Infektsii vlagalishcha: vzglyad ginekologa Ratsional'naya terapiya kandidoznogo i smeshannykh vul'vovaginitov

Full Text

Одной из основных причин обращения пациенток в женские консультации и гинекологические стационары являются вульвовагиниты. Как у нас в стране, так и во многих странах мира одно из ведущих мест в структуре акушерско-гинекологической заболеваемости занимает кандидозный вульвовагинит. По данным J.Bingham (1999), 75% женщин репродуктивного возраста имеют по крайней мере один эпизод кандидозного вульвовагинита в течение жизни. Частота кандидозного вульвовагинита за последние 10 лет почти удвоилась и составляет 30–45% в структуре инфекционных поражений вульвы и влагалища. 5% женщин планеты страдают рецидивирующим кандидозным вульвовагинитом. При беременности заболеваемость возрастает примерно на 10–20% и может являться одной из причин развития осложнений беременности. Возбудителем кандидозного вульвовагинита являются дрожжеподобные грибы рода Candida. Грибы рода Candida – условно-патогенные микроорганизмы. В настоящее время описано более 170 биологических видов дрожжеподобных грибов, среди которых в подавляющем большинстве случаев (85–90%) возбудителем является C.albicans (J.Sobel, 1998). Среди остальных видов Candida клиническое значение имеют преимущественно C.glabrata (по старой классификации –C.torulopsis) (5–10%), C.tropicalis (3–5%), C.parapsilosis (3–5%), C.krusei (1–3%), С.guilliermondi, значительно реже –C.pseudotropicalis и Saccharomyces cerevisiae (V. Redondo-Loper, 1990). У лиц, не инфицированных вирусом иммунодефицита человека (ВИЧ), C.albicans практически всегда чувствительна к препаратам группы азолов. Однако возрастает распространенность C.glabrata. Для нее более характерно развитие устойчивости к лечению. Ее этиологическое значение возрастает при сахарном диабете, возможно сочетание с бактериальным вагинозом. C.kruseiсвойственна резистентность к флюконазолу, при этом эффективными могут быть другие препараты. К флюконазолу могут быть устойчивы и Saccharomyces cerevisiae. Значительное учащение случаев кандидозного вульвовагинита обусловлено действием ряда предрасполагающих факторов, таких как длительный (а иногда и бесконтрольный) прием антибиотиков, кортикостероидов, цитостатиков, оральных контрацептивов, лучевая терапия; нарушение обмена веществ и функции эндокринной системы (гипо- и диспротеинемия, гипергликемия, грубые длительные погрешности в питании, хронические заболевания желудочно-кишечного тракта, дисфункция щитовидной и половых желез, надпочечников и т.д.); гипо- и авитаминозы, нарушение витаминного баланса; дисбактериоз на фоне хронических заболеваний желудочно-кишечного тракта, нарушений диеты; иммунодефициты, развившиеся на фоне инфекционного или гематологического заболевания, онкологического процесса, интоксикации и т.д. При назначении антибиотиков широкого спектра действия необходимо учитывать, что они подавляют не только патогенные бактерии, но и находящиеся во влагалище лактобациллы, являющиеся физиологическими антагонистами дрожжеподобных грибов (лактобациллы подавляют прикрепление Candida к клеткам эпителия и их размножение). В результате рН влагалищного содержимого увеличивается, и процесс самоочищения влагалища нарушается. Кроме того,Candida обладают способностью использовать антибиотики в качестве источников питания. При этом создаются благоприятные условия для активного размножения Candida в половых органах женщины. Увеличению рН влагалищного секрета способствуют также гормональные препараты. Значительное увеличение в последние годы частоты кандидозного вульвовагинита связано главным образом с применением оральных контрацептивов (преимущественно комбинированных). Выявлено, что при приеме оральных контрацептивов (с высоким содержанием эстрогенов) повышается концентрация гликогена и воды в клетках вагинального эпителия, происходит его разрыхление и снижение резистентности, рН сдвигается в щелочную сторону. У 20% женщин, принимающих оральные контрацептивы, изменяется толерантность к глюкозе, что может свидетельствовать о возникновении благоприятных условий для развития кандидозной инфекции (M.Leegard, 1984). Существуют данные о том, что длительное ношение внутриматочных контрацептивных средств (более 5 лет) является одним из факторов, приводящих к развитию кандидозного вульвовагинита. При сахарном диабете отмечается не только увеличение глюкозы в моче и клетках влагалищного эпителия, но и дистрофия последнего. Это способствует размножению дрожжеподобных грибов, их внедрению в клетки эпителия и его разрушению с формированием эрозий. Отмечено, что при кандидозном вульвовагините на фоне сахарного диабета значительно чаще выделяется C.glabrata. Иммунодепрессивные препараты способны изменять биологические свойства грибов. Доказано что преднизолон усиливает патогенные и антигенные свойства Candida, тогда как азатиоприн и циклофосфамид угнетают их, но при этом повышают устойчивость микроорганизмов к противогрибковым препаратам. На фоне иммунодепрессивной терапии частота обсемененности грибами возрастает в 2–3 раза. Хорошо известен и факт развития кандидозного вульвовагинита при беременности. Первый эпизод кандидозного вульвовагинита отмечается у многих женщин именно во время беременности. Частота кандидозного вульвовагинита у беременных достигает 40–46% (B.Horowitz, 1991). Такая высокая частота обусловлена изменениями гормонального баланса во время беременности: увеличение уровня эстрогенов ведет к более интенсивной пролиферации эпителия влагалища Ж к увеличению содержания гликогена в эпителиальных клетках Ж к возрастанию степени колонизации лактобактериями и дрожжеподобными грибами. О связи кандидозного вульвовагинита с беременностью свидетельствует резкое уменьшение (на 60%) частоты положительных результатов при исследовании на Candida в послеродовом периоде по сравнению с дородовым. Это подтверждается также тем, что кандидозный вульвовагинит беременных часто ликвидируется в первую неделю послеродового периода. Имеются сведения о связи между сроком беременности и частотой возникновения кандидозного вульвовагинита: чем больше срок беременности, тем выше процент его возникновения. Наиболее высокая степень колонизации отмечается в последнем триместре и у первородящих. Кандидозный вульвовагинит – одна из болезней современной цивилизации. Развитию кандидозного вульвовагинита способствует ношение белья из синтетических тканей, плотно облегающего тело, в результате чего создается микроклимат с повышенной влажностью и температурой, что приводит к мацерации рогового слоя кожи, возникновению термостатных условий для развития местной микрофлоры, в том числе и кишечной, где среди грибов рода Candidaнаиболее частый возбудитель кандидозного вульвовагинита C.albicans составляет свыше 95% (А.А. Антоньев, 1985). Вирулентность C.albicans увеличивается в условиях повышенной влажности (потливости). Поэтому ношение тесного синтетического нижнего белья, подмывание душем под напором, использование спреев, применение прокладок являются триггером развития реакции гиперчувствительности и предрасполагают к колонизации Candida. Грибы рода Сandida могут быть выделены из влагалища практически здоровых женщин при отсутствии клинических признаков кандидозного вульвовагинита (носительство). При определенных условиях под действием экзогенных и/или эндогенных факторов эти грибы становятся патогенными, вызывая заболевание. Однако четкие критерии разграничения носительства и стертых форм патологии отсутствуют. По мнению некоторых авторов, при наличии существенных факторов риска, например при беременности, всякое обнаружение во влагалище грибов рода Candida свидетельствует о наличии кандидозного вульвовагинита, а не о носительстве. Это подтверждается результатами исследования, в котором только у 2% беременных с высевами C.albicans из влагалища было установлено отсутствие каких-либо патологических изменений (C.Саrrol, 1973). Несмотря на наличие многочисленных исследований, способ заражения и пути передачи возбудителя при кандидозном вульвовагините остаются предметом дискуссии. Дрожжеподобные грибы попадают в половые пути женщины из кишечника, при контакте с экзогенными источниками инфекции, через бытовые предметы. Существуют данные, что при рецидивирующем кандидозном вульвовагините постоянным резервуаром грибов и источником реинфекции влагалища служит желудочно-кишечный тракт. В тех случаях, когда грибы высеваются из влагалища, они почти всегда обнаруживаются и в фекалиях, причем у большинства и влагалищные, и интестинальные штаммы идентичны. Обычно кандидоз возникает эндогенно как следствие дисметаболических расстройств и дисфункции иммунной системы. Возможно также заражение половым путем, хотя эта точка зрения все еще остается дискутабельной. Повреждение во время полового сношения, особенно если ему предшествует длительное воздержание, может также предрасполагать к возникновению инфекции. Однако, несмотря на то что партнеры могут быть носителями одного и того же штамма возбудителя, половой путь передачи заболевания в настоящее время не считается значимым. Патогенез кандидозного вульвовагинита сложен и недостаточно изучен. Учитывая тот факт, что штаммы C.albicans, выделенные у больных кандидозным вульвовагинитом и у носителей, существенно не различаются по ряду биохимических характеристик, можно сделать заключение о ведущей роли состояния макроорганизма в развитии кандидозного вульвовагинита, а не свойств возбудителя. Триггером развития заболевания является не изменение свойств гриба, а снижение резистентности организма хозяина. В развитии кандидозной инфекции различают следующие этапы: адгезия грибов к поверхности слизистой оболочки Ж колонизация грибами слизистой оболочки Ж инвазия в эпителий, преодоление эпителиального барьера слизистой оболочки, попадание в соединительную ткань собственной пластинки, преодоление тканевых и клеточных защитных механизмов Ж проникновение в сосуды и гематогенная диссеминация с поражением различных органов и систем. При кандидозном вульвовагините инфекционный процесс затрагивает чаще только поверхностные слои эпителия влагалища. В силу существующего на этом уровне динамического равновесия между микроорганизмами (грибами), которые стремятся, но не могут проникнуть в более глубоко расположенные слои слизистой оболочки, и макроорганизмом, который пытается, но не способен полностью элиминировать возбудитель, – инфекция может персистировать десятки лет. А сдвиги этого равновесия могут привести либо к обострению заболевания, либо к ремиссии или выздоровлению. На поверхности слизистой оболочки влагалища грибы рода Сandida вступают во взаимодействие с различными представителями микрофлоры. Бактерии в большинстве случаев тормозят рост грибов и их прикрепление к эпителиоцитам влагалища за счет секреции антифунгальных веществ и конкуренции за рецепторы на эпителиоцитах влагалища. Огромную роль играют лактобациллы. Они вырабатывают вещества, тормозящие рост грибов и их прикрепление к эпителиоцитам влагалища. В настоящее время различают 3 клинические формы кандидозного вульвовагинита: • кандидоносительство; • острая форма кандидозного вульвовагинита, • хронический (рецидивирующий) кандидозный вульвовагинит. Кандидоносительство характеризуется отсутствием симптомов заболевания. Однако при микробиологическом исследовании в отделяемом влагалища в небольшом количестве (<104 КОЕ/мл) обнаруживаются почкующиеся формы дрожжеподобных грибов рода Сandida при отсутствии псевдомицелия. Бессимптомное носительство Сandida отмечается у 15–20% небеременных женщин репродуктивного возраста. При бессимптомном носительстве большинство из дрожжеподобных грибов находится в фазе бластоспоры. Клинические проявления заболевания связаны с переходом в гифальную фазу. Острая форма кандидозного вульвовагинита характеризуется ярко выраженной клинической картиной: гиперемия, отек, обильные или умеренные творожистые выделения из половых путей, высыпания в виде везикул на коже и слизистых оболочках вульвы и влагалища. При микробиологическом исследовании в отделяемом влагалища дрожжеподобные грибы рода Сandida присутствуют в высоком титре (>104 КОЕ/мл). Длительность заболевания острой формой кандидоза не превышает 2 мес. Хронический кандидозный вульвовагинит характеризуется длительностью заболевания более 2 мес, а на коже и слизистых оболочках вульвы и влагалища преобладают вторичные элементы в виде инфильтрации, лихенизации и атрофичности тканей. После завершения курса лечения, несмотря на отрицательные результаты культурального исследования, эрадикация микроорганизма может быть неполной. Это может привести к возникновению рецидивов, причем этиологическую роль в их развитии обычно играет тот же штамм. Рецидивирующий кандидозный вульвовагинит определяется как 4 или более обострения заболевания, доказанных микологически, в течение 12 мес. Развивается примерно у 5% пациенток с кандидозным вульвовагинитом. При этом у 50% женщин с рецидивирующим кандидозным вульвовагинитом симптомы заболевания появляются в интервале от нескольких дней до 3 мес после успешного излечения острой формы. Клинические проявления кандидоза разнообразны и зависят от характера предшествующих заболеваний, стадии патологического процесса, сопутствующей микробной флоры и т.д. Для генитального кандидоза характерны следующие клинические симптомы: обильные или умеренные творожистые выделения из влагалища; зуд и жжение в области наружных половых органов; усиление зуда во второй половине дня, во время сна, после водных процедур, полового акта, длительной ходьбы, во время менструации; неприятный запах, усиливающийся после половых контактов. Возникновение зуда при кандидозе можно объяснить следующим образом: активная ферментативная деятельность больших масс Сandida при наличии избытка углеводов в клетках эпителия слизистой оболочки влагалища и моче, орошающей слизистую оболочку преддверия, приводит к избыточному образованию уксусной, муравьиной и пировиноградной кислот, а, как известно, даже слабые растворы этих кислот способны вызывать зуд и чувство жжения при попадании их на слизистую оболочку. Особенно сильный зуд в области вульвы объясняется тем, что именно здесь располагаются окончания большого количества чувствительных нервов. Хроническое и рецидивирующее течение объясняется некоторыми авторами глубоким проникновением гриба в клетки многослойного эпителия и образованием фагосом, в которых морфологически неизмененные кандиды могут длительное время существовать и даже размножаться, будучи защищенными от действия лекарственных препаратов. По мнению некоторых авторов, причиной рецидива кандидаинфекции может быть снижение чувствительности грибов Сandida к противогрибковым препаратам. По мнению J.Bingham (1999), причинами рецидивирующего кандидозного вульвовагинита являются изменения в локальном и клеточном иммунитете на уровне слизистой оболочки влагалища. В случае, когда происходит инвазия паренхиматозных органов псевдогифами с развитием в них микроабсцессов, наступает диссеминированный, или генерализованный, кандидоз. Для генерализованной формы характерно гематогенное инфицирование различных органов с формированием вторичных метастатических очагов, из которых выделяется культура грибов рода Сandida. Эта форма кандидоза отличается торпидностью течения и характеризуется выраженной реакцией со стороны всех систем организма вовлеченных в процесс. Многочисленные исследования последних лет свидетельствуют о полиэтиологической природе вульвовагинитов у молодых женщин. Известно, что у каждой второй женщины, обращающейся к гинекологу по поводу вульвовагинитов, они имеют бактериально-грибково-трихомонадную этиологию. Классический постулат "один микроб – одно заболевание" в современных условиях не находит подтверждения в клинической практике. Все большее значение в патологии приобретают полимикробные ассоциации с различной степенью этиологической значимости ассоциантов. Постановка этиологического диагноза вагинита представляет определенные трудности. Прежде всего они связаны с недостаточной квалификацией врача-лаборанта, низкой представленностью микроорганизмов в исследуемом материале, наличием смешанной формы инфекции. Диагностика кандидозного и смешанных вульвовагинитов должна быть комплексной. Ведущая роль в диагностике кандидозного и смешанных вульвовагинитов наряду с клиническими симптомами принадлежит микробиологическим методам исследования, диагностическая ценность которых достигает 95% (А.С. Анкирская, 1995). Диагностика оппортунистических вагинальных инфекций принципиально отличается от диагностики инфекций, вызванных абсолютными патогенами (инфекции передаваемые половым путем – ИППП), тем, что само по себе выделение (индикация) микроорганизмов из патологического материала не является доказательством их этиологической роли, так как те же самые микроорганизмы колонизируют влагалище в норме. Только количественные микробиологические исследования, определяющие соотношение отдельных видов в микроценозе, могут в относительно полной мере характеризовать состояние микроценоза влагалища и степень его нарушения. Микробиологическая диагностика оппортунистических вагинальных инфекций должна включать следующие этапы: 1) исключение ИППП; 2) микроскопия вагинального мазка, окрашенного по Граму; 3) культуральное исследование (посев) вагинального отделяемого с определением чувствительности микрофлоры к антибиотикам. Для получения более достоверных данных целесообразно проведение микроскопии мазков вагинального отделяемого в комплексе с культуральным методом исследования. Микроскопическое исследование является одним из наиболее доступных и простых методов диагностики. Исследование проводят в нативных и окрашенных по Граму препаратах. Наиболее информативна окраска вагинальных мазков по Граму, которая позволяет выявить наличие псевдомицелия и бластоспор дрожжеподобных грибов, а также определить общее количество микроорганизмов и соотношение различных морфотипов бактерий в исследуемом материале. Использование 10% раствора гидроокиси калия при микроскопии влажного препарата вагинального отделяемого улучшает распознавание дрожжеподобных грибов, так как 10% раствор гидроокиси калия разрушает клеточный материал и способствует лучшей визуализации мазка. Культуральный метод – посев материала на питательную среду – позволяет определить количество, родовую и видовую принадлежность грибов, их чувствительность к антифунгальным препаратам, а также определить характер и степень микробной обсемененности другими условно-патогенными бактериями. В последние годы применяют методы экспресс-диагностики, которые в минимально короткие сроки с довольно высокой точностью позволяют выявить штаммы гриба при помощи готовых тест-систем с благоприятными средами для роста грибов. Кольпоскопический метод диагностики не является специфическим. Он выявляет изменения эпителия, характерные для воспалительного процесса, но не позволяет определить этиологию заболевания. Лечение кандидозного и смешанных вульвовагинитов представляет собой серьезную проблему. Как правило, лечение назначают на основании анамнеза и результатов клинического и лабораторного исследования. В случае специфических вагинитов выбор адекватной антибиотикотерапии несложен. Однако при неспецифических бактериальных вагинитах или кандидозном вагините с признаками вторичного инфицирования подбор эффективной терапии затруднен. Часто лечение приходится начинать до получения результатов микробиологических тестов, или когда полученные результаты не вносят дополнительной ясности в природу вагинита. Поскольку эффективность лечения вагинита во многом определяется точным выявлением возбудителя, назначением этиотропной терапии и хорошей приемлемостью медикаментозного средства, использование единой лекарственной формы для лечения кандидозной и бактериальной инфекции представляет весьма ценный вариант терапии, особенно в тех случаях, когда причина заболевания точно не установлена или выявлена смешанная форма инфекции. Большое значение имеет применение так называемых комплексных препаратов с широким спектром действия (антимикотическим и антибактериальным), способным воздействовать на несколько видов микроорганизмов. Данным требованиям, в частности, соответствует препарат "Полижинакс", обладающий выраженными антибактериальными и фунгицидными свойствами. Цель настоящего исследования – проведение оценки клинико-бактериологической эффективности препарата "Полижинакс" при лечении различных форм вагинитов, в том числе бактериальной, кандидозной и смешанной этиологии у молодых женщин. Полижинакс выпускается в виде влагалищных капсул и является комплексным препаратом, включающим в себя два антибиотика бактерицидного действия – неомицин и полимиксин В, а также противогрибковый антибиотик нистатин и гель диметилполисилоксан. Неомицин (одна капсула содержит 35 000 МЕ), являясь аминогликозидом широкого спектра действия, активен в отношении большинства грамположительных и грамотрицательных кокков, грамположительных палочек, таких как коринебактерии и Mycobacterium tuberculosis, грамотрицательных бактерий, в частности Еscherichia сoli, Enterobacteraerogenes, Haemophilus Influenzae, Klebsiella pneumoniae, Proteus vulgaris. Полимиксин В (одна капсула содержит 35 000 МЕ) – полипептидный антибиотик, активен в основном в отношении грамотрицательных бактерий, таких как Pseudomonas aeruginosa, исключая Proteus и Neisseria, а также in vitro в отношении Ureaplasma urealyticum. Большинство анаэробных микробов устойчиво к этим двум антибиотикам. Третий компонент – нистатин (одна капсула содержит 100 000 МЕ) – оказывает in vitro и in vivo фунгицидное и фунгистатическое действие на грибы рода Candida, а также грибы родов Histoplasma, Coccidioides, Cryptococcus. Гель диметилполисилоксан является активным компонентом препарата с функцией распространения основных элементов препарата по всей поверхности влагалища, он также обладает успокаивающим действием на воспаленную слизистую оболочку влагалища. Полижинакс назначали по 1 капсуле на ночь в течение 12 дней. При необходимости быстрой санации нижних половых путей перед производством медицинского аборта препарат назначали по 1 капсуле на ночь в течение 6 дней. Системная противовоспалительная и антимикотическая терапия на фоне лечения препаратом не проводилась. Нами было обследовано 58 больных в возрасте от 18 до 49 лет с вульвовагинитами кандидозной и смешанной этиологии. Клиническое и лабораторное обследование пациенток осуществляли до начала терапии полижинаксом, через 10 дней и 3 мес после окончания лечения. Оценку эффективности терапии препаратом проводили по трем критериям: 1) оценка общего состояния и самочувствия пациенток; 2) оценка клинических данных (по данным анамнеза и гинекологического осмотра); 3) оценка лабораторных бактериоскопических данных. По результатам обследования и лечения выявлено: общее улучшение состояния и купирование симптомов вагинита у абсолютного большинства пациенток (92%). Отмечено изменение клинической картины и субъективных ощущений: изменение характера белей, уменьшение раздражения, зуда, жжения. По данным гинекологического осмотра также отмечалось улучшение состояния слизистой влагалища – уменьшение отечности и гиперемии. Отмечен положительный бактериологический эффект препарата у большинства пациенток – подавление патогенной микрофлоры, в том числе и грибов рода Candida (по данным бактериоскопии). Таким образом, клиническая эффективность препарата "Полижинакс" достаточно высока. Положительный эффект при его использовании достигнут у 74,5% пациенток с кандидозным вульвовагинитом, у 97% пациенток с бактериальным и у 90% пациенток с вульвовагинитом смешанной этиологии. Таким образом, хорошая переносимость и высокая эффективность препарата "Полижинакс" позволяют рекомендовать его для лечения кандидозных, неспецифических бактериальных и смешанных вульвовагинитов. Клиническое исследование, проведенное с использованием современных методов диагностики, подтвердило эффективность этого препарата при такого рода заболеваниях.

About the authors

A. L Tikhomirov

Ch. G Oleynik

References

Supplementary files