Infektsii vlagalishcha: diagnostika Laboratornaya diagnostika opportunisticheskikh infektsiy vlagalishcha

Full Text

Инфекции влагалища – самая распространенная патология в акушерско-гинекологической практике. Несмотря на очевидный прогресс антибактериальной терапии, снизить заболеваемость этими инфекциями до сих пор не удается. Скорее наоборот, неспецифические вагиниты становятся все более серьезной проблемой с точки зрения не только их частоты и невозможности предупреждения рецидивов, но и все более очевидного влияния вагинальных инфекций на общее функциональное состояние репродуктивной системы женщины. Последние 10–15 лет можно считать новым этапом в оценке симптомокомплекса, связанного с патологическими белями. От оценки вагинитов как легких мукозитов и сугубо локальной патологии, лечение которых не представляет особых трудностей, формируется обоснованное мнение, что состояние нижних отделов полового тракта является зеркальным отражением того, что происходит в верхних отделах репродуктивной системы. Клиническая практика все нагляднее подтверждает эту точку зрения, что диктует необходимость новых подходов к диагностике и лечению. Поиски моновозбудителей "неспецифических" вагинитов так и не увенчались успехом, а внедрение современных технологий в клинической микробиологии привело к формированию нового микроэкологического направления исследований. Эти исследования показали бесперспективность поисков какого-либо одного микроорганизма, который можно было бы считать возбудителем вагинита, если речь не идет об абсолютных патогенах и инфекциях передаваемых половым путем (ИППП). Микроэкологические исследования позволили определиться с понятием "нормальный микроценоз" для любого, в том числе и вагинального, биотопа организма-хозяина. Установлено, что каждый биотоп макроорганизма, сообщающийся с внешней средой, заселен индигенной (нормальной) микрофлорой, которая включаетрезидентную (постоянную) часть, она ограничена по видовому составу, но количественно доминирует и определяет так называемую колонизационную резистентность данного биотопа, его защитную функцию. Другая часть микрофлоры –транзиторная (случайная), которая разнообразна по видовому составу (несколько десятков родов и видов), количественно занимает только 3–5% общего пула микроорганизмов, но играет важную роль в отношении стимуляции иммунной системы организма-хозяина. Многие исследования показали, что только интегральная оценка всех компонентов индигенной микрофлоры данного биотопа (влагалище) может дать объективное представление о соответствии критериям нормы или состоянию дисбиоза/болезни. Стало очевидным, что одни и те же условно-патогенные микроорганизмы (УПМ) могут быть в одних условиях возбудителями "неспецифических" (оппортунистических) инфекций, например вагинитов, а в других условиях – составной частью нормальной (индигенной) микрофлоры. Именно нарушение количественных соотношений в бактериальном сообществе микроценоза влагалища приводит к развитию клинических проявлений вагинита. Степень нарушения микроценоза может быть различной и касаться как видового состава ассоциантов, так и количественного уровня каждого вида. Вытеснение одним условно-патогенным видом других членов микробного сообщества приводит к развитию клинической симптоматики вагинита с выраженной лейкоцитарной реакцией и другими признаками воспаления. Однако чаще всего в репродуктивном возрасте симптоматика вагинита развивается по типу дисбактериоза, когда заболевание имеет полимикробную этиологию и не сопровождается признаками воспаления. Симптомокомплекс был выделен в самостоятельную нозологическую форму, получившую название "бактериальный вагиноз" (БВ). С микробиологических позиций БВ можно определить как инфекционный невоспалительный синдром, при котором в микроценозе влагалища в тысячи раз увеличивается содержание строго анаэробных бактерий группы Bacteroides – Prevotella и микроаэрофила Gardnerella vaginalis при резком снижении титра или отсутствии Lactobacillus spp. Поскольку количество УПМ достигает 9–11 lg КОЕ/мл содержимого, во влагалище накапливаются множество микробных метаболитов, токсических веществ, антигенов, запускающих патогенетические механизмы различных патологических процессов. Смешанные оппортунистические вагиниты, при которых этиологическая роль принадлежит нескольким видам УПМ в высоком титре из состава транзиторной части нормальной микрофлоры или имеет место сочетание высоких титров УПМ и возбудителей ИППП, наблюдаются в 10–30% случаев клинически выраженных инфекций влагалища. Около 50% нарушений состава микроценоза влагалища протекают клинически бессимптомно. Влияние бессимптомных форм заболевания на репродуктивное здоровье женщин едва ли не более значимое, чем при наличии жалоб, так как они остаются не выявленными и, следовательно, без лечения. Вагиниты относят к заболеваниям, которые сами по себе не представляют угрозы здоровью женщины. Однако при этом в нижних отделах полового тракта накапливаются и постоянно сохраняются в чрезвычайно высоких концентрациях УПМ, которые являются основными возбудителями гнойно-воспалительных процессов органов малого таза. Такие бактерии, как Рrevotella spp., Bacteroides spp., Staphylococcus spp., Streptocоccus gr. А и В, колиформные бактерии, – самые частые возбудители хориоамнионита, интраамниальной инфекции, послеродового эндометрита, послеоперационных воспалительных осложнений в гинекологии. Установлена отчетливая связь БВ с неблагоприятным исходом беременности: преждевременные роды и преждевременное излитие околоплодных вод в 3–4 раза чаще наблюдаются у женщин с БВ, чем при нормальном составе микроценоза влагалища. Частота послеродового эндометрита увеличивается в 3–7 раз у родильниц с БВ. УПМ имеют много антигенов, родственных тканевым антигенам организма-хозяина. В частности, они вырабатывают фосфолипазы, аналогичные фосфолипазам амнионального эпителия, которые являются биохимическими триггерами родовой деятельности. Поэтому в случаях проникновения УПМ в околоплодные воды и размножения в них (синдром инфекции околоплодных вод) в большом количестве накапливаются фосфолипазы микробного происхождения, которые запускают синтез простагландинов F2a и Е2 из тканевых фосфолипидов амнионального эпителия. Это приводит к развитию родовой деятельности при любом сроке беременности (самопроизвольные выкидыши, преждевременные роды). Одновременно происходит внутриутробное заражение плода при аспирации и заглатывании инфицированных околоплодных вод. Общность антигенов УПМ и тканевых антигенов организма-хозяина имеет и другой аспект: длительная персистенция очага хронической инфекции может привести к запуску аутоиммунных процессов и развитию заболеваний. Следует особо подчеркнуть, что на фоне бактериального вагиноза из-за развивающейся тканевой гипоксии и высоких показателей рН вагинального содержимого резко увеличивается риск реализации в инфекционный процесс заражения ИППП (в том числе ВИЧ), а также происходит активация латентной вирусной инфекции, что приобретает особое значение во время беременности. Самого пристального внимания заслуживают сообщения об эпидемической связи БВ с неопластическими процессами шейки матки. Показано, что нитрозамины (продукты метаболизма строгих анаэробов) являются коферментами канцерогенеза и, следовательно, могут быть причастны к развитию карциномы шейки матки. Таким образом, приведенные данные свидетельствуют о необходимости своевременной диагностики инфекций влагалища, чтобы объективно оценивать риск их возможного влияния на развитие акушерской и гинекологической патологии. Рис. 1. "Ключевая" клетка. Рис. 2. "Ложноключевая" клетка. Рис. 3. Нормоценоз влагалища. Рис. 4. Бактериальный вагиноз. Рис. 5. Кандидозный вагинит. Рис. 7. Неспецифический вагинит. Рис. 6. Сочетание бактериального вагиноза и кандидозного вагинита. Рис. 8. Вагинальная эпителиальная атрофия. Однако диагностика оппортунистических инфекций влагалища принципиально отличается от диагностики инфекций, вызванных абсолютными патогенами (ИППП). Если для диагностики последних достаточно выделения или индикации возбудителя, то для диагностики оппортунистических вагинитов само по себе выделение микроорганизмов из патологического материала и тем более их индикация (с помощью, например, ПЦР-диагностики) не являются доказательством их этиологической роли, так как те же самые микроорганизмы колонизируют влагалище в норме. Только учет количественных соотношений отдельных видов в микробном сообществе может в относительно полной мере характеризовать состояние вагинального микроценоза и степень его нарушения. Поэтому диагностика инфекционной патологии влагалища после исключения роли абсолютных патогенов (возбудителей ИППП) должна состоять из микроскопии вагинального мазка, окрашенного по Граму, и посева вагинального отделяемого на факультативно-анаэробную группу микроорганизмов, грибы и микроаэрофилы (лактобациллы). При микроскопии вагинального мазка, окрашенного по Граму, оценивают: • состояние вагинального эпителия: преобладают клетки поверхностного, промежуточного или парабазального слоев, наличие "ключевых" клеток – поверхностных эпителиальных клеток, густо покрытых адгезированными на них мелкими грамвариабельными палочками, скрывающими границы клетки (рис. 1), или "ложноключевых" клеток – повышенная адгезия на эпителиальных клетках грамположительных палочек, чаще всего лактобацилл (рис. 2); • лейкоцитарную реакцию: ее наличие, степень выраженности, проявление фагоцитоза, его завершенность; • состав микрофлоры: количественная и качественная оценка ее по морфотипам и тинкториальным свойствам. При количественной характеристике микрофлоры мы используем критерии Nugent, несколько нами модифицированные. Оценка общей микробной обсемененности проводится по 4-балльной системе – по числу микробных клеток, обнаруживаемых в одном поле зрения при микроскопии с иммерсией: + – до 10 микробных клеток в поле зрения – минимальное количество; ++ – от 11 до 100 микробных клеток в поле зрения – умеренное количество; +++ – от 100 до 1000 микробных клеток в поле зрения – большое количество; ++++ – более 1000 микробных клеток в поле зрения – массивное количество. Качественная оценка микрофлоры включает дифференциацию всех морфотипов по их тинкториальным и морфологическим признакам. Различают морфотипы лактобацилл, фузобактерий, бактероидов, мобилункусов, лептотрихий, гарднерелл, вейлонелл, а также грамположительных кокков, колиформных палочек, дрожжеподобных грибов. В мазке могут быть обнаружены трихомонады и другие паразиты. Следует подчеркнуть, что при микроскопии мазков можно выявлять микроорганизмы, присутствующие в биоматериале в количестве, обычно превышающем 5 lg КОЕ/мл. Поэтому диагностику БВ можно обоснованно проводить, базируясь на данных микроскопии, так как при этой патологии морфотипы грамотрицательных анаэробных бактерий (бактероиды, мобилункус и др.) и гарднереллы выявляются в мазках чаще всего в массивном количестве (++++), как ни при какой другой патологии. Что касается факультативно-анаэробных бактерий, то диагностическая ценность микроскопического исследования вагинального отделяемого значительно снижается. Это связано, во-первых, с тем, что патогенные потенции этих бактерий могут проявляться при сравнительно небольшом (4–5 lg КОЕ/мл) их количестве, которое не выявляется при микроскопии. Во-вторых, даже если морфотипы факультативно-анаэробных бактерий обнаруживаются в грам-мазках (чаще это единичные микробные клетки в поле зрения), то они могут быть одинаковыми у многих видов и родов бактерий (это колиформные палочки или грамположительные кокки). В то же время их патогенные свойства и чувствительность к антибиотикам могут быть весьма разнообразными в отличие от строгих анаэробов, определение чувствительности которых к антибиотикам в рутинной практике в настоящее время не имеет клинического смысла. Игнорирование этих особенностей может стать причиной неэффективности лечения. Поэтому для характеристики факультативно-анаэробной части микроценоза, а также микроаэрофилов, в первую очередь лактобацилл, которые по морфологии бывают сходными со многими видами грамположительных облигатно-анаэробных бактерий (клостридии, эубактерии, пропионибактерии и др.), необходим посев вагинального отделяемого. Для этих целей используют 5% кровяной агар (универсальная среда), агар Сабуро (для выделения грибов), среду МРС (для культивирования лактобацилл). Результаты культурального исследования дают возможность оценить видовой состав и количество факультативных анаэробов, в том числе грибов, а также лактобацилл, и тем самым подтвердить принадлежность к роду лактобацилл лактоморфотипов, обнаруженных при микроскопии грам-мазков. Выделение из патологического материала и идентификация различных видов семейства Enterobacteriaceae, стафилококков, стрептококков, неферментирующих бактерий, нейссерий, коринебактерий, грибов и других микроорганизмов после количественной оценки их роста позволит определить степень их этиологической значимости в развитии вагинита у конкретной пациентки. Кроме того, в случаях, когда диагноз БВ установлен при микроскопии вагинального грам-мазка, результаты посева могут выявить повышенные титры УПМ (грибы, энтерококки, колиформные и другие бактерии), которые могут стать причиной осложнений после этиотропной терапии препаратами с антианаэробной активностью. Особенно следует иметь в виду микроорганизмы, которые даже в низких концентрациях являются фактором повышенного риска для заражения внутриутробного плода (листерии, стрептококки групп В и А). Кроме диагностики БВ, микроскопический метод имеет преимущества перед культуральным исследованием также при диагностике относительно редких в репродуктивном возрасте состояний вагинальной микроэкологии: цитолитического вагиноза, промежуточной формы микроценоза, вагинальной атрофии. На основании изложенного можно предложить следующие микробиологические критерии оценки состояния микроценоза влагалища по отдельным нозологическим формам у женщин репродуктивного возраста. Нормоценоз А. Микроскопия мазка, окрашенного по Граму (рис. 3): •вагинальный эпителий представлен клетками поверхностных слоев, реже встречаются клетки промежуточного слоя (соотношение их может меняться в зависимости от фазы менструального цикла, у беременных много промежуточных клеток), "ключевые" клетки отсутствуют, иногда встречаются "ложно-ключевые" клетки; •лейкоцитарная реакция отсутствует или слабо выражена – единичные лейкоциты в поле зрения; •общее количество микроорганизмов умеренное или большое; •доминирующий морфотип – лактобациллы, другие морфотипы либо отсутствуют, либо их количество исчисляется единичными микробными клетками в редких полях зрения. Б. Культуральное исследование •общая микробная обсемененность – 6–8 lg КОЕ/мл; •абсолютное преобладание лактобацилл; •УПМ в низком титре (<4 lg КОЕ/мл) или отсутствуют. Бактериальный вагиноз А. Микроскопия мазка, окрашенного по Граму (рис. 4): •вагинальный эпителий представлен клетками поверхностных слоев, редко встречаются промежуточные клетки, часто – "ключевые" клетки; •лейкоцитарная реакция, как правило, отсутствует; •общее количество микроорганизмов массивное, реже – большое; •преобладают морфотипы строгих анаэробов и гарднереллы, лактоморфотипы отсутствуют или определяются как единичные не во всех полях зрения. Б. Культуральный метод: •общая микробная обсемененность превышает 9 lg КОЕ/мл; при использовании только аэробных условий культивирования рост микроорганизмов отсутствует или наблюдается рост сопутствующих УПМ чаще в небольшом титре; •полимикробный характер микрофлоры с абсолютным преобладанием облигатно анаэробных видов и гарднереллы; •отсутствие роста лактобацилл или титр их резко снижен (менее 4 lg КОЕ/мл). Вагинальный кандидоз В зависимости от концентрации грибов в отделяемом влагалища и сопутствующей микрофлоры мы выделяем 3 формыCandida-инфекции влагалища. 1. Кандидозный вагинит А. Микроскопия мазка, окрашенного по Граму (рис. 5): •вагинальный эпителий преимущественно поверхностных слоев, но может быть много промежуточных и даже парабазальных клеток (пропорционально тяжести клинического течения заболевания); •лейкоцитарная реакция от умеренной (10–15 лейкоцитов в поле зрения) до резко выраженной (30–50 и более лейкоцитов в поле зрения); •общее количество микроорганизмов умеренное или большое; •доминирует морфотип лактобацилл, присутствуют дрожжевые клетки, фрагменты псевдомицелия с бластоспорами. Б. Культуральный метод: •общее количество микроорганизмов не превышает 8 lg КОЕ/мл; •дрожжеподобные грибы присутствуют в титре более 4 lg КОЕ/мл; •лактобациллы выявляются в титре более 6 lg КОЕ/мл. 2. Сочетание бактериального вагиноза и кандидозного вагинита А. Микроскопия мазка, окрашенного по Граму (рис. 6): •вагинальный эпителий преимущественно поверхностных слоев, присутствуют "ключевые" эпителиальные клетки; •умеренная или выраженная лейкоцитарная реакция; •общее количество микроорганизмов массивное, реже – большое; •доминируют морфотипы строгих анаэробов и гарднереллы, присутствуют дрожжевые клетки и/или фрагменты псевдомицелия гриба; •лактобациллы отсутствуют или выявляются единичные лактоморфотипы в поле зрения. Б. Культуральный метод: •общее количество микроорганизмов массивное (более 9 lg КОЕ/мл), но при культивировании только в аэробных условиях отмечается рост лишь дрожжеподобных грибов в умеренном или высоком титре (4–7 lg КОЕ/мл); •рост лактобацилл отсутствует или их титр низкий (менее 4 lg КОЕ/мл); •доминирующая в посеве микрофлора – бактероиды, гарднерелла, анаэробные кокки. 3. Бессимптомное носительство грибов А. Микроскопия мазка, окрашенного по Граму: •вагинальный эпителий представлен преимущественно клетками поверхностных слоев; •лейкоцитарная реакция не выражена, единичные лейкоциты в поле зрения; •общее количество микроорганизмов умеренное или большое; •доминируют морфотипы лактобацилл, грибы чаще всего не выявляются или в редких полях зрения встречаются единичные дрожжевые клетки. Б. Культуральный метод: •общее количество микроорганизмов не превышает 8 lg КОЕ/мл; •доминируют лактобациллы; •рост дрожжеподобных грибов в низком титре менее 4 lg КОЕ/мл. Неспецифический вагинит А. Микроскопия мазка, окрашенного по Граму (рис. 7): •вагинальный эпителий представлен поверхностными и промежуточными клетками, при выраженном воспалительном процессе встречаются парабазальные клетки; •выражена (в разной степени) лейкоцитарная реакция (более 10 лейкоцитов в поле зрения); •общее количество микроорганизмов умеренное; •лактобациллы отсутствуют, или их количество резко снижено (до единичных в поле зрения); •преобладают морфотипы УПМ – колиформные палочки или грамположительные кокки. Б. Культуральный метод: •отсутствие роста лактобацилл или минимальное их количество (<4 lg КОЕ/мл); •рост факультативно-анаэробных УПМ, чаще всего какого-либо одного вида, в высоком титре (5–8 lg КОЕ/мл) Промежуточный вариант микроценоза А. Микроскопия мазка, окрашенного по Граму: •вагинальный эпителий представлен поверхностными клетками, могут встречаться единичные "ключевые" клетки или отмечается склонность к их формированию; •количество лейкоцитов не более 10 в поле зрения; •общее количество микроорганизмов умеренное или большое; •доминируют морфотипы строгих анаэробов и гарднереллы в сочетании с умеренно сниженным титром лактобацилл. Б. Культуральный метод: •общее количество микроорганизмов 6–8 lg КОЕ/мл; •титр лактобацилл снижен, но может достигать умеренных величин (5–6 lg КОЕ/мл); •умеренный титр облигатных анаэробов и гарднерелл (5–8 lg КОЕ/мл). Цитолитический вагиноз А. Микроскопия мазка, окрашенного по Граму: •эпителиальные клетки в подавляющем большинстве подвергнуты цитолизу, в мазке преобладают элементы деструкции клеток: детрит, обнаженные ядра поверхностных и промежуточных клеток; •лейкоциты отсутствуют или их количество не превышает 10 в поле зрения; •микрофлора в большом количестве представлена морфотипом типичных лактобацилл. Б. Культуральный метод: •обильный рост только лактобацилл, сопутствующая микрофлора, как правило, отсутствует. Вагинальная атрофия А. Микроскопия мазка, окрашенного по Граму (рис. 8): •в зависимости от степени атрофии слизистой оболочки влагалища эпителий представлен различным соотношением числа промежуточных и парабазальных клеток, по мере нарастания атрофии увеличивается число парабазальных и базальных клеток; •количество лейкоцитов чаще не превышает 10 в поле зрения; •микрофлора практически отсутствует: могут встречаться единичные лактоморфотипы или морфотипы УПМ в редких полях зрения. Б. Культуральный метод: •низкая общая микробная обсемененность (2–4 lg КОЕ/мл); •низкие титры как лактобацилл, так и УПМ. Заключение о результатах этиологической диагностики дается на основании интегральной оценки данных комплексного микробиологического исследования отделяемого влагалища, включающего микроскопию нативных мазков, окрашенных по Граму, и посевов с учетом видового и количественного состава компонентов микроценоза.

About the authors

A. S Ankirskaya

V. V Murav'eva

References

Supplementary files