции. По-видимому, метаболиты пробиотических штаммов в отличие от специфических регуляторов LuxI/LuxR-системы могут играть заметную роль в поддержании симбиотических отношений между микрофлорой и макроорганизмом, поскольку способны осуществлять регуляторные функции и на том, и на другом уровнях. КЖК обеспечивают часть энергетических потребностей эпителия толстой кишки человека, в то время как дикарбоновые кислоты и аминокислоты (в частности, янтарная и глутаминовая) выступают в роли регуляторов ряда процессов в организме хозяина [2]. Подытоживая этот раздел, следует отметить, что ацетат, сукцинат и лактат могут выполнять регуляторную функцию. Эти соединения синтезируются самими бактериями, и их функцию следует рассматривать с позиции "Quorum Sensing". Роль ацетата как стимулятора роста обычно связывают с подавлением развития продуцирующего их штамма. Аналогичным продуктом, однако, является и углекислый газ, также стимулирующий рост Е. соli в низких концентрациях и подавляющий его при более высоком парциальном давлении. С точки зрения ауторегуляции, таким образом, ацетат и углекислый газ выполняют сходные функции. Как и следовало ожидать, композиционные ингредиенты препарата "Актофлор-С" в опытах in vitro обладали высокой стимулирующей активностью в отношении ряда микроорганизмов нормальной микрофлоры. В условиях же in vivo на модели антибиотикового дисбактериоза у белых мышей препарат способствовал нормализации нарушенной нормальной микрофлоры кишечника. По-видимому, назначение пробиотических препаратов, содержащих компенсирующий комплексный набор метаболитов, вырабатываемых симбионтной микрофлорой кишечника, обеспечивает питание клеток кишечного эпителия, стимулируя их регенерацию и компенсируя недостаточное поступление бактериальных метаболитов при дисбиотическом состоянии. С нашей точки зрения, механизм действия хилака форте аналогичен таковому препарата-аутоиндуктора "Актофлор-С" (см. рисунок). Клинический эффект препарата "Хилак форте" Опубликованы работы, посвященные использованию препарата "Хилак форте" в практической медицине как у нас в стране, так и зарубежом [3, 5, 10, 13, 15, 19]. Так, Г.П.Кудряшова и соавт. (2001 г.) применили хилак форте для коррекции нарушенной нормофлоры кишечника у 20 больных в возрасте от 23 до 60 лет с дисбактериозом I–III степени. Оказалось, что препарат обладал высокой эффективностью в качестве монопрепарата при дисбиотических расстройствах II степени, тогда как при дисбактериозе III степени необходимо его сочетание с пробиотиками. Применяя хилак форте при патологии пищеварительного тракта у 86 детей с атопическим дерматитом, С.К.Фавстова и соавт. (2001 г.) показали, что после 3 нед лечения хорошие результаты получены у 86,5% пациентов, что согласуется с данными F.Hrusovska и соавт. [19]. По наблюдениям указанных авторов, хилак форте оказывал благоприятное влияние на динамику клинических симптомов как заболеваний пищеварительного тракта, так и кожных проявлений аллергии. В.А.Петухов наблюдал тенденцию к нормализации нарушенной функции печени с явлениями дисбактериоза при липидном дистресс-синдроме Савельева при назначении хилака форте [16]. H.Florkiewicz и соавт. рекомендуют хилак форте для профилактики дисбактериоза кишечника при пероральном назначении антибиотиков [18]. Имеется интересная информация Z.Rudkowski и соавт. о снижении длительности срока бактерионосительства сальмонелл у больных детей при назначении хилака форте [20]. Специалистами НИИ эпидемиологии и микробиологии им. Г.Н.Габричевского проведена клинико-лабораторная оценка эффективности хилака форте в комплексном лечении больных острыми кишечными инфекциями (ОКИ) и хроническими заболеваниями ЖКТ с явлениями дисбактериоза кишечника. Продемонстрирован позитивный эффект препарата "Хилак форте" на клиническое состояние и процессы репарации в слизистой оболочке толстой кишки у наблюдаемых больных [15]. Группу обследованных составили 60 взрослых больных мужчин и женщин в возрасте от 20 до 50 лет с ОКИ и хроническими заболеваниями ЖКТ: гастрит, гастродуоденит, язвенная болезнь желудка и двенадцатиперстной кишки в периоде ремиссии с явлениями дисбактериоза кишечника. Из них 30 наблюдавшихся пациентов (опытная группа) в комплексной терапии получали хилак форте, который больным ОКИ назначали по 40–60 капель 3 раза в день в течение 7–10 дней, а больным хроническими заболеваниями ЖКТ в тех же дозах в течение 2–3 нед и более. У 20 пациентов (группа сравнения) применяли пробиотики (бифидумбактерин, лактобактерин) в разные сроки с учетом характера заболевания, а 10 пациентов находились на базисной патогенетической терапии (контрольная группа). Из исследования были исключены пациенты с тяжелыми формами заболеваний, а также лица, у которых применялись антибактериальные препараты. Результаты сравнительного изучения эффекта хилака форте представлены в табл. 3. Авторы представили данные о гистологическом, гистохимическом и морфометрическом изучении 26 биоптатов слизистой оболочки дистальных отделов толстой кишки, полученных от 20 больных с хроническим неязвенным колитом. У 6 пациентов биоптаты исследовали в динамике – до и после лечения хилаком форте, а у 6 – в качестве контрольных при адаптационной норме. Группу сравнения составили 3 биоптата, полученных от аналогичного числа больных также с хроническим неязвенным колитом. До лечения препаратом "Хилак форте" у всех наблюдавшихся больных с хроническим неязвенным колитом в слизистой оболочке выявлялся хронический катаральный колит с умеренной активностью патологического процесса и минимальной атрофией кишечных желез. При этом 25% учитываемых морфометрических показателей отличались от таковых при адаптационной норме. Так, у обследуемых пациентов значимо снижались толщина слизистой оболочки и глубина кишечных желез. Атрофические процессы в слизистой оболочке сопровождались снижением высоты поверхностных и железистых эпителиоцитов и ее инфильтрацией нейтрофильными гранулоцитами, свидетельствующие о повреждении эпителия. В собственной пластинке слизистой оболочки у этих пациентов возрастала плотность клеточного инфильтрата за счет увеличения в нем числа лимфоцитов, плазмоцитов, макрофагов, фибробластов, а также эозинофильных и нейтрофильных гранулоцитов, являющихся индикаторами активности воспалительного процесса в ней. Следует отметить, что увеличение плотности клеточного инфильтрата в строме слизистой оболочки сопровождалось полной дегрануляцией в последней лаброцитов, что подтверждает активность патологического процесса в ней. При оценке эффекта хилака форте на слизистую оболочку толстой кишки у больных хроническим неязвенным колитом была установлена тенденция к нормализации морфологической картины, заключающаяся в ликвидации атрофических процессов за счет повышения митотической активности эпителия кишечных желез и снижения степени инфильтрации поверхностного и железистого эпителия нейтрофильными гранулоцитами, свидетельствующими о восстановлении его специфической функции. В строме также уменьшалось число эозинофильных и нейтрофильных гранулоцитов, отражающих снижение степени активности патологического процесса в ней [15]. Анализируя результаты исследования, проведенного под руководством Н.М.Грачевой, можно констатировать, что хилак форте эффективен при лечении больных ОКИ и хроническими заболеваниями ЖКТ с явлениями дисбактериоза кишечника, включая пациентов с хроническим неязвенным колитом. Позитивные изменения на фоне лечения хилаком форте аргументированы на основании положительной динамики сроков исчезновения интоксикации, диспепсических явлений, нормализации стула по сравнению с пациентами, получавшими бифидумбактерин и лактобактерин. Применение хилака форте в комплексной терапии указанных заболеваний ЖКТ с явлениями дисбактериоза кишечника способствовало более выраженному по сравнению с указанными пробиотиками снижению дисбиотических изменений микрофлоры кишечника, стимулировало рост индигенной микрофлоры кишечника, оказывало санирующий эффект на условно-патогенные бактерии. Благоприятное действие препарата подтверждено данными морфометрических показателей состояния слизистой оболочки толстой кишки, свидетельствующих в пользу ускорения процесса обновления эпителиального пласта и снижения степени выраженности воспаления. Морфометрические исследования показали, что назначение хилака форте в комплексную терапию больным приводило к устранению атрофических процессов в слизистой оболочке толстой кишки, исчезновению дистрофических изменений эпителиального пласта и восстановлению его функциональной способности, а также снижению степени активности патологического процесса в ней, в то время как у всех наблюдавшихся больных до лечения обнаруживали воспалительные явления с умеренной активностью патологического процесса. По данным бактериологического анализа и ГЖХА фекалий на наличие КЖК, препарат оказывал корригирующее влияние на микрофлору кишечника при ее дисбиотических нарушениях, что подтверждалось микробной картой нормофлоры фекалий и показателями нормализации уровней и соотношений спектра КЖК относительно группы сравнения. Л.Н.Мазанкова и соавт. провели оценку клинико-лабораторной эффективности препарата "Хилак форте" у детей c ротавирусным гастроэнтеритом в острый период болезни и его влияния на метаболитный статус фекалий, контролируемый методом ГЖХА [17]. Под наблюдением находились 24 ребенка обоего пола с легким и среднетяжелым течением острых кишечных инфекций, включенных в основную группу, и 20 детей, составивших группу сравнения. Все дети, вошедшие в исследование, были сопоставимы для статистической обработки полученных результатов по возрасту (1–3 года), патогенезу развития диарейного синдрома (осмотический тип диареи) и топике поражения ЖКТ. Из исследования были исключены больные с тяжелыми формами заболевания, а также пациенты, в терапии которых использовали антибиотики. Все дети были госпитализированы в стационар не позднее вторых суток болезни; амбулаторно до момента госпитализации получали симптоматическую терапию: жаропонижающие, спазмолитики, противорвотные средства. С первых суток пребывания в стационаре всем детям проводили базисную терапию, включающую в себя соответствующую диету, регидратационную терапию в зависимости от наличия и степени тяжести эксикоза (оральная регидратация или внутривенная инфузионная терапия), симптоматическую терапию по показаниям. Хилак форте назначали детям основной группы по 20–30 капель 3 раза в день. Продолжительность терапии препаратом составила 7 дней. В группе сравнения дети получали бифидумбактерин по 5 доз 3 раза в день. В острый период болезни у 100% детей отмечены изменения в количественном и качественном составе кишечной микрофлоры, соответствующие I–II степени дисбактериоза, которые проявлялись в основном пониженным уровнем лакто- и бифидобактерий, снижением общего количества эшерихий, сопровождающиеся ростом E. coli с измененными ферментативными свойствами. На этом фоне отмечался рост популяций условно-патогенной микрофлоры, чаще всего в ассоциациях (стафилококки, протей, клебсиеллы, Candida). Параллельно проводили оценку функциональной активности кишечной микрофлоры по совокупности показателей уровней и спектров КЖК. У всех детей, включенных в исследование, выявлен как исходно низкий общий уровень метаболитов (суммарная концентрация КЖК) и угнетение анаэробных популяций (анаэробный индекс), особенно в группе детей со среднетяжелым течением ОКИ, так и изменения в спектрах отдельных КЖК (С2, СЗ, С4 и их изоформ) с нарушением их соотношений, отражающих нарушения в структуре анаэробной популяции. На фоне 7-дневного курса терапии хилаком форте, несмотря на отсутствие существенных изменений в микробной карте фекалий, отмечали улучшение в метаболитном статусе, и в первую очередь отмечена тенденция к нормализации общего уровня КЖК и их соотношений, указывающая на улучшение функционального состояния анаэробной популяции. ГЖХА фекалий по уровням и спектрам КЖК дал возможность оценить не только структурные, но и функциональные изменения микрофлоры в процессе терапии хилаком форте. На основании изменения спектра КЖК авторы сделали заключение об эффективности назначения хилака форте при ротавирусной диарее у детей [17]. Таблица 1. Отрицательные проявления дисбиозной условно-патогенной микрофлоры [2] Негативная активность условно-патогенной микрофлоры Механизм реализации Стимуляция образования медиаторов воспаления протеолитическими ферментами оппортунистических микроорганизмов Увеличение проницаемости клеточных мембран, гипоксия тканей, повреждение, нарушение микроциркуляции и свертываемости крови, ведущие к снижению барьерной функции слизистых оболочек Источник инфекции Гнойно-септические процессы различной локализации Генетический обмен геномными "островами" патогенности и маркерами лекарственной устойчивости Формирование патогенных клонов путем конъюгации, трансдукции и трансформации Сенсибилизирующая Аллергические проявления (аллегодерматозы, нейродермиты и др.) Мутагенная и канцерогенная Возникновение и развитие опухолей Таблица 2. Фазы и стадии дисбактериоза кишечника [2] Фаза Стадии Латентная (субклиническая) Компенсированная Клиническая Субкомпенсированная Клиническая Декомпенсированная Механизм действия метаболитного пробиотика. Таблица 3.Сроки исчезновения клинических проявлений у больных, получавших различные виды терапии [15] Клинические симптомы Сравниваемые лекарственные препараты Число больных Сроки исчезновения симптомов, дни Исчезновение симптомов интоксикации Хилак форте 30 2,3±0,08 Бифидобактерин, лактобактерин 20 2,5 ± 0,15 Базисные средства 10 2,6±0,3 Прекращение болей, урчания в животе и других жалоб Хилак форте 30 2,7±0,08 Бифидобактерин, лактобактерин 20 2,9±0,3 Базисные средства 10 3,2±0,4 Нормализация стула Хилак форте 30 2,8±0,14 Бифидобактерин, лактобактерин 20 3,2±0,3 Базисные средства 10 3,6±0,5 Таблица 4. Результаты изучения абсолютного содержания С2–С6 кислот (мг/г) и относительного содержания С2–С4 в фекалиях у больных гемобластозами на фоне цитостатической, комплексной цитостатической и антибактериальной терапии и коррекционной терапии хилаком форте Группа С2–С6 С2 С3 С4 Норма 10,51±2,50 0,634±0,004 0,189±0,001 0,176±0,004 Общая группа (до лечения), n=105 6,85±2,52 0,564±0,012* 0,234±0,011* 0,202±0,012* ПХТ (до лечения), n=25 7,11±2,52 0,571±0,005* 0,229±0,007* 0,186±0,005 ПХТ (после лечения), n=25 7,48±2,50 0,532±0,005** 0,237±0,005** 0,231±0,004** ПХТ+АБТ (до лечения), n=26 6,24±2,52 0,562±0,002* 0,226±0,007* 0,212±0,005* ПХТ+АБТ+хилак форте (до лечения), n=27 6,26±2,52 0,557±0,007* 0,240±0,004* 0,203±0,005* ПХТ+АБТ+хилак форте (после леч.), n=27 8,23±2,50 0,610±0,007** 0,221±0,005** 0,169±0,007** Примечание. ПХТ – полихимиотерапия, АБТ – атибиотикотерапия.* – М±m для p<0,05 – достоверность данных при сравнении с нормой.** – М±m для p<0,05 – достоверность данных при сравнении с данными до лечения. В Санкт-Петербурге Ю.В.Лобзин и соавт. рекомендуют назначать хилак форте всем пациентам инфекционной клиники на всех этапах лечения: в ходе обследования (до выяснения характера нарушений флоры) – с целью стабилизации клинических проявлений, в дальнейшем – на фоне приема классических пробиотиков, а также при проведении коррекции, поддерживающих курсов, при необходимости антибактериальной химиотерапии [3]. При наличии у больных выраженной диареи хилак форте в течение 3–5 дней назначали по 40 капель на прием (в соответствии с инструкцией). При субкомпенсированном и компенсированном течении заболевания – по 20 капель 3 раза в день, в начале приема пищи, в 20–30 мл кипяченой воды. Разовая доза варьировала в зависимости от индивидуальных особенностей от 15 до 25 капель на прием, при значительном повышении секреции желудочного сока – от 5 до 10 капель (иногда с разведением в объеме до 50–100 мл). Из наблюдавшихся в клинике инфекционных болезней 114 больных принимали хилак форте регулярно, т.е. на фоне основных лечебных и поддерживающих курсов, 107 – эпизодически, с акцентом на прием в период бифидотерапии и при необходимости лечения антибиотиками. Побочные реакции отмечены у 2 пациенток средних лет: в одном случае – пятнисто-папулезная аллергическая сыпь, в другом – боли в эпигастрии и тошнота. Остальные больные хорошо переносили прием препарата и отмечали позитивные изменения самочувствия, уменьшение метеоризма, улучшение консистенции стула [3]. Препарат был эффективен при дисбактериозах кишечника различного генеза, воспалительных процессах желчевыводящих путей, во время и после лечения антибиотиками, синдроме недостаточности пищеварения, гастроэнтеритах, колитах, гипо- и анацидных состояниях, аллергодерматозах, при долечивании пациентов в реконвалесцентный период после ОКИ различной этиологии [3]. Как отмечено, дисбактериоз кишечника сопровождается не только изменениями в микрофлоре, но и развитием аллергического компонента в организме, нарушением витаминного баланса, иммунного статуса, появлением воспалительных изменений в различных органах и системах. Поэтому проведение лечебных мероприятий у таких больных требует комплексного подхода с учетом развивающихся нарушений. Содержащиеся в препарате КЖК способствуют нормализации кишечного микробиоценоза, что в свою очередь обеспечивает регенерацию поврежденных эпителиальных клеток кишечной стенки, восстанавливают водно-электролитный баланс в просвете кишки. И.К.Максимовым проведено обследование 105 пациентов с опухолевыми заболеваниями системы крови, которые разделены на 3 группы [5, 13]. В группе 1 больные (n=25) получали только цитостатическую терапию. Больные групп 2 (n=26) и 3 (n=27) получали комбинированную цитостатиками и антибактериальными препаратами терапию. Наравне с комбинированной цитостатическими и антибактериальными препаратами терапией больные группы 3 (n=27) дополнительно получали препарат "Хилак форте" в дозе 60 капель 3 раза в сутки. Критериями оценки воздействия проводимой терапии на микрофлору кишечника явилось исследование КЖК в фекалиях методом ГЖХА. Результаты показали, что на фоне цитостатического и комбинированного лечения происходит усугубление дисбаланса между анаэробно/аэробными популяциями, проявляющееся изменением спектра КЖК. В табл. 4 представлены суммированные нами данные, опубликованные в работе И.К.Максимова [5, 13]. Таким образом, использование препарата "Хилак форте" приводит к улучшению состояния микрофлоры или предотвращению усугубления ее нарушений, вызванных терапией основного заболевания, что выражается стабилизацией или нормализацией профиля КЖК в фекалиях. В заключение следует отметить, что разработка новых лечебных препаратов-пробиотиков, содержащих компенсирующий комплексный набор метаболитов, вырабатываемых симбионтной нормальной микрофлорой человека, способных оптимизировать собственную кишечную микрофлору, весьма перспективна. Правомерно мнение клиницистов о том, что пробиотики метаболитного типа представляют типичную заместительную терапию, которая физиологична и практически сводит к минимуму возможность побочных эффектов от лечения. Метаболитные пробиотики осуществляют регулирующее влияние на симбионтные отношения хозяина и его микрофлоры, корригируя нарушенный микробиоценоз кишечника, помогая защитным силам организма больного справиться с заболеванием. Такие препараты лишены побочного действия химиотерапевтических средств. Они обеспечивают поддержание рН среды в границах физиологической нормы, способствуя подавлению роста и развития патогенных и условно-патогенных микроорганизмов; улучшают физиологические функции кишечника (регулируют моторику и нормализуют при этом стул и газообразование) и восстанавливают нарушенную нормальную микрофлоры. Представленные данные позволяют полагать, что функциональная активность микробиоценоза во многом определяется системой метаболической регуляции. В отличие от классического "чувства кворума" метаболическая регуляция пробиотиками метаболитного типа осуществляет последовательную и плавную регуляцию роста и развития популяции важных для организма микроорганизмов, определяет межвидовые контакты бактерий и, по-видимому, не нуждается в наличии специализированного регулятора. Приведенные результаты являются научной основой для применения метаболитов бактерий при лечебной коррекции микробиоценоза человека и указывают на то, что функциональная целостность макроорганизма (как симбиотической системы) определяется наличием интегративных регуляторных и трофических связей между организмом хозяина и его нормальной микрофлорой.

About the authors

V. M Bondarenko

References

Supplementary files