Lechenie khronicheskogo pankreatita fermentnymi preparatami

Full Text

За последние десятилетия отмечается заметный рост числа заболеваний поджелудочной железы (ПЖ) и соответственно больных хроническим панкреатитом (ХП), внешнесекреторной панкреатической недостаточностью, требующей заместительной терапии. Появилось большое число ферментативных препаратов с разной степенью энзиматической активности. Современные лекарственные формы, в которых панкреатические ферменты заключены в микросферы, позволяют корригировать даже тяжелые нарушения полостного пищеварения. Введение в ферментные препараты желчных кислот существенно изменяет их действие на функцию пищеварительных желез и моторику желудочно-кишечного тракта (ЖКТ). В последнее десятилетие для купирования болей, связанных с ХП, значительно чаще стали назначать ферментные препараты [1, 2]. Выбор препарата для лечения больных ХП должен прежде всего основываться на преобладании тех или иных клинических синдромов: внешнесекреторной недостаточности ПЖ, билиарной недостаточности, болевого синдрома. Препараты, предназначенные для заместительной терапии, должны обладать следующими свойствами: • высокой специфической активностью липазы; • устойчивостью оболочки препарата к желудочному соку; • коротким временем растворения оболочки препарата в тонкой кишке; • быстрым высвобождением активных ферментов в тонкой кишке; • активным участием в полостном пищеварении. Для лечения внешнесекреторной недостаточности применяются панкреатические ферменты, обладающие высокой липазной активностью (10 000–25 000 Ед), в том числе микротаблетированные и микрокапсулироанные формы панкреатина. При добавлении к стандартному лечению панкреатином антисекреторных средств (Н2-блокаторы, ингибиторы протонной помпы) эффективность ферментных препаратов повышается, поскольку их оптимальное действие обеспечивается при рН в просвете тонкой кишки не менее 5,0. Введение в ферментные препараты желчных кислот существенно изменяет их действие на функцию пищеварительных желез и моторику ЖКТ. Препараты, содержащие желчные кислоты, используют при стеаторее гепатогенного генеза. Желчные кислоты способствуют улучшению гидролиза жиров путем их эмульгирования. Желчные кислоты повышают сократительную функцию желчного пузыря, что позволяет успешно применять эти препараты для лечения гипомоторной дискинезии (гипокинезии) желчевыводящих путей. Усиление моторики кишечника способствует разрешению имеющихся у больных запоров. Препараты, содержащие желчь, следует с осторожностью применять больным хроническим гепатитом или циррозом печени, а также при холестатических заболеваниях, язвенной болезни, воспалительных заболеваниях кишки, особенно протекающими с диареей. Кроме того, желчьсодержащие препараты, стимулируя секрецию ПЖ, могут приводить к усилению болевого синдрома [1, 3]. Из всех симптомов ХП наиболее сложно устранение болей, нередко инвалидизирующих пациентов и приводящих к частой повторной госпитализации. Первый этап терапевтического воздействия на боль при ХП – строгое соблюдение диеты, отказ от алкоголя, назначение антисекреторных и спазмолитических препаратов, анальгетиков, психотропных средств. Важную роль в купировании боли при ХП отводят ферментным препаратам. Экзогенные ферменты, особенно в сочетании с антисекреторными препаратами, по закону обратной связи обладают свойством подавлять собственную панкреатическую секрецию, дают покой железе, что приводит к уменьшению болевого синдрома. Обезболивающее действие их связано с тем, что попадание ферментов ПЖ, прежде всего трипсина, в двенадцатиперстную кишку приводит к разрушению регуляторных белков – рилизинг-пептидов секретина и холецистокинина. Разрушение этих белков экзогенными ферментами прекращает высвобождение соответствующих гормонов, снижает панкреатическую секрецию, что уменьшает давление в протоках и паренхиме ПЖ и купирует болевой синдром (см. схему). Микротаблетированные и микрокапсулированные препараты панкреатина в энтеросолюбильной (кишечно-растворимой) оболочке показали высокую эффективность в лечении экзокринной недостаточности ПЖ [1, 2]. Но недостаток подобного рода препаратов состоит в том, что ферменты не успевают активироваться в двенадцатиперстной кишке – основном месте выработки регуляторных пептидов ПЖ. В то же время низкая активность протеаз не позволяет прервать стимуляцию панкреатической секреции по механизму отрицательной обратной связи и не снижает давления в протоках железы. Механизм же развития болей при панкреатите тесно связан с фактором панкреатической гипертензии. Результаты современных исследований показывают, что пищеварительные панкреатические ферменты в традиционной таблетированной форме, благодаря тому что они активируются уже в двенадцатиперстной кишке, более эффективно купируют боли в период обострения [4–6]. Влияние ферментных препаратов на снижение интенсивности боли при ХП Увеличение концентрации внутридуоденального трипсина за счет принятого фермента внутрь ↓ Торможение секреции рилизинг-пептида секретина и холецистокинина ↓ Снижение продукции секретина и холецистокинина ↓ Ингибирование панкреатической секреции ↓ Снижение внутрипротокового и тканевого панкреатического давления ↓ Уменьшение интенсивности болей Таблица 1. Динамика жалоб, предъявляемых пациентами (n=30) до, во время и после лечения Жалобы До лечения Через 1 нед Через 2 нед Через 4 нед абс. % абс. % абс. % абс. % Боли в эпигастральной области, правом и левом подреберье 0 - - 4 13,3 10 33,3 26 86,7 1 3 10 10 33,3 17 56,7 2 6,7 2 17 56,7 12 40,0 2 6,7 1 3,3 3 10 33,3 4 13,3 1 3,3 1 3,3 Метеоризм 0 15 50,0 23 76,7 25 83,3 26 86,7 1 10 33,3 5 16,7 3 10,0 3 10,0 2 5 16,7 2 6,7 2 6,7 1 3,3 3 - - - - - - - - Слабооформленный стул 0 19 63,3 21 70,0 24 80,0 25 83,3 1 4 13,3 4 13,3 4 13,3 3 10,0 2 7 23,3 5 16,7 2 6,7 2 6,7 3 - - - - - - - - Стеаторея 0 26 86,7 26 86,7 26 86,7 27 90,0 1 3 10,0 3 10,0 3 10,0 2 6,7 2 1 3,3 1 3,3 1 3,3 1 3,3 3 - - - - - - - - Таблица 2. Динамика лабораторных показателей на фоне терапии Показатель До лечения Через 1 нед Через 2 нед Через 4 нед абс. % абс. % абс. % абс. % Нейтральный жир в кале 13 43,3 9 30,0 8 26,7 5 16,7 Жирные кислоты в кале 10 33,3 8 26,7 5 16,7 3 10,0 Пониженная активность панкреатической эластазы-1 в кале (ниже 200 мкг Е1/г кала) 5 16,7 - - - - 5 16,7 Повышение амилазы в сыворотке крови - - - - - - - - Повышение амилазы мочи 3 10,0 - - - - - - Таблица 3. Оценка эффективности препарата больными (n=30) Эффективность Число больных абс. % Высокая 10 33,3 Эффективная 16 53,3 Малоэффективная 2 6,7 Неэффективная 2 6,7 Таблица 4. Оценка эффективности препарата врачом (n=30) Эффективность Число больных абс. % Высокая 5 16,7 Эффективная 19 63,3 Малоэффективная 3 10,0 Неэффективная 3 10,0 Таким образом, для купирования болевого синдрома лучше подходят не капсулированные ферменты, а традиционные таблетки. С учетом изложенного появление нового таблетированного препарата "Мезим форте 10 000", содержащего оптимально подобранный ферментативный комплекс, представляет несомненный интерес. Нами проведено исследование эффективности и безопасности препарата "Мезим форте 10 000" у больных ХП с преобладанием болевого синдрома. Цель исследования: оценка возможности применения мезим форте 10 000 в комплексной терапии ХП с болевым синдромом. Задачами исследования являлись: – определить анальгетический эффект мезим форте 10 000 при ХП с болевым синдромом; – определить эффективность применения мезим форте 10 000 при ХП с болевым синдромом в зависимости от степени недостаточности экскреторной функции ПЖ; – оценить переносимость и возможные побочные эффекты мезим форте 10 000 у больных с ХП. Критерии включения больных: 1. Больные ХП, у которых имелся болевой синдром. 2. ХП, подтвержденный: – жалобами пациента; – анамнезом; – болезненностью при поверхностной пальпации верхних отделов живота; – выявлением при лабораторных исследованиях гиперамилазурии, стеатореи, снижение в кале активности эластазы-1; – изменениями, выявленными при ультразвуковом исследовании (УЗИ) и компьютерной томографии (КТ) ПЖ (контура, размера и плотности ПЖ, наличие кальцификатов ПЖ); – изменением большого сосочка двенадцатиперстной кишки или выявлением при гастродуоденоскопии дивертикула двенадцатиперстной кишки в зоне фатерова соска. 4. Мужчины и женщины в возрасте от 18 до 80 лет. 5. Пациенты, давшие согласие на участие в исследовании. Критерии исключения: 1. Тяжелые сопутствующие психоневрологические, сердечно-сосудистые, легочные, почечные заболевания, болезни печени и другая соматическая патология. 2. Повышенная чувствительность к мезим форте 10 000. 3. Беременность, лактация. 4. Необходимость в приеме препаратов железа или антацидов, содержащих кальция карбонат и магния гидроксид. 6. Острый панкреатит. 7. Отказ больных от участия в исследовании. Материал и методы исследования Наблюдали 30 больных ХП в возрасте от 18 до 80 лет (11 женщин и 19 мужчин). Средний возраст пациентов составил 53±5,4 года, длительность заболевания – 5,2±3,4 года. У 14 больных была установлена алкогольная этиология ХП, у 9 – желчнокаменная болезнь. У 7 пациентов не удалось выявить этиологию ХП. Пациенты получали мезим форте 10 000 в стандартной дозе – по 2 таблетке 3 раза в день во время приема пищи. Эффективность оценивали по следующим показателям: 1. Субъективные показатели – жалобы, самооценка испытуемых. 2. Объективные клинические показатели – общее состояние, кожные покровы, склеры, наличие отеков, пальпация периферических лимфатических узлов, температура тела, частота дыхательных движений и сердечных сокращений, артериальное давление, пальпация живота, края печени, области желчного пузыря, селезенки. 3. Лабораторные показатели: клинический анализ крови (лейкоциты, эритроциты, гемоглобин, тромбоциты, СОЭ), анализ мочи, в том числе активность амилазы мочи. 4. Биохимический анализ крови (АсАТ, АлАТ, g-глутамилтранспептидазы, щелочной фосфатазы, содержание билирубина, общего белка крови, амилазы крови, остаточного азота и др.). 5. Копрограмма, определение активности панкреатической эластазы-1 в кале иммуноферментным методом. 6. Проведение УЗИ или КТ брюшной полости. 7. Проведение исследования эндоскопической гастродуоденоскопии. 8. Отсутствие на заключительном этапе исследования патологических симптомов. Основные симптомы оценивали пациенты в динамике по выраженности симптомов в баллах от 0 до 3 с применением аналоговой шкалы, в соответствии с которой 0 баллов – симптомов нет, 1 балл – симптом слабо выражен, 2 балла – симптом умеренно выражен, 3 балла – симптом резко выражен. По такой же схеме оценивали побочные эффекты. Эффективность лечения определяли субъективными, объективными, лабораторными и инструментальными методами исследования. Оценку производили сравнением данных первичного, промежуточного и заключительного клинического, лабораторного и инструментального обследований. По окончании испытания производили субъективную оценку клинической эффективности препарата пациентом и врачом по шкале – высокоэффективный, эффективный, малоэффективный, неэффективный препарат. Исходно у больных определяли уровень амилазы крови и мочи, проводили копрограмму для выявления нейтральных жиров и жирных кислот, кроме того, определяли уровень активности эластазы-1 в кале иммуноферментным методом. Результаты исследования До начала лечения различные жалобы предъявляли все пациенты. Согласно представленным данным (табл. 1) все пациенты (100%) предъявляли жалобы на боли в эпигастральной области или правом и левом подреберье, чаще после приема пищи или через несколько часов. У 4 (27%) больных наблюдались опоясывающие боли. 15 (50%) больных предъявляли жалобы на метеоризм, 11 (36,6%) пациентов – на слабооформленный стул, 4 (13,3%) – на стеаторею. Обращает внимание, что через 2 нед у 10 (33,3%) больных болевой синдром купировался, а у 17 (56,7%) пациентов боли стали не постоянными и слабо выраженными. После проведенного лечения через 4 нед боли в животе купировались у 26 (86,7%) пациентов, у 4 (13,3%) болевой синдром сохранился. Метеоризм, отмечавшийся у 15 пациентов в начале лечения, исчез у 11 пациентов в ходе проводимой терапии. Слабооформленный стул, имеющийся у 11 пациентов до лечения, нормализовался у 6 пациентов. Стеаторея сохранилась у трех пациентов, несмотря на лечение. Изменения лабораторных показателей на фоне терапии мезим форте 10 000 представлены в табл. 2. При копрологическом исследовании нейтральный жир выявлен в кале у 13 пациентов, жирные кислоты у 10 пациентов. У 5 пациентов с ХП обнаружено снижение активности эластазы-1 кала. После проведенного лечения мезим форте 10 000 через 4 нед у 8 пациентов стеаторея в кале исчезла. Активность эластазы-1 в кале после проведенного лечения у 5 пациентов существенно не изменилась, но болевой синдром у них был купирован. В связи с сохраняющейся экзокринной недостаточностью ПЖ и хорошим эффектом от проведенного лечения этим пациентам рекомендовано продолжить прием мезим форте 10 000. Повышение активности амилазы крови не отмечено ни у одного пациента. У 3 больных повышенная активность амилазы мочи пришла в норму в течение 1-й недели лечения. Побочный эффект был отмечен только у 1 пациента: в 1-й день начала лечения после приема 2 таблеток мезим форте 10 000 появилась крапивница, которая прошла самостоятельно после отмены препарата. Больной был исключен из исследования. Мезим форте 10 000 86,6% пациентов оценили как высокоэффективный и эффективный препарат (табл. 3). Курирующими врачами препарат оценен у 80% больных как эффективный и высокоэффективный (табл. 4). Обсуждение результатов Проведенное нами сследование показало, что на фоне лечения мезим форте 10 000 болевой синдром купировался у 86,7% пациентов с ХП, уменьшилось содержание нейтрального жира и жирных кислот в кале. На фоне лечения больные субъективно стали чувствовать себя лучше, уменьшились жалобы на метеоризм, нормализовался стул. Больные и курирующие врачи оценили мезим форте 10 000 как эффективный препарат при лечении ХП, особенно в случаях выраженного болевого синдрома. Выводы 1. В исследовании выявлена высокая терапевтическая эффективность мезим форте 10 000 при ХП с болевым синдромом: у 86,7% пациентов боли купировались. 2. Для эффективного лечения ХП прием мезим форте 10 000 должен быть не менее 2 нед. 3. При ХП с болевым синдромом и экзокринной недостаточностью лечение препаратом "Мезим форте 10 000" оказалось высокоэффективным: у всех этих пациентов болевой синдром купировали. 4. При клинической апробации препарата "Мезим форте 10 000" выявлена хорошая переносимость лекарства. 5. Мезим форте 10 000 может быть рекомендован для лечения больных ХП как эффективный препарат с хорошей переносимостью.

About the authors

A. V Kalinin

E. A Dzhanashiya

References

Supplementary files