Problema peritonita i abdominal'nyy sepsis

Abstract

Абдоминальную хирургическую инфекцию можно рассматривать как в совокупности нозологических форм, отражающих осложненное течение острых хирургических заболеваний и повреждений, так и иначе – с позиций единой клинической проблемы перитонита. В связи с тем что брюшина непременно отвечает воспалением на любой патологический процесс, индуцированный инфекционно-воспалительной или травматической деструкцией органов живота и таза, не остается сомнений в опасности распространенного воспаления брюшины для жизнедеятельности организма.Сложившееся сегодня положение в диагностике и лечении проблемных форм перитонита требует междисциплинарного подхода, а также совершенствования подготовки всех специалистов РАСХИ в области эпидемиологии, клинической бактериологии, хирургической гастроэнтерологии и колопроктологии, а также интенсивной терапии и нутрициологии.

Full Text

Абдоминальную хирургическую инфекцию можно рассматривать как в совокупности нозологических форм, отражающих осложненное течение острых хирургических заболеваний и повреждений, так и иначе – с позиций единой клинической проблемы перитонита. В связи с тем что брюшина непременно отвечает воспалением на любой патологический процесс, индуцированный инфекционно-воспалительной или травматической деструкцией органов живота и таза, не остается сомнений в опасности распространенного воспаления брюшины для жизнедеятельности организма. В последние годы стали проявляться факторы, способные определить перспективные тенденции и перемены в исследовательских и практических подходах к проблеме перитонита. Особенно важная роль принадлежит неупорядоченному применению антибактериальных препаратов. Нерациональное использование антибиотиков по причине отсутствия необходимой информации у практикующих врачей, отсутствие антибиотиков резерва, не поступающих в широкую продажу, значительно ограничивают возможность противостояния тяжелым формам хирургических инфекций вообще и абдоминальной хирургической инфекции, эндогенной по своей природе, в первую очередь [1–7]. Развитие представлений о перитоните привело к формированию новых понятий. Так, в клинической этиологии перитонита стали выделяться не только вторичные перитониты, развивающиеся в ответ на появление источника, но также первичные и третичные перитониты. Что касается последней классификационной категории, то она признается не всеми отечественными клиницистами и остается дискуссионной, хотя определенный резон в выделении первичных и третичных перитонитов прослеживается. Первичные перитониты не имеют источника в брюшной полости. Они являются обычно моноинфекциями и служат либо проявлением системного инфекционного заболевания (туберкулез, сальмонеллез), либо возникают вследствие гематогенного распространения из отдаленных очагов так называемой дремлющей инфекции (одонтогенная, урогенитальная и др.). В этой же рубрике нередко выделяются "спонтанные" перитониты детей, наблюдающиеся у новорожденных или детей в возрасте 4–5 лет, преимущественно девочек, и "спонтанные" перитониты взрослых, развивающиеся в форме асцит-перитонита при циррозе печени или на фоне перитонеального диализа, проводимого в стерильных условиях, по поводу хронической почечной недостаточности. Среди трех обозначенных форм первичные перитониты составляют от 1 до 5% [2, 5–7]. Третичные перитониты рассматриваются как своеобразный "промежуточный исход" лечения тяжелого вторичного распространенного перитонита, когда через 2–3 сут после адекватной хирургической операции, стартовой антибактериальной терапии и интенсивной общесоматической терапии в состоянии пациента не наблюдается положительной динамики. Третичные перитониты представляют одну из клинических форм оппортунистической инфекции. Нередко они определяются как персистирующие перитониты. Для них характерны подавление местной воспалительной реакции (отсутствие или слабая выраженность так называемых перитонеальных симптомов), присутствие в экссудате нозокомиальной и эндогенной микрофлоры, проявление клинической значимости синегнойной инфекции и грибов Candida spp., а также несостоятельность иммунной защиты. Частота третичных перитонитов – около 10%. Летальность при них достигает 60–70% [6, 8, 9]. Важным этапом согласования и унификации клинической классификации вторичного перитонита по распространенности стало четкое выделение двух его форм – местного (отграниченного и неотграниченного) и распространенного. До последнего времени этому препятствовало использование рубрики "диффузный" перитонит, который в англоязычной литературе соответствует русскоязычному обозначению "распространенный перитонит", но большинством отечественных хирургов слово "диффузный" воспринимается как распространяющийся (т.е. не завершивший процесс распространения воспалительных изменений) перитонит. В таком понимании диффузный перитонит не может служить понятием, разграничивающим принципы хирургической тактики, а при более четком разграничении понятий такая возможность проявляется [5, 8, 9]. Некоторые уточнения претерпело и распределение перитонитов по характеру патологического содержимого брюшной полости. Ранее эта рубрика была ориентирована на распределение "по характеру экссудата". Однако экссудат (или иначе – воспалительная жидкость) не может быть "желчным", "каловым" или "геморрагическим". Такие обозначения соотносятся с патологическими примесями к экссудату. Вместе с тем исключать их из клинической классификации нецелесообразно, поскольку они в известной мере определяют характер и тяжесть процесса. Поэтому проще изменить рубрику, переориентировав ее на характер патологического содержимого брюшной полости [5, 8, 9]. Таблица 1. Варианты первичной эмпирической терапии при интраабдоминальном сепсисе Диагноз Микробная этиология Антимикробная терапия первичная альтернативная Острый холецистит,острый холангит Enterobacteriaceae,Enterococci, анаэробы (Bacteroides spp.,Clostridium spp.) Цефалоспорины III поколения (без антисинегнойной активности) + метронидазол, амоксициллин/клавулановая кислота Пиперациллин/тазобактам, цефепим + метронидазол Панкреонекроз инфицированный Enterobacteriaceae,Enterococci, S.aureus, S. epidermidis, анаэробы Пефлоксацин, карбапенемы Цефепим + метронидазол Острый аппендицит Enterobacteriaceae,Enterococci, анаэробы Периоперационная профилактика цефалоспоринами I–II поколения Амоксициллин/клавулановая кислота (1 доза) Первичный перитонит (при циррозе печени) Enterobacteriaceae,Streptococci, Enterococci, анаэробы Цефалоспорины III поколения(без антисинегнойной активности) Амоксициллин/клавулановая кислота Вторичный перитонит Enterobacteriaceae, Bacteroides spp., P. aeruginosa Цефалоспорины III поколения(с антисинегнойной активностью) + метронидазол, амоксициллин/ клавулановая кислота, моксифлоксацин Карбапенемы, цефепим + метронидазол Абсцессы интраабдоминальные Enterobacteriaceae,Streptococci, Enterococci,Bacteroides spp. Цефалоспорины III поколения(с антисинегнойной активностью) + метронидазол, моксифлоксацин Карбапенемы, цефепим + метронидазол Таблица 2. Стартовая (эмпирическая) антибактериальная терапия в зависимости от тяжести состояния Тяжесть состояния Схемы антибактериальной терапии SAPS<12 Аминогликозид III поколения (амикацин 1 г, нетромицин 0,4–0,6 г 1 раз внутривенно) + метронидазол или клиндамицин 0,3 г 3 раза внутривенно Амоксициллин/клавуланат 0,6–1,2 г 3–4 раза в день внутривенно Ампициллин/сульбактам Цефалоспорины III поколения (цефтриаксон 1–2 г 1–2 раза внутривенно) + метронидазол или клиндамицин 0,3 г 3 раза внутривенно SAPS>12 Цефалоспорины IV поколения (цефепим 1–2 г 2 раза внутривенно) + метронидазол или клиндамицин 0,3 г 3 раза внутривенно Карбапенемы (имипенем/циластатин 0,5–1 г 3–4 раза внутривенно, меропенем 0,5–1 г 3 раза внутривенно) Таблица 3. Уровни доказательности данных и объективности рекомендаций Доказательность данных I. Большие рандомизированные исследования с отчетливыми результатами, низкий риск ложноположительных и ложноотрицательных ошибок II. Небольшие рандомизированные исследования с неопределенными результатами. Риск ложноположительных и ложноотрицательных ошибок от умеренного до высокого III. Нерандомизированные, с одновременным контролем IV. Нерандомизированные, с ретроспективным контролем (анализ историй болезни, мнение экспертов) V. Анализ серии случаев, неконтролируемые исследования, мнения экспертов Объективность рекомендаций А. Основанные по крайней мере на двух исследованиях I уровня В. Основанные на одном исследовании I уровня С. Основанные на исследованиях только II уровня D. Основанные по крайней мере на одном исследовании III уровня Е. Основанные на исследованиях IV–V уровня доказательности Таблица 4. Распределение методов интенсивной терапии абдоминального сепсиса по уровням доказательности 1. Методы, прошедшие проверку своей эффективности в многоцентровых исследованиях высокого уровня доказательности А. Использование антибиотиков В. Проведение нутриционной поддержки С. Использование "активированного протеина С" при лечении тяжелого сепсиса D. Использование поливалентных иммуноглобулинов для заместительной иммунотерапии 2. Методы, прошедшие проверку в ряде исследований, но не в многоцентровых испытаниях А. Использование антикоагулянтов при лечении сепсиса В. Применение малых доз гидрокортизона (300 мг/сут) при рефрактерном септическом шоке С. Контроль и коррекция уровня гликемии D. Использование малых объемов респираторной вентиляции 3. Методы, которые не могут быть рекомендованы к использованию в широкой клинической практике как не имеющие достаточных доказательных оснований А. Ультрафиолетовое и лазерное облучение крови В. Гемосорбция С. Лимфосорбция D. Дискретный плазмаферез Е. Электрохимическое окисление крови, плазмы, лимфы F. Инфузия ксеноперфузата G. Инфузия озонированных растворов кристаллоидов H. Эндолимфатическая антибиотикотерапия I. Иммуноглобулины для внутримышечного введения Радикальному изменению подверглась классификация перитонита по тяжести патологического процесса. Более 30 лет в отечественной хирургии существовала классификация по фазам перитонита (реактивная, токсическая и терминальная), предложенная профессором НИИ им. Н.В. Склифосовского К.С. Симоняном в 1971 г. Она выполнила свою положительную роль, однако в условиях внедрения принципов доказательной медицины проявила несостоятельность в связи с недостаточной определенностью признаков разграничения фаз, особенно токсической и терминальной. Положение существенно исправилось, когда в конце 90-х годов прошлого века на кафедре факультетской хирургии им С.И. Спасокукоцкого РГМУ под руководством акад. РАН и РАМН В.С. Савельева было разработано концептуальное положение об абдоминальном (перитонеальном) сепсисе, в основу которого положено решение Чикагской согласительной конференции 1991 г. по сепсису. С этих позиций под абдоминальным (перитонеальным) тяжелым сепсисом разумеется такая форма распространенного перитонита, которая проявляется двумя признаками синдрома системной воспалительной реакции или более и сопровождается развитием полиорганной несостоятельности. В целом же уточнение клинической классификации перитонита, осуществляемое в течение последнего десятилетия, формирует четкие ориентиры и как следствие создает базис для исследования путей совершенствования диагностики и лечения проблемных форм первичного, вторичного и третичного перитонита. Если же ограничивать обсуждение наиболее распространенной этиологической классификационной категорией – вторичным перитонитом, то такой проблемной формой можно считать вторичный распространенный гнойный перитонит, сопровождающийся развитием абдоминального тяжелого сепсиса. Судя по публикациям в англоязычной медицинской литературе, определенные перспективы совершенствования профилактики и лечения проблемных форм перитонита в настоящее время связываются с обновленной формулировкой ключевых принципов лечения, обозначаемых теперь как "source control" и "damage control", т.е. "контроль источника" и "контроль повреждения". Видимо, броское обозначение терминов призвано привлечь к ним внимание практических хирургов и исследователей, а также создать некую интригу, пробуждающую интерес к раскрытию их смысла. Несмотря на использование в обоих случаях одного и того же ключевого слова "контроль" (control), смысловое содержание терминов отнюдь не однозначно. Принцип "damage control" соотносится исключительно с первичной неотложной операцией, ее объемом. При этом речь идет, как правило, о тяжелой, чаще – сочетанной травме, известной в хирургии западных медицинских школ как "политравма". Такая травма обладает высокой шокогенностью, запускает развитие своеобразного синдрома взаимного отягощения повреждений и часто сопровождается в остром периоде проявлением критического, экстремального состояния, создающего высокую степень риска раннего летального исхода. Вероятность летального исхода в этом случае существенно усугубляется длительным и травматичным первичным, неотложным по своей сути, хирургическим вмешательством, если его выполнять в полном востребованном объеме. Цель предлагаемой тактики состоит в достижении, конечно же, неустойчивой, но все-таки стабилизации состояния путем интенсивной инфузионной, респираторной, а также инотропной медикаментозной терапии, прежде чем продолжить и завершить хирургическое вмешательство в более благоприятных условиях. В приложении к травме живота и таза реализация принципа "damage control" выражается в остановке (нередко – временной) кровотечения из паренхиматозных органов и сосудов, в первичном, заведомо временном укрытии дефектов полых органов или в их резекции, но без выполнения восстановительно-реконструктивного этапа. Именно такая сознательно "редуцированная" по объему хирургическая тактика и составляет содержательный смысл предлагаемого ключевого принципа "damage control" [3, 4, 10]. Совершенно иное содержание вкладывается в принцип "source control". Здесь речь идет о радикальном устраненииисточника вторичного или третичного перитонита. Конечная цель "source control" состоит в полной ликвидации патоморфологического субстрата источника, способного создавать почву для инфекционного процесса и поддерживать его в виде персистирующей, рецидивирующей либо "наслаивающейся" инфекции ("суперинфекция"). Сложность обсуждения перспективы внедрения обозначенных двух принципов состоит в том, что согласно современным тенденциям, сложившимся в мировой клинической медицине, любые принципы и методы лечения, включая и хирургические, подлежат сравнительной оценке эффективности с позиций доказательной медицины. Такая оценка предполагает группировку методов на основе идентификации обобщающих признаков и анализ их эффективности применительно к объективно сопоставимым контингентам пациентов с использованием рандомизированных исследований, принятых в доказательной медицине. Что же касается внедрения доказательного подхода к принципу "source control" при вторичном распространенном гнойном перитоните и особенно при третичном перитоните, то здесь на практике приходится использовать значительно более разнообразный набор подходов и способов их реализации. Такое разнообразие путей реализации упорно не поддается стандартным обобщениям. Тактическое разнообразие диктуется главным образом неоднозначной патоморфологией источников перитонита. При этом каждый из подходов и способов приходится применять в нестандартных условиях. Высказанное положение не требует доказательств, если привести лишь наиболее часто встречающиеся ситуации и обобщенно обозначить пути их решения: ушивание перфоративных гастродуоденальных язв, резекция тонкой кишки после странгуляции, удаление секвестров при инфицированном панкреонекрозе, дренирование интраабдоминальных абсцессов, устранение перфораций толстой кишки вследствие осложненного дивертикулеза, изоляции и отграничения очага деструкции опухоли ректосигмоидного отдела или прямой кишки [5, 8, 10]. Еще большие разнообразие и сложность характеризуют использование принципа “source control” в лечении третичного перитонита. Здесь в полной мере проявляется зависимость исхода от распознавания природы конкретных факторов риска развития третичного перитонита у отдельных больных и от умелого целенаправленного воздействия на эти факторы. Вместе с тем необходимо учитывать и общие черты, характерные для третичного перитонита как оппортунистической инфекции, и прежде всего доминирующую роль полирезистентной нозокомиальной микрофлоры, демонстрирующей нередко неожиданные и недостаточно изученные механизмы патогенности [2, 5, 8, 10]. По мере прогрессирования третичного перитонита снижаются устойчивость пациентов к объемным открытым хирургическим вмешательствам и переносимость таких операций. Лечение третичных перитонитов, приводящее к их излечению, – очень сложный, трудоемкий и длительный процесс. После адекватной хирургической санации очага перитонита рациональное использование антибиотиков в комплексном лечении абдоминального сепсиса выходит по значимости на первое место. Выбор схемы антибактериальной терапии определяет несколько важных факторов. Первый – и один из самых важных – тип перитонита, под которым понимается первичный, вторичный, третичный. Каждый из них характеризуется своим типичным набором микроорганизмов, знание которых позволяет спланировать грамотную эмпирическую терапию (табл. 1). После получения результатов микробиологического исследования проводится корректировка схем антибактериальной терапии, однако только в тех случаях, когда она неэффективна. Первичный перитонит составляет примерно 1% от всех клинических случаев перитонита. Он развивается у больных, страдающих тяжелыми фоновыми заболеваниями, основными возбудителями являются пневмококки (Strept. pneumoniae) и грамотрицательные палочки (Esherichia coli, Klebsiella spp.). Как правило, среди возбудителей отсутствуют анаэробные микроорганизмы и инфекционный процесс вызывается одним возбудителем, а не полимикробной флорой. Возбудители попадают гематогенным путем или за счет транслокации через стенку кишечника. Выбор антибиотика определяется с учетом чувствительности микрофлоры и токсичности препарата, а также с учетом фонового заболевания (цирроз печени, хроническая почечная недостаточность и т.д.). Среди наиболее часто используемых препаратов – аминогликозиды (гентамицин, амикацин, нетромицин), цефалоспорины III поколения (цефтриаксон, цефтазидим, и др.) и цефалоспорины IV поколения (цефепим). Вторичный перитонит, наиболее часто встречающийся в клинической практике, вызывается энтеральными грамотрицательными возбудителями и облигатными анаэробами. На выбор антибиотика существенное влияние оказывают следующие факторы. Во-первых, это, конечно, локализация первичного очага. В зависимости от того, является ли источником верхний отдел желудочно-кишечного тракта или нижний, желчевыводящие и мочевыводящие пути, определяется преимущественная микрофлора, вегетирующая в этой зоне. Во-вторых, важнейшим фактором является тяжесть состояния больного и степень органной несостоятельности. Оценку этих параметров проводят по широко распространенным шкалам – SAPS I–II (наиболее распространена в европейских странах) или АРАСНЕ II (используется в США и Канаде) и SOFA. В зависимости от степени тяжести состояния больного выбирается та или иная схема антибактериальной терапии. Общий принцип заключается в том, что чем тяжелее состояние больного, тем более мощные и менее токсичные антибиотики должны применяться (табл. 2). Уместно подчеркнуть, что использование так называемых антибиотиков резерва (цефалоспорины IV поколения, карбапенемы) сразу, с момента начала антибактериальной терапии, у тяжелой и крайне тяжелой категории больных не только обеспечивает лучший прогноз за счет широкого спектра и меньшей токсичности, но и является экономически более выгодным. Одной из самых сложных задач, в том числе и для подбора антибактериальной терапии, является лечение третичного перитонита. По данным D.Fry, около 10% всех перитонитов составляют третичные перитониты. Возбудителями в этих ситуациях становятся госпитальные штаммы, вегетирующие в конкретных отделениях интенсивной терапии и общехирургических отделениях. Реальную помощь в выборе антибиотика здесь могут оказать данные эпидемиологического мониторинга за микрофлорой и ее резистентностью. Учитывая достаточно частое участие метициллин-резистентного золотистого стафилококка, препаратом выбора становится ванкомицин или тейкопланин (по данным литературы, весьма перспективным является также использование представителя новой группы антибиотиков оксазолидинонов, активного против этого возбудителя, – линкозамида). Грамотрицательные микроорганизмы перекрываются цефалоспоринами IV поколения (цефепим), карбапенемами (имипенем/циластатин, меропенем). При лечении третичного перитонита надо всегда помнить о риске развития системной грибковой инфекции, особенно часто – системного кандидоза. Поэтому необходим тщательный контроль всех возможных регионов локализации с периодическим микробиологическим мониторингом. Использование противогрибковых препаратов в качестве профилактического средства остается до настоящего времени вопросом, не имеющим однозначного решения. Однако большинство исследователей склоняются к мысли о нецелесообразности приема флуконазола или итраконазола с профилактической целью. Чрезвычайно широко распространенное мнение о профилактической эффективности нистатина также не соответствует действительности в связи с его чрезвычайно низкой биодоступностью. Он эффективен лишь при кандидозах слизистых оболочек полости рта и верхних отделов желудочно-кишечного тракта. По-видимому, стоит здесь обратить внимание, что выбором, контролем и сменой схем антибактериальных препаратов должен заниматься подготовленный специалист. Только в тех условиях, когда процесс выбора и назначения антибактериальных препаратов основывается на глубоких знаниях и опыте, можно рассчитывать на успех проводимой терапии при минимальной опасности формирования резистентных штаммов микроорганизмов. Поскольку тяжелые формы вторичного и третичного перитонита в настоящее время связываются с абдоминальным сепсисом, лечение их без привлечения современных методов интенсивной терапии неосуществимо. Оценка эффективности этих методов также проводится с использованием методологии доказательной медицины, которая предусматривает несколько уровней объективности и доказательности (табл. 3). В лечении абдоминального сепсиса можно выделить три группы интенсивных лечебных мероприятий, различающихся по уровню доказательности (табл. 4). Завершая краткий обзор перспективных направлений развития хирургии абдоминальной инфекции, допустимо заключить, что сложившееся сегодня положение в диагностике и лечении проблемных форм перитонита требует междисциплинарного подхода, а также совершенствования подготовки всех специалистов РАСХИ в области эпидемиологии, клинической бактериологии, хирургической гастроэнтерологии и колопроктологии, а также интенсивной терапии и нутрициологии.